神經(jīng)外科立體定向放射外科治療技術(shù)操作規(guī)范2023版

神經(jīng)外科立體定向放射外科治療技術(shù)操作規(guī)范伽瑪?shù)吨委煹倪m應(yīng)證和放射劑量一、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸型（AVM）二、聽(tīng)神經(jīng)瘤三、腦膜瘤四、垂體腺瘤五、三叉神經(jīng)鞘瘤六、血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤七、轉(zhuǎn)移瘤八、膠質(zhì)瘤九、松果體區(qū)腫瘤十、顱內(nèi)其他腫瘤十一、叉神經(jīng)痛第二節(jié)伽瑪?shù)兜闹委熯^(guò)程一、伽瑪?shù)吨委熜g(shù)前準(zhǔn)備二、伽瑪?shù)吨委煹谌?jié)伽瑪?shù)吨委熀笞⒁馐马?xiàng)第四節(jié)直線加速器放射外科（X刀）治療立體定向放射外科（stereotacticradiosurgery）是利用外部電離輻射束（7射線、X射線或荷電粒子束）和立體定向系統(tǒng)的精確定位，將高能量放射線單次分割，并在短時(shí)間內(nèi)聚焦于某一局部靶點(diǎn)內(nèi)，摧毀該區(qū)域內(nèi)的所有組織，或引起所需要的生物學(xué)效應(yīng)，達(dá)到類(lèi)似外科手術(shù)的效果，靶點(diǎn)外圍的放射劑量呈梯度銳減，周?chē)X組織免受損傷或呈輕微的可逆性損傷。目前立體定向放射外科技術(shù)主要包括伽瑪?shù)斗派渫饪疲ê?jiǎn)稱伽瑪?shù)叮⒅本€加速器放射外科（包括X刀和賽博刀）和荷電粒子束放射外科（簡(jiǎn)稱質(zhì)子刀）。伽瑪?shù)吨委煹倪m應(yīng)證和放射劑量【伽瑪?shù)吨委熯m應(yīng)證】1.顱內(nèi)中小直徑的動(dòng)靜脈畸形（AVM）、良性腫瘤、轉(zhuǎn)移性腫瘤、部分選擇性的惡性腫瘤、顱底及眼眶內(nèi)及鼻咽部腫瘤等，若病灶邊界清楚，可以選擇伽瑪?shù)吨委煛?.對(duì)位于深部和重要功能醫(yī)、常規(guī)外科手術(shù)難以切除或創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥較高的腫瘤（或AVM），以及高齡、全身狀況不佳或有系統(tǒng)性疾病不能耐受外科手術(shù)的患者，伽瑪?shù)吨委熑圆皇橐环N較好的選擇。3.對(duì)于術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)腫瘤，伽瑪?shù)吨委熆勺鳛橐环N輔助治療。【伽瑪?shù)吨委煹慕勺C】1.病人神志不清，不配合治療。2.伴有嚴(yán)重的顱內(nèi)壓增高癥狀。3.腦部重要功能區(qū)嚴(yán)重受壓，出現(xiàn)明顯臨床癥狀，如視神經(jīng)受壓引起視力下降。4.癲癇頻繁發(fā)作，需要經(jīng)過(guò)抗癲癇治療，病情平穩(wěn)后治療。一、顱內(nèi)動(dòng)靜脈畸形（AVM）【適應(yīng)證】1.病灶體積60cm3的AVM。2.開(kāi)顱手術(shù)切除后殘存血管畸形。3.AVM栓塞失敗者或栓塞后殘存血管畸形。4.海綿竇部位的海綿狀血管瘤。5.病人拒絕全麻開(kāi)顱切除AVM?！