疼痛及疼痛治療

疼痛及疼痛治療1.疼痛團(tuán)隊2.疼痛基礎(chǔ)知識流行病學(xué)定義、分類評定對機體的影響3.疼痛的治療4.疼痛門診及病房的收治病種5.疼痛治療新技術(shù)1.疼痛團(tuán)隊2.疼痛基礎(chǔ)知識流行病學(xué)定義、分類評定對機體的影響3.疼痛的治療4.疼痛門診及病房的收治病種5.疼痛治療新技術(shù)1.疼痛團(tuán)隊2.疼痛基礎(chǔ)知識流行病學(xué)定義、分類評定對機體的影響3.疼痛的治療4.疼痛門診及病房的收治病種5.疼痛治療新技術(shù)前言與生俱來前言伴隨一生疼痛的流行病學(xué)20%-30%美國人口受急慢性疼痛嚴(yán)重困擾三百多萬美國人有慢性非惡性痛（CNMP）每年四百萬美國人因慢性痛看醫(yī)生70%以上晚期癌癥病人有中重度疼痛五分之一癌痛未受到控制一項1,308例門診轉(zhuǎn)移癌病人研究中,雖經(jīng)一些疼痛治療，但大多數(shù)(62%)病人疼痛嚴(yán)重，影響功能1999年805項調(diào)查中，五分之二中重度痛病人認(rèn)為其疼痛未受控制，需要尋求足夠的治療Pain:afashionabletopic…什么是疼痛？疼痛是一種令人不快的感覺和情緒上的感受，伴有實質(zhì)上的或潛在的組織損傷疼痛是一種主觀感覺，并非簡單的生理應(yīng)答

---IASP的定義找一張畢加索的畫醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會

JCAHOJointCommissiononAccreditationofHealthcareOrganization應(yīng)對所有患者進(jìn)行疼痛評估和治療病人有權(quán)利接受正確的疼痛評估和治療“疼痛是第5大生命體征”

“消除疼痛是人類的基本權(quán)利”InjuryandpainTRAUMAPOTENTIALINJURYINTOXICATIONSURGERYINFECTIONTUMORDEGENERATIONASIC/BNCTheModelofPainbyDescartes分類有益的痛：生理性疼痛（好痛）無益的痛：病理性疼痛（壞痛）好痛——警報系統(tǒng)具有保護(hù)功能——保護(hù)壞痛——完成警報任務(wù)后仍然持續(xù)疼痛時，就變成危害健康的壞痛。表現(xiàn)為:痛覺過敏——對傷害性刺激敏感性增強和反應(yīng)閾值降低觸誘發(fā)痛——非痛刺激引起。自發(fā)痛

——損傷區(qū)域壞痛——消除SensitizationGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;1979-84.InjuryPainIntensity1086420StimulusIntensityNormalPainResponseAllodyniaHyperalgesia分類從病程分急性痛慢性痛從人體的部位分頭痛頸肩痛胸腹痛腰腿痛等從疼痛的來源分皮膚痛肌肉、肌腱、韌帶痛關(guān)節(jié)痛骨痛內(nèi)臟痛神經(jīng)痛等(含中樞性疼痛)疼痛程度的分類從疼痛的強度分

輕微疼痛中度疼痛劇烈疼痛神經(jīng)系統(tǒng)的原發(fā)性損傷或功能障礙所致的疼痛1(中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng))神經(jīng)病理性疼痛和傷害感受性疼痛并存組織損傷所致的疼痛

(肌肉骨骼,皮膚或內(nèi)臟)2神經(jīng)病理性疼痛傷害感受性疼痛混合性疼痛病因分類部位分類淺表痛——由機械性、化學(xué)性、物理性的不良刺激引起皮膚、黏膜部位的疼痛。程度劇烈、定位精確多呈局限性如刀割、針刺。Adelta神經(jīng)傳遞。深部痛——內(nèi)臟、關(guān)節(jié)、胸膜、腹部受刺激而產(chǎn)生的疼痛，常為灼痛，無明顯疼痛部位，不呈局限性。C神經(jīng)傳遞牽涉痛——深部痛表現(xiàn)為遠(yuǎn)離病灶的淺表痛。深部神經(jīng)與體表神經(jīng)在脊髓匯合交錯引起的痛。周圍神經(jīng)痛疼痛的評定疼痛測定和評估的意義準(zhǔn)確判定疼痛特征,指導(dǎo)用藥和治療方法.及時調(diào)整治療方案判斷治療效果判斷預(yù)后Singledimensionofpainassessment

visualanaloguescale,VASnumericratingscale,NRSverbalratingscale,VRSfacespainratingscaleMulti-dimensiontools

