神經(jīng)外科側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

神經(jīng)外科側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】側(cè)腦室腫瘤，包括起源于側(cè)腦室各結(jié)構(gòu)(脈絡(luò)叢、室管膜)的腫瘤和向側(cè)腦室內(nèi)發(fā)展的腫瘤，瘤體的大部分位于側(cè)腦室內(nèi)?！窘勺C】1.全身情況差，不能耐受手術(shù)者。2.病人及家屬拒絕手術(shù)者。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.影像學(xué)檢査：CT及MRI吋以明確腫瘤的位置、大小及與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以利手術(shù)入路的選擇。腦血管造影能夠了解腫瘤血供，有利于術(shù)中出血的控制。2.術(shù)前有營(yíng)養(yǎng)不良和水、電解質(zhì)紊亂者，應(yīng)予糾正。3.患者顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)可先行腦室穿刺引流，以緩解顱內(nèi)高壓，便于手術(shù)的順利進(jìn)行。【操作方法及程序】1.經(jīng)額葉皮質(zhì)入路當(dāng)腫瘤位于側(cè)腦室額角或體前部時(shí)，常采用該入路。(1)麻醉與體位.手術(shù)在全麻下進(jìn)行。患者取仰臥位，上半身抬高1頭略向?qū)?cè)偏15°?30°。(2)常規(guī)消毒鋪巾。“馬蹄形”皮膚切口，皮瓣翻向前，從顱骨外板分離，鉆一骨孔，銑刀銑下骨瓣。懸吊硬腦膜，并用濕敷料防止硬腦膜于燥。剪開硬腦膜。皮質(zhì)切口位于額中回。充分利用腦池或腦溝進(jìn)入側(cè)腦室，以減少切開皮質(zhì)造成的損傷。盡量按白質(zhì)纖維走行方向設(shè)計(jì)皮質(zhì)切口，盡量避免牽拉或壓迫腦室周圍白質(zhì)。切開皮質(zhì)后，腦壓板不宜放置過深或牽拉過重。(3)腫瘤切除。切除腫瘤時(shí)，腫瘤周邊以棉片保護(hù)，同時(shí)用棉片堵住室間孔，防止血液流入腦室系統(tǒng)。如果腫瘤較小，看清腫瘤的供血?jiǎng)用}后，將其電凝切斷，可以將其完整切除。如果腫瘤很大，對(duì)先做瘤內(nèi)分塊切除，待腫瘤的體積縮小后，再尋找腫插的供血?jiǎng)用}，將其電凝切斷，然后將包膜完整切除。注意盡量保護(hù)好脈絡(luò)膜前后動(dòng)脈及其分支。(4)關(guān)顱前用生理鹽水或林格液反復(fù)沖洗血凝塊或殘留血液，直至澄清無色為止。必要時(shí)腦室內(nèi)留置引流管。(5)如放置外引流管，術(shù)后應(yīng)預(yù)防性應(yīng)用抗生素、使用彈力襪，鼓勵(lì)病人盡早下床活動(dòng)，以防止下肢靜脈血栓形成。持續(xù)應(yīng)用抗癲癇藥物3?S個(gè)月，如有癲癇病史者須延長(zhǎng)用藥時(shí)間。2.經(jīng)顳葉皮質(zhì)入路適用于側(cè)腦室顳角和側(cè)腦室三角區(qū)向顳角發(fā)展的腫瘤。該入路的優(yōu)點(diǎn)在于較容易達(dá)到腫瘤及其供臌動(dòng)脈——脈絡(luò)膜前動(dòng)脈。3.經(jīng)顳頂皮質(zhì)入路位于側(cè)腦室三角區(qū)的腫瘤，可采取該手術(shù)入路。其惟一的優(yōu)點(diǎn)是距腫瘤最近，但可造成較明顯的神經(jīng)功能障礙，臨床上采用者甚少。4.經(jīng)枕葉皮質(zhì)入路由于該入路可導(dǎo)致視野缺損，現(xiàn)已少用。只有當(dāng)腫瘤較大，位于枕角，血供不豐富，且術(shù)前已有同向偏盲時(shí)，才考慮該手術(shù)入路。5.經(jīng)頂枕入路適用于側(cè)腦室三角區(qū)、體后部的腫瘤。一般不會(huì)造成視放射的損害和語言功能障礙，能夠優(yōu)先處理脈絡(luò)叢后動(dòng)脈。缺點(diǎn)是手術(shù)路徑較遠(yuǎn)。6.經(jīng)胼胝體入路具有腦組織損傷小、更直接等優(yōu)點(diǎn)，即使在無腦積水的情況下也比較容易進(jìn)入側(cè)腦室，而且能夠早期處理脈絡(luò)膜后動(dòng)脈，因此特別適用于由詠絡(luò)膜后動(dòng)脈供血的腫瘤。(1)麻醉與體位。手術(shù)在全麻下進(jìn)行。病人取仰臥位，上半身抬高15°?20°.(2)常規(guī)消毒鋪巾。皮膚切口位于冠狀縫前額部。皮瓣翻向前，從顱骨外板分離。中線鉆2孔，銑刀銑下骨瓣。