內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)分泌代謝功能監(jiān)測(cè)技術(shù)操作規(guī)范內(nèi)分泌系統(tǒng)是由胚胎中胚層和內(nèi)胚層發(fā)育成的細(xì)胞或細(xì)胞群。它們分泌微量化學(xué)物質(zhì)即澈素，通過血液循環(huán)到達(dá)靶細(xì)胞，與相應(yīng)的受體相結(jié)合，影響代謝過程而發(fā)揮其廣泛的全身性作用。內(nèi)分泌系統(tǒng)與神經(jīng)系統(tǒng)相配合，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的平衡，為了保持平衡的穩(wěn)定，內(nèi)分泌系統(tǒng)間有一套完整的互相制約、互相影響和較復(fù)雜的正負(fù)反饋系統(tǒng)。在外條件有變化時(shí)，與神經(jīng)系統(tǒng)共同使內(nèi)環(huán)境仍能保持穩(wěn)定，這是維持生命和保持種族延續(xù)的必要條件。任何一種內(nèi)分泌細(xì)胞的功能失常所致的一種激素分泌過多或缺乏，均可引起相應(yīng)的病理生理變化。下丘腦-垂體系統(tǒng)介紹：下丘腦垂體組成的一個(gè)完整的神經(jīng)內(nèi)分泌功能系統(tǒng)。此系統(tǒng)可分兩部分。①下丘腦-腺垂體系統(tǒng)：是神經(jīng)、體液性聯(lián)系，即指下丘腦促垂體區(qū)的肽能神經(jīng)元通過所分泌的肽類神經(jīng)激素（釋放激素和釋放抑制激素），經(jīng)垂體門脈系統(tǒng)轉(zhuǎn)運(yùn)到腺垂體，調(diào)節(jié)相應(yīng)的腺垂體激素的分泌。②下丘腦-神經(jīng)垂體系統(tǒng):有直接神經(jīng)聯(lián)系，下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞所分泌的肽類神經(jīng)激素可以通過軸漿流動(dòng)方式，經(jīng)軸突直接到迖神經(jīng)垂體，并貯存于此。1.下丘腦-腺垂體系統(tǒng)從腺垂體中已經(jīng)分離出8種蛋白質(zhì)激素，即生長(zhǎng)激素（CH〉，促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH），促甲狀腺激素（TSH），生乳素（PRH），卵泡刺激素（FSH），黃體生成素（LH），卩-促脂激素（（3.LPH）和黑素細(xì)胞剌激素（MSH）。2.下丘腦神經(jīng)垂體系統(tǒng)神經(jīng)垂體是神經(jīng)組織，主要由大量無髓鞘神經(jīng)纖維、神經(jīng)膠質(zhì)以及由后者演變而來的垂體細(xì)胞所組成。神經(jīng)垂體在結(jié)構(gòu)與功能上都與下丘腦密切相關(guān)。從下丘腦視上核和室旁核的神經(jīng)元發(fā)出的神經(jīng)纖維直接進(jìn)入神經(jīng)垂體，叫做下丘腦垂體束。由視上核和室旁核的神經(jīng)元合成和分泌的激素（抗利尿激素及縮宮素），即沿此束被運(yùn)送至神經(jīng)垂體貯藏，需要時(shí)再釋放入血液循環(huán)。丘腦對(duì)垂體促激素的調(diào)節(jié)：下丘腦的釋放激素（RH）可使相應(yīng)的腺垂體激素合成及分泌增加，如促甲狀腺激素釋放激素可促進(jìn)腺垂體促甲狀腺激素的合成和分泌，下丘腦抑制激素能抑制腺垂體相應(yīng)激素的合成及分泌；如生乳素抑制激素可使腺垂體生乳素合成及分泌減少，加壓素可提高血壓，促進(jìn)腎小管對(duì)水的吸收。共有9種激素，即縮宮素、加壓素、促甲狀腺激素釋放激素（TRH）、黃體生成素釋放激素（LH-RH）、生長(zhǎng)激素釋放因子（GRF）、促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子（CRF）、生乳素釋放因子（PRF）、黑素細(xì)胞刺激素釋放因子（MSH-RF）、生長(zhǎng)激素釋放抑制激素（GRIH）、生乳素釋放抑制因子（PIF）、黑素細(xì)胞剌激素釋放抑制因子（MSH-RIF）。