McGillPainQuestionnaire,MPQBriefpaininventory,BPINumericpainintensityscaleVisualanaloguescale(VAS)Wong-BakerfacespainratingscaleVerbaldescriptiveratingscale（VRS）0nopain1slightpain2moderatepain3severepainVerbalratingscales,VRS(口述描繪評分法)無痛輕微痛中度痛重度痛極重度痛McGillpainquestionnaireObjectivepainassessment◆Painthreshold Thermalradiation,TR Electricalstimulation,ES coldstimulation drugstimulation◆Physiologicalparameters tidalvolume heartrateandbloodpressurehormoneexamination Evokedpotential,EP◆Imageexamination◆Psychologicalexamination 行為測定法6點行為評分法(behavioralratingscale,BRS-6)疼痛日記評分法(paindiaryscale,PDS)生理指標(biāo)和生化指標(biāo)疼痛對全身各系統(tǒng)的影響：精神心理狀態(tài)急性痛--精神興奮、煩躁不安、大哭大叫慢性痛--抑制狀態(tài)、情緒低落、表情淡漠神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)急性痛--CNS興奮、表面痛交感神經(jīng)興奮、深部痛為副交感神經(jīng)興奮。內(nèi)分泌疼痛→交感神經(jīng)興奮→兒茶酚胺↑→抑制胰島素分泌、促進(jìn)胰高血糖素分泌→血糖↑、負(fù)氮平衡。循環(huán)系統(tǒng)淺表痛--HR↑、BP↑深部痛--HR↓、BP↓、虛脫、休克呼吸系統(tǒng)強痛時，呼吸淺快，一般每分通氣量無變化，但與呼吸系統(tǒng)無關(guān)的部位疼痛，也可產(chǎn)生過度通氣。消化系統(tǒng)強烈深部痛--惡心、嘔吐、消化功能障礙等。泌尿系統(tǒng)由于反射性血管收縮，垂體抗利尿激素增加，尿量減少。1.疼痛團(tuán)隊2.疼痛基礎(chǔ)知識流行病學(xué)定義、分類評定對機體的影響3.疼痛的治療4.疼痛門診及病房的收治病種5.疼痛治療新技術(shù)慢性疼痛的治療慢性疼痛的概念

一種急性疾病或一次損傷所引起的疼痛持續(xù)超過正常所需的治愈時間，或疼痛緩解后間隔數(shù)月或數(shù)年復(fù)發(fā)或反復(fù)發(fā)作者成為慢性疼痛。慢性疼痛是一種疾病。常見的慢性疼痛性疾病頭面部痛頸肩及上肢痛胸背部痛腰背部痛下肢痛血管源性疼痛神經(jīng)痛癌性疼痛心理性疼痛全身性疾病慢性疼痛的治療原則明確診斷，查明疼痛的病因和部位。疼痛評估，包括治療前和治療過程中評估。綜合治療措施。安全有效。合理用藥。

疼痛處理的原則消除疼痛——有效減少不良反應(yīng)——最大程度提高生活質(zhì)量——全面心理負(fù)擔(dān)——

最小

控制疼痛的標(biāo)準(zhǔn)VAS評分＜3分24小時爆發(fā)痛＜3次24小時解救藥次數(shù)＜3疼痛治療的方法藥物神經(jīng)阻滯椎管內(nèi)注藥痛點注射物理療法針灸推拿療法心理療法微創(chuàng)介入治療手術(shù)

疼痛的藥物治療

用藥原則（WHO)按階梯用藥按時用藥口服給藥個體化給藥注意具體細(xì)節(jié)

疼痛治療藥物第一階梯：乙酰氨基酚和非甾類消炎藥對創(chuàng)始性劇痛和內(nèi)臟痛無效第二階梯：曲馬多及復(fù)方制劑第三階梯：阿片類鎮(zhèn)痛藥。急性痛和癌性痛輔助藥：（催眠藥、抗驚厥藥、抗心律失常藥、 抗抑郁藥）。其它：

