婦科腹腔鏡手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范

婦科腹腔鏡手術(shù)臨床技術(shù)操作規(guī)范 一、腹腔鏡下手術(shù)的基本操作. 二、腹腔鏡下附件手術(shù).三、腹腔鏡下子宮手術(shù).四、腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)五、腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治 【腹腔鏡檢查的適應(yīng)證】1.漫性盆腔疼痛。2.不明原因的不育及輸卵管性不孕的術(shù)前評估。3.盆腔包塊的鑒別。4.腹腔內(nèi)出血或腹水。5.急腹癥的鑒別。6.子宮內(nèi)膜異位癥的診斷、分期及藥物治療后療效的評估7.卵巢惡性腫瘤先期化療。S.內(nèi)生殖器畸形的診斷。9.宮腔鏡或其他宮腔內(nèi)操作的監(jiān)視。10.腹腔內(nèi)異物的檢查如宮內(nèi)節(jié)育器或其他異物11.試管嬰兒手術(shù)前的評估?！靖骨荤R手術(shù)的適應(yīng)證】1.婦科急診手術(shù)輸卵管妊娠、黃體破裂、卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)、急性盆腔炎非手術(shù)治療無效及盆腔膿腫或其他急腹癥。2.卵巢良性腫痼成熟畸胎痛、單純囊腫、上皮性腫瘤或其他附件包塊等.3.子宮內(nèi)膜異位癥腹膜型子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫及腹部浸潤子宮內(nèi)膜異位病灶。4.電子宮良性病變子宮肌瘤、子宮腺肌癥、宮頸病變、子宮內(nèi)膜病變等，5.盆腔重建手術(shù)Cooper韌帶懸吊術(shù)、人工陰道成形術(shù)、盆底組織修補術(shù)、子宮或陰道殘端懸吊術(shù)等。6.妊娠合并持續(xù)性卵巢囊腫或卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)。7.婦科早期惡性腫瘤如子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌及卵巢癌。8.其他多囊卵巢囊腫打孔術(shù)或模切術(shù)、絕育術(shù)，子宮穿孔修補及腹腔鏡下輔助生育技術(shù)，如卵細胞的收集及輸卵管內(nèi)配子移植術(shù)等?！靖骨荤R手術(shù)的禁忌證】1.嚴重的心血管疾病或肺功能不全。2.凝血功能障礙、血液病。3.膈疝。4.結(jié)核性或彌漫性腹膜炎史.多次腹部手術(shù)史、腸梗阻史，為相對禁忌證?！拘g(shù)前淮備】1..常規(guī)準備血尿常規(guī)、肝腎功能及血電解質(zhì)、肝炎病毒及抗體、出凝血時間、凝血酶原時間及活動度、人類免疫缺陷病毒抗體、梅毒血清學(xué)檢查、血型、Rh因子、心、電圖、胸片及超聲波檢查。2.特殊檢查3.皮膚準備4.陰道準備5.腸道準備必要時可進行超聲心動圖檢查、血氣分析及肺功能檢查。主要是臍部的清潔，腹部及外陰皮膚備皮。術(shù)前Id陰道沖洗1次.術(shù)前Id晚灌腸1次。【術(shù)后處理】1.手術(shù)后當天可進水，次日則根據(jù)手術(shù)大小可進流食、半流食或普食。2.手術(shù)后當天或次日可拔除導(dǎo)尿管，根治性子宮切除者，可適當延長尿管留置的時間.3.