急診科呼吸機應用技術(shù)操作規(guī)范

急診科呼吸機應用技術(shù)操作規(guī)范【概述】機械通氣是借助人工裝置的機械力量，產(chǎn)生或者輔助患者的呼吸動作，達到增強和改善呼吸功能目的的一種治療措施。機械通氣的生理學作用：提供一定水平的分鐘通氣量，改善肺泡通氣；改善氧合功能；通過平臺壓力（吸氣末壓）和PEEP（呼氣末正壓）增加吸氣末肺容積和呼氣末肺容積；降低呼吸功，緩解呼吸肌疲勞。在臨床上，應用機械通氣的目的為：通過改善肺泡通氣使動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）和pH得到改善；通過改善通氣、提高吸入氧濃度（FiO2）、增加呼氣末肺容積和減少呼吸功消耗等方法糾正低氧血癥；對于呼吸道阻力增加、呼吸系統(tǒng)順應性降低和存在內(nèi)源性PEEP的患者，通過機械通氣減少呼吸肌做功，緩解呼吸肌疲勞；此外，機械通氣還用來預防和治療肺不張以及為使用鎮(zhèn)靜藥和肌松藥的患者提供通氣保障。但是，正壓機械通氣也會帶來一些并發(fā)癥，嚴重者甚至危及生命。如包括氣壓傷、容積傷、萎陷傷和生物傷在內(nèi)的通氣機相關性肺損傷（VILI），呼吸機相關性肺炎（VAP），氧中毒和呼吸機相關的膈肌功能不全等。另外機械通氣對肺外器官功能也會有影響，如引起腎功能不全和消化系統(tǒng)功能不全、精神障礙以及對心血管系統(tǒng)可能發(fā)生低血壓、各種心律失常等。發(fā)生上述并發(fā)癥的危瞼因素不盡相同，但是其基本原因在于正壓機械通氣時胸內(nèi)壓為正壓，臨床上應該盡量采取措施防治上述并發(fā)癥。機械通氣與自主呼吸的協(xié)調(diào)，也是機械通氣治療的電要內(nèi)容，兩者不同步時稱為人機對抗。呼吸機與病人不協(xié)調(diào)或者對抗必然妨礙氣體交換，導致牴氧血癥和高碳酸血癥，增加呼吸肌負荷，抑制心臟血管功能等.隨著臨床需求的不斷增加，呼吸機也在不斷發(fā)展，使機械通氣的功能逐步向患者的自主呼吸功能靠近，理想的呼吸機應該對病人的呼吸驅(qū)動和呼吸功負荷的改變做出即刻反應，隨時調(diào)整輸送的氣流量。產(chǎn)生人機對抗時，應該從病人和呼吸機兩方面來查找原因：病人方面原因有缺氧未得到糾正、急性左心衰竭、中樞性呼吸頻率改變、氣道分泌物阻塞、體位不當、心理精神因素、嚴重代謝性酸中毒以及發(fā)熱等；呼吸機方面的原因有機械呼吸機的同步性能差、觸發(fā)靈敏度低、管道漏氣等。當兩方面因素無法分清時，應首先排除病人方面的因素。最近開發(fā)和應用的神經(jīng)調(diào)節(jié)性輔助通氣(NAVA)，就是將膈肌電活動信號作為呼吸機的觸發(fā)信號，使呼吸機的力學觸發(fā)更加接近患者的神經(jīng)觸發(fā)，減少力學觸發(fā)的滯后現(xiàn)象，提高機械通氣的人-機協(xié)調(diào)性?！具m應證】肺功能的改變是應用機械通氣最常見的原因，原則上說，凡是呼吸系統(tǒng)不能維持正常通氣，呼吸衰竭經(jīng)過長期治療效果不佳而且繼續(xù)進展者，就應該予以機械通氣。急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)，慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)，哮喘發(fā)作，心搏驟停，急性腦血管病等都可以成為急診應用機械通氣的原因。一般認為符合下列條件的應該實施機械通氣:經(jīng)過積極治療病情仍然繼續(xù)惡化；意識障礙；呼吸形式嚴重異常，如果呼吸頻率＞35~40次/min或者＜6?8次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或者消失；血氣分析提示嚴重通氣和氧合障礙:PaO2＜50mniHgT尤其是充分氣療后仍＜50niniHg或者PaC^/FiO^＜200mmHg；PaCO^進行性升高，pH動態(tài)下降?！