骨科手外科軸型皮瓣移植術技術操作規(guī)范

骨科手外科軸型皮瓣移植術技術操作規(guī)范一、第1趾蹼皮瓣移植術二、趾腹皮瓣移植術三、足背皮瓣移植術四、肩胛皮瓣移植術五、示指背側島狀皮瓣移植術六、手指島狀皮瓣移植術七、手背島狀皮瓣移植術八、前臂橈動脈筋膜瓣移植術九、前臂背側島狀皮瓣移植術十、前臂尺側皮瓣（尺動脈腕上支）移植術十一、前臂橈側皮瓣（橈動脈）移植術十二、臂外側皮瓣移植術十三、腹股溝皮瓣移植術十四、股前外側皮瓣移植術十五、小腿內側皮瓣移植術十六、小腿外側皮瓣移植術十七、足底內側皮瓣移植術十八、前臂外側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術十九、前臂內側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術二十、拇指橈背側或尺背側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術二十一、第1掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術二十二、第2掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術二十三、第3、4掌背皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣移植術二十四、小指尺背側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術

一、第1趾蹼皮瓣移植術【適應證】手部皮膚缺損或攣縮者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉柯樽砀鶕?jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。體位仰臥位。手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點為足背動脈搏動消失點，以及趾蹼分叉處。皮瓣軸心線為足背動脈搏動消失點與第1趾蹊中點的連線。皮瓣在深筋膜深層解剖。（2）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的實際需要，在第1趾蹼設計皮瓣，皮瓣兩側可分別向躅趾腓側，第2足趾脛側延長。（3）在足背做“S”形切口，顯露大隱靜脈、足背靜脈弓及進入第1趾蹼皮瓣的趾背靜脈，結扎切斷其他分支。（4）在足背部顯露足背動脈，在第1、2跖骨間顯露足底穿支及第1跖背動脈的起始部，切斷結扎足底穿支，并向遠端繼續(xù)游離第1跖背動脈。（5）在第1跖背動脈分出姆趾及第2足趾的趾背動脈分叉處，切斷結扎流向跖側的交通支。（6）切開皮瓣四周，從趾伸肌腱腱周膜表面掀起皮瓣并確保第1跖背動脈及趾背動靜脈與皮瓣相連。（7）根據(jù)受區(qū)血管蒂需要長度，在適當位置切斷大隱靜脈及足背動脈，結扎供區(qū)血管斷端.（8）皮瓣移植至受區(qū)，與受區(qū)相應血管吻合，供區(qū)植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.在游離第1跖背動脈時務必小心，避免損傷。2.第1跖背動脈常有變異，術前應向患者和家屬交代。若第1跖背動脈缺如或過細，可在跖側做切口，游離第1跖底動脈為血管蒂。二、趾腹皮瓣移植術【適應證】手指指腹皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶，或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術操作（1）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的需要，在姆趾腓側面設計皮瓣。（2）在跖側第1、2跖骨間隙切開皮膚、皮下組織，在趾蹼處分離出到姆趾的趾底動脈、靜脈及趾底固有神經(jīng)，并繼續(xù)向近端游離第1跖底動靜脈。（3）切開皮瓣四周，將皮瓣掀起，并確保皮瓣近端與趾底神經(jīng)血管束相連。（4）在適當部位切斷第1跖底動靜脈、趾底神經(jīng)，移植到受區(qū)，供區(qū)皮膚不能直接閉合時可植皮覆蓋。【注意事項】同本章第四節(jié)“第1趾蹼皮瓣移植術”。三、足背皮瓣移植術【適應證】1.上肢皮膚缺損者。2.