術(shù)后適當應(yīng)用預(yù)防性抗生素。一、腹腔鏡下手術(shù)的基本操作【麻醉】首選全麻，診斷性腹腔鏡亦可用局麻或者靜脈復(fù)合麻醉。【操作方法及程序】1.常規(guī)消毒腹部及外陰、陰道，鋪治療巾。2.放置舉宮器，使子宮固定為前位，并在術(shù)中根據(jù)需要活動。3.第1個切口選擇二于臍孔下緣縱行或橫行切開皮膚及皮下組織，腫瘤太大，可根據(jù)需要，第1個切口可選擇在臍與劍突之間04.V位ess氣針穿刺：撿查Veress氣針彈簧完好、通氣塞靈活后，于臍孔切口將Veress氣針插入腹腔。5.Veress氣針進入腹腔的客觀指標。(1)Veress氣針穿過腹直肌前鞘及腹膜時有落空感。(2)負壓試驗(hi^stest):提高腹壁時，空氣自Veress氣針進入發(fā)出噓噓聲。(3)滴注試驗(droptest)：將注射器固定于Veress氣針上，上提腹壁，注射器內(nèi)的生理抽水因為負壓而流入腹腔。(4)抽吸試驗(aspirationtest):將裝有生理鹽水的注射器接于Veress氣針上，如果氣腹針位置正確，則抽吸容易且無內(nèi)容物吸出，如果吸出腸內(nèi)容物或血液，則提示氣腹針插入相應(yīng)的器宮中.(5)充氣機壓力指示(quadrotest)：重要參數(shù)包括腹腔內(nèi)壓力，進氣速度及進氣總量。如果充氣開始時腹腔內(nèi)壓力VO.667kPa(5mmHg)，則表明氣腹針位置良好。6.充氣完畢，拔除Veress氣針，于臍孔切口置入10mm或Hmm直徑的套管針(Trocar)，Trocar需按Z形插入。穿刺時可用右手持Trocar，左手提起腹壁?勿用力過猛，通過腹直肌前鞘及腹膜時亦有落空感。7.拔除針芯，將腹腔鏡插人腹腔。此時將患者從平臥位轉(zhuǎn)為頭低腳高位.8.輔助Trocar的插入：在左右側(cè)下腹胳部與解前上棘連線的外1/3處按需要置人5mm或10mm的Trocar，必要時可在恥骨聯(lián)合上方放置第4個Trocar，9.再根據(jù)病情進行各種手術(shù)操作.【注意事項】術(shù)前放置導(dǎo)尿管。二、腹腔鏡下附件手術(shù)手術(shù)類型：卵巢囊腫剔除術(shù)、輸卵管系膜囊腫剔除術(shù)、輸卵管絕育術(shù)、輸卵管開窗術(shù)、輸卵管切除術(shù)、.附件切除術(shù).【適應(yīng)證】1.卵巢良性腫瘤，包括成熟囊性畸胎瘤，上皮性腫痛、單純囊腫以及其他卵巢良性腫瘤。2.卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫。3.卵巢冠囊腫。4.輸卵管妊娠。5.黃體破裂。6.卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)。7.其他：如盆腔膿腫、盆腔炎性包塊等?！窘勺C】1.腹腔鏡手術(shù)禁忌，見前述。2.輸卵管妊娠伴有嚴重休克未能糾正者為相對禁忌。3.高度懷疑為卵巢惡性腫瘤又無腫瘤減滅術(shù)條件者為相對禁忌【操作方法及程序】(一)異位妊娠手術(shù)1，輸卵管切除術(shù)(1)指征:①患者不需要保留生育功能；②輸卵管嚴重破壞；③同側(cè)輸卵管有過一次異位妊娠或曾行傘端造口術(shù)。(2)手術(shù)步驟；充分暴露患側(cè)輸卵管，用抓鉗提起輸卵管，自傘端或根部開始用雙極電凝靠近輸卵管鉗夾、電凝輸卵管系膜，而后用剪刀剪斷系膜，切除患側(cè)輸卵管。2.輸卵管開窗術(shù)(1)指征：患者希望保留生育功能；輸卵管未破裂或較完整。