中原西部心臟病學(xué)會議2 預(yù)覽

高血壓/糖尿病的血壓和

MAU診治簡易流程鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院

黃振文高血壓與糖尿病是MAU的主要原因:高血壓的MAU檢出率為18.6％2型糖尿病的MAU檢出率為39％孫寧玲,王鴻懿,朱鼎良,等.中華腎臟病雜志,2010,26(10):762-76Parving

HH,Lewis

JB,Ravid

M,et

a1.

Kidney

Int,

2006,69(11):2057-2063微量白蛋白尿(MAU)的重要性MAU是腎臟損害的早期標(biāo)記早期干預(yù)MAU,血壓和蛋白尿雙 達標(biāo)是預(yù)防終末腎病的重要措施蛋白尿評估方法:點收集法*(mg/g)24h收集法

定時收集法(mg/24h)

(

g/min)正常蛋白尿<30<30<20微量白蛋白尿30~30030~30020~200>300>200大量蛋白尿

>300*尿白蛋白/尿肌酐比值(mg/g)ADA/NKF:

AJKD,

2007,49(2):13S-S15病例

1

男

56歲,

高血壓5年,

糖尿病4年點收集法(30~300):尿蛋白136mg/L尿肌酐148mg/dl(1.48g/L)24h尿收集法(30~300):

95.3mg/24h定時收集法(20~200):

7.94mg/2h

66.2

g/min=

91.89mg/g肌酐清除率:Cockcroft-Gault方程(140-年齡)×體重(kg)Ccr(ml/min)=

×0.85(女)

0.814×Cr(μmol/L)腎小球濾過率:MDRD公式eGFR(ml/min/1.73m2)=186×Cr(mg/dl)–1.154×年齡–0.203×(0.742女性)腎功能評估方法:病例

2女,

76歲,

53kg

陳舊下壁心肌梗死;

2型糖尿病10年(腎?、跗?,

慢性心功能不全化驗:

血清肌酐(Cr):

197

mol/L(正常<115)肌酐清除率(Ccr):

29ml/min有效腎小球濾過率(eGFR):31ml/min/1.73m2慢性CKD定義2013`KDIGO最新指南：

eGFR<60ml/min/1.73m2或腎損害(蛋白尿≥30mg/g、尿沉渣異常如血尿、影像學(xué)異常等),病程3個月以上其中eGFR和蛋白尿是重要指標(biāo)一.糖尿病腎病(DN)的診斷(以腎小球微血管病變?yōu)橹?1.

DN診斷和分期Ⅰ期:高濾過期(三高狀態(tài),Ccr異常:增高)Ⅱ期:基底膜增厚期(蛋白排泄正常,Ccr增高)Ⅲ期:隱性期(早期糖尿病腎病)尿微量白蛋白:30-300mg/24h20-200

g/minⅣ期:臨床腎病期(尿常規(guī):蛋白陽性)尿蛋白>300mg/24h;

>200

g/minⅤ期:

腎功能衰竭期(Cr有增高)(1)

肌酐清除率(Ccr)/腎小球濾過率(eGFR):是診斷DM腎小球損害的敏感指標(biāo),較早反映腎小球濾過功能;若用Cr診斷腎衰,要在腎小球損害>50%時,Cr才增高Ccr/eGFR:優(yōu)于Cr2.最早期:腎小球功能評估(2)

DN

期(Ⅰ/Ⅱ期):

Ccr有價值期Ⅰ/Ⅱ期:高濾過,Ccr增高25~45%125~145ml/min中期輕度損害70-51ml/min中度損害重度損害50-31ml/min<30ml/min晚期期腎功能衰竭20-11ml/min晚期腎功能衰竭10-6ml/min終末期腎功能衰竭<5ml/min(Ccr正常:90±10ml/min)(3)

腎小球功能評估Ccr:能較好反映腎小球濾過功能,最早期

(Ⅰ/Ⅱ期)診斷DN有較高價值MAU:腎小球損傷早期指標(biāo),但Ⅰ/Ⅱ期 為陰性,Ⅲ期才陽性Cr:在腎小球受損>50%時才升高(Ⅴ期)3.糖尿病腎病(DN)診斷指標(biāo)Ⅰ期、Ⅱ期—

Ccr↑Ⅲ期—

MAU↑Ⅳ期—

尿常規(guī):

尿蛋白陽性Ⅴ期—

血Cr↑,

Ccr↓二.高血壓腎損害的診斷(以腎小動脈硬化/腎小管損害為主)腎小動脈痙攣、壁增厚、硬化腎間質(zhì)(腎小球與腎血管之間的結(jié)締組織)病變腎小管透明變性、腎小管功能減退1.

高血壓腎損害病理2.