內(nèi)分泌代謝功能的監(jiān)測(cè)種類繁多，本節(jié)只介紹與急診與危重癥醫(yī)學(xué)密切相關(guān)的項(xiàng)目。一、下丘腦垂體功能監(jiān)測(cè)1.禁水試驗(yàn)和血管加壓素試驗(yàn)（1）禁水試驗(yàn)患者準(zhǔn)備：①在試驗(yàn)前24h應(yīng)停用抗利尿藥物；3d前停用氯磺丙脲；②試驗(yàn)曰夜間可照常飲水；③可進(jìn)早餐，但禁茶、咖啡、煙與酒。禁水方法：①禁水8h，—般從上午8點(diǎn)開始，可進(jìn)少量干食；②每小時(shí)收集尿液一次，記錄尿量，測(cè)定滲透壓；③每小時(shí)測(cè)體重一次，若體重下降＞5%，或下降＞3，但血漿滲透壓＞300mrnol/L則應(yīng)中止試驗(yàn)。若患者禁水后尿量減少，尿比重與滲透壓均增加，可以除外尿崩癥，否則，繼續(xù)第二階段試驗(yàn)。（2）血管加壓素試驗(yàn)①靜脈注射垂體后葉素0.25U（血管加壓素0.1U），或1.脫氨-8右旋-精氨酸血管加壓素(DDAVP)2U肌內(nèi)注射；②患者可允許迸食迸飲，但飲水量不得超過禁水時(shí)尿量；③繼續(xù)記錄尿量，測(cè)定比重與滲透壓。本試驗(yàn)對(duì)重癥尿崩癥可致嚴(yán)重脫水，有一定危險(xiǎn)性，因此本試驗(yàn)必需在密切觀察下而且只能在白天進(jìn)行。如能同時(shí)測(cè)定血漿滲透壓則有良好的參考價(jià)值。結(jié)果。2.高滲鹽水試驗(yàn)方法：(1)夜間可照常飲水，午夜后禁水，可進(jìn)干食。(2)勿用咖啡、茶、酒，勿吸煙。(3)試驗(yàn)日晨lh內(nèi)飲水20ml/kgo(4)開始飲水后30min排空膀胱，此后15min留尿一次，計(jì)算尿量，如超過可繼續(xù)試驗(yàn)，否則不必繼續(xù)試驗(yàn)。(5)靜脈滴注2.5%氯化鈉，按0.25ml(kg?min)的速度輸人，共持續(xù)45min。滴注開始后，每15min留尿一次，共3次。(6)若尿量不減，則用垂體后葉素0.25U(血管加壓素0.1U)靜注，繼續(xù)觀察尿量、比重與滲透壓。結(jié)果：中樞性尿崩癥對(duì)高滲水反應(yīng)不明顯，但對(duì)血管加壓素反應(yīng)良好，腎性尿崩癥對(duì)二者均無反應(yīng)。正常人與精神性多飲對(duì)高滲鹽水反應(yīng)良好。3.促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗(yàn)TRH能促進(jìn)TSH的合成與釋放。甲亢患者T3、T4增高，反饋抑制TSH的分泌，故TSH的分泌不受TSH興奮。方法：先測(cè)定血清中TSH水平，然后靜脈注射TRH400Mg(溶于生理鹽水中)，注射后15min、30min、60min和IZOmin分別取血清TSH濃度。正常人注射TRH后30min血清TSH出現(xiàn)峰值，可達(dá)10~30MU/mlo女性反應(yīng)較男性為高，甲亢患者則呈無反應(yīng)狀態(tài)、若有反應(yīng)就可排除甲亢。本試驗(yàn)安全、迅速、方便。4.ACTH分泌試驗(yàn)(1)甲吡酮試驗(yàn)：甲吡酮為11.(3羥化酶抑制劑，可阻斷皮質(zhì)醇的合成與分泌，反饋性刺激垂體前葉分泌ACTH.甲吡酮750mg，每4h1次，垂體前葉功能減退時(shí)，血漿ACTH不升高。(2)胰島素低血糖興奮試驗(yàn)：胰島素導(dǎo)致的低血糖可剌激垂體前葉分泌ACTH.GH與PR氏靜脈注射胰島素0.lU/kg，30min后抽血查ACTH.正常人ACTH應(yīng)＞200pmo!/L，平均為300pmol/Li垂體前葉功能減退時(shí)ACTH呈低下反應(yīng)或缺乏。本試驗(yàn)有一定危險(xiǎn)性，慎用。二、下丘腦-垂體-腎上腺皮廣功能監(jiān)測(cè)1.ACTH興奮試膾方法：(1)簡(jiǎn)化法：于上午8點(diǎn)抽血測(cè)皮質(zhì)醇濃度后立即肌內(nèi)或靜脈注射ACTH25mg，于上午8點(diǎn)半和9點(diǎn)分別抽血測(cè)皮質(zhì)醇濃度。