(2)手術(shù)步驟:充分暴露患側(cè)輸卵管，選擇輸卵管系膜的對側(cè)緣、妊娠物最為突出之處，采用單極電針沿輸卵管長軸縱行切開。取出管腔內(nèi)的妊振組織及血塊，取出后，若無活動性出血，不需要處理，切口可自行愈合；切口有活躍性出血，可以采用電凝或者縫合加以止血。3.注意事項術(shù)后特別是輸卵管開窗術(shù)，應(yīng)注意隨診檢查血R-HCG，注意持續(xù)性宮外孕的發(fā)生，必要時術(shù)后可應(yīng)用MTX肌注。(二)卵巢囊腫剝除術(shù)1.手術(shù)步驟(1)鉗夾卵巢韌帶，固定卵巢位置.(2)以雙極電凝卵巢切口位置的血管，再用單極或剪刀切開卵巢皮質(zhì)，暴露出囊腫壁。(3)于卵巢皮質(zhì)與囊壁之間，用分離鉗進行分寓，亦可用吸引器進行水分駕。(4)擴大卵巢包膜切口，分別鉗夾卵巢包膜緣與囊壁，輕輕向相反方向牽拉直至囊腫蒂部。(5)電凝卵巢囊腫蒂部血管，將囊腫完整剝出.(6)檢查卵巢創(chuàng)面有無出血，必要時用電凝止血，亦可縫合止血。(7)取出標本：可用標本袋或于后穹窿穿刺吸出囊腫內(nèi)容物后取出，亦可切開后穹窿取出標本，常規(guī)檢查囊腫壁有無異常，必要時送冷凍切片病理檢查。2.注意事項(1）術(shù)中囊腫破裂，則應(yīng)盡量在直腸子宮陷凹吸凈囊腫內(nèi)容物，以免污染上腹腔，并注意囊腫內(nèi)壁情況。(2)如術(shù)中發(fā)現(xiàn)囊腫內(nèi)壁有乳頭者，應(yīng)送冷凍切片病理檢查。(三)附件切除術(shù)1.手術(shù)步驟(1)鉗夾骨盆漏斗韌帶，并注意輸尿管走行。(2)以雙極電凝骨盆漏斗韌帶，并以剪刀或單極電凝器切斷。(3)電凝并切開闊韌帶。(4)電凝并切斷卵巢韌帶及輸卵管根部。(5)標本取出同卵巢囊腫剝除術(shù).2.注意事項同卵巢囊腫剝除術(shù)。（四）輸卵管絕育術(shù)1.彈簧夾法（Fi1.chec1.ip）于輸卵管峽部中段放置Fi1.chcc1.ip阻斷輸卵管。2.輸卵管環(huán)結(jié)扎法（Fa1.1.opianring）于輸卵管峽部中段放置輸卵管環(huán)阻斷輸卵管。3.電凝法電凝并切斷輸卵管峽部，并將兩側(cè)斷端輸卵管系膜部分切開，以使兩側(cè)斷端遠離，(五｝卵巢冠囊腫則除術(shù)方法與卵巢囊腫剝除術(shù)同.三、腹腔鏡下子宮手術(shù)主要包括子宮肌瘤剔除術(shù)及子宮切除術(shù).子富肌瘤剔除術(shù)。【適應(yīng)證】1.患者希望保留生育功能的漿膜下肌瘤，特別是有蒂的漿膜下肌瘤.2.中等大小（V9cm）肌壁間肌瘤，肌瘤的數(shù)目最好不超過3個?！窘勺C】1.黏膜下肌瘤。2.多發(fā)子宮肌瘤特別是小肌瘤為主的多發(fā)肌瘤，為腹腔鏡手術(shù)的相對禁忌?！静僮鞣椒俺绦颉?.切口選擇：前壁肌痛可選擇縱向切口或斜行切口，后壁肌痛可選擇橫切口或斜行切口，有利于切口的縫合。2.于肌瘤假包膜內(nèi)注入稀釋的垂體后葉素（10U/50m1.生理鹽水）或縮宮素。3.電凝肌瘤表面子宮漿膜血管。4.用單極電針或者超聲刀等器械切開漿肌層，直至切入肌瘤組織內(nèi)部。5.采用有齒抓鉗鉗夾肌瘤，邊旋轉(zhuǎn)邊牽拉，直至肌瘤與假包膜分開，蒂部雙極電凝后單極切斷。6.將剔除的肌瘤放在直腸子宮陷凹。7.采用雙極或者單極電凝子宮創(chuàng)面上活躍性出血?？卓p合關(guān)閉子宮創(chuàng)面口如果創(chuàng)面較大，為防止死腔形成，應(yīng)考慮分層縫合。