窘勺C】原則上講機械通氣沒有絕對禁忌證，但是在下列情況時機械通氣可能使病情加重:氣胸以及縱隔氣腫未行引流，肺大皰和肺囊腫，低血容量性休克未補充血容量，嚴重肺出血，氣管食管瘺等。但是在出現(xiàn)致命性通氣和氧合障礙時，應該在積極處理原發(fā)病(如盡快行胸腔閉式引流，積極補充血容量等)，同時不失時機地應用機械通氣?！静僮鞣椒ā?.人工氣道的選擇和管理機械通氣患者建立人工氣道首選經(jīng)口氣管插管，還 可以經(jīng)鼻氣管插管或者氣管切開。機械通氣患者應及時評估氣道內(nèi)是否有分泌物，包括聽診呼吸音，在容量控制機械通氣時氣道峰壓(Ppe^k)是否增加，在壓力控制機械通氣(PCV)時潮氣量(VT)是否減少，患者是否不能進行有效咳嗽，氣道內(nèi)可否見到分泌物等，通過氣道吸引確保分泌物的充分引流。有條件的情況下，建立人工氣道的患者應進行持續(xù)聲門下吸引、高容低壓套囊不需要間斷放氣，應常規(guī)監(jiān)測人工氣道的氣囊壓力，壓力在25?30cmH2O(lcmH2O=0.098kPa)時既可有效封閉氣道，又不高于氣管黏膜毛細血管灌注壓，可預防氣道黏膜缺血性損傷和氣管食管瘺，以及拔管后氣管狹窄等并發(fā)癥。機械通氣時應實施氣道濕化，要求近端氣道內(nèi)的氣體溫度達到34C，相對濕度100%，以維持氣道黏膜完整，纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，以及降低VAP的發(fā)生率。呼吸機管路不必頻繁更換，頻繁（如每周）更換呼吸機管路會增加VAP的發(fā)生率，但是一旦發(fā)現(xiàn)管道污染則應及時更換。2..無創(chuàng)通氣呼吸機漏氣補償功能的增強、呼氣閥的不斷改進等機械以及電子性能的進步，使患者可以不經(jīng)過氣管內(nèi)插管就可以接受機械通氣，被稱之為無創(chuàng)通氣，包括無創(chuàng)正壓通氣、胸外負壓通氣和其他輔助通氣方法如腹壓帶、膈肌起搏等，近年來無創(chuàng)正壓通氣已經(jīng)成為主要的無創(chuàng)通氣形式。目前無創(chuàng)正壓通氣越來越廣泛地應用于危重病的救治中，對于需要通氣支持的患者，條件允許時可以先試用無創(chuàng)通氣，如效果欠佳及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。有創(chuàng)通氣撤機時也可以采取由有創(chuàng)到無創(chuàng)的過渡。無創(chuàng)通氣可以避免人工氣道的不良反應和并發(fā)癥（氣道損傷、呼吸機相關性肺炎等），但是不具有人工氣道的部分作用（如氣道引流、良好的密封性等）。應用無創(chuàng)通氣時患者必須具備的基本條件是：意識清楚，有自主咳痰能力和自主呼吸能力，血流動力學穩(wěn)定并且能夠耐受無創(chuàng)通氣。新近研究表明對于AECO-PD患者，急性心源性肺水腫和免疫抑制患者，較早應用無創(chuàng)通氣可以降低患者氣管插管率和住院病死率。無創(chuàng)通氣的禁忌證：（1）絕對禁忌證：①自主呼吸消失、微弱或很不穩(wěn)定，難以觸發(fā)無創(chuàng)通氣；②非CO2潴留造成的神志改變；③缺乏通暢的氣道，如嚴重的面部創(chuàng)傷以及需要立即清除大氣道內(nèi)分泌物；④頻繁的惡心和嘔吐或呼吸道分泌物多，需要氣管插管引流或保護呼吸道者；⑤嚴重的卨血壓（BP^180/110mmHg）；⑥1周內(nèi)胃部手術(shù)，頻繁發(fā)作的心絞痛、正在發(fā)生的心律失常；⑦患者不合作。