2023年休克液體復蘇策略

休克液體復蘇策略目錄2休克的分類及診斷3休克液體復蘇的進展1休克定義.“六個”原則.“三個”層次

.“Lessismore”

階段性液體管理一·休克1737年法國外科醫(yī)師提出“休克”一詞1827年英國外科醫(yī)生首次將“休克”與對損傷的生理反應(yīng)聯(lián)系起來1930年Blalock等將休克定義為：“血管床和血管內(nèi)容量不匹配造成的外周循環(huán)功能衰竭。”...

Fink等將休克定義為：“全身灌注異常導致的以廣泛細胞缺氧及重要器官功能障礙為特征的臨床綜合征?！?..

休克被定義為：“氧輸送的減少不足以滿足組織代謝的需求，包括氧運輸障礙和組織利用障礙?！?014年歐洲重癥協(xié)會將休克定義為：“伴有細胞氧利用不充分的危及生命的急性循環(huán)衰竭?！倍x休克是各種原因?qū)е聶C體有效循環(huán)血量明顯下降，引起組織器官灌注不足，導致組織器官氧輸送不足與氧代謝異常，細胞代謝紊亂和器官功能障礙的臨床病理生理過程，是一個由多種病因引起的綜合征。3分布性休克（感染性，神經(jīng)源性，過敏性）4

梗阻性休克2（主要病因是心肌梗死，嚴重心律失常等）心源性休克1低血容量性休克（創(chuàng)傷，燒傷，失血，失液等原因引起）二·休克的分類（多見于腔靜脈梗阻，心臟壓塞，肺動脈栓塞，張力性氣胸等）低血容量性休克血漿/血容量的減少BP↓HR↑CO、SvO2↓心室小，收縮性能正?；蛏咛卣鞒曅脑葱孕菘诵氖掖?，收縮性能差分布性休克心室正常，收縮能力正常

基于血流動力學改變作出休克的分類。依此反映休克的診斷和治療是以糾正血流動力學紊亂和氧代謝障礙為目標。梗阻性休克肺栓塞或氣胸時：右心室擴張，

左心室變小心包填塞時：右心室小心包積液時：下腔靜脈擴張超聲診斷流程分期階段治療目標第一期急救階段最大限度維持生命體征平穩(wěn)，保證血壓、心率以及心輸出量在正常或安全范圍內(nèi)第二期優(yōu)化調(diào)整階段增加細胞氧供第三期穩(wěn)定階段防治器官功能障礙第四期降階治療階段撤離血管活性藥物，應(yīng)用利尿劑或CRRT調(diào)整容量，達到液體負平衡，恢復內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定治療分期

—2013年新英格蘭雜志綜述液體復蘇的“三個”層次2液體復蘇的“六個”原則1“Lessismore”

階段性液體管理3三.休克液體復蘇的進展液體復蘇過度：導致嚴重的組織水腫，損害器官功能，并且導致發(fā)病率和死亡率增加。液體復蘇不足：導致血流動力學不穩(wěn)定、組織低灌注和器官功能不全。優(yōu)化休克液體治療一、快速補液目的要銘記于心二、血流動力學不穩(wěn)定，僅一半人有液體反應(yīng)三、血壓檢測有創(chuàng)無創(chuàng)都好用，動態(tài)評估有意義四、目標導向復蘇，EVLWI和GEDI(血管外肺水指數(shù)和全心舒張末容積指數(shù))作用大五、CVP不可靠，不應(yīng)用來指導液體管理六、晶體液效果短暫，需注意!七、床旁超聲有助于休克鑒別八、液體復蘇策略切忌一刀切!九、快速補液每次500ml，必要時重復進行十、平衡晶體液是快速補液的選擇液體復蘇的“六個”原則液體反應(yīng)性1臨床特征、胸部X片、CVP和超聲與液體反應(yīng)性2被動抬腿試驗或液體沖擊與實時SV監(jiān)測聯(lián)合使用判斷液體反應(yīng)性3液體沖擊后血流動力學反應(yīng)4液體反應(yīng)性與患者補液需求5CVP與器官灌注的關(guān)系6液體復蘇的“六個”原則1給患者進行補液試驗的唯一目的就是增加每搏輸出量（strokevolume,SV）。進行補液試驗后，患者的SV至少增加10%，才可認為存在液體反應(yīng)性。建議盡可能使用動態(tài)指標而非靜態(tài)指標來預(yù)測液體的反應(yīng)性(弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量)。---2021年國際膿毒癥與膿毒癥休克指南液體反應(yīng)性1液體反應(yīng)性1液體輸注增加張力性容量導致體循環(huán)平均充盈壓的增加大于中心靜脈壓的增加，從而增加靜脈回流的壓力梯度。兩個心室的功能均處于Frank-Starling曲線的上升支。液體治療提升SV的兩個條件：臨床特征、胸部X片、CVP和超聲不能用于確定有無液體反應(yīng)性盡管臨床癥狀（如低血壓、心律失常、脈壓差降低、皮膚低灌注以及毛細血管再充盈減慢）對提示低灌注是有幫助的，但是這些體征不能判定容量狀態(tài)及液體反應(yīng)性。臨床特征、胸部X片、CVP和超聲與液體反應(yīng)性的關(guān)系2使用CVP或補液試驗后的CVP變化預(yù)測容量反應(yīng)性，不比拋硬幣準確多少，應(yīng)該被拋棄。同樣，快速輸液后的MAP變化也不能預(yù)測容量反應(yīng)性。雖然廣泛推薦超聲的方法，但超聲測量腔靜脈及其隨呼吸的變異，并不優(yōu)于CVP。超聲心動圖用于評估容量狀態(tài)和液體反應(yīng)性的實用性較差。經(jīng)胸超聲測量VTI評估SV很大程度上依賴于操作者的能力，且在ICU患者身上難以獲取和重復。被動抬腿試驗或液體沖擊與實時SV監(jiān)測聯(lián)合使用是判斷液體反應(yīng)性的唯一準確方法。被動抬腿試驗（passivelegraising，PLR）補液試驗推薦進行補液試驗，如果血流動力學指標持續(xù)改善，則可以繼續(xù)輸注液體(BPS)。---2021年國際膿毒癥與膿毒癥休克指南被動抬腿試驗或液體沖擊與實時SV監(jiān)測聯(lián)合使用判斷液體反應(yīng)性3