9.取出肌瘤：使用電動的粉碎機（Mge1.1.ator）將肌瘤粉碎取出或切開陰道后穹窿，自陰道用抓鉗鉗夾肌瘤取出。腹腔鏡子宮切除術(shù)（1.AVH）【適應(yīng)證】1.子宮肌瘤。2.子宮腺肌癥。3.宮頸原位癌、CINH-ID期不需保留子宮者。4.子宮內(nèi)膜不典型增生。5.功能失調(diào)性子宮出血非手術(shù)治療無效。6.早期子宮內(nèi)膜癌(1.a)。7.附件包塊同時有切除子宮手術(shù)指征者。8.殘角子宮妊娠?！静僮鞣椒俺绦颉?.附件處理:保留附件者，雙極電凝卵巢固有韌帶與輸卵管峽部而后切斷；切除附件者，電凝并切斷卵巢骨盆漏斗韌帶。附件處理亦可應(yīng)用結(jié)扎后切斷的方法。2.處理闊韌帶及圓韌帶：用雙極電凝、剪刀或單極切斷闊韌帶及圓韌帶。3.打開膀胱腹膜反折，并貼近宮頸下推膀胱。4.處理子宮動靜脈：用雙極緊貼子宮峽部電凝子宮血管，單極或切斷；亦可先縫合子宮血管，再切斷.5.處理主韌帶及宮覦韌帶：緊靠子宮雙極電凝子宮舐韌帶以及主韌帶，單極或剪刀切斷。6.陰道操作部分:于宮頸上方切開陰道穹窿黏膜一圈，鉗夾、切斷、縫扎殘留的主韌帶或?qū)m舐韌帶，取出子宮。若子宮較大直接取出困難之時，可以采用分碎術(shù)縮減子宮體積，再取出。連續(xù)縫合陰道殘端，視情況留置陰道引流管。7.腹腔鏡下檢查陰道殘端有無出血，如有出血應(yīng)電凝止血。8.必要時放置引流管。【注意事項】1.子宮體積大或盆腔粘連嚴重是1.AVH的重要限制因素。2.如果腹腔鏡下處理子宮動脈以下步驟困難，亦可自陰道處理。完全腹腔鏡子宮切除術(shù)【操作方法及程序】1-5同腹腔鏡子宮切除術(shù)(1.AVH)。6.應(yīng)用己經(jīng)放置的特制的舉宮器，將陰道穹窿上頂，暴露出陰道穹窿，沿穹窿環(huán)行切開，將子宮切下。7.自陰道取出標本，并將舉宮器的頂端置入切開的陰道穹窿之間，以防止漏氣并暴露創(chuàng)面。8.自鏡下或者在陰道用可吸收線連續(xù)或者間斷縫合陰道殘端。9.必要時放置陰道引流管。Cooper韌帶懸吊術(shù)(Burchsuspension)【適應(yīng)證】張力性尿失禁。【禁忌證】同前述腹腔鏡手術(shù)禁忌證?！静僮鞣椒俺绦颉?.膀胱內(nèi)注人生理捻水300m1.，以顯示膀胱底部。2.于膀胱底部上方2cm、閉鎖的臍血管之間橫行剪開壁腹膜口3.排空膀胱，鈍性分離膀胱周圍的疏松組織，暴露恥骨后間隙(Retziusspace)o4.鈍性分離盆腔側(cè)壁的疏松組織，暴露陰道壁及尿道兩旁的筋膜。5.分離暴露恥骨后筋膜及兩側(cè)的Cooper韌帶。6.以不可吸收的縫線將膀胱頸旁開約1cm的陰道筋膜縫至同側(cè)的Cooper韌帶上，每側(cè)縫合2-3針，陰道壁上抬的高度以離Cooper韌帶1.5—2cm為宜。7.檢查術(shù)野有無出血。8.術(shù)畢前常規(guī)膀胱鏡檢查，以明確輸尿管的通暢性及膀胱無損傷?！咀⒁馐马棥?.分離恥骨后間隙及縫合等操作，有可能造成膀胱穿孔及出血。2.縫合陰道筋膜時，術(shù)者應(yīng)將手指放置于陰道內(nèi)使陰道側(cè)壁充分上抬，以縫合足夠多的組織而又不穿透陰道黏膜。3.術(shù)后保留2—3d尿管，測殘余尿量，注意尿潴留的可能。妊娠期腹腔鏡手術(shù)【適應(yīng)證】1.任何6cm以上的卵巢囊腫，妊娠12周以后仍持續(xù)存在應(yīng)擇期手術(shù)。2.