諾和龍GSA-腎選新視角

從最新2013ESH/ESC高血壓指南談起：CKD給高血壓患者血糖管理提出新需求諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具有理想降糖療效遵循指南合理選擇降糖藥物可帶來(lái)顯著獲益諾和龍?腎臟安全性理想主要內(nèi)容CKD給高血壓合并糖尿病患者血糖管理提出新需求優(yōu)化控糖兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具有理想降糖療效遵循指南合理選擇降糖藥物可帶來(lái)顯著獲益諾和龍?腎臟安全性理想主要內(nèi)容CKD給高血壓合并糖尿病患者血糖管理提出新需求優(yōu)化控糖兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始2013ESH/ESC高血壓指南新視點(diǎn)（2013.6.15意大利米蘭）：對(duì)腎功能的關(guān)注度上升2013ESH/ESCGuidelinesforthemanagementofarterialhypertension.腎臟所有高血壓患者推薦測(cè)血肌酐并評(píng)估GFRΙB228,231,233所有高血壓患者推薦用試紙檢測(cè)尿蛋白ΙB203,210推薦用點(diǎn)尿樣測(cè)微量白蛋白尿并與尿肌酐清除率相關(guān)聯(lián)ΙB222,223,225,228腎損害發(fā)生率(%)1.鄒和群.中華腎臟病雜志.2005;21(10):575-5762.LuB,etal.JDiabetes&itsComplications.2008.96-103無(wú)CKD1期8.8%2期22.3%3-5期32.8%

高血壓及糖尿病患者腎損害發(fā)生率均很高高血壓人群腎損害發(fā)生率大約是非高血壓人群的

3倍1中國(guó)2型糖尿病患者中合并慢性腎臟?。–KD）的比例可達(dá)64%2CKD64%20.877.431.中國(guó)糖尿病患者血壓管理的專家共識(shí)2.趙龍,關(guān)廣聚.糖尿病腎病發(fā)病機(jī)制研究進(jìn)展.中華腎臟病雜志.2013;29(7):554-558.3.許頂立,任昊.高血壓病腎臟損害的診斷與防治.中華心血管病雜志.2004;32(2):190-192.小動(dòng)脈硬化1胰島素抵抗1糖脂代謝紊亂1代謝紊亂、血流動(dòng)力學(xué)改變等多種因素2RAS*調(diào)節(jié)、血容量調(diào)節(jié)3腎血管硬化3糖尿病、高血壓、腎損害三者密切相關(guān)內(nèi)皮功能受損糖尿病高血壓腎損害RAS*:腎素-血管緊張素系統(tǒng)(renin-angiotensinsystem)當(dāng)高血壓遭遇糖尿病——

血糖管理須滿足特殊“腎選”需求諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具有理想降糖療效遵循指南合理選擇降糖藥物可帶來(lái)顯著獲益諾和龍?腎臟安全性理想主要內(nèi)容CKD給高血壓合并糖尿病患者血糖管理提出新需求優(yōu)化控糖需兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始1.OhkuboY,etal.DiabetesResClinPract.1995;28:103-1172.UKPDS33:Lancet1998;352,837-853.嚴(yán)格血糖控制延緩腎臟損傷Kumamoto研究1嚴(yán)格血糖控制使2型糖尿病患者腎病風(fēng)險(xiǎn)降低70%UKPDS研究2嚴(yán)格血糖控制使2型糖尿病患者蛋白尿降低34%注：HbA1c:糖化血紅蛋白;DPP-4:二肽基肽酶-4；GLP-1:胰高血糖素樣肽-1中國(guó)指南推薦胰島素促泌劑為一線用藥中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)中國(guó)2型糖尿病防治指南.北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社.2010年.胰島素促分泌劑臨床常用口服降糖藥治療方案的療效比較SheehanMT,etal.ClinicalMedicine&Research.2003;1(3):189-200.二甲雙胍

瑞格列奈

磺脲類噻唑烷二酮類阿卡波糖那格列奈1.52.5降低HbA1C(%)0.50121.5-2.01.5-2.01.5-2.01.50.5-1.00.5-1.0諾和龍?單藥及聯(lián)合組均有理想的降糖療效0空腹血糖餐后血糖HbA1c諾和龍?＋二甲雙胍諾和龍?血糖降幅(mmol/l)HbA1c降幅（%）基線10.91010.73-4.05P=0.0017基線11.1710.7419.2118.71-3.78P=0.0002-6.60P=0.0233-4.51-4.80-7.7029Ning