高血壓腎損害評估(1)

反映近端小管功能:蛋白重吸收障礙(腎小管性蛋白尿):尿2-MG陽性糖重吸收障礙:血糖正常而尿糖陽性尿NAG酶

( -N-乙酰-葡萄糖苷酶

)陽性(2)

反映遠端腎小管功能:腎小管濃縮功能減退:

夜尿增多,低比重尿12h尿禁水滲透壓:正常:800mOsm/kg·H2O↓300↓200毛森他試驗:比較晝/夜的尿量和尿比重3.高血壓腎損害診斷指標(biāo)臨床表現(xiàn):夜尿多,尿滲透壓和尿比重下降臨床檢測:近端小管損傷:腎小管蛋白尿(β2–MG)血糖/尿糖比值尿NAG酶遠端小管損傷:尿滲透壓、尿比重高血壓合并糖尿病:腎小球和腎小管常同時受損防治DN的關(guān)鍵:早期發(fā)現(xiàn)、治療和逆轉(zhuǎn)MAU二.高血壓/糖尿病腎損害治療1.治療前評估血壓未達標(biāo)

收縮壓≥140mmHg和(或) 舒張壓≥80mmHg血糖未達標(biāo)

空腹≥7.0mmol/L，非空腹≥11.1mmol/L,HbA1c≥7％是否合并MAU

點收集法30~300mg/g;或24h收集法30~300mg/24h2.治療目標(biāo)血壓①一般人群<140/80mmHg②年輕,病程短及MAU者<130/80mmHg血糖①中青年/病程短:HbA1c<7%;血糖:空腹<7.0mmol/L,非空腹<11.1mmol/L②老年/病程長/并發(fā)癥多:預(yù)期壽命長<7.5%;狀況差/易低血糖<8.0%;極差/壽命短<8.5%MAU

①治療6~12月,蛋白尿下降30％以上②最終降至正常:點收集法<30mg/g,或24h收集法<30mg/24h3.

治療方案及藥物調(diào)整生活方式干預(yù)戒煙、限酒、減重、限鹽(≤6g/d)、優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)、多吃蔬菜、活動鍛煉降壓藥物起始時機①血壓≥140/90mmHg②合并MAU者,血壓≥130/80mmHg藥物治療原則①高血壓/糖尿病伴MAU,首選ARB/ACEI②高于目標(biāo)值20/10mmHg,起始聯(lián)合用藥RASI+鈣拮抗劑或RASI+利尿劑③合并MAU且血壓未達標(biāo),RASI劑量加倍未合并MAU,可加另一類降壓藥④出現(xiàn)MAU,無論血糖/血壓水平如何,均應(yīng)

RASI治療糖尿病腎病治療:

ARBs/ACEI重要性腎小球

腎小球囊入球小動脈腎小球內(nèi)壓↓濾過率↓蛋白排泄率↓出球小動脈ARBs/ACEI主要擴張出球小動脈Parving

HH,

et

al.

N

EnglJ

Med.

2001;

345(12):870-878IRMA-2研究:

ARB有效降低MAUP<0.001一項多中心、前瞻性、隨機雙盲、對照研究：590例合并MAU的2型DM/高血壓，隨機分安慰劑、安博維150mg或安博維300mg治療，隨訪2年安慰劑

安博維150mg

安博維300mg-2%-24%-38%0-10%尿白蛋白排泄率-20%-30%-40%2型DM/高血壓合并MAU的患者安博維治療3個月基線110.8mg/24hP<0.001微量蛋白尿水平(mg/24h)45.6mg/24h一項前瞻性、非對照研究：共納入40名血壓正常的2型糖尿病患者，給予厄貝沙坦300mg/d治療3個月，主要評估指標(biāo)微量蛋白尿的變化Cetinlalp

SS,et

al.Saudi

Med

J.2008

;29

(10

):1414

-

8ARB顯著降低蛋白尿血壓正常的糖尿病患者降壓真實世界:

門診臨床觀察各類降壓藥門診觀察——加拿大(17萬)R

Petrella.

European

Cardiology,

2010;

6(3):33-8研究背景目的比較不同降壓方案真實世界療效和依從性方法加拿大17萬例成人高血壓，降壓藥≥9個月主要觀察終點血壓達標(biāo)率次要終點依從性和心血管事件發(fā)生率R

Petrella.

Clin

Ther.2011;33:1190–1203ARB結(jié)果:真實世界臨床數(shù)據(jù)單藥治療方案:血壓達標(biāo)率R

Petrella.

Clin

Ther.2011;33:1190–1203ACEIβ-阻滯劑

利尿劑CCB*p=0.002**p=0.001一項真實世界回顧性研究,17萬高血壓達標(biāo)數(shù)據(jù)厄貝沙坦氯沙坦坎地沙坦纈沙坦結(jié)果:真實世界臨床數(shù)據(jù)ARBs單藥治療方案:血壓達標(biāo)率R

Petrella.

Clin

Ther.2011;33:1190–1203