懷疑卵巢囊腫扭轉(zhuǎn)者，不論孕周大小均應(yīng)急診手術(shù)?！窘勺C】1.晚期妊娠。2.懷疑卵巢惡性腫瘤?！静僮鞣椒俺绦颉客侨焉锲?。妊娠期間手術(shù)的可能風(fēng)險:主要包括流產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫、早產(chǎn)、胎膜早破以及血栓等，與開腹手術(shù)相當。目前認為手術(shù)風(fēng)險主要與疾病本身的性質(zhì)有關(guān)。【注意事項】 ，1.切口選擇：妊娠中期腹部穿剌切口應(yīng)較高，第1個Trocar的穿剌點以距宮底6cm為宜，可選擇臍與劍突之間的切口％輔助切口的位置亦相對上移。2.術(shù)中盡量減少對子宮的刺激。3.術(shù)中不用單極電凝器。4.盡量縮短手術(shù)時間。5.術(shù)后注意有無陰道流血及宮縮，必要時應(yīng)用保胎治療及宮縮抑制藥。四，腹腔鏡下婦科惡性腫瘤手術(shù)【適應(yīng)證】1.早期子宮內(nèi)膜癌子宮頸癌.2.早期子宮頸癌。3.早期卵巢癌的分期手術(shù)。4.晚期卵巢癌的探查術(shù)以明確診斷，確定分期、病理類型等，為先期化療提供依據(jù)?！窘勺C】晚期宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌為相對禁忌。【操作方法及程序】(一)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)操作步驟1.腹腔沖洗液送病理找腫瘤細胞2.盆腹腔全面探查.3.子宮雙側(cè)附件切除術(shù)參考1.AVH及T1.H.4.有下列因素之一者，應(yīng)進行盆腔淋巴結(jié)的切除，必要時行腹主動脈淋巴結(jié)切除。(1)病理類型為非子宮內(nèi)膜腺癌者。(2)病理分級為Ga及其以上者。(3)術(shù)前超聲波檢查有深肌層浸潤者。(4)術(shù)中切開子宮有深肌層浸潤者.(二)卵巢癌腹腔鏡下手術(shù)分期步驟1.腹腔沖洗。2.盆腹腔全面探查。3.大網(wǎng)膜切除。4.根據(jù)患者的年齡以及卵巢癌的病理類型選擇全子宮雙附件切除或者一側(cè)附件切除及對側(cè)卵巢剖探，卵巢血管高位結(jié)扎。5.盆腔及腹主動脈淋巴結(jié)清掃。6.腹膜多點活檢。（三）宮頸癌根治術(shù)的手術(shù)步驟1.腹腔沖洗液送病理找腫瘤細胞。2.盆腹腔全面探查。3.附件處理，年輕者可電凝或者結(jié)扎切斷卵巢韌帶及輸卵管根部，保留卵巢；年齡較大者，電凝或者結(jié)扎切斷漏斗骨盆韌帶，切除附件。4.打開膀胱腹膜反折，下推膀胱。5.打開闊韌帶后葉，游離輸尿管至宮旁。6.分離子宮動脈，于近骼內(nèi)動脈分叉處電凝或者結(jié)扎后切斷。7.分離直腸側(cè)窩，于宮舐韌帶遠端分次電凝切斷口8電凝切開主韌帶，即輸尿管“隧道”，將輸尿管游離。9.分離膀胱側(cè)窩，打開膀胱宮頸韌帶，此時輸尿管已經(jīng)完全游離。10.進一步下推膀胱，電凝切開陰道旁組織，游離陰道3—4cm。11.切斷陰道，從陰道取出子宮，縫合陰道殘端。12.盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。13.保留卵巢者，應(yīng)將卵巢移位至腹腔。14.亦可先行盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，再進行根治性子宮切除（手術(shù)步驟1?11），【注意事項】1.