內(nèi)科學(xué)教學(xué)課件：感染性心內(nèi)膜炎

感染性心內(nèi)膜炎（InfectiveEndocarditis）本課要求一、掌握感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)、診斷、鑒別診斷和治療二、了解感染性心內(nèi)膜炎的病因、發(fā)病原理與機(jī)理三、了解感染性心內(nèi)膜炎的分類Definition：IE是由病原微生物循血行途徑引起的心內(nèi)膜、心瓣膜或臨近大動(dòng)脈內(nèi)膜的感染并伴贅生物的形成。AIESIE起

病急驟緩慢、隱匿

病

原

菌毒力強(qiáng)，金葡菌毒力弱，鏈球菌，葡球菌、桿菌等原有心臟病正常多有器質(zhì)性心臟病臨床表現(xiàn)毒血癥嚴(yán)重病情相對(duì)輕轉(zhuǎn)移性膿腫多見少見心瓣膜損害短期內(nèi)嚴(yán)重相對(duì)較長時(shí)間才出現(xiàn)血

培

養(yǎng)陽性率高陽性率較低Roth點(diǎn)

Janeway病變多見少見病程及預(yù)后短、差較長、較好根據(jù)病情和病程AIE

AcuteinfectiveendocarditisSIE

Subacute

infectiveendocarditis②按瓣膜種類：自身瓣膜心內(nèi)膜炎

(NativeValveendocarditis)

人工瓣心內(nèi)膜炎

(Protheticvalveendocarditis)③按感染的病原體細(xì)菌性心內(nèi)膜炎

霉菌性心內(nèi)膜炎

[Etiologyandpathogenesis]一、病原微生物1.IE的病原微生物近幾年已有明顯變化。從過去以草綠色鏈球菌已下降到不到50%，而葡萄球菌、革蘭陰性桿菌、厭氧球菌、腸球菌有所增加。2.真菌感染亦不少見，與心血管手術(shù)和介入性治療、廣譜抗生素與免疫抑制劑的應(yīng)用有關(guān)。3.SIE仍以草綠色鏈球菌為多見。4.NVE的病原體主要為鏈球菌，而AIE以葡萄球菌多見。5.PVE的主要病因是凝固酶陽性的葡萄球菌。二、基礎(chǔ)心血管病變1.主動(dòng)脈和二尖瓣受累較常見。2.大多伴有器質(zhì)性心臟病―先心、風(fēng)心、老年退行性瓣膜和人工瓣膜置換術(shù)后。3.IE約80%左右有風(fēng)心，8%?15%有先心，無器質(zhì)性占2%?10%

感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)理

血流動(dòng)力學(xué)因素

內(nèi)膜損傷

可粘附細(xì)菌的心瓣膜或心內(nèi)膜牙科，口腔，呼吸道腸胃道，泌尿道，感染及手術(shù)操作心血管，注射等

菌血癥

(免疫因素)

心內(nèi)膜炎癥及贅生物

血流異常（渦流，噴射）

內(nèi)膜損傷

BPC、RBC、WBC和FP積聚

病原微生物侵入的條件

循環(huán)中產(chǎn)生抗體如凝集素贅生物形式BPC高凝聚

細(xì)菌 巨大的贅生物[Pathology]一、心臟

贅生物是特征性病理改變受累的瓣膜主要以主動(dòng)脈瓣和二尖瓣，也可發(fā)生在缺損的間隔等贅生物可破壞瓣葉、穿孔、腱索斷裂和心肌膿腫PVE機(jī)械瓣的感染常擴(kuò)展至瓣環(huán)和環(huán)旁組織患者心臟瓣膜手術(shù)后半年，持續(xù)性發(fā)熱三周.贅生物贅生物二、血管和血行播種病灶贅生物破裂形成的碎片可栓塞腦、四肢、內(nèi)臟血管，導(dǎo)致組織缺血壞死。含有病原體的栓子堵塞動(dòng)脈管腔或其滋養(yǎng)血管，使血管壁受損可形成細(xì)菌性動(dòng)脈瘤病原體血行播種可在遠(yuǎn)隔部位形成轉(zhuǎn)移性膿腫三、其它

IE激發(fā)的免疫機(jī)制和栓塞可造成機(jī)體其它臟器的病變，如局灶性栓塞性腎小球腎炎、腎梗死、急性或亞急性彌漫性腎小球腎炎、脾臟和肝臟腫大伴梗死、關(guān)節(jié)炎、心包炎、彌漫性腦膜腦炎等。

［ClinicalManifestion]一、全身感染表現(xiàn)發(fā)熱─多低于39.5度，弛張型，伴畏寒、乏力等貧血、體重減低、脾腫大老年人、嚴(yán)重衰弱、CHF、CRF、少數(shù)凝固酶陽性葡萄球菌所致患者可無發(fā)熱或輕微發(fā)熱AIE─急性敗血癥表現(xiàn)PVE─亦有發(fā)熱，伴貧血、WBC↑，為混合因素RHIE─贅生物脫落引起肺部感染，肺炎、肺膿腫、肺梗死也可伴發(fā)熱二、心臟受累表現(xiàn)雜音─基礎(chǔ)雜音外，最具特征性是新近出現(xiàn)的雜音或原有雜音明顯改變，如變得粗糙、響亮或呈音樂樣