(2)正規(guī)法，第1、2天留24h尿測(cè)17-羥皮質(zhì)類固醇含量，第3、4天每天上午8點(diǎn)開始靜脈滴注ACTH24mg(加5%葡萄糖液500ml內(nèi))持續(xù)8h，同時(shí)每日測(cè)24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇含量。正常人、單純性肥胖癥和腎上腺皮質(zhì)增生癥于注射ACTH后可使血皮質(zhì)醇濃度或尿U-羥皮質(zhì)類固醇含量升高2倍以上，腎上腺腺瘤或腺癌則無明顯升高。2.小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)方法；(1)簡(jiǎn)化法；第一天上午8點(diǎn)測(cè)血皮質(zhì)醇濃度作為基礎(chǔ)值。午夜服地塞米松1.5mg，次日上午8點(diǎn)復(fù)測(cè)血皮質(zhì)醇。(2)正規(guī)法:第一天上午8點(diǎn)測(cè)血皮質(zhì)醇濃度或24h尿1?-羥皮質(zhì)類固醇含量，次日開始服地塞米松0+75mgf每天3次，共4d，以后復(fù)査血皮質(zhì)醇濃度或尿17-羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對(duì)比。皮質(zhì)醇增多癥不受抑制，其他反應(yīng)性或功能性皮質(zhì)醇增多癥均可使血皮質(zhì)醇濃度或24h尿17-羥皮質(zhì)類固醇含量下降超過基礎(chǔ)值的50%，主要用于與單純性肥胖癥鑒別。3.大劑量地塞采松抑制試驗(yàn)方法：試驗(yàn)前Id測(cè)血皮質(zhì)醇或尿17-羥皮質(zhì)類固醇含量，以后服地塞米松2mg，每Sh1次，共以后復(fù)查血皮質(zhì)醇濃度或屎17-羥皮質(zhì)類固醇含量，并與服藥前對(duì)比。腎上腺皮質(zhì)增生者多抑制超過50%，腎上腺腺瘤或腺癌則不受明顯抑制。4.皮質(zhì)醇測(cè)定測(cè)定方法：常用放射免疫測(cè)定法。正常參考值：血漿皮質(zhì)醇，上午8點(diǎn)137.95-634.57mmol/L，下午4點(diǎn)82.77?413.85mmol/L，下午10點(diǎn)少于上午8點(diǎn)的50%；尿游離皮質(zhì)醇55?250mmol/24h。 '臨床應(yīng)用：皮質(zhì)醇增多癥(庫欣綜合征)、腎上腺皮質(zhì)腫瘤、部分垂體瘤、雙側(cè)腎上腺皮質(zhì)增生等，血漿或尿皮質(zhì)醇可升高。疑有腎上腺皮質(zhì)功能減退(愛迪森病)、腎上腺性腺綜合征等情況下，因腎_卜腺皮質(zhì)被破壞或萎縮等，致血、尿皮質(zhì)醇水平低下。三、腎上腺髓質(zhì)功能監(jiān)測(cè)1.尿香草基杏杜酸(VMA)嗜鉻細(xì)胞瘤患者VMA常顯著升高。對(duì)于持續(xù)性高血壓型和每日頻繁發(fā)作的陣發(fā)性高血壓型患者可測(cè)24h尿VMA排出量，正常人為<32pmol/24h?5.8mg/24h)，高于50Mmol/24h(9.lmg/24h)為可疑，2次以上高于100Mmol/24h(18.2mg/24h)對(duì)于嗜鉻細(xì)胞瘤則有診斷意義。在偶然有短暫發(fā)作者，可以測(cè)包括發(fā)作期的3h內(nèi)尿VMA含量與間歇期3h尿VMA含量對(duì)比。2.血、尿兒茶紛胺及其代謝物測(cè)定嗜鉻細(xì)胞瘤患者的腎上腺素和去甲腎上腺素以及甲氧基腎上腺素(MN)和甲氧基去甲腎上腺素(NMN)測(cè)定均明顯高于正常范圍，如果多次測(cè)定，NMN明顯升高，而MN接近正常，則提示腎上腺外嗜鉻細(xì)胞瘤的可能性較大。3.組胺誘發(fā)試驗(yàn)嗜鉻細(xì)胞瘤患者在觀察期間無發(fā)作者可進(jìn)行誘發(fā)試驗(yàn)，血壓過高者禁用。檢査前必須停用降壓藥和鎮(zhèn)靜藥7?10d。方法：患者平臥安靜休息，靜脈注射組胺0. 025-0. 05mg(相當(dāng)于磷酸組胺0.069 — 0. 138mg)或胰高血糖素0. 