窘勺C】1.AVM出血后，血腫尚未吸收。2.巨大AVM。3.不同意伽瑪?shù)吨委熣?。【放射劑量】通常治療AVM的中心劑量為40?45Gy，周邊劑量為16?25Gy。（注意事項(xiàng)】1.伽瑪?shù)吨委熀笪赐耆]塞的AVM，每年仍然有1%?4%的自然出血率。2.伽瑪?shù)吨委熀?年內(nèi)AVM的破裂出血率約1.8%，需要向病人家屬說(shuō)明?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.放射性腦水腫。腦水腫早期為血管源性，以后為混合性，多數(shù)發(fā)生在治療后6?18個(gè)月，20%左右的AVM治療后可出現(xiàn)影像學(xué)上可見(jiàn)的腦水腫，但絕大多數(shù)為無(wú)癥狀者，無(wú)需特殊治療，嚴(yán)重者需脫水和激素治療。2.放射性腦壞死。常發(fā)生于受照射AVM的鄰近腦組織，發(fā)生率為1%?4%。3.AVM閉塞后5%?9%的病人在原AVM周?chē)霈F(xiàn)新的AVM或出現(xiàn)AVM再通。4.遲發(fā)性囊腫形成，發(fā)生率為1--4%。二、聽(tīng)神經(jīng)瘤【適應(yīng)證】1.中小型聽(tīng)神經(jīng)瘤（腫瘤最大徑＜3cm）。2.手術(shù)后殘留或術(shù)后復(fù)發(fā)聽(tīng)神經(jīng)瘤。3.病人高齡、有手術(shù)禁忌證或病人拒絕手術(shù)也可考慮伽瑪?shù)吨委??！窘勺C】伴有嚴(yán)重三叉神經(jīng)痛，建議顯微外科手術(shù)治療，因?yàn)橘が數(shù)吨委熀茈y迅速緩解叉神經(jīng)痛。【放射劑量】聽(tīng)祌經(jīng)瘤的周邊照射劑量為12?14Gy，中心劑量為22.28Gy?！咀⒁馐马?xiàng)】1.伽瑪?shù)吨委熀蟀肽曛?年，聽(tīng)神經(jīng)瘤中心強(qiáng)化減弱（中心壞死），部分腫瘤有暫時(shí)性腫脹，體積可增大。這是正常的病理變化過(guò)程，只要患者癥狀沒(méi)有明顯加重、不伴有顱內(nèi)壓增高，可繼續(xù)隨訪，一般判斷治療是否有效的界線為伽瑪?shù)吨委熀??3年。2.伽瑪?shù)吨委熀?0%?60%中小型腫瘤明顯縮小，30%左右的腫瘤略縮小或保持原來(lái)大小。部分較大聽(tīng)神經(jīng)瘤伽瑪?shù)缎g(shù)后5年才明顯縮小?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.治療后早期可以出現(xiàn)惡心、嘔吐等癥狀。2.1 -2%的患者在伽瑪?shù)吨委熀??8個(gè)月出現(xiàn)面神經(jīng)受損，1%?3%的病人出現(xiàn)三叉神經(jīng)受損癥狀（面部麻木或不適感）。3.中等或大型聽(tīng)神經(jīng)瘤，治療后約5%的病人出現(xiàn)交通性腦積水，需要腦室-腹腔分流手術(shù)。4.治療前有聽(tīng)力者，治療后部分病人可能喪失聽(tīng)力。5.少數(shù)病人伽瑪?shù)吨委熀笥谐掷m(xù)耳鳴。三、腦膜瘤【適應(yīng)證】腦膜瘤屬于良性腫瘤，邊界清楚，其主要治療手段是手術(shù)切除，特別是腫瘤位于矢狀竇、大腦鐮、大腦凸面等部位，手術(shù)易切除。伽瑪?shù)吨委熤饕m用于：1.病灶直徑的腦膜瘤。2.