糖尿病腎臟疾病診斷治療指南

糖尿病腎臟疾病診斷治療指南解讀12023/12/8背景；關于糖尿病腎病的命名；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；主要內容22023/12/8背景；關于糖尿病腎病的命名；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；32023/12/8

美國腎臟病基金會(NationalKidneyFoundation,NKF)制定;(2007年)第一個針對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病患者的指南;K/DOQI.ClinicalPracticeGuidelinesandClinicalPracticeRecommendationsforDiabetesandChronicKidneyDisease[J].AmJKidneyDis,2007,49(suppl2):S1-S178.42023/12/843%的糖尿病患者出現微量白蛋白尿,8%的糖尿病患者可見大量白蛋白尿。糖尿病占腎功能衰竭原因的比例：1980年的18%；2004年的45%；52023/12/8美國2001年對30個省市糖尿病住院患者慢性并發(fā)癥調查:1/3合并腎臟損害；62023/12/8中國糖尿病已是發(fā)達國家慢性腎臟疾病(CKD)的首位病因,也正在迅速成為發(fā)展中國家CKD的首位病因。對糖尿病并發(fā)慢性腎臟病時，腎內科和內分泌科醫(yī)師往往只側重各自的專科情況，缺乏統(tǒng)一的認識。72023/12/8Diabetes:TheMostCommonCauseofESRDPrimaryDiagnosisforPatientsWhoStartDialysisDiabetes50.1%Hypertension27%Glomerulonephritis13%Other10%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000.No.ofpatientsProjection95%CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240No.ofdialysispatients(thousands)

82023/12/8背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；92023/12/8糖尿病腎臟疾病(diabetickidneydisease,DKD)糖尿病腎病(diabeticnephropathy,DN)；關于糖尿病腎病的命名102023/12/8

DKD的分期及定義（Mogenson1984）112023/12/8慢性腎臟病的分期（K/DOQI）2023/12/812背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；132023/12/8DKD的篩查和診斷臨床實踐指南1142023/12/8開始篩查DKD的時間1型糖尿病在確診5年；（A級）2型糖尿病確診后；（B級）

152023/12/8篩查內容尿白蛋白/肌酐(ACR)比值(B級);血清肌酐估計GFR(B級);162023/12/8ACR篩查注意事項排除尿路感染；并在3～6個月復查；代謝紊亂（酮癥、高血糖）和血流動力學因素（運動、蛋白攝入、利尿劑使用、尿路感染）等影響尿白蛋白，因此推薦以3次檢測結果作為確診依據；推薦晨尿為最佳標本；使用造影劑可增加造影劑腎病的發(fā)生；172023/12/8造影劑腎病的發(fā)生率正常人3％糖尿病5～10％慢性腎病10～20％糖尿病并慢性腎病20～50％182023/12/8防治造影劑腎病的策略造影前2天停用增加造影劑腎病和乳酸性酸中毒的藥物：非甾體抗炎藥、二甲雙胍；使用鹽水水化、稀釋血液；使用最小劑量的造影劑；使用等滲非離子造影劑；使用乙酰胱氨酸0.6bid預防；192023/12/8估算腎小球濾過率（eGFR）的價值成人T2DM可以無白蛋白排泄率升高，但是此時GFR可能已明顯降低；相當比例的成人T2DM尿白蛋白排泄率不升高，而GFR＜60ml/min；單獨血肌酐測定本身并不能評估腎功能，計算eGFR從而對慢性腎臟病變進行腎功能分期；成人T2DM每年至少測定一次血肌酐，并估算GFR；202023/12/8eGFR的計算公式MDRD公式：GFR=186×{[Scr(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(女性)×1.21；Cockcroft-Gault公式：GFR=(140-年齡)×體重(kg)/72×[Scr(μmol/L)/88.4]

×0.85（女性）；212023/12/8DKD患者白蛋白尿分期微量白蛋白尿：ACR在30～300mg/g；大量白蛋白尿：ACR>300mg/g；222023/12/8DKD臨床診斷存在大量白蛋白尿(B級)；存在微量白蛋白尿，伴糖尿病視網膜病變(B級)或1型糖尿病病程10年以上(A級)；232023/12/8CKD的病因非糖尿病所致(B級)缺乏糖尿病視網膜病變；GFR迅速降低；迅速增加的蛋白尿或腎病綜合征；頑固性高血壓；存在活動性尿沉渣；其他系統(tǒng)性疾病的癥狀或體征；予ACEI或ARB后2～3個月內GFR減少>30%；242023/12/8DKD的血糖控制臨床實踐指南2252023/12/8DKD患者的血糖控制高血糖是導致腎臟損害的根本原因，控制血糖治療可預防CKD的發(fā)生，還可延緩CKD的進展；糖化血紅蛋白目標：<7.0%；CKD3~5期:發(fā)生低血糖風險增加，調整藥物劑量;CKD3~5期:避免使用完全依賴腎臟排泄的口服降糖藥物,如第一代磺脲類、糖苷酶抑制劑、雙胍類藥物等。