局麻藥。

α

2腎上腺素能受體激動藥。

NMDA受體抑制藥。神經(jīng)妥樂平、甲鈷胺等。第一階梯：

NSAIDs分類水楊酸類阿斯匹林苯胺類對乙酰氨基酚(泰諾林/百服寧)非那西林有機酸類奈基烷酸奈丁美酮（瑞力芬）吲哚類（酪酸）消炎痛（吲哚美辛）舒林酸（奇諾力）昔康類美洛昔康（莫比可）丙酸、苯乙酸奈普生布洛芬(芬必得)雙氯芬酸(扶他林)昔布類羅非西布(萬絡(luò))塞來西布(西樂葆)NSAIDCOXPathwayandNSAIDs,COX-2Arachidonicacid(anfattyacid)COX-1COX-2Normal

constituentbrainkidneyovaryuterusInducibleinflammationpainfeverCoxibsNSAIDs(-)(-)gastriccytoprotectionrenalsodium/waterbalanceplateletaggregationGlucocorticoids(blockmRNAexpression)(-)Normal

constituentAndMI/strokeriskfactorsDose-dependenttoxicityIntolerability,dyspepsiaGIbleedingUlcers–bleeds/perforationsUpper-GIRenalFluidretention,oedema,hypertensionRenaldysfunction/failure

–acute/chronicHeartfailureAnti-plateleteffectsAngioedema,bronchospasmContributestobloodlossHypersensitivityNSAIDs-SafetyConcerns

第三階梯：強阿片類藥物

常用嗎啡、芬太尼——與阿片受體結(jié)合產(chǎn)生 鎮(zhèn)痛作用急性疼痛患者用速效、短效藥物慢性疼痛——控、緩釋藥物爆發(fā)痛——即釋速效藥物

適應(yīng)癥：急性疼痛癌痛AIDS疼痛部分頑固性非癌性疼痛

阿片類給藥途徑口服(pills,liquid)直腸經(jīng)皮經(jīng)粘膜皮下肌注靜脈硬膜外腔鞘內(nèi)PCA

阿片類副作用常見便秘惡心瘙癢鎮(zhèn)靜少見呼吸抑制尿潴留抽搐DeliriumSeizures

疼痛輔助用藥：抗驚厥藥物

最近十幾年抗癲癇藥物已經(jīng)用來治療許多非癲癇疾病的慢性疼痛

第一代的抗驚厥藥：卡馬西平、苯妥英鈉有鈉通道阻滯作用對三叉神經(jīng)痛、糖尿病有一定效果

第二代抗癲癇藥物：加巴噴丁、普瑞巴林不阻滯鈉通道,不良反應(yīng)更少慢性疼痛合并電擊樣痛有效果對帶狀皰疹后神經(jīng)痛的治療有效疼痛輔助用藥：抗抑郁藥物

分為：三環(huán)抗抑郁藥(TCAD)、選擇性血清素攝取抑制藥(SSRI)、血清素-2去甲腎上腺素攝取抑制藥(SNRI)、單胺氧化酶抑制藥(MAOI)

阿米替林是非選擇性去甲腎上腺素和52羥色胺的重吸收抑制劑

新的抗抑郁藥物：文拉法辛選擇性5-羥色胺重吸收抑制劑新型抗抑郁藥,抑制去甲腎上腺素和5-羥色胺重吸收與老的抗抑郁藥比較：抗膽堿能副作用更小

地西泮、舒樂安定、氯硝基安定等苯二氮卓類藥

與大腦邊緣系統(tǒng)內(nèi)BZ受體結(jié)合,開放氯離子通道,激動GABA受體鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮、肌松、抗驚厥作用

其作用依次表現(xiàn)為抗焦慮遺忘、鎮(zhèn)靜、催眠疼痛輔助用藥：抗焦慮藥物是慢性疼痛主要治療手段

疼痛臨床是指以神經(jīng)阻滯為主的麻醉學(xué)方法診療疼痛性疾病的一門學(xué)科。既要找出病因，又要使患者達(dá)到治療的目的。二、神經(jīng)阻滯治療

什麼是神經(jīng)阻滯是指在末梢的腦脊髓神經(jīng)節(jié)，腦脊髓神經(jīng)，交感神經(jīng)節(jié)等神經(jīng)內(nèi)或附近注入藥物或用物理方法使針觸到神經(jīng)給予刺激，阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)功能。

腦脊髓

壓迫血管

感覺神經(jīng)

血管收縮

組織缺血、缺氧

致痛物質(zhì)