（2）相對禁忌證:①氣道分泌物多/排痰障礙；②重癥感染；③極度緊張；④嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg）/嚴重酸中毒（pH<7.20）；⑤重度肥胖；⑥近期上腹部手術(shù)后（尤其是需要嚴格胃腸減壓者）。經(jīng)有效的NIPPV治療，大多數(shù)輕、中度呼吸衰竭在4?6h后病情會明顯好轉(zhuǎn)。通常建議治療1?后復查動脈血氣，如果臨床情況改善，PaCO2下降〉16%，pH>7.30，PaO2>60mmHg，提示初始治療有效，建議繼續(xù)無創(chuàng)通氣治療，否則應該及時轉(zhuǎn)為有創(chuàng)通氣。3.有創(chuàng)機械通氣的基本模式（1）定壓通氣與定容通氣①定壓型通氣是呼吸機以預設氣道壓力來管理通氣，即呼吸機送氣迖預設壓力且吸氣相維持該壓力水平，而VT是由氣道壓力與PEEP之差及吸氣時間決定，并受呼吸系統(tǒng)順應性和氣道阻力的影響，氣道壓力一般不會超過預置水平，以限制肺泡壓過高和預防呼吸機相關性肺損傷（VILI），流速為減速波，肺泡在吸氣早期即充盈，有利于肺肉氣體交換。由于定壓通氣的基本特性是預設參數(shù)為壓力，潮氣量隨著氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應性的變化而變化，因此不能保證潮氣量，更適合于肺實質(zhì)性疾病，如重癥肺炎、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）等.②定容型通氣時呼吸機以預設通氣容量來管理通氣，即呼吸機送氣達預設容量后停止送氣，依靠肺、胸廓的彈性回縮力被動呼氣。定容通氣的基本特性是預設參數(shù)為潮氣量，氣道壓力隨著氣道阻力和呼吸系統(tǒng)的順應性的變化而變化，能夠保證潮氣量，從而保障分鐘通氣量，更適合于氣道阻塞性疾病，如慢性阻塞性肺疾?。–OPD）等，但是當肺順應性較差或氣道阻力增加時，氣道壓力增加，引起氣壓傷。（2）控制通氣和輔助通氣①控制通氣時呼吸機完全代替患者的自主呼吸，呼吸頻率、吸/呼比、吸氣流速完全由呼吸機控制，呼吸機提供全部的呼吸功。適用于嚴重呼吸抑制或伴呼吸暫停的患者，如麻醉、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙、神經(jīng)肌肉疾病、藥物過量等情況。參數(shù)設置不當，可造成通氣不足或過度通氣，應用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥將導致分泌物清除障礙等；長時間應用將導致呼吸肌萎縮或呼吸機依賴。②輔助通氣時依靠患者的吸氣努力觸發(fā)呼吸機吸氣活瓣實現(xiàn)通氣，當存在自主呼吸時，根據(jù)氣道內(nèi)壓力降低（壓力觸發(fā)）或氣流（流速觸發(fā)）的變化觸發(fā)呼吸機送氣，按預設的VT（定容）或IPAP（定壓）輸送氣體，呼吸功由患者和呼吸機共同完成。適用于呼吸中樞驅(qū)動正常的患者。輔助通氣時可減少或避免應用鎮(zhèn)靜藥，保留自主呼吸以減輕呼吸肌萎縮，改善機械通氣對血流動力學的影響，利于撤機過程。（3）常用的機械通氣模式及其特點（表）。表：常用機械通氣橫式及其特點通氣方式定義特點缺點輔助控制通氣(A-CV)通氣靠患者觸發(fā)，以預設條件提供通氣輔助，CV當吸氣用力不能觸發(fā)或者觸發(fā)通氣頻率低于備用頻率時，呼吸機以備用頻率取代，可以保誣每次如果輔助頻率過快，可以導致通氣過度和發(fā)牛autoPEEP久用易致作為備用通氣的容希(或壓力).如果觸發(fā)呼吸肌萎縮靈敏度和流董設晉恰當，可以降低患者呼吸功間歇指令通氣(IMV)呼吸機按照指令、間歇避免呼吸性堿中毒，降低氣道平自主呼吸時不提供通氣和同步間歇指令通氣(SIMV)對患者提供正壓通氣，間歇期病人行自主呼均壓力，避免患者呼吸肌萎縮和對呼吸機的依賴，利于撤機輔助，需要克服呼吸機回路阻力進行。