手術(shù)后殘留或復(fù)發(fā)腦膜瘤。3.海綿竇、顱底等部位的中小型腦膜瘤。4.腫瘤位于深部和重要功能醫(yī)，常規(guī)外科亍術(shù)創(chuàng)傷較大難以切除，并發(fā)癥較高。5.體質(zhì)差或有系統(tǒng)性疾病，不能耐受外科手術(shù)者?！痉派鋭┝俊磕[瘤邊緣劑量為12?16Gy，腫瘤中心劑量為24?30Gy?！咀⒁馐马?xiàng)】海綿竇腦膜瘤手術(shù)全切除風(fēng)險(xiǎn)大，術(shù)后常出現(xiàn)一定程度的腦神經(jīng)損傷。當(dāng)海綿竇腦膜瘤較大，靠近視神經(jīng)、視束或視交叉，由于視神經(jīng)的耐受劑量為9Gy，照射腫瘤的放射劑量不足，腫瘤控制不良。因此，大型海綿竇腦膜瘤應(yīng)采取手術(shù)聯(lián)合伽瑪?shù)兜木C合治療。高齡、體質(zhì)差的病人，謹(jǐn)慎采用伽瑪?shù)吨委?，注意照射劑量和治療后處理?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】伽瑪?shù)吨委熌X膜瘤的不良反應(yīng)是腦水腫。四、垂體腺瘤伽瑪?shù)吨委煷贵w腺瘤的目的：①控制激素水平異常，改善臨床癥狀；②縮小或控制腫瘤生長(zhǎng)；③保護(hù)正常垂體組織。【適應(yīng)證】1.垂體微腺瘤，或小型垂體腺瘤離開(kāi)視神經(jīng)、視交叉、視束的距離＞3mm。2.手術(shù)后復(fù)發(fā)或殘留垂體腺瘤，特別是腫瘤位于海綿竇者。3.伽瑪?shù)峨m然能良好控制催乳素(PRL)型垂體瘤的生長(zhǎng)，但僅能改善內(nèi)分泌癥狀和激素水平，只有腫瘤偏側(cè)生長(zhǎng)時(shí)，伽瑪?shù)吨委煵拍苋〉美硐氲寞熜А?.伽瑪?shù)吨委煙o(wú)功能的術(shù)后殘留垂體瘤具有控制效果好、不良反應(yīng)輕的優(yōu)點(diǎn)。5.高齡或有系統(tǒng)性疾病不能耐受外科手術(shù)或拒絕手術(shù)者?！鞠鄬?duì)禁忌證】未結(jié)婚年輕女性泌乳型垂體微腺瘤，此類(lèi)垂體瘤首選治療方式為口服溴隱亭，如果患者不能耐受藥物的不良反應(yīng)，可選擇伽瑪?shù)吨委煛！痉派鋭┝俊抠が數(shù)吨委熡泄δ芟倭鏊璧姆派鋭┝扛撸[瘤周邊劑量25?30Gy，中心劑量40?50Gy。促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)型垂體腺瘤的周邊劑量甚至＞30Gy。伽瑪?shù)吨委煙o(wú)功能腺瘤所需劑量低，腫瘤周邊劑量15?20Gy?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】1.伽瑪?shù)吨委煷贵w瘤的主要并發(fā)癥是垂體功能減退或低下，其癥狀包括性功能減退，繼發(fā)閉經(jīng)等。2.視神經(jīng)受損。五、三叉神經(jīng)鞘瘤【適應(yīng)證】直徑＜3cm的三叉神經(jīng)鞘瘤?！痉派鋭┝俊抠が?shù)吨委熑嫔窠?jīng)鞘瘤的周邊劑量為12?14Gy，腫瘤中心劑量為24?28Gy。六、血管網(wǎng)織細(xì)胞痛中小型實(shí)質(zhì)性腫瘤邊界清楚可以選擇伽瑪?shù)吨委煟前橛心倚宰兓蚰倚匝芫W(wǎng)織細(xì)胞瘤應(yīng)首選手術(shù)治療。