5?]mg，每30s測(cè)血壓一次，5min后每分鐘測(cè)一次。血升高6.0/2.7kPa(45/20mmHg)以上陽性。注意事項(xiàng)：①有發(fā)生藥物過敏和組胺反應(yīng)的可能；②可因血壓急驟升高，導(dǎo)致腦血管意外、心肌梗死、急性心衰、嚴(yán)重心律失常(如室顫)的可能；③低血壓，休克。因此進(jìn)行此項(xiàng)檢查時(shí)應(yīng)使用血壓監(jiān)護(hù)，準(zhǔn)備好酚妥拉明注射液和除顫器，以防意外。4.紛妥拉明試臉可用于嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷，準(zhǔn)備情況同組胺激發(fā)試驗(yàn)，適用于血壓高于24/14kPa(180/]06mmHg)者，將酚妥拉明5mg稀釋于生理鹽水10?20mL內(nèi)，緩慢靜注，每30s測(cè)血壓一次，5min后每分鐘一次。如果血壓下降不明顯，可以加快注射速度。如果血壓下降超過4.6/3.3kPa(36/25mmHg)者為陽性。血壓降低可持續(xù)數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)。假陰性率較低，但假陽性率較高，尤其是近期曾服用降血壓藥如利血平、胍乙啶者，易出現(xiàn)假陽性。注意事項(xiàng)：可能發(fā)生血壓顯著降低、血容量不足，呈休克狀態(tài)，引起心肌梗死和腦血管意外.四、甲狀腺功能監(jiān)測(cè)循環(huán)甲狀激素水平目前測(cè)定的方法主要有放射免疫分析法(radioimmunoas-say，RIA)與競(jìng)爭(zhēng)性蛋白結(jié)合分析法(competitiveproteinbindinganalysis?CPBA)01.血清總甲狀腺激素(TT4)與總?cè)饧紫僭彼?TT3)正常人血中T4濃度較T3高30倍，T3、T4絕大部分與血清中蛋白質(zhì)相結(jié)合，游離的極少(游離T4占總T4的0.03%?0.05%，游離T3占總T3的0.05%).結(jié)合的與游離的T3、丁4處于動(dòng)態(tài)平衡。TT4與TT3可以較準(zhǔn)確地反映甲狀腺功能，甲亢時(shí)TT4與TT3均可升高，其中TT3對(duì)診斷甲亢意義較大，若TT4正常，只有TT3升高，可診斷為“T3型甲亢”。正常TT4為580—1608nmol/L(45~125ng/ml)，TT3為12.3?14pnwl/L(0.7?2.lng/ml)。TT4與TT3的測(cè)定受甲狀腺結(jié)合球蛋白(TBG)的影響，如妊娠、雌激素、奮乃靜、遺傳性TBG增多癥及病毒性肝炎均可因TBG的增加，而使TT4與TT3亦增高；反之，在腎病綜合征、嚴(yán)重肝衰竭、活動(dòng)性肢端肥大癥、遺傳性TBG減少、服用潑尼松或雄激素時(shí)耐因TBG減少，使TT4、TT3低下，分析時(shí)必須注意。2.血清游離甲狀腺激素(FT4)與游離三碘甲腺原氨酸(FT3)FT4與FT3是甲狀腺激素的生物活性部分，能直接反映甲狀腺功能；不受TBG的影響，是診斷臨床甲亢的首選指標(biāo)。正常值，F(xiàn)T4為9.11.25.47pmol/L(7.08?19.79pg/ml)，F(xiàn)T3為3.19?9.15pmol/L(2.08?5.96pg/ml)。3.血清反三碘甲腺原氨酸(rT3)rT3是存在于正常人血清中的一種無活性的甲狀腺激素，即3，3’，5'-三碘甲腺原氨酸。其濃度很低，僅為T3的1/5?1/4，正常值為0.559—0.882nmol/L(0.364?0.574ng/ml)0甲亢時(shí)，rT3也升高，rT3/T3比值不變。五、胰腺功能監(jiān)測(cè)1.糖耐量試驗(yàn)(1))口服法(OGTT)：為確診糖尿病的重要方法，正規(guī)試驗(yàn)步驟為先測(cè)空腹血糖，以后口服葡萄糖75g(12歲以下為1.75g/kg)，服糖后lh.2h.3h重復(fù)測(cè)血糖。據(jù)世界衛(wèi)生組織糖尿病專家委員會(huì)意見，任何吋間血糖為11.lmmol/L(200mg/dl)和(或)空腹血糖＞7.