三、血管損害表現(xiàn)脾栓塞─左上腹疼痛腎栓塞─兩脅和腹部疼痛、肉眼血尿腸系膜栓塞─腹痛、腸絞痛和大便OB（＋）腦栓塞─突發(fā)性單盲、偏癱血管損害亦可表現(xiàn)在皮膚粘膜上出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀斑，可出現(xiàn)于球結(jié)膜、口腔頰和顎部、甲皺和指（趾）甲下Janeway結(jié)節(jié)─特殊的皮損，呈無痛性小結(jié)節(jié)或斑點(diǎn)狀出血病變，位于手掌和足底，由化膿性栓塞所致，多見于AIE患者JanewayLesions四、免疫反應(yīng)表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)─小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，出現(xiàn)于指（趾）的肉質(zhì)部位Roth斑─為視網(wǎng)膜斑，橢圓形黃斑出血伴中央蒼白Osler’sNodesRoth’sSpots[laboratoryandspecialexamination]一、血流常規(guī)和生化檢查貧血─占70％～90％，AIE可無貧血ESR↑AIE有WBC↑SIE由于贅生物內(nèi)微生物抗體的刺激，

30％～50％患者RF（＋）、CIC（＋）、

CRP↑二、血培養(yǎng)是診斷IE最重要的實(shí)驗(yàn)室方法，同時(shí)也是指導(dǎo)治療和治愈標(biāo)準(zhǔn)之一，可疑患者于第1日至少每隔1h采靜脈血3次作培養(yǎng)，如第2～3日均陰性而仍疑為IE，應(yīng)再取2次以上靜脈血和1次動(dòng)脈血作培養(yǎng)三、尿液分析四、心電圖五、超聲心動(dòng)圖對(duì)感染的形態(tài)學(xué)作出肯定診斷，并有助于確定治療方案六、X線檢查[Diagnosisanddifferetialdiagnosis]有下列表現(xiàn)應(yīng)懷疑本病器質(zhì)性心臟病患者出現(xiàn)原因不明發(fā)熱一周以上新出現(xiàn)的心臟雜音，或原有雜音性質(zhì)發(fā)生明顯改變動(dòng)脈栓塞癥而無原因解釋原因不明的心力衰竭心臟手術(shù)后伴持續(xù)性發(fā)熱超過1周IE的鑒別診斷較為復(fù)雜和廣泛，表現(xiàn)多樣化，缺少特異性AIE應(yīng)與─金葡菌、肺炎球菌、G－所致的敗血癥鑒別SIE應(yīng)與─風(fēng)濕熱、TB、左房粘液瘤、

SLE、淋巴瘤、腎小球腎炎鑒別IE的診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)1.血培養(yǎng)陽性（1）二次獲得同樣的典型微生物（2）持續(xù)血培養(yǎng)3～4個(gè)2.心內(nèi)膜有感染證據(jù)（1）超聲心動(dòng)圖次要標(biāo)準(zhǔn)1.易致IE的基礎(chǔ)疾病，包括心血管病或靜脈毒癮2.發(fā)熱，≥38度3.血管損害現(xiàn)象4.免疫現(xiàn)象5.微生物學(xué)證據(jù)6.超聲心動(dòng)圖[Treatment]一、抗生素應(yīng)用（一）應(yīng)用原則1.早期用藥2.劑量要足3.療程宜長─4～6周4.選用殺菌劑5.監(jiān)測血清殺菌滴度，調(diào)整藥物劑量6.聯(lián)合用藥（二）、應(yīng)用方法1.青霉素敏感的草綠色鏈球菌或牛鏈球菌2.對(duì)青霉素相對(duì)耐藥的草綠色鏈球菌和牛鏈球菌3.腸球菌4.葡萄球菌5.真菌二、外科手術(shù)指征1.經(jīng)抗生素治療仍發(fā)生心瓣膜功能不全并導(dǎo)致中度以上的充血性心力衰竭2.反復(fù)發(fā)生內(nèi)臟器管栓塞3.未能控制的感染，經(jīng)大劑量多種抗生素合用，血培養(yǎng)仍持續(xù)陽性4.真菌性心內(nèi)膜炎5.出現(xiàn)嚴(yán)重合并癥，內(nèi)科治療不可能改善6.PVE經(jīng)治療仍有瓣周漏、瓣膜移位、裂開、梗阻、瓣周或心肌膿腫等相對(duì)指征1.巨大的贅生物（>10mm），發(fā)生全身性栓塞的危險(xiǎn)性很高2.左側(cè)瓣膜金黃色葡萄球菌性IE3.培養(yǎng)陰性的心內(nèi)膜炎伴原因不明持續(xù)性發(fā)熱超過10天，尤其PVE患者在經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療期間仍有發(fā)熱，應(yīng)考慮手術(shù)4.抗生素治療有效但又復(fù)發(fā)三、并發(fā)癥的處理1.心力衰竭—

按心衰常規(guī)處理，心瓣膜機(jī)械損傷應(yīng)及早手術(shù)2.腎功能衰竭—血透3.血管栓塞—

對(duì)癥處理，反復(fù)栓塞宜手術(shù)消除栓塞源4.細(xì)菌性動(dòng)脈瘤—抗生素，手術(shù)四、其它治療1.除發(fā)生大塊肺梗塞禁忌使用肝素抗凝，因可增加致死性腦出血危險(xiǎn)性2.如由使用華法林的明確指征（如已置換機(jī)械瓣），應(yīng)調(diào)整劑量使INR在2.5～3.5

之間3.盡量停用或不用抗凝劑，尤其患者已出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀4.必須行抗凝劑治療時(shí)，選用靜脈或口服給藥，避免肌肉注射造成的局部血腫五、治愈標(biāo)準(zhǔn)1.用抗生素4～6周后體溫和正常，ESR正常2.自覺癥狀改善、消失3.脾臟縮小4.RBC和HB↑5.尿Rt（－）6.停用抗生素后第1、2和6周作出血培養(yǎng)均為陰性