臨床路徑管理

1臨床路徑管理2023/12/81內(nèi)容臨床路徑管理的意義實(shí)施臨床路徑流程二三2實(shí)施臨床路徑情況介紹一臨床路徑變異分析臨床路徑質(zhì)量控制與改進(jìn)四五2023/12/82一、實(shí)施臨床路徑情況介紹

㈠定義

臨床路徑是指醫(yī)生、護(hù)士及其他專業(yè)人員，針對(duì)某個(gè)病種，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，以提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全為目的，所制定的有嚴(yán)格工作順序和準(zhǔn)確時(shí)間要求的程序化、標(biāo)準(zhǔn)化的診療計(jì)劃，以減少康復(fù)延遲及資源浪費(fèi)，使患者獲得最佳的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)。332023/12/83

●在上世紀(jì)80年代中期，為了提高衛(wèi)生資源利用的有效率，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，美國(guó)政府提出了采用臨床路徑的服務(wù)方法，控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)和提高醫(yī)療護(hù)理服務(wù)整體水平。

㈡臨床路徑的背景2023/12/84㈢我國(guó)開展臨床路徑的現(xiàn)狀

2001年，我國(guó)在北京等城市的大醫(yī)院開展部分病種臨床路徑管理試點(diǎn)工作。

2009年，衛(wèi)生部在全國(guó)16個(gè)省86家二級(jí)以上綜合醫(yī)院開展臨床路徑管理試點(diǎn)工作，2～3年試點(diǎn)工作結(jié)束后全面鋪開。2011年正式列入我國(guó)新一輪第二周期等級(jí)醫(yī)院評(píng)審內(nèi)容之一。因此，臨床路徑管理已作為一種新型有效的醫(yī)療質(zhì)量管理方法正受到醫(yī)院管理者的廣泛關(guān)注。2023/12/85醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人甲診治方案乙診治方案丙診治方案醫(yī)院質(zhì)控組織

㈣現(xiàn)行診療與臨床路徑醫(yī)療模式比較現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異62023/12/86現(xiàn)行診治和臨床路徑的差異醫(yī)生甲醫(yī)生乙醫(yī)生丙病人臨床路徑方案醫(yī)院質(zhì)控組織72023/12/87

二、臨床路徑管理的意義

臨床路徑管理給病人、社會(huì)（政府）和醫(yī)院帶來了什么？2023/12/88臨床路徑給我們帶來什么？㈠病人：體現(xiàn)“以病人為中心”的人本觀念；實(shí)現(xiàn)可感知的：醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性和有效性，住院天數(shù)縮短及醫(yī)療費(fèi)用降低。知情權(quán)、自主權(quán)得到尊重，充分體現(xiàn)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的“尊重原則”。2023/12/89臨床路徑給我們帶來什么？㈡社會(huì)（政府）：醫(yī)療資源得到較合理的利用；以滿足基本醫(yī)療服務(wù)為基準(zhǔn)，充分體現(xiàn)社會(huì)醫(yī)療服務(wù)的“公平性原則”；社區(qū)醫(yī)療及雙向轉(zhuǎn)診制度的促進(jìn)；2023/12/810臨床路徑給我們帶來什么？㈢醫(yī)院：規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為；逐步建立起醫(yī)療質(zhì)量管理的金標(biāo)準(zhǔn)；實(shí)現(xiàn)住院診療實(shí)時(shí)監(jiān)控，診療工作效率提高；建立醫(yī)患良好溝通，提高醫(yī)療服務(wù)誠信度及患者忠誠度。2023/12/811結(jié)論：——患者、政府、醫(yī)院三者都滿意?；颊摺≡簳r(shí)間縮短，總費(fèi)用降低，患者需求體現(xiàn)；政府——質(zhì)量更加保證，醫(yī)療費(fèi)用控制，病人滿意度提高；醫(yī)院——醫(yī)療質(zhì)量提高，醫(yī)療資源充分利用，工作效率提高，病人滿意度提高；2023/12/812三、實(shí)施臨床路徑流程