足、踝、小腿部皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術醫(yī)局部有感染病灶，或局部血管有病變者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術操作（1）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損大小，以足背動脈為軸心線設計皮瓣。（2）在小腿前下方及足踝部做縱形切口，找到脛前動靜脈及腓深神經(jīng)，繼而向遠側游離出足背動靜脈。（3）切開皮瓣內側緣，找出大隱靜脈，在其深面游離皮瓣。（4）到達皮瓣的關鍵區(qū)時（即足背動脈在第1跖骨間隙消失處2cm的范圍），仔細顯露足底動脈深支，并結扎切斷。（5）在小隱靜脈深面，趾伸肌腱表面游離皮瓣，腓淺神經(jīng)遠側保留在皮瓣內。（6）受區(qū)準備好后，即可斷蒂與受區(qū)血管吻合。若為島狀皮瓣，可在皮瓣內外側緣分別切斷結扎大隱靜脈和小隱靜脈，僅以足背動脈及伴行靜脈為蒂。（7）足背供醫(yī)創(chuàng)面一般不能直接縫合，應取皮片移植?！咀⒁馐马棥?.為保證植皮成活，切取足背皮瓣時應注意保護腱周膜。2.術后患足抬高，以減輕足部水腫。3.雖然該皮瓣具有皮瓣薄、質地好、血管口徑粗、解剖較恒定、血管蒂長等優(yōu)點，但由于術后足背供區(qū)植皮成活率低，植皮區(qū)易磨損破潰。有時因肌腱外露創(chuàng)而經(jīng)久不愈或發(fā)生慢性潰瘍?；蛴捎诼匝装Y刺激引起瘢痕增生造成足背瘢痕攣縮等缺點，因此應嚴格選擇手術適應證，并向患者及家屬說明供區(qū)可能出現(xiàn)的后果。4.術前應對淺靜脈進行檢査，若大隱靜脈條件不好，在游離足背血管時，切勿損傷足背動脈的伴行靜脈，此時足背皮瓣可以足背動脈和足背靜脈為蒂。四、肩胛皮瓣移植術【適應證】各種原因所致人體皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術因局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位側臥位或俯臥位。3.手術操作（1）按受醫(yī)需要設計以旋肩胛血管降支供血的肩胛旁皮瓣，或設計以旋肩胛血管橫支供血的肩胛岡下部皮瓣，也可設計包括旋肩胛血管升支、橫支、降支供血的肩胛匡皮瓣。（2）患者取側臥位，以肩峰與肩胛骨卜角的連線為軸心線向兩側設計皮瓣。（3）先切開皮瓣的遠端，直達深筋膜萬，將皮瓣從遠端向近端逆行解剖、游離，直至三邊孔。在大圓肌上緣處可見由三邊孔穿出的旋肩胛血管。（4）繼而將皮瓣近側端切開，并將皮瓣向下游離至三邊孔旋肩胛血管處。此時皮瓣僅與旋肩胛血管相連。（5）沿三邊孔旋肩胛血管蒂由淺到深向腋部繼續(xù)游離，沿途結扎旋肩胛血管發(fā)出的肌支或骨膜支，直達與胸背動脈的吻合處。待受區(qū)準備妥當，即可在此斷蒂。（6）若擬切取以旋肩胛血管橫支供血的岡下部皮瓣，則以肩狎岡下2cm平行肩胛岡為軸心線向兩側設計皮瓣，同樣由遠端向近端朝三邊孔處掀起皮瓣。（7）若擬切取肩胛區(qū)皮瓣，在皮瓣寬度的設計上，應將皮瓣所需寬度的2/3設計在靠近肩胛骨脊柱緣側，1/3設計在靠近肩胛骨腋窩處。（8）供區(qū)視切取皮瓣的寬度，決定是否需要植皮覆蓋。【注意事項】1.以旋肩胛血管為蒂的島狀皮瓣可用于治療腋部及臂部的瘢痕攣縮。2.肩胛皮瓣可與腋部皮瓣或與背闊肌肌皮瓣聯(lián)合形成以肩胛下血管為蒂的大的聯(lián)合皮瓣或肌皮瓣，修復大面積皮膚缺損。3.肩胛皮瓣與肩胛骨瓣聯(lián)合形成肩胛骨皮瓣，可修復四肢骨及皮膚缺損。4.不論皮瓣的游離是從遠端開始，還是從近端開始，都要在一側游離至三邊孔處看到旋肩胛血管皮支時，才能切開并游離皮瓣的另一端，并游離至三邊孔，使近遠兩端皮瓣會師到旋肩胛血管。5.由淺向深，并向腋部游離旋肩胛血管主干時，應仔細結扎旋肩胛血管的周圍分支。6.游離肩胛骨皮瓣時，當皮瓣兩端會師至三邊孔旋肩胛血管后，在向深游離時，應注意保留旋肩胛血管深支發(fā)出的骨膜支，并保護周圍組織與肩胛骨相連。同時保留肩胛骨擬切取線以外的岡下肌、大圓肌和小圓肌與骨板的聯(lián)系。五、示指背側島狀皮瓣移植術【適應證】拇指掌側和背側皮膚缺損者?；⒖跀伩s者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術局部有感染灶，術后可能感染者。3.