持續(xù)腎臟替代治療概念的發(fā)展

持續(xù)腎臟替代治療概念的開展1精選pptNomenclatureCAVH連續(xù)性動靜脈血液濾過CVVH連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過AVSCUF動靜脈緩慢連續(xù)性超濾VVSCUF靜脈靜脈緩慢連續(xù)性超濾CAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析CVVHD連續(xù)性靜脈靜脈血液透析CAVHDF連續(xù)性動靜脈血液透析濾過CVVHDF連續(xù)性靜脈靜脈血液透析濾過CHFD連續(xù)性高通量透析HVHF高容量血液濾過2精選ppt雙向比較CVVHDCHFDCVVCAVCVVHHVHFCAVHDCAVHCAVHDFCVVHDFHDHF

HDF3精選pptCBP的命名上述模式統稱連續(xù)性腎臟替代治療〔continuousrenalrepla－cementtherapy，CRRT〕，包括所有緩慢、連續(xù)性去除溶質的血液凈化技術。近年來，CRRT技術日趨成熟，臨床療效評價日益肯定，其臨床應用范圍遠遠超過了腎臟替代治療領域，已經擴展到各種臨床上常見危重病的急救，已超出腎臟替代治療的局限性，CRRT這一名詞似乎尚不能完全概括此項技術的實際內容4精選pptCBP的命名2000年中國專家共識，將CRRT更名為連續(xù)性血液凈化CBP〔ContinuousBloodPurification〕CBP的定義同時有所擴大，包括了血液灌流，血漿置換，體外肺膜〔ECMO〕，分子吸附循環(huán)系統〔MARS〕，連續(xù)血漿別離吸附〔CPFA〕但是CRRT的應用技術始終是廣義CBP的根底5精選pptCBP的作用機制6精選pptCBP的作用機制彌散對流吸附500Da5000Da50000Da7精選ppt血液濾器結構8精選ppt彌散Diffusion經由半透膜兩側的血液及透析液中的分子，在限定的空間內自由擴散，以到達相同的濃度，最終，分子由高濃度一側轉運至低濃度一側。腹膜、透析器的中空纖維膜均是半透膜應用于透析〔dialysis〕中9精選ppt對流Convection在跨膜壓〔TMP〕的作用下，液體從壓力高的一側通過半透膜向壓力低的一側移動，液體中的溶質也隨之通過半透膜，這種方法即為對流人的腎小球以對流去除溶質和水分應用于血液濾過中10精選ppt吸附Adsorption溶質吸附在濾器膜的外表、或濾器中的活性炭及吸附樹脂上，從而到達去除的效果應用于血液灌流等模式中，也用于CBP治療11精選pptCBP的特點血流動力學穩(wěn)定溶質去除率高去除炎性介質利于營養(yǎng)支持12精選pptCBP去除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換13精選pptCBP去除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換14精選pptCBP去除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