堅實的婦科惡性腫瘤診治基礎(chǔ)。2.操作者熟悉盆腔臟器解剖，有良好的婦科惡性腫痛開腹手術(shù)經(jīng)驗，良好的腹腔鏡操作技術(shù)，處理術(shù)中各種并發(fā)癥的經(jīng)驗。五，腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其防治（一） 腹腔鏡手術(shù)的特殊性1.手術(shù)視野受二維影像的限制。2.應(yīng)用氣腹。.3.使用能量器械。4.手術(shù)操作有一定難度及限制。5.并發(fā)癥的發(fā)生有一定的不可預(yù)測性.6.并發(fā)癥的及時診斷及處理有一定的困難性。7.因病情需要須開腹者，不應(yīng)視為手術(shù)失敗。（二）腹腔鏡并發(fā)癥的分類1..腹腔鏡特殊并發(fā)癥指腹腔鏡手術(shù)特有的并發(fā)癥，包括穿刺并發(fā)癥《血管損傷及臟器損傷）、氣腹相關(guān)并發(fā)癥《皮下氣腫、氣胸及氣栓以及C5吸收引起的并發(fā)癥）以及熊量器械相關(guān)并發(fā)癥。2.手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥包括出血、膀胱輸尿管損傷以及胃腸道損傷等。3.其他并發(fā)癥包括麻醉并發(fā)癥、神經(jīng)損傷、切口疝等。(三)腹腔鏡特殊并發(fā)癥的相關(guān)因素以及防治措施1.穿刺并發(fā)癥是腹腔鏡氣針或者Trocar穿刺引起的機械性損傷。(1)穿刺并發(fā)癥的相關(guān)因素①氣針及第一Trocar穿刺為“盲穿②腹膜后血管位置的變異③有腹部手術(shù)史者，腹腔內(nèi)粘連有腹部血管損傷:包括腹膜后大血管、盆腹腔臟器血管或大網(wǎng)膜血管以及腹壁血管的損傷，其中腹膜后大血管為嚴重的并發(fā)癥。④穿刺技術(shù)。(2)穿刺并發(fā)癥的處理①腹膜后大血管的損傷應(yīng)開腹手術(shù)處理。②大網(wǎng)膜或者臟器血管損傷可電凝止血或者縫合止血。③腹壁血管的損傷可壓迫、縫合或者電凝，術(shù)后腹壁血腫可進行非手術(shù)治療，必要時手術(shù)治療。(3)穿刺并發(fā)癥的預(yù)防：掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高手術(shù)技術(shù)。2.氣腹相關(guān)并發(fā)癥(1)氣腹并發(fā)癥的有關(guān)因素① C02氣體進入腹膜外間隙；② ⑶2氣體的吸收；③ CO2進入血管。(2)氣腹并發(fā)癥的表現(xiàn)①皮下氣腫較常見，可表現(xiàn)為皮膚“捻發(fā)音”。②氣胸可表現(xiàn)為呼吸或者血氧的異常。③氣栓少見，但為嚴重的并發(fā)癥，常表現(xiàn)為突發(fā)的呼吸循環(huán)嚴重異?；蛘咚ソ?。④co2氣體吸收一般不會造成并發(fā)癥，但如果患者有心肺功能不全，可以造成呼吸性酸中毒。⑤ co之氣體腹膜吸收可以造成局部酸性環(huán)境，引起術(shù)后膈神經(jīng)牽涉性疼痛，如肩膀及肋骨的疼痛。(3)氣腹并發(fā)癥的處理① 皮下氣腫可自行吸收，-般不需要特殊處理.②氣胸或者氣栓應(yīng)馬上停止手術(shù)，輸液、吸氧，必要時穿刺排氣。(4)氣腹并發(fā)癥的預(yù)防①明確氣針進入腹腔內(nèi)再充氣。②形成氣腹肘充氣速度不宜太快，3.