懸吊硬腦膜，應(yīng)暴露上矢狀竇，弧形剪開硬腦膜，翻向上矢狀竇側(cè)，沿縱裂依次暴露扣帶回和肼胝體，胼胝體可供切開的部位位于膝部和體部的前2/3，損傷壓部可能產(chǎn)生嚴(yán)重的后遺癥。肼胝體切口長(zhǎng)2.0?2.5cm。位于優(yōu)勢(shì)半球側(cè)腦室的腫瘤，也可采用對(duì)側(cè)大腦半球與大腦鐮之間的間隙經(jīng)胼胝體切除腫瘤，從而避免了因優(yōu)勢(shì)半球腦組織的過度牽拉和部分橋靜脈的切斷所致的神經(jīng)功能障礙。(3)其余操作同經(jīng)額葉皮質(zhì)入路。7.經(jīng)扣帶回入路當(dāng)腫瘤位于側(cè)腦室側(cè)壁，或腫瘤在側(cè)腦室內(nèi)向上發(fā)展，以及腫瘤侵犯扣帶回或腫瘤發(fā)生于扣帶回時(shí)，經(jīng)胼胝體入路行腫瘤全切除受到一定的限制、為此，Yasargil等提出經(jīng)扣帶回入路切開一側(cè)扣帶回不會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的神經(jīng)功能障礙。手術(shù)取冠狀切口或一側(cè)額頂部“U”形切口，從大腦縱裂進(jìn)入，達(dá)扣帶回，切開扣帶回前部，切口長(zhǎng)約2.5cm，然后抵達(dá)側(cè)腦室內(nèi)行腫瘤切除。該入路的缺點(diǎn)為可能損傷扣帶回周圍動(dòng)脈。【注意事項(xiàng)】1.選擇最佳的手術(shù)入路。術(shù)前戍對(duì)病人的影像學(xué)資料(包括CT、MR1及血管造影等)進(jìn)行全面的研究，了解腫瘤的大小、位置、血液供應(yīng)以及有無腦積水等。一個(gè)理想的手術(shù)入路應(yīng)符合以下要求：①腫瘤的暴露好，經(jīng)非功能區(qū)造口，腦皮質(zhì)血管要少，易達(dá)到腫瘤的主體和基底部；②能早期暴露并處理腫瘤的供血?jiǎng)用}。2.深靜脈系統(tǒng)與腦室的解剖關(guān)系密切，其意義大于腦室內(nèi)的供應(yīng)動(dòng)脈，皮質(zhì)靜脈損傷、深部靜脈血栓形成是術(shù)后產(chǎn)生神經(jīng)功能缺失的重要原因。大腦內(nèi)靜脈和大靜脈的損傷可能引起間腦水腫，出現(xiàn)精神癥狀、昏迷高熱、心動(dòng)過速、呼吸急促、瞳孔縮小、肢體僵直等，甚至死亡。在切除室間孔附近的腫瘤時(shí)，要防止損傷大腦內(nèi)靜脈和附近的深靜脈。術(shù)中應(yīng)先行瘤內(nèi)切除，待腫瘤縮小后再切除瘤壁，有利于保護(hù)瘤周圍和腦室壁的血管。顯露和牽引皮質(zhì)時(shí)動(dòng)作要輕柔。在打通室間孔時(shí)注意勿損傷丘紋靜脈。3.術(shù)中使用棉片保護(hù)好四周，避免血液流入腦室系統(tǒng)。術(shù)后徹底止血，并反復(fù)用生理鹽水沖洗術(shù)野至流出液變清。腦室內(nèi)盡量不使用止血紗布或明膠海綿止血，以免堵塞腦脊液循環(huán)通路引起腦積水。4.電灼切除術(shù)野中的脈絡(luò)叢，以減少術(shù)后腦脊液的分泌量。5.硬腦膜要嚴(yán)密縫合，術(shù)后放置引流管做腦室外引流，使含血的腦室液及時(shí)引流到顱外，對(duì)減少術(shù)后血腫以及血性腦脊液所致的發(fā)熱有一定幫助。引流管一般放置2?3d拔除，放置過久易引起顱內(nèi)感染。6.由于大多數(shù)的側(cè)腦室腫瘤屬于良性或低度惡性，應(yīng)盡可能地做到全切，術(shù)中打通室間孔，恢復(fù)腦脊液的正常循環(huán)。但是對(duì)于腫瘤范圍較廣、手術(shù)操作困難、腦水腫較嚴(yán)重者，則不應(yīng)盲目地追求全切，以免引起術(shù)后嚴(yán)重的功能障礙。對(duì)于此類腫瘤只能進(jìn)行部分或大部分切除，再行去骨瓣減壓，術(shù)后行全腦放射治療或行立體定向放射外科治療?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.神經(jīng)功能障礙。主要由于側(cè)腦室腫瘤對(duì)周圍結(jié)構(gòu)侵犯和壓迫以及手術(shù)對(duì)腦組織的損傷所致，包括運(yùn)動(dòng)、感覺、語言及視覺功能障礙等。2.硬腦膜下血腫和積液。主要由于較大的腫瘤被切除以及腦積水被解除，使顱內(nèi)壓突然降低所致。Tanaka報(bào)道約40%的側(cè)腦室腫瘤病人手術(shù)后可出現(xiàn)硬腦膜下積液，其中11%的病人因癥狀明顯需要行引流手術(shù)。3.癲癇。多見于經(jīng)皮質(zhì)-腦室入路行側(cè)腦室腫瘤切除術(shù)的