換15精選pptCBP去除物質的范圍血球血脂免疫球蛋白免疫復合物白蛋白內毒素細胞因子炎性介質化學藥物膽紅素維生素尿素氮肌酐糖電解質水小分子中分子大分子血液透析血液濾過血液灌流血漿置換16精選pptCBP的適應癥腎臟疾病非腎臟疾病17精選ppt腎臟疾病急性腎衰慢性腎衰維持性血液透析少尿患者需要大量補液慢性液體潴留酸堿和電解質紊亂18精選ppt非腎臟疾病SIRSMODSARDS擠壓綜合征乳酸酸中毒SAP慢性心力衰竭肝功能不全中毒風濕免疫性疾病19精選pptCBP時機的選擇血液凈化理論的開展己經不是單純去除尿毒癥毒素，已經認識到血液凈化可以弱化炎癥反響、平衡免疫系統。治療指征已超越腎功能衰竭的范疇，涉入非腎病領域和炎性疾病。毋庸置疑，正確的選擇適應癥是血液凈化治療的前提，但適宜的治療時機也是治療成功的關鍵。20精選ppt慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機根據臨床實踐和國外經驗，慢性腎功能衰竭患者肌酐去除率小于15ml/min即可建立透析血管通道，肌酐去除率小于10ml/min時就可以開始透析，這樣患者容易通過誘導期過渡到維持性血液透析，可以提高存活率，延長生存期但是由于種種原因，我國慢性腎功能衰竭患者開始透析均為時過晚，即使開始透析也容易因各種并發(fā)癥導致死亡，或者影響以后的生存質量血液生化指標不是開始透析的唯一標準，而臨床表現或并發(fā)癥同樣重要21精選ppt慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機臺灣健保局規(guī)定：血清肌酐>8mg/dl開始透析血清肌酐>6mg/dl如果伴有以下任何一種并發(fā)癥(心力衰竭或肺水腫、心包炎、出血傾向、神經病癥、高血壓、惡心嘔吐、代謝性酸中毒、惡病質以及重度氮質血癥等)也可開始透析22精選ppt慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機日本厚生省制定的透析標準如下:內科保守治療不能改善尿毒癥病癥，日常工作感到困難。具備下述①、②、③中兩項以上者，其中①項中需有三條以上:①臨床病癥:A少尿或夜尿多;B失眠、頭痛;C惡心，嘔吐;D腎性貧血;E重度高血壓;F水儲留(浮腫、心功能不全、心包積液)。②腎功能:肌酐去除率小于10ml/min血肌酐大于707.2mmol/L(8mg/dl)③活動能力:日常工作有困難23精選ppt慢性腎功能衰竭血液凈化治療時機病癥在III級以下腎功能在B項以下活動能力在4級以下可以開始透析治療美國心臟學會擬定的“腎臟疾病嚴重程度的評定標準〞24精選ppt急性腎功能衰竭血液凈化治療時機公認的開始透析標準為:①利尿劑難以控制的水超負荷和肺水腫;②藥物治療難以控制的高血鉀;③嚴重代謝性酸中毒;④出現尿毒癥嚴重并發(fā)癥。對于通常的ARF，國內外學者一致認為在沒有出現臨床并發(fā)癥之前即開始透析，或早期預防性透析是有益的25精選pptADQI的ARF分級AcuteDialysisQualityInitiative(ADQI)group新近發(fā)布的ARF分級系統RIFLE