能量器械相關(guān)并發(fā)癥(1)能量器械相關(guān)并發(fā)癥的相關(guān)因素：電手術(shù)器械(電凝或者電切)、激光、超聲刀可以造成電損傷或者熱損傷如腸道、膀胱輸尿管損傷等。(2)能量器械相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)防：正確使用各種能量器械.(四)腹腔鏡手術(shù)常見的并發(fā)癥1.出血(1)相關(guān)因素①附件手術(shù)中卵巢血管及卵管系膜的血管出血。②子宮手術(shù)中子宮血管出血.③淋巴結(jié)切除或者其他腹膜外手術(shù)操作中盆腔各級血管的出血以及腸系膜血管的出血.(2)治療措施①電凝治療.②縫合止血。③必要時開腹止血。2.胃腸道損傷(1)相關(guān)因素①腹部手術(shù)史、胃腸脹氣、腹腔內(nèi)粘連②穿刺技術(shù)差或者能量器械使用不當(2)臨床表現(xiàn)①術(shù)中發(fā)現(xiàn)胃腸內(nèi)容物的流出。②術(shù)后急腹癥表現(xiàn)。(3)處理①術(shù)中發(fā)現(xiàn)的破裂，可進行腹腔鏡下或者開腹修補。②術(shù)后高度懷疑腸道損傷者，應(yīng)及時開腹探查。3.泌尿系的損傷包括膀胱或者輸尿管的損傷。(1)相關(guān)因素①輸尿管膀胱與子宮附件解剖位置相比鄰.②盆腔粘連或者解剖不清或者手術(shù)視野受限，增加手術(shù)的困難性及損傷的機率。③手術(shù)技術(shù)相對不熟練.(2)臨床表現(xiàn)①術(shù)中發(fā)現(xiàn)膀胱或者輸尿管破口。②術(shù)中發(fā)現(xiàn)尿袋“充氣”征或者尿管內(nèi)注入亞甲藍液，在腹腔鏡下可見亞甲藍液流出，提示膀胱破裂。③術(shù)后表現(xiàn):陰道非血性引流液異?；蛘哧幍琅乓寒惓Ｔ龆?；低熱、腹痛、腰痛，提亦泌尿系并發(fā)癥。④靜脈腎盂造影:造影劑外溢，提示輸尿管損傷。⑤膀胱鏡檢:發(fā)現(xiàn)膀胱破口，提示膀胱損傷。⑥陰道引流液肌昔(Cr〉與尿液的Cr相近或者相同，提示輸尿管或者膀胱損傷。(3)治療① 術(shù)中發(fā)現(xiàn)的膀胱輸尿管損傷，應(yīng)在腹腔鏡鏡下或者開腹修補。②術(shù)后發(fā)現(xiàn)的膀胱損傷，先非手術(shù)治療，保留尿管長期開放2周，同時預(yù)防性應(yīng)用抗生素，非手術(shù)治療失敗則手術(shù)治療。③術(shù)后早期(24h內(nèi))發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，手術(shù)治療為主；術(shù)后晚期發(fā)現(xiàn)的輸尿管損傷，則先考慮膀胱鏡下輸尿管內(nèi)置雙“一管，置管困難或者拔管后仍漏尿者，則應(yīng)手術(shù)治療。4.腹腔鏡手術(shù)常見并發(fā)癥的預(yù)防(1)掌握手術(shù)指征。(2)提高手術(shù)技術(shù)。(3)熟悉能量器械的使用。(五)腹腔鏡手術(shù)其他并發(fā)癥包括麻醉并發(fā)癥、術(shù)后疼痛、感染、腹壁切口疝、神經(jīng)的損傷以及惡性腫瘤術(shù)后腫瘤切口種植。1.麻醉并發(fā)癥總的來說，腹腔鏡手術(shù)發(fā)生麻醉并發(fā)癥的機會較少，但腹腔鏡術(shù)中，氣腹的壓力以及體位的影響，心肺的負擔(dān)加重，麻醉的風(fēng)險相對增加。(1)并發(fā)癥類型①心肺功能異常：血壓升高，心率加快，心律不