262023/12/8DKD的血壓控制臨床實踐指南3272023/12/8DKD患者的血壓控制(1)很多DKD合并高血壓，降壓治療能減慢慢性腎臟病的進展;有高血壓的糖尿病和CKD1~4期患者應使用ACEI或ARB治療，同時聯合利尿劑可增強其療效;282023/12/8DKD患者的血壓控制(2)ACEI用于1型糖尿病大量白蛋白尿患者可有效降低白蛋白尿，減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生;ARB對2型糖尿病大量白蛋白尿患者可減慢GFR下降速度和腎衰竭的發(fā)生;利尿劑可增強ACEI或ARB的降壓作用，有助于患者的血壓達標;292023/12/8DKD患者的血壓控制(3)糖尿病CKD1~4期患者的目標血壓:<130/80mmHg;通常需要聯用多種降壓藥物;從血壓達標和減少心血管疾病風險方面考慮，推薦合用β受體阻滯劑或非二氫吡啶類CCB;302023/12/8對糖尿病腎病，ACEI、ARB、非二氫吡啶CCB比其他降壓藥有更好的降尿蛋白作用;二氫吡啶的CCB比其他降壓藥沒有更好的減慢糖尿病腎病進展的作用;312023/12/8DKD患者的血壓控制(4)DKD患者的血脂調節(jié)臨床實踐指南4322023/12/8DKD患者的血脂調節(jié)(1)CKD1~4期患者在LDL-C>2.6mmol/L時應該開始他汀類藥物治療；他汀類藥物可有效降低LDL-C水平，從而降低心血管風險；糖尿病并發(fā)CKD1~4期患者LDL-C目標:<2.6mmol/L；332023/12/8CKD5期患者需要區(qū)別對待，對于無心血管疾病的T2DM血透患者不推薦常規(guī)降脂治療;不需要常規(guī)監(jiān)測肝功能和肌酶;DKD患者的血脂調節(jié)(2)342023/12/8DKD患者的營養(yǎng)治療臨床實踐指南5352023/12/8DKD患者的營養(yǎng)療法CKD1~4期:飲食蛋白攝入量為0.8g/kg·d;CKD5期:飲食蛋白攝入量為0.6g/kg·d;以高生物價的優(yōu)質蛋白為主，如瘦肉、魚肉蛋白;在限制蛋白的同時應適量增加碳水化合物;362023/12/8背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；372023/12/8血壓正常DKD患者蛋白尿的處理臨床實踐推薦1382023/12/8

大量白蛋白尿時應使用ACEI或ARB治療；（C級）微量白蛋白尿時可考慮使用ACEI或ARB治療;（C級）392023/12/8DKD患者綜合干預臨床實踐推薦2402023/12/8生活方式健康指導；降低危險因素的治療：

血糖強化治療；

血壓控制；

血脂調節(jié)；

阿司匹林預防心血管疾??；

補充維生素和礦物質等；目標BMI應控制在：18.5~24.9；412023/12/8DKD患者綜合干預特殊人群DKD患者綜合干預臨床實踐推薦3422023/12/8對于DKD妊娠婦女ACEI和ARBs均屬禁忌;安全有效的降壓藥：甲基多巴、拉貝洛爾、地二硫卓、可樂定、派唑嗪;使用胰島素控制血糖(C級)；不推薦使用降脂藥物；孕期不應限制蛋白攝入；長期應用利尿劑引起母體血漿容量收縮，可引起子宮胎盤灌注量減少;432023/12/8DKD患者自我行為管理臨床實踐推薦4442023/12/8檢測和控制血糖?？刂蒲獕?；增加營養(yǎng)；戒煙；體育鍛煉；遵從醫(yī)囑；452023/12/8自我管理措施是綜合治療的關鍵組成部分(C級):背景；糖尿病腎病的命名與分期；臨床實踐指南（5個）；臨床實踐推薦（4個）；尚需研究與解決的問題；462023/12/8ACR是目前最好的篩查DKD方法,但仍不夠準確；其他可以預測早期腎臟損害的臨床和實驗室指標？472023/12/8ACEI和ARB保護糖尿病高血壓患者腎臟的最適劑量？ARB或其他降壓藥物單用以及與ACEI合用時的作用機制?ACEI或ARB對尿白蛋白陰性而GFR下降的患者是否有腎臟保護作用?482023/12/8血糖強化治療是否延緩腎臟病進展或預防CKD5期心血管疾病的發(fā)生?TZD控制血糖能否同時改善腎臟病和心血管疾病?TZD用于慢性腎臟病患者體液滁留的風險是否更大?透析患者使用胰島素的最佳方案?GLP-l類似物和DDP-4抑制劑的風險及其對腎臟病或心血管疾病的有益作用?492023/12/8蛋白激酶C-β抑制物——ruboxistaurin氨基葡聚糖——舒洛地希；糖基化代謝終產物形成抑制物——維生素B6；抗纖維化治療——甲苯吡啶酮，抗結締組織生長因子抗體；