RiskofrenalfailureInjurytothekidney

Failureofkidneyfunction

LossofkidneyfunctionEndstagerenalfailure26精選pptADQI的ARF分級27精選pptAKI(AcuteKidneyInjury)

2005年9月，AcuteKidneyInjuryNetwork中國專家組在RIFLE的根底上重新詮釋了ARF的定義，應用了AKI作為新的名詞更好地詮釋ARF。AKI的定義：病程在3個月以內，包括血、尿，組織學及影像學檢查所見腎臟結構與功能的異常。28精選pptAKI的分級血清肌酐尿量Ⅰ增加>0.3mg/dl或增加50％～199％<0.5ml/(kg·h)>6hⅡⅢ增加200％～300％<0.5ml/(kg·h)>12h增加>300%或>4.0mg/dl急性上升>0.5mg/dl<0.3ml/(kg·h)*24h或無尿12h29精選pptAKI的治療時機根據患者的病情〔如其他器官的損害情況〕，水負荷比氮質血癥更重要，而不是生理指標是否到達了尿毒癥水平血液凈化技術和各自臨床療效及特點醫(yī)務人員的技術水平及當時設備條件30精選pptICU中ARF進行血液凈化治療的時機少尿，尿量<200ml/12h;無尿，尿量<50ml/12h;高血鉀，K＋>6.7mmol/L;嚴重酸中毒，pH<7.1;氮質血癥，BUN>30mmol/L;肺水腫;尿毒癥腦病;尿毒癥心包炎;尿毒癥神經病變或肌病;嚴重的血鈉異常，Na＋<115或>160mmol/L;高熱存在可透析性的藥物過量31精選pptMODS血液凈化治療時機多器官功能不全可能包括腎臟或不包括腎臟，所以決定CBP治療不能僅以腎功能指標作為標準因為多器官功能衰竭是序貫性的，只要有一個重要器官(如心、腎、肺或肝)衰竭就可以開始CBP在判斷某一器官衰竭的早期階段就可以行CBP治療，所謂預防性治療還需要考慮具體凈化方式、膜材料的選擇等具體操作的細節(jié)。32精選pptARDS/ALI血液凈化治療時機CBP治療急性肺損傷可能機制包括去除大量血管外肺水，糾正肺間質和肺泡水腫，降低肺循環(huán)靜水壓和毛細血管楔壓，去除炎癥介質，調節(jié)炎癥反響調控網絡，低溫效應減少耗氧量及CO2產生等根據國內報道，一旦診斷ARDS就可開始CBP治療，最好采用HVHF33精選ppt重癥急性胰腺炎血液凈化治療時機采用血液凈化治療SAP已經獲得廣闊學者的共識根據國內幾個大宗病例的經驗，一旦診斷急性胰腺炎，出現發(fā)熱、呼吸急促、血氧分壓降低、心率加快、血壓偏低、腹脹以及有胰性腦病病癥時應該開始CBP治療也有作者指出，急性胰腺炎臨床符合SIRS四條標準時可以開始CBP治療。多數作者經驗，通常在急性胰腺炎發(fā)病不超過5天開始CBP預后較好，一般SAP維持CBP治療時間>72小時34精選ppt橫紋肌溶解綜合征血液凈化治療時機橫紋肌溶解綜合征往往導致急性腎衰，開展快、治療難度大、預后差肌紅蛋白分子量17,000Da，適于對流去除如果在發(fā)病早期可用CBP有效的排除血漿肌紅蛋白，故可以防止擠壓導致的急性腎衰35精選ppt心力衰竭血液凈化治療時機對于單純水儲留的心衰患者，臨床有明顯的心衰病癥一旦對強心藥和利尿劑反響較差，應及時用單純超濾排除水分，緩解心衰，患者容易耐受對各種病因引起心肌病變的腎衰患者，有明顯的水儲留，藥物治療不敏感，開始透析時機應該早于通常的慢性腎功能不全選擇對血流動力學影響較小的血液凈化方式36精選ppt糖尿病腎病血液凈化治療時機糖尿病腎病一旦出現與腎衰相關的并發(fā)癥應該開始透析，而不受腎功能指標的限制由于糖尿病患者大量水儲留，易出現高度浮腫、高血壓、心衰等，藥物治療很難湊效，此時不管腎功能如何，應不失時機的采用CBP療法緩解病癥，其中有些患者經過暫時治療能夠度過危險的急性期，然后再根據病情決定是否維持替代治療。37精選pptCBP的治療劑量替代腎臟治療的劑量替代腎臟的劑量主要適用于糾正氮質血癥超濾率為20～35ml/kg·h，相當于傳統劑量治療膿毒癥的劑量通過對流及吸附去除在膿毒癥和MODS中起重要致病作用的炎癥介質超過42.8ml/kg·h，那么可以認為是大劑量*超濾量>60L/d，認為是高容量血濾**

*Ronco等2001年**Bellomo等38精選pptCBP時藥物劑量調整注意在進行CBP治療的過程中，對溶質的去除相當于GFR為15～21ml/min時腎臟對藥物的去除。當Vd>0.6和/或藥物蛋白結合率大于80％，說明藥物通過CBP去除的量很少。所有應用的藥物需要查閱相關資料，調整在進行CBP治療時藥物的應用劑量。39精選pptCBP時藥物劑量調整頭孢類抗生素頭孢噻肟/唑肟/他啶透析后增加1g用量血濾時＝CrCl10～50劑量頭孢吡肟透析后增加1g用量血液濾過時＝CrCl10～50劑量頭孢呋辛透析時調整給藥時間，無需調整劑量血濾時，1.5g首劑，750mgivq24h40精選pptCBP時藥物劑量調整碳青霉烯類厄他培南血液凈化給藥劑量＝CCR<10

在透析前6小時給藥，可增加150mg亞胺培南透析時調整給藥時間，無需調整劑量血濾時250mgq6~12h(CAVH=3L/h)美羅培南透析時調整給藥時間，無需調整劑量血液濾過時1gq12h(CAVH=3L/h)41精選pptCBP時藥物劑量調整糖肽類抗生素替考拉寧透析時遵循CrCl<10的用量