臨床路徑管理的流程13臨床路徑制定階段

評(píng)價(jià)改進(jìn)階段

計(jì)劃準(zhǔn)備階段

臨床路徑實(shí)施階段

12342023/12/813（一）計(jì)劃準(zhǔn)備階段

我們要做的事：1、建立臨床路徑管理組織、工作職責(zé)2、選擇臨床路徑病種3、制定工作方案、管理制度等

2023/12/814臨床路徑管理組織構(gòu)架：

●醫(yī)院：成立臨床路徑管理委員會(huì)與指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組

●科室：臨床路徑實(shí)施小組實(shí)施小組由科室主任、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、護(hù)士組成。實(shí)施小組設(shè)立個(gè)案管理員。2023/12/815個(gè)案管理員是干什么的？

個(gè)案管理員一般由科室具有副高以上技術(shù)職稱的醫(yī)生擔(dān)任，職責(zé)是：

1、負(fù)責(zé)實(shí)施小組與管理委員會(huì)、指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組的日常聯(lián)絡(luò)；

2、牽頭臨床路徑文本的起草工作；

3、指導(dǎo)每日臨床路徑診療項(xiàng)目的實(shí)施，指導(dǎo)經(jīng)治醫(yī)師分析、處理患者變異，加強(qiáng)與患者的溝通

4、根據(jù)臨床路徑表實(shí)施情況，定期匯總、分析本科室醫(yī)護(hù)人員對(duì)臨床路徑修訂的建議，并向?qū)嵤┬〗M報(bào)告。

2023/12/816分工職責(zé)分工各部門職責(zé)分工：（一）、管理委員會(huì)組長(zhǎng)、副組長(zhǎng)職責(zé)：1、制定臨床路徑實(shí)施方案并組織實(shí)施。2、明確各有關(guān)部門的職責(zé)并負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)各部門工作。（二）、工作管理評(píng)價(jià)小組成員職責(zé)：1、確定實(shí)施臨床路徑病種和標(biāo)準(zhǔn)，負(fù)責(zé)組織臨床科室修訂臨床路徑。2、組織人員培訓(xùn)。3、審核各科臨床路徑并指導(dǎo)臨床科室修改表單。4、督查工作進(jìn)展情況，實(shí)施臨床路徑的效益評(píng)價(jià)。5、定期召開專題會(huì)議，研究解決存在的問題，改進(jìn)工作方法、促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的全面提高。（三）、具體部門職責(zé)：1、護(hù)理部負(fù)責(zé)督促和審核修訂護(hù)理臨床路徑。2、醫(yī)務(wù)部負(fù)責(zé)臨床路徑管理的綜合考評(píng)和培訓(xùn)。3、病案室及信息科負(fù)責(zé)報(bào)告相關(guān)病歷收集統(tǒng)計(jì)工作。4、財(cái)務(wù)科和醫(yī)保辦負(fù)責(zé)監(jiān)督病種臨床路徑檢查、治療收費(fèi)的實(shí)施。5、各科成立臨床路徑實(shí)施小組?？浦魅尉唧w負(fù)責(zé)本科室臨床路徑的實(shí)施。臨床醫(yī)師職責(zé)：1、參與制定臨床路徑中與醫(yī)療有關(guān)的措施。2、決定病人是否進(jìn)入或退出臨床路徑，并在表單中記錄。3、臨床路徑表內(nèi)治療項(xiàng)目的確定、計(jì)劃和執(zhí)行。4、進(jìn)行病人的治療進(jìn)度評(píng)估，是否合乎臨床路徑的預(yù)期進(jìn)度。5、定期閱讀變異分析，提出改良方法和措施。護(hù)士職責(zé)：1、依據(jù)護(hù)理操作規(guī)程，討論、確定與護(hù)理服務(wù)相關(guān)的部分。2、負(fù)責(zé)病人的活動(dòng)、飲食和相關(guān)護(hù)理措施。3、協(xié)助與協(xié)調(diào)病人按時(shí)完成項(xiàng)目。4、負(fù)責(zé)提供病人和家屬的健康教育。2023/12/817（二）臨床路徑制定階段