頻率設吸置過慢，可致疲勞、自主呼吸急促和髙碳酸血癥壓力支持通氣(PSV)患者吸氣時，呼吸機提供一恒定的氣道正壓以幫助克服吸氣阻力和擴張肺臟配合患者吸氣流速需要，減少呼吸肌用力。人機協(xié)調(diào)性好，較舒適，防止呼吸肌萎縮，有利于撤機壓力支持水平箔要恰當，否則不能保證適當?shù)耐釮中樞驅(qū)動受抑制者不宜應用4.依據(jù)血流動力學與通氣、氧合監(jiān)測調(diào)整機械通氣參數(shù)機械通氣的主要生理學基礎是呼吸力學特性，其核心是壓力-容積(P-V)曲線，必須根據(jù)不同疾病的P-V曲線特點以及疾病所處的不同時期，給予符合患者病理生理的通氣條件，做到個體化的機械通氣，以提高通氣效率，減少并發(fā)癥臨床上實施機械通氣治療，最主要應該根據(jù)患者的病理生理基礎和臨龐具體情況，以明確的治療終點作為指導來選擇和調(diào)整通氣機參數(shù)及通氣模式，并且根據(jù)通氣機上的監(jiān)測和報警參數(shù)，尤其是根據(jù)定期測定的動脈血氣結(jié)果，兼顧患者的心臟功能和血流動力學狀態(tài)來調(diào)整參數(shù)。(1)潮氣量(VT):在容量控制通氣模式下，VT的選擇應保證足夠的氣體交換及注意患者的舒適度，通常依據(jù)體重選擇8?12ml/kg，并結(jié)合呼吸系統(tǒng)的順應性和阻力進行調(diào)整，避免氣道平臺壓超過30cmH2()。在PCV模式時，乂7主要由預設的壓力、吸氣時間、呼吸系統(tǒng)的阻力及順應性決定，最終應根據(jù)動脈血氣分析進行調(diào)整。(2)呼吸頻率：頻率選擇根據(jù)分鐘通氣量及目標動脈氧分座(PaO2)水平確定，成人通常設定為12?20次/min。急、慢性限制性肺疾病時也可根據(jù)分鐘通氣和目標1^02水平超過20次/min。準確調(diào)整呼吸頻率應依據(jù)動脈血氣分析的變化綜合調(diào)整。(3)吸氣流速，理想的峰流速應能滿足患者吸氣峰流速的需要，否則患者有“空氣饑餓感”，成人常用的流速設置為40~GOL/min，根據(jù)分鐘通氣量和呼吸系統(tǒng)的阻力和順應性進行調(diào)整，流速波形在臨床常用減速波。PCV時流速由選擇的壓力水平、氣道阻力及受患者的吸氣努力影響。(4)吸氣時間與吸/呼比：吸/呼比的選擇是基于患者的自主呼吸水平、氧合狀態(tài)及血流動力學，適當?shù)脑O置能保持良好的人機同步性，機械通氣患者通常設置吸氣時間為0.s?1.2s，或吸/呼比為1.0:1.5?1.0?2.0o限制性通氣障礙患者適當延投吸氣時間，阻塞性通氣障礙患者可適當延長呼氣時間?？刂仆饣颊邽樘Ц吒纳蒲鹾希蛇m當延長吸氣時間及吸/呼比，但應注意患者的舒適度、PEEPi監(jiān)測水平及對心血管系統(tǒng)的影響。(5)觸發(fā)敏感度：一般情況下，壓力觸發(fā)常為-0.5?-1.5cmH2O，流速觸發(fā)常為1?3L/min，合適的觸發(fā)敏感度設置將使患者更加舒適，促進入機協(xié)調(diào)D流速觸發(fā)較壓力觸發(fā)更接近于生理，能明顯減低患者的呼吸功。若觸發(fā)敏感度過高，會引起與患者用力無關的誤觸發(fā)；若設置觸發(fā)敏感度過低，將顯著增加患者的吸氣負荷，消耗額外呼吸功。(6)FiO，：機械通氣初始階段可給予高FiO2(100%)以迅速糾正嚴重缺氧，以后依據(jù)目標PaO2、PEEP、P_n水平和血流動力學狀態(tài)，酌情降低FiO2至50%以下，并設法維持SaO2>90^。若不能達到上述目標，即可加用PEEP、增加P_n，應用鎮(zhèn)靜藥或肌松藥；若適當PEEP和Pm_可以使SaO2>90%，應保持最低的FiOa。(7)PEEP:設置PEEP的作用是使萎陷的肺泡復張、增加Pmflan、改善氧合，同時影響回心血量及左心室后負荷，克服PEEP；引起的呼吸功增加。PEE