PLR試驗通過將靜脈血從下肢和內(nèi)臟轉(zhuǎn)移到胸腔，暫時、可逆地增加靜脈回流，從而增加心臟前負荷，起到快速擴容作用，同時還需監(jiān)測循環(huán)系統(tǒng)反應(yīng)，判斷容量狀態(tài)和預(yù)測容量反應(yīng)性。

在某種程度上，PLR試驗相當于自體模擬快速補液，具有可逆性、可重復性，不受自主呼吸和心律失常等因素的影響。

PLR試驗操作簡單，將下肢被動抬高45°，受重力影響，從下肢靜脈回流至中心循環(huán)的血量將額外增加150－300ml。

PLR試驗的軀干位置包括平臥位和改良半臥位（45°），半臥位PLR試驗的血流動力學效應(yīng)較平臥位大，相當于輸注250－450ml液體，更有利于預(yù)測患者容量反應(yīng)性液體沖擊后血流動力學反應(yīng)通常較小并且短暫對于一些低血壓、循環(huán)性休克和少尿的患者而言，快速輸液常常是無效的。對于膿毒癥或膿毒性休克患者，建議使用平衡液或者生理鹽水進行液體復蘇（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）。

在早期復蘇及隨后的血容量擴充階段，當需要大量的晶體液時，建議可以加用白蛋自（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）---2021年國際膿毒癥與膿毒癥休克指南液體沖擊后血流動力學反應(yīng)4液體反應(yīng)性并不同等于患者補液需求容量反應(yīng)消失時，患者不應(yīng)再進行快速輸液對于膿毒癥及膿毒性休克患者，在早期液體復蘇及隨后的血容量擴充時，推薦選擇晶體液（強推薦，中等證據(jù)質(zhì)量）。---2021年國際膿毒癥與膿毒癥休克指南液體反應(yīng)性與患者補液需求5過高的CVP是損害器官灌注的主要原因

MAP減去CVP是器官血流的驅(qū)動力。當MAP在器官的自身調(diào)節(jié)范圍內(nèi)時，CVP就變成決定器官和微循環(huán)（灌注）的主要因素。

腎臟受到高CVP的影響尤其明顯，這將引起腎囊內(nèi)壓升高、腎血流及腎小球濾過率的降低

高CVP是AKI相關(guān)的唯一血流動力學變量。在危重患者以及心衰患者中，CVP大于8mmHg高度預(yù)示著AKI的發(fā)生。CVP與器官灌注的關(guān)系6氧供反應(yīng)性2液體反應(yīng)性1氧耗反應(yīng)性3液體復蘇的“三個”層次2液體反應(yīng)性1液體反應(yīng)性：即液體輸注應(yīng)該增加心輸出量（cardiacoutput，CO）,CO增加>15%。液體輸注要改善CO，右心室和左心室都必須在Frank-Starling曲線的上升支。而這取決于兩個心室的容積狀況和功能。氧供反應(yīng)性2氧供反應(yīng)性：即心輸出量的增加應(yīng)該轉(zhuǎn)變?yōu)檠豕┑母纳?。氧氣輸送量（DO2）=動脈血氧含量（CaO2）×CO[ml/(min.m2)]CaO2=1.34×血紅蛋白（HB）×動脈血氧飽和度（SaO2）+0.003×動脈氧含壓（PaO2）Pierrakos等人評估了71例重癥患者在接受補液治療后CO和DO2

的變化。在這些患者中

，只有27人對液體有反應(yīng)，其定義是CO增加了15%。在這27例患者中，只有21例患者DO2

升高了15%。因此，只有一小部分對液體有反應(yīng)的患者的組織供氧量會顯著增加。氧耗反應(yīng)性3氧耗反應(yīng)性：即氧供的改善應(yīng)該進一步改善氧的利用。只有在增加組織耗氧量的情況下，增加組織的供氧量才是有效的。液體復蘇的目的是改善組織臟器灌注，減輕組織臟器缺血、缺氧。以感染性休克為例，采取“Lessismore”液體復蘇策略的時機：患者不能從液體復蘇中獲益，或液體復蘇弊大于利時患者不存在組織臟器缺氧時“Lessismore”

階段性液體管理3感染性休克的救治階段分級搶救階段優(yōu)化階段穩(wěn)定階段撤離階段需要保持能維持組織灌注的最低血壓需要充分利用臨床監(jiān)測和支持手段，優(yōu)化治療，提供合適的氧氣輸送，降低氧耗，減輕組織缺氧，維持臟器功能穩(wěn)定需及時撤