肌肉收縮交感神經(jīng)運動N

疼痛的惡性循環(huán)

神經(jīng)阻滯奏效的機理：

阻斷疼痛的傳導(dǎo)通路阻斷疼痛的惡性循環(huán)改善血行狀態(tài)抗炎癥作用

外傷、手術(shù)、帶狀皰疹等疼痛刺激

疼痛×××神經(jīng)阻滯的分類：根據(jù)解剖部位分為如下幾類：脊神經(jīng)阻滯：腰大肌肌溝阻滯骶孔阻滯肋間神經(jīng)阻滯肩胛上神經(jīng)阻滯等交感神經(jīng)阻滯：腹腔神經(jīng)叢阻滯胸、腰部交感神經(jīng)阻滯星狀神經(jīng)節(jié)阻滯

脊神經(jīng)和交感神經(jīng)同時阻滯：硬膜外阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯等腦神經(jīng)阻滯：舌咽神經(jīng)阻滯面神經(jīng)阻滯三叉神經(jīng)阻滯神經(jīng)阻滯的分類化學(xué)性：（1）局部麻醉藥可逆的（2）神經(jīng)破壞藥物理性：（1）加熱---電凝法非可逆的（2）加壓---穿刺壓迫法（3）冷卻---冷凍阻滯手術(shù)療法藥物療法神經(jīng)阻滯療法神經(jīng)阻滯療法的位置

1藥物療法

2手術(shù)療法

3神經(jīng)阻滯療法：又稱為第三療法

急性疼痛的治療術(shù)后鎮(zhèn)痛(post-operativeanalgesia)術(shù)后疼痛是一種急性疼痛，指機體對疾病本身和手術(shù)造成的組織損傷的一種復(fù)雜的生理反應(yīng)，它表現(xiàn)為心理和行為上一種不愉快的經(jīng)歷。術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義：減少兒茶酚胺及其它應(yīng)激性激素的釋放HR

，BP

，心肌氧耗

肺活量功能殘量恢復(fù)至術(shù)前減少自主呼吸做功及呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥避免體內(nèi)血凝狀態(tài)，減少了術(shù)后深靜脈及血栓和血栓引起的肢體缺血現(xiàn)象的發(fā)生術(shù)后鎮(zhèn)痛的意義：減輕患者手術(shù)后痛苦提高防止圍術(shù)期并發(fā)癥能力提高圍術(shù)期安全性縮短住院日，提高出院率，節(jié)省住院費用促進(jìn)早日康復(fù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的方法口服給藥椎管內(nèi)給藥蛛網(wǎng)膜下隙鎮(zhèn)痛硬膜外腔鎮(zhèn)痛胃腸外給肌肉注射靜脈注射PCA其它傳統(tǒng)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方法——肌注鎮(zhèn)痛藥缺點：（1）不靈活（2）依賴性（3）不及時不靈活——病人之間對藥物的需要量可能相差十倍以上依賴性——必須叫護(hù)士，護(hù)士確信病人需要鎮(zhèn)痛不及時——必須由兩名護(hù)士準(zhǔn)備、核對藥物，并肌注，藥物吸收入血管還需一定的時間擴散至大腦的作用位置才能產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。最終導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不夠。病人自控鎮(zhèn)痛技術(shù)（patient-controlledanalgesia，PCA）

病人根據(jù)自己的鎮(zhèn)痛需要自己控制給藥，在方便快捷、反應(yīng)迅速的同時，對鎮(zhèn)痛藥用量的個體差異性降低到最小的程度。PCA為一種新型鎮(zhèn)痛給藥法