【放射劑量】通常實(shí)施腫瘤周邊劑量為16?20Gy?！咀⒁馐马?xiàng)】多發(fā)血管網(wǎng)織細(xì)胞瘤，伽瑪?shù)峨m然具有一次可以治療多個(gè)腫瘤的優(yōu)勢(shì)，但是由于部分病人與希-林二氏?。╒onHippel-Lindau，VHL?。┫嚓P(guān)，因此也可能出現(xiàn)腫瘤復(fù)發(fā)或出現(xiàn)新腫瘤。七、轉(zhuǎn)移瘤伽瑪?shù)吨委煹?的是局部控制腫瘤，解除癥狀，改善生存質(zhì)量?！具m應(yīng)證】1.顱內(nèi)單發(fā)（腫瘤直徑＜3.5cm）或數(shù)量個(gè)的多發(fā)轉(zhuǎn)移灶，顱內(nèi)壓增高癥狀不嚴(yán)重時(shí)。2.伽瑪?shù)吨委熀?，轉(zhuǎn)移性腫瘤原位復(fù)發(fā)，伽瑪?shù)吨委熑杂行??！痉派鋭┝俊磕[瘤周邊劑量為15-25Gy，腫瘤中心劑量為30?50Gy?！咀⒁馐马?xiàng)】1.伽瑪?shù)吨荒軐?duì)影像學(xué)可見(jiàn)病灶進(jìn)行治療，不能預(yù)防新的轉(zhuǎn)移灶，伽瑪?shù)吨委熀??7個(gè)月，腦內(nèi)其他部位可出現(xiàn)新的轉(zhuǎn)移灶。2.顱后窩單發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，如果腫瘤較大（直徑3?3.5cm），手術(shù)治療優(yōu)于伽瑪?shù)吨委煛?.多發(fā)性腦轉(zhuǎn)移瘤在放射外科治療后，應(yīng)輔以30Gy全腦放射治療。八、膠質(zhì)痏膠質(zhì)瘤呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，腫瘤細(xì)胞與正常腦組織之間無(wú)明顯的邊界，腫瘤邊界外幾毫米甚至2cm以內(nèi)都有腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)。因此，通常情況下不主張伽瑪?shù)痘騒刀作為惡性膠質(zhì)瘤的首選治療方法。九、松果體區(qū)腫瘤松果體區(qū)腫瘤主要包括松果體實(shí)質(zhì)細(xì)胞腫瘤、生殖細(xì)胞腫瘤和其他腫瘤?！具m應(yīng)證】小型的松果體區(qū)腫瘤（直徑＜2.5cm），影像上邊界清楚，無(wú)浸潤(rùn)生長(zhǎng)跡象；患者無(wú)明顯顱高壓表現(xiàn)?！痉派鋭┝俊磕[瘤邊緣劑量為10?15Gy，如果腫瘤小對(duì)間腦和中腦影響較小，照射腫瘤的周邊劑量可選擇15Gy【注意事項(xiàng)】1.有梗阻性腦積水表現(xiàn)應(yīng)盡快實(shí)施腦室-腹腔分流手術(shù)。2.多數(shù)腫瘤為惡性腫瘤，伽瑪?shù)吨委熀笠浜匣?。如果治療后發(fā)現(xiàn)腫瘤壞死消失較快，應(yīng)高度擬診為生殖細(xì)胞瘤，建議病人進(jìn)行全腦全脊髓放療。十、顱內(nèi)其他腫瘤伽瑪?shù)冻酥委熒鲜瞿[瘤外，還可用于治療小型顱咽管瘤、脊索瘤、頸靜脈孔區(qū)腫瘤（頸靜脈球瘤和神經(jīng)鞘瘤）以及鼻咽癌顱底轉(zhuǎn)移、術(shù)后殘留的顱內(nèi)良性腫瘤（腫瘤直徑＜3cm）等。