萬古霉素透析時遵循CrCl<10的用量血液濾過時500mg/24-48h建議測定血藥濃度42精選pptCBP時藥物劑量調整抗真菌藥物

CVVHCVVHDIHD氟康唑

200-400mgQ24h400-800mgQ24h透析后給藥伊曲康唑

CrCl<30停止用藥透析前給藥兩性霉素B脂質體

3-5mg/KgQ24h伏立康唑

4mg/KgpoQ12h43精選ppt本卷須知CBP作為一種侵入性的治療，可引起血管通路相關的并發(fā)癥。CBP治療超濾液中的抗生素濃度與血漿水平相近，表示水溶性抗生素喪失，這對重癥感染或膿毒血癥患者來說十分危險，應調整抗生素劑量，以到達有效血藥濃度。CBP治療過程中需要一定的抗凝，這在重?；颊咧杏锌赡軐е鲁鲅蜓“鍦p少。44精選ppt重新認識CBPCBP對危重患者來說是一個根本的治療工具，與機械通氣和營養(yǎng)支持同樣重要。在臨床應用的過程中，時機的選擇至關重要，目前國內外的主導思想是在有適應癥的時刻，CBP的應用越早越好我國CBP技術尚未得到充分開展，此項技術的開展與推廣仍需要ICU醫(yī)生及腎臟科醫(yī)生共同協作，共同努力，對提高我國危重患者救治水平有重要意義。45精選pptARDS患者應用CBP治療46精選ppt高膽紅素患者接受CBP治療47精選pptCPFA的實際操作48精選ppt明確的觀點CBP的概念已經超出了原有的腎臟替代適應癥已經擴大為患者選擇適宜的治療劑量實施的時機應該越早越好，不再單純以腎功能和尿量為標準注意調整藥物劑量，防止影響治療49精選ppt3R原那么RightpatientRighttimeRightmode/dosage50精選ppt仍然需要驗證的問題CBP治療療效的評估血液凈化的時機治療劑量的選擇不同生物膜的影響51精選ppt展望目前為止，人體重要器官除了大腦以外，心、腎、肝、肺的功能都能通過人工器官支持得到維持成就了ELSS的夢想52精選pptELSSExtracorporealLifeSupportSystem

CRRTECMOMARSIABP……53精選ppt總結CBP技術所引發(fā)的ELSS系統在臨床日益廣泛的應用，為臨床醫(yī)生，尤其是ICU醫(yī)生治療病患的過程中，維持內環(huán)境穩(wěn)定，為病因治療創(chuàng)造條件ELSS系統雖然在臨床開始局部應用，但是仍然不是非常成熟的技術，在方式選擇、技術應用和預后等方面仍然存在很多未知的因素ELSS系統將給ICU領域帶來一片新的陽光，讓ICU的生命支持工作邁上一個新的臺階54精選pptCBP操作的內容建立血管通路血泵應用血液濾過器置換液抗凝液體平衡的管理55精選pptCBP導管的放置56精選ppt穿刺過程57精選ppt穿刺過程58精選ppt穿刺過程59精選ppt高通量膜〔high-flux〕－大孔徑透析膜修飾性/再生纖維素膜：三醋酸纖維素膜合成膜：聚砜膜、聚酰胺膜、聚醚砜膜、聚丙烯腈膜、聚甲基丙烯酸甲酯膜低通量膜〔low-flux〕－小孔徑透析膜未修飾的纖維素膜修飾性/再生纖維素膜合成膜血濾器膜的種類60精選ppt目前常用的血濾器膜種類Polysulfone聚砜膜〔PS〕Polyamide聚酰胺膜〔PA〕Polyacrylonitrile聚丙烯腈膜〔AN69〕Polyethersulfone聚醚砜膜61精選ppt濾過分數FiltrationFraction濾過分數表示血液脫水的程度FF(%)=(UFR*×100)/QPQP=BFR*×(1-Hct)UFR=FF×BFR×(1-Hct)/100*FF在35%~50%為宜*UFR〔ultrafiltraterate)—超濾速度ml/min*BFR—血流速度ml/min62精選ppt超濾系數與膜流量UltrafiltrationcoefficientKUf