Getal.ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.-1-2-3-4-5-1-2-3-4-5-6-7-81.Ning

Getal.ExpertOpin.Pharmacother.2011;12(18):2791-9.2.GuangNing,etal.PrevalenceandControlofDiabetesinChineseAdults.JAMA.2013;310(9):948-958.諾和龍?聯(lián)合及單藥組均有理想的降糖達(dá)標(biāo)率1

HbA1c<7.0%諾和龍?+二甲雙胍諾和龍?78.9%69.6%0102030405060708090100達(dá)標(biāo)率(%)39.7%(中國(guó)成人2型糖尿病血糖達(dá)標(biāo)率2)諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具有理想降糖療效遵循指南合理選擇降糖藥物可帶來(lái)顯著獲益諾和龍?腎臟安全性理想主要內(nèi)容CKD給高血壓合并糖尿病患者血糖管理提出新需求優(yōu)化控糖需兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始34%藥物使用不當(dāng)AnnAcadMedSingapore2009;38:1095-103SALOMON,Letal.InternationalJournalforQualityinHealthCare2003;15(4):pp331-335臨床中腎功能不全的患者存在藥物使用不當(dāng)風(fēng)險(xiǎn)臨床醫(yī)生對(duì)患者及藥物的信息掌握不夠?qū)Σ煌I功能水平的患者進(jìn)行準(zhǔn)確劑量調(diào)整的可行性低需要考慮年齡、體重、肌酐水平等多種因素的影響以避免藥物使用不當(dāng)。eGFR已經(jīng)取代肌酐清除率成為常用的評(píng)估腎功能的方法UpdateoftheKDOQIClinicalPracticeGuidelinesforDiabetesandChronicKidneyDisease.2012

低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加腎糖異生作用減弱藥物清除率降低胰島素半衰期延長(zhǎng)對(duì)于糖尿病患者而言，腎功能不全是出現(xiàn)低血糖的主要原因CKD根據(jù)腎功能的分期KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.Kidneyinter,Suppl.2013;3:1–150.腎臟損傷：定義為病理學(xué)、尿液、血液異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常。*GFR<40時(shí)初始劑量0.5mg，GFR單位：mL/min/1.73m2

2007年美國(guó)腎臟協(xié)會(huì)指南1,2：

CKD患者降糖藥物劑量調(diào)整381.AmericanJournalofKidneyDiseases.2007;49(2,sup2):S12-1542.MasanoriAbe,etal.CurrentDrugMetabolism.2011;12:57-69藥物分類名稱推薦劑量(CKD3、4期或腎移植)推薦劑量(透析)二代磺脲類格列吡嗪磺脲類中可選用,無(wú)需調(diào)整劑量磺脲類中可選用,無(wú)需調(diào)整劑量格列齊特磺脲類中可選用,日本規(guī)定慎用2格列本脲禁用禁用格列美脲初始劑量低，1mg/天禁用格列奈類瑞格列奈劑量無(wú)需調(diào)整*劑量無(wú)需調(diào)整,初始劑量低那格列奈初始劑量低，每次餐前60mg禁用雙胍類二甲雙胍男性sCr≥1.5mg/dL或女性sCr≥1.4mg/dL腎功能損傷的患者禁用禁用α糖苷酶抑制劑阿卡波糖美國(guó)患者sCr>2mg/dL不建議用此藥美國(guó)不建議應(yīng)用此藥DPP-4抑制劑西格列汀