十一、三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委煹娜嫔窠?jīng)痛為難治性、典型原發(fā)性三叉神經(jīng)痛，其他類(lèi)型的三叉神經(jīng)痛伽瑪?shù)吨委熜Ч芳选！具m應(yīng)證】1.藥物治療無(wú)效或不能耐受藥物不良反應(yīng)者。2.手術(shù)治療失敗或手術(shù)治療后復(fù)發(fā)者。3.高齡、高血壓、糖尿病病人和其他重要器官有嚴(yán)重疾病者應(yīng)慎重考慮?！窘勺C】1.原發(fā)性三叉神經(jīng)痛適合微血管減者。2.腫瘤壓迫引起的三叉神經(jīng)痛且能手術(shù)切除者。3.不同意伽瑪?shù)吨委熣??！痉派鋭┝俊?1.在局麻下安裝定位頭架，行MRI薄層掃描，包括水平與冠狀位增強(qiáng)的T1加權(quán)像，層厚1mm，可以顯示腦橋至Meckel囊的三叉神經(jīng)根。2.在計(jì)算機(jī)工作站上進(jìn)行治療計(jì)劃和劑量設(shè)計(jì)，用4mm的準(zhǔn)直器，50%的等劑景線覆蓋三叉神經(jīng)根部，并計(jì)算靶點(diǎn)坐標(biāo)，靶點(diǎn)是三叉神經(jīng)的中點(diǎn)，一般是神經(jīng)與腦干交點(diǎn)前方2?4mm。3.確定放射劑量，中心最大劑量為75?90Gy（國(guó)際伽瑪?shù)秴f(xié)會(huì)推薦劑量），腦干表面的劑量不要超過(guò)其中心劑量的30Gy。4.按照計(jì)劃實(shí)施伽瑪?shù)吨委?，【注意事?xiàng)】1.進(jìn)行劑量設(shè)計(jì)時(shí)要準(zhǔn)確辨認(rèn)三叉神經(jīng)位置與走行，確定靶點(diǎn)。2.做計(jì)劃時(shí)腦干表面的劑量不要超過(guò)其中心劑量的30%。準(zhǔn)直器不宜過(guò)大?！臼中g(shù)后并發(fā)癥】面部麻木，少數(shù)人發(fā)生腦干水腫。第二節(jié)伽瑪?shù)兜闹委熯^(guò)程一、伽瑪?shù)吨委熜g(shù)前準(zhǔn)備1.完成臨床神經(jīng)系統(tǒng)定位和定性診斷，最好明確顱內(nèi)病變的病理學(xué)診斷。2.應(yīng)向病人初家屬解釋伽瑪?shù)吨委熜Ч涂赡馨l(fā)生的不良反應(yīng)，以期得到理解與合作。3.有癲癇病史者應(yīng)給予抗癲癇藥物治療，并且保證有效的藥物濃度。4.伴有顱內(nèi)壓增高或腦積水，應(yīng)經(jīng)過(guò)治療后再行伽瑪?shù)吨委?。二、伽瑪?shù)吨委?.安裝立體定向架。病人無(wú)須剃發(fā)，術(shù)前清洗頭發(fā)。局麻下用金屬螺釘將立體定向架固定在病人的顱骨上，然后測(cè)量頭皮到有機(jī)玻璃頭罩的距離，根據(jù)測(cè)得頭皮距，劑量計(jì)劃系統(tǒng)計(jì)算機(jī)工作站（LGP）自動(dòng)勾出患者頭型輪廓。2.定位掃描。立體定向架的矩形框上有4個(gè)小圓孔，通過(guò)這些圓孔和固定卡扣將定位盒固定在立體定向架上，然后讓病人仰臥于MR1或CT的移動(dòng)床上，定向架置于定位適配器的卡坐上，最后進(jìn)行MRI或CT掃描。根據(jù)病變的性質(zhì)和部位可選擇CT、MRI或DSA作為伽瑪?shù)缎g(shù)前定位方式。腫瘤病灶多選用MRI定位，但是當(dāng)腫瘤位于頂葉、枕葉或額葉上部也可選用CT定位。