PCA特點：1.病人不必打擾醫(yī)護(hù)人員，可以自行控制給藥2．鎮(zhèn)痛效果迅速，鎮(zhèn)靜程度輕3．利于病情恢復(fù)4．能克服藥效學(xué)和藥動學(xué)的個體差異5．鎮(zhèn)痛效果好、簡便、安全PCA的優(yōu)點避免反復(fù)肌肉注射給病人帶來的痛苦可使病人積極參與疼痛治療，減少焦慮，并使鎮(zhèn)痛所需的藥量減少能容易和精確地滿足病人的鎮(zhèn)痛需要，及時有效的鎮(zhèn)痛盡快恢復(fù)病人生理機能1.疼痛團(tuán)隊2.疼痛基礎(chǔ)知識流行病學(xué)定義、分類評定對機體的影響3.疼痛的治療4.疼痛門診及病房的收治病種5.疼痛治療新技術(shù)疼痛科診治疾病范圍表1.神經(jīng)痛與神經(jīng)炎包括顱神經(jīng)與脊神經(jīng)疾病，三叉神經(jīng)痛，舌咽神經(jīng)痛，喉上神經(jīng)痛，周圍性面神經(jīng)麻痹，視神經(jīng)炎，坐骨神經(jīng)痛，肋間神經(jīng)痛，股神經(jīng)痛，股外側(cè)皮神經(jīng)痛，陰部神經(jīng)痛，馬尾綜合征，臂叢神經(jīng)痛，臂叢神經(jīng)麻痹，帶狀皰疹后遺痛，周圍神經(jīng)炎等2.運動系統(tǒng)疾?。侯i椎病，頸部軟組織損傷，肩周炎（五十肩），肩手綜合征，肱骨外上髁炎（網(wǎng)球肘），肋軟骨炎，腰痛癥，腰部軟組織急慢性扭傷，第三腰椎橫突綜合征，增生性脊椎炎，椎間盤突出癥，椎管狹窄癥，腰骶部神經(jīng)周圍軟組織病變，尾骨痛，外傷性骨萎縮癥等3.頭痛：肌緊張性頭痛，血管性頭痛，外傷性頭痛，反跳性頭痛，內(nèi)分泌障礙性頭痛，枕后神經(jīng)性頭痛，顳動脈炎等4.內(nèi)臟性疼痛：心絞痛，心肌梗塞，肺栓塞，胸膜痛，消化性潰瘍，肝炎，肝膿腫，膽道結(jié)石，膽道蛔蟲癥，急慢性胰腺炎痛，腸道蛔蟲癥，泌尿系統(tǒng)結(jié)石，痛經(jīng)，腸系膜栓塞癥等5.植物神經(jīng)疾?。豪字Z氏癥，閉塞性血栓性脈管炎，血栓性靜脈炎，紅斑性肢痛癥，肢端發(fā)紺癥，多汗癥，反射性交感神經(jīng)萎縮癥等6.癌性痛及良性腫瘤引起的疼痛等7.分娩痛，無痛人工流產(chǎn)，無痛苦胃腸鏡檢查等8.創(chuàng)傷后疼痛如手術(shù)后疼痛，外傷后疼痛等9.其它：殘肢痛，幻肢痛，硬皮病，神經(jīng)性皮炎，局部凍傷，肛門痛，角膜潰瘍，視網(wǎng)膜中央動脈栓塞，腦血管痙攣，腦血栓，腦梗塞，突發(fā)性耳聾，內(nèi)耳暈眩癥，過敏性鼻炎，痛風(fēng)癥，瘢痕痛，咀嚼肌痙攣，顳頜關(guān)節(jié)綜合癥，面肌痙攣，眼瞼痙攣，頑固性呃逆，不定陳述，頑固性失眠等疼痛科常見疾?。荷窠?jīng)性疼痛：帶狀皰疹、三叉神經(jīng)痛、舌咽神經(jīng)痛、肋間神經(jīng)痛脊柱相關(guān)性疼痛：頸椎病、腰椎間盤突出癥肌肉、軟組織疼痛：肩周炎、肱骨外上髁炎、腱鞘炎、腰背部肌筋膜綜合征、肋軟骨炎、、第3腰椎橫突綜合征、梨狀肌綜合征、膝關(guān)節(jié)退行性關(guān)節(jié)炎、跟痛癥癌性疼痛：其它：骨質(zhì)疏松癥、CRPS、不定陳述綜合征、雷諾氏病、頑固性呃逆、頑固性失眠、頭痛急性疼痛：術(shù)后疼痛、分娩痛、各種有創(chuàng)檢查痛1.疼痛團(tuán)隊2.疼痛基礎(chǔ)知識流行病學(xué)定義、分類評定對機體的影響3.疼痛的治療4.疼痛門診及病房的收治病種5.疼痛治療新技術(shù)Patientcontrolledanalgesia

（PCA技術(shù)）

PCA（病人自控鎮(zhèn)痛）適用于：術(shù)后鎮(zhèn)痛慢性非癌性疼痛癌性疼痛

分娩鎮(zhèn)痛兒童病人鎮(zhèn)痛Implantedsubarachinoidpump

鞘內(nèi)嗎