30≤GFR<50時(shí)減量50%(50mg/天)GFR<30時(shí)減量75%(25mg/天)減量75%(25mg/天)低血糖風(fēng)險(xiǎn)降低28%(p<0.05)降糖達(dá)標(biāo)率增加64%(p<0.05)ChenSy,etal.CurrMedResOpinion.2012;28(4):493-501長(zhǎng)達(dá)12個(gè)月的回顧性隊(duì)列研究，n=6058評(píng)估了美國(guó)常見的口服降糖藥一組遵循美國(guó)腎臟協(xié)會(huì)2007年指南一組不遵循美國(guó)腎臟協(xié)會(huì)2007年指南：使用指南禁用的口服降糖藥；指南建議調(diào)整劑量而未調(diào)整研究結(jié)果：與不遵循指南組相比，遵循指南組：遵循指南可帶來(lái)顯著獲益：低血糖顯著減少，血糖達(dá)標(biāo)率更高3諾和龍?是指南推薦的一線用藥，具有理想降糖療效遵循指南合理選擇降糖藥物可帶來(lái)顯著獲益諾和龍?腎臟安全性理想主要內(nèi)容CKD給高血壓合并糖尿病患者血糖管理提出新需求優(yōu)化控糖需兼顧腎臟安全，從諾和龍?開始瑞格列奈西格列汀沙格列汀利格列汀吡格列酮那格列奈二甲雙胍格列齊特維格列汀格列本脲格列美脲阿卡波糖

CKD分期1-2期3a期

3b期

4期

5期GFR(mL/min/1.73m2)>60

45-60

30-45

15-30透析

ZanchiA,etal.SwissMedWkly.2012epub表示用藥經(jīng)驗(yàn)有限減量減量減量減量減量2012年瑞士?jī)?nèi)分泌及糖尿病學(xué)會(huì)指南：在慢性腎臟病患者中瑞格列奈可全程安全使用2型糖尿病合并慢性腎臟病患者口服降糖藥應(yīng)用原則中國(guó)專家共識(shí)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)內(nèi)分泌代謝科醫(yī)師分會(huì)2013中國(guó)專家共識(shí)諾和龍?可用于不同腎功能的2型糖尿病患者諾和龍?經(jīng)腎臟排泄少參見FDA(美國(guó)食品藥物管理局)、EMEA(歐洲藥物評(píng)審局)、SFDA(中國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局)批準(zhǔn)的產(chǎn)品說(shuō)明書諾和龍

只有＜8%經(jīng)腎臟代謝諾和龍

代謝產(chǎn)物沒有降糖活性諾和龍

是第一個(gè)被FDA去除腎功能不全禁忌癥的口服降糖藥諾和龍?

格列本脲格列齊特

那格列奈

格列吡嗪

204060800100（%）經(jīng)尿液排出率格列美脲90%83%60-70%58%50%＜8%諾和龍?在慢性腎臟病患者體內(nèi)無(wú)蓄積多中心、平行對(duì)照組、I期臨床試驗(yàn)，連續(xù)7天服用諾和龍?(第1天2mg；其余2mgTid)根據(jù)肌酐清除率分3組：腎功能正常組n=6；輕/中度CKD組n=6；重度CKD組n=7研究結(jié)果：各組組內(nèi)比較，第1天與第7天血藥濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別腎功能正常組與CKD組比較，血藥濃度無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別MarburyTC,etal.ClinPharmacolTher.2000;67(1):7-15血藥濃度In(Cmax)(ng/mL)43210腎功能正常組2.82.7第1天第7天輕/中度CKD組重度CKD組3.13.43.23.4p>0.05p>0.05p>0.05諾和龍?不增加CKD患者低血糖的發(fā)生Hasslacher

C,etal.DiabetesCare2003;26(3):886-891NattrassM,LauritzenT.IntJObesRelatMetabDisord.2000Sep;24Suppl3:S21-31.對(duì)4項(xiàng)為期一年的雙盲、比較研究進(jìn)行薈萃分析諾和龍?vs.磺脲類:p*<0.03重度低血糖發(fā)生率（%）諾和龍?重度低血糖發(fā)生率比磺脲類低60％諾和龍?

60%00.511.522.533.54格列本脲格列齊特格列吡嗪磺脲類匯總諾和龍?

諾和龍?

格列本脲格列齊特格列吡嗪磺脲類匯總調(diào)節(jié)范圍廣，推薦從小劑量0.5mg/餐前開始，最大到4mg/餐前可根據(jù)血糖情況調(diào)整劑量，三餐前劑量可不均一321.SchmitzO,etal.Diabetescar.2002:25(2):342-6.2.VanGaalL