制定臨床路徑的基本內(nèi)容：臨床路徑；醫(yī)師版臨床路徑表；患者版臨床路徑告知單。2023/12/818●培訓(xùn)工作：路徑實(shí)施前應(yīng)對(duì)科室醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括：1、臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度；2、臨床路徑主要內(nèi)容、實(shí)施方法和評(píng)價(jià)制度。2023/12/819（三）臨床路徑實(shí)施階段

什么人？做什么？

1.經(jīng)治醫(yī)師完成患者的檢診工作，會(huì)同本科個(gè)案管理員對(duì)住院患者進(jìn)行臨床路徑的準(zhǔn)入評(píng)估，決定是否進(jìn)入路徑；2.符合準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，按照臨床路徑確定的診療流程實(shí)施診療，根據(jù)醫(yī)師版臨床路徑表開具診療項(xiàng)目，向患者介紹住院期間為其提供診療服務(wù)的計(jì)劃，并將評(píng)估結(jié)果和實(shí)施方案通知護(hù)理組；202023/12/8203.護(hù)士給患者發(fā)患者版臨床路徑表單，在為患者作入院介紹時(shí)，向其詳細(xì)介紹住院期間的診療服務(wù)計(jì)劃（含術(shù)前注意事項(xiàng)）以及需要給予配合的內(nèi)容4.經(jīng)治醫(yī)師每天要檢查臨床路徑診療方案的執(zhí)行情況，會(huì)同個(gè)案管理員根據(jù)當(dāng)天診療項(xiàng)目完成情況及病情的變化，對(duì)當(dāng)日的變異情況進(jìn)行分析和處理，并做好詳細(xì)記錄在病歷中（病程記錄）；5.醫(yī)師版臨床路徑表中的診療項(xiàng)目完成后，執(zhí)行人（責(zé)任人）在相應(yīng)的項(xiàng)目前□內(nèi)打“√”，并在簽名欄簽名。212023/12/821四、臨床路徑變異分析22（一）什么叫變異？是指患者在接受診療服務(wù)的過程中，出現(xiàn)偏離臨床路徑程序或在根據(jù)臨床路徑接受診療過程中，出現(xiàn)偏差的現(xiàn)象稱為變異。變異分類：按性質(zhì)分正變異和負(fù)變異；按原因分疾病轉(zhuǎn)歸變異、患者需求變異、醫(yī)務(wù)人員變異和醫(yī)院系統(tǒng)變異四種；2023/12/822正變異是指因患者個(gè)體差異、特異體質(zhì)及病情自然變化而需要采取不同于路徑單原定醫(yī)療項(xiàng)目的變異；如：患者堅(jiān)持自動(dòng)出院、月經(jīng)、病理診斷改變、治療過程中出現(xiàn)意外情況等?？蓳?jù)此對(duì)路徑進(jìn)行微調(diào)；2023/12/823負(fù)變異指無故不執(zhí)行路徑單規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，以及診療失誤而背離路徑單者；如：不合理的檢查和治療、院內(nèi)感染、違規(guī)操作等；需要個(gè)案管理者（或質(zhì)控醫(yī)師）及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)采取糾正措施；2023/12/824病人的變異：

1、出現(xiàn)手術(shù)后并發(fā)癥；

2、病人對(duì)臨床路徑建議采用的治療方法無效，臨床醫(yī)師必須改變治療計(jì)劃；

3、病人希望或要求在醫(yī)院多住幾天等。2023/12/825醫(yī)務(wù)人員的變異

1、醫(yī)師開醫(yī)囑的延誤；

2、護(hù)理人員執(zhí)行醫(yī)囑的延誤。

2023/12/826醫(yī)院系統(tǒng)的變異

1、因?yàn)獒t(yī)院設(shè)備不足，如手術(shù)室不足或醫(yī)學(xué)影像檢查排隊(duì)太長(zhǎng)等致病人治療延誤。2、因?yàn)橛?jì)算機(jī)或治療機(jī)器故障等問題。2023/12/827某醫(yī)院2009年路徑變異分析結(jié)果2023/12/828（二）患者出現(xiàn)變異情況的處理：