MRI定位優(yōu)點(diǎn)是無(wú)金屬偽影，病灶與周?chē)M織的邊界清晰。AVM多選用CT+DSA或MR1+DSA聯(lián)合定位。CT和MRI的掃描層厚為2?3mm。在CT、MRI和DSA定位片上除了顯示病灶和鄰近的正常組織外，還顯示用于確定靶點(diǎn)和顱內(nèi)三維空間位置的定位參考標(biāo)志點(diǎn)。3.劑量計(jì)劃。過(guò)網(wǎng)絡(luò)、光磁盤(pán)或掃描儀將定位片（CT、MRI或DSA片）輸入到LGP內(nèi)。在LGP上設(shè)定劑量矩陣范圍、照射時(shí)的角度、等劑量曲線。然后選擇不同直徑準(zhǔn)直器設(shè)計(jì)劑量計(jì)劃。在LGP上設(shè)計(jì)的照射范圍直接疊加在定位圖像內(nèi)的病灶上，在定位片上清晰看到設(shè)計(jì)的照射范圍與病灶的吻合程度，調(diào)整照射靶點(diǎn)坐標(biāo)，使伽瑪?shù)墩丈浞秶c顱內(nèi)病灶的形態(tài)基本吻合一致_然后根據(jù)病變性質(zhì)、病灶大小以及病灶周?chē)Y(jié)構(gòu)制定中心劑量和周邊劑量。根據(jù)病灶大小可使用一個(gè)等中心點(diǎn)（照射點(diǎn)）或多個(gè)等中心點(diǎn)，通常選用50%的等劑量曲線覆蓋病灶的周邊。劑量計(jì)劃設(shè)計(jì)完畢，計(jì)算機(jī)將打印出一份包括照射劑量、每一照射等中心點(diǎn)所使用的準(zhǔn)直器、三維坐標(biāo)、照射時(shí)間等內(nèi)容的治療計(jì)劃書(shū)。4.治療。治療時(shí)病人平臥于伽瑪?shù)吨委煷采?，按照治療?jì)劃書(shū)上所給的準(zhǔn)直器和三維坐標(biāo)，通過(guò)立體定向架將患者的頭部固定在準(zhǔn)直器頭盔上。在治療操作控制臺(tái)設(shè)定照射時(shí)間，啟動(dòng)治療開(kāi)關(guān)，伽瑪?shù)斗派湓粗黧w結(jié)構(gòu)自動(dòng)開(kāi)啟防護(hù)門(mén)，移動(dòng)式治療床和準(zhǔn)直器進(jìn)入伽瑪?shù)斗派湓聪到y(tǒng)。當(dāng)準(zhǔn)直器頭盔與放射源系統(tǒng)的固定準(zhǔn)直器精確吻合時(shí)，治療即開(kāi)始。第一個(gè)等中心點(diǎn)照射結(jié)束，治療床返回原位，防護(hù)門(mén)關(guān)閉。醫(yī)師調(diào)換下一個(gè)等中心點(diǎn)的三維坐標(biāo)，進(jìn)行第二等中心點(diǎn)的照射，如此往返這一過(guò)程，直至完成所有靶點(diǎn)的治療。在C型伽瑪?shù)吨委煏r(shí)，醫(yī)師手控自動(dòng)擺位系統(tǒng)（APS）按鍵，先將APS的坐標(biāo)調(diào)整在泊位坐標(biāo)，然后通過(guò)立體定向架將患者的頭部固定在APS上并驗(yàn)證治療時(shí)的伽瑪角。通過(guò)APS手控鍵，讓APS預(yù)先運(yùn)行到每一個(gè)靶點(diǎn)的坐標(biāo)并確認(rèn)，之后開(kāi)啟控制臺(tái)的開(kāi)關(guān)，伽瑪?shù)堕_(kāi)始治療。一個(gè)靶點(diǎn)照射完畢，治療床向外移出30cm，與此同時(shí)