Lowfluxmembrane:6ml/h.mmHg.m2=KUfMidfluxmembrane:15ml/h.mmHg.m2=KUfHighfluxmembrane:30ml/h.mmHg.m2=KUf63精選pptCVVH的模式圖64精選ppt前稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點1可確保濾液流量2可去除紅細胞或蛋白結合溶質3抗凝劑使用量小缺點：1去除效率不佳；2需要濾液量多；3需要補液量大；65精選ppt后稀釋法優(yōu)缺點優(yōu)點：1去除效率高2濾液量少也可到達去除要求3補液量少也可滿足臨床要求缺點：1血流量小的病例獲得必要的濾液流量受到限制；2不能去除結合在紅細胞或蛋白上的溶質。66精選pptCVVHD的模式圖67精選pptCVVHDF的模式圖68精選ppt置換液/透析液的標準1.血漿濃度正常的Na、Cl、糖應接近生理濃度.2.血漿濃度低或不斷消耗的物質,如:碳酸氫根、鈣、鎂應高于生理濃度。3.血漿濃度高或機體不斷產生的物質〔鉀〕，置換液應低于生理濃度。4.CBP過程中根據血電解質變化，及時更改配方，維持患者血液中的水分,電解質,酸鹼及游離溶質的平衡。69精選ppt配方1——PortA組：等滲鹽水3000ml

＋5%葡萄糖1000ml

＋10%氯化鈣10ml

＋50%硫酸鎂1.6mlB組：5%碳酸氫鈉250ml鈉：143mmol/L鈣:2.07mmol/L鎂:1.56mmol/L氯:116mmol/LHCO3－:34.9mmol/L糖:11.8mg/L此配方含糖量高，病人普遍容易出現高血糖。某些病人出現頑固的高血糖，即使用胰島素泵入也不容易糾正。70精選ppt2L為一組，交替使用

0.9%NS1000ml+10%葡萄糖酸鈣20ml0.45%NS1000ml+碳酸氫鈉50mmol配方2——Kaplan71精選ppt配方3——南京軍區(qū)總醫(yī)院A：0.9%NaCl3000ml+注射用水820ml+5%Glucose170ml+10%CaCl26.4ml+50%MgSO41.6ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.血糖容易控制,無低血糖現象。2.置換液中電解質濃度根本適宜。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。72精選ppt配方4——S/EICUA：0.9%NaCl3000ml+注射用水1000ml+10%Glu-Ca20ml+25%MgSO42ml+KB：5%NaHCO3250ml鈉：140mmol/L鈣:1.5mmol/L鎂:0.94mmol/L氯:110mmol/LHCO3:35mmol/L1.無糖配方，需要額外補充糖，氨基酸2.置換液中電解質濃度根本適宜。3.在高容量血濾中，對血中電解質影響不大。73精選pptK+濃度調節(jié)10%KCl15%KCl鉀濃度〔mmol/L〕000641.8985.32.53106.73.141283.79149.34.421610.65.0574精選pptNaHCO3對Na的影響(4000ml中)參加5%NaHCO3Na(ml)(mmol/L)100127.1150132.7200138.2250143.6300148.9350154.075精選pptNa+濃度調節(jié)10%NaCL(ml)注射用水[Na+]100147.6150149.6200151.60100140.30200137.10300134.10400131.10500128.50700123.376精選ppt循環(huán)抗凝肝素抗凝：預沖量15-30IU/Kg〔持續(xù)模式不推薦〕維持量3-12IU/Kg/h維持ACT在200-250sec或APTT在70-100sec局部抗凝，魚精蛋白中和肝素低分子肝素抗凝局部枸櫞酸鹽抗凝前列環(huán)素間斷生理鹽水沖洗濾器的平均使用時間為35～46h77精選ppt肝素抗凝具體應用監(jiān)測床旁APTT時間同一部位抽取血液樣本管路沖洗過程增加肝素用量，1000ml:12500U/25000U不推薦應用首劑肝素靜脈推注靜脈維持量調控范圍不僅僅限于3－12U/Kg/h針對不同患者控制APTT時間正常凝血患者：APTT