1.記錄

醫(yī)務(wù)人員應(yīng)及時(shí)將變異情況（原因）記錄在醫(yī)師版臨床路徑表單

中“病情變異記錄”欄里；記錄必須真實(shí)、準(zhǔn)確、簡(jiǎn)明扼要。經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師或科室主任報(bào)告，并分析變異的原因和及時(shí)采取處理措施。292023/12/8292．分析

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)與個(gè)案管理員交換意見，共同分析產(chǎn)生變異的原因，并制定處理措施。302023/12/8303.報(bào)告

經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時(shí)與上級(jí)醫(yī)師交換意見，向?qū)嵤┬〗M報(bào)告變異的原因和處理措施。

通過分析變異產(chǎn)生的原因，進(jìn)行有針對(duì)性的改進(jìn)。312023/12/8314、討論科室討論：對(duì)普通的變異，在科內(nèi)進(jìn)行討論，找出變異的原因，提出處理意見；也可通過討論、查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料探索解決或修正變異的方法。指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組討論：對(duì)出現(xiàn)復(fù)雜而特殊的變異，應(yīng)申請(qǐng)相關(guān)專家進(jìn)行重點(diǎn)討論。2023/12/832

五、臨床路徑質(zhì)量控制與改進(jìn)1、科室臨床路徑實(shí)施小組，每月常規(guī)統(tǒng)計(jì)病種評(píng)價(jià)指標(biāo)（信息匯總表），進(jìn)行總結(jié)分析一次，并上報(bào)醫(yī)務(wù)科，每季度、年度總結(jié)一次。2、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每季度組織一次對(duì)臨床路徑實(shí)施情況、實(shí)施效果進(jìn)行評(píng)價(jià)、分析并提出質(zhì)量改進(jìn)措施332023/12/833臨床路徑質(zhì)量控制指標(biāo)包括：

效率指標(biāo)、效果指標(biāo)、工作量指標(biāo)、抗菌藥物使用指標(biāo)、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)和社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)——分：非手術(shù)患者18項(xiàng)，手術(shù)患者21項(xiàng)。342023/12/834臨床路徑病種手術(shù)患者質(zhì)控指標(biāo)一、效率指標(biāo)：1.平均住院日，2.手術(shù)病人術(shù)前平均住院日；二、效果指標(biāo)：3.死亡率（%），4.治愈率（%），5.好轉(zhuǎn)率（%），6.醫(yī)院感染發(fā)生率（%），7.手術(shù)病人手術(shù)部位感染率（%），8.再住院率14日再住院率（%）、31日再住院率（%），9.手術(shù)病人非計(jì)劃重返手術(shù)室發(fā)生率（%），10.前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）：（1）（2）（3）；三、工作量指標(biāo)：11.住院患者總?cè)藬?shù)，12.臨床路徑執(zhí)行情況：進(jìn)入路徑的患者總?cè)舜螖?shù)、完成路徑的人次數(shù)，13.出現(xiàn)變異的患者數(shù)；四、抗菌藥物使用指標(biāo)：14.預(yù)防性抗菌藥物應(yīng)用天數(shù)，15.抗生素使用的平均天數(shù)；五、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)：16.出院者平均費(fèi)用，17.總藥費(fèi)占總費(fèi)用比例（%），18.抗菌藥物費(fèi)用比例（%），19.醫(yī)療耗材費(fèi)用比例（%），20.檢查費(fèi)用比例（%）；六、社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)：21.患者滿意度（%）。2023/12/835臨床路徑病種非手術(shù)患者質(zhì)控指標(biāo)一、效率指標(biāo)：1.平均住院日；二、效果指標(biāo)：2.死亡率（%），3.治愈率（%），4.好轉(zhuǎn)率（%），5.醫(yī)院感染發(fā)生率（%），6.再住院率14日再住院率（%）、31日再住院率（%），7.前三位常見并發(fā)癥及其發(fā)生率（%）：（1）（2）（3）；三、工作量指標(biāo)：8.住院患者總?cè)藬?shù)，9.臨床路徑執(zhí)