第1掌骨背動脈損傷者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點在第1、2掌骨的夾角處。軸心線為第2掌骨橈側。解剖面在指伸肌腱表面，第1背側骨間肌肌膜皮瓣切取范圍遠端不應越過示指近側指間關節(jié)，近端可達第2掌骨的近側，側方不超過手指側中線，（2）根據(jù)受區(qū)皮膚缺損需要，設計皮瓣。（3）在皮瓣的近端，第2掌骨橈側，做“S”形切口，或鋸齒狀切口，切開皮膚至真皮下，并向兩側游離，形成約1cm寬的筋膜蒂，該蒂的長度根據(jù)受區(qū)所在部位而定。待筋膜蒂形成后在指背深筋膜下游離皮瓣并移位至受區(qū)。（4）供區(qū)皮膚直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.第1掌骨背動脈常有變異，術中應保留一定寬度的筋膜蒂，但有時也會出現(xiàn)皮瓣血液循環(huán)障礙。2.皮下隧道要寬敞，必要時切開皮膚，避免血管蒂受壓。3.虎口缺損較大者，可做示指背側局部轉移皮瓣。六、手指島狀皮瓣移植術【適應證】手部皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術橾作（1）皮瓣設計：關鍵點在指蹼掌側近端約1.5cm。皮瓣軸心線為各指指屈肌腱的側方。解剖面在指伸肌腱腱周膜表面和指屈肌腱腱鞘的表面，皮瓣切取范圍：遠端在甲根近側，近端到指根橫紋，兩側不超過手指背側正中線和掌側正中線。（2）依受區(qū)需要，設計逆行或順行指側方島狀皮瓣。（3）在指蹊掌側做鋸齒狀切口，切開皮膚，掌筋膜，顯露指屈肌腱，并在相鄰兩指的指屈肌腱之間找到指總動脈和指總神經(jīng)。（4）沿患指固有動脈和指神經(jīng)由近端向遠端解剖至皮瓣的近側緣。（5）切開皮瓣四周切口，在屈肌腱鞘的表面及指神經(jīng)血管束的深面游離皮瓣。（6）若行順行轉移，可在皮瓣遠側緣切斷指神經(jīng)血管束，皮瓣可順行轉移。（7）若形成逆行皮瓣，在皮瓣遠側緣，沿皮瓣軸心線在指側方繼續(xù)切開皮膚，顯露皮瓣以遠的指神經(jīng)血管束。逆行轉移時，血管蒂的旋轉點不宜超過手指中節(jié)的中遠1/3交界處。以確保遠側指動脈吻合支不被破壞。（8）供區(qū)創(chuàng)面缺損直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.手指側方島狀皮瓣順行轉移至相鄰手指相對側時，不須切斷受區(qū)手指一側的指固有動脈，仍以健指固有動脈和神經(jīng)為蒂轉移皮瓣。2.拇指或示指皮膚缺損時，若用手指島狀皮瓣覆蓋供指，宜選中指尺側半及環(huán)指橈側半皮膚。3.拇指脫套傷時，可用中指尺側及環(huán)指橈側島狀瓣聯(lián)合轉移，皮瓣以指總神經(jīng)血管束為蒂，經(jīng)掌心部皮下隧道，將皮瓣轉移至拇指，包裹拇指。4.游離指神經(jīng)血管束時，宜帶少許周圍組織，以防血管痙攣并確保皮瓣的靜脈回流。5.若受區(qū)皮膚覆蓋對感覺恢復要求不髙，手指島狀皮瓣也可不帶指神經(jīng)，術中在顯微放大鏡下仔細解剖，可將指神經(jīng)從指神經(jīng)血管束中分離出來，留在供指上。6.有指動脈近端損傷者應避免做順行皮瓣；遠端損傷應避免做逆行皮瓣。7.有手指近節(jié)皮膚瘢痕，或掌指關節(jié)、指間關節(jié)屈曲障礙，或手指指屈肌腱粘連者慎用本皮瓣。七、手背島狀皮瓣移植術【適應證】手部皮膚缺損或攣縮者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法和程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點為手背各指蹼游離緣近側約1.5cm，此點為掌背動脈吻合支注入指掌側總動脈的位置。皮瓣的軸心線為經(jīng)指蹼中點與相應掌骨的平行線。皮瓣解剖面在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間。掌背動靜脈蒂應在骨間背側肌肌膜的深面分離，切取范圍近端達腕背橫紋，遠端至指蹼邊緣，兩側界距軸心線旁開各2?2.5cm。（2）沿皮瓣設計線，首先切開皮瓣一側及指蹼處皮膚、皮下組織及深筋膜。在深筋膜與伸肌腱腱周組織之間銳性分離，于2個伸肌腱之間向深處顯露骨間背側肌淺面的掌背動靜脈蒂。（3）繼之切開皮瓣對側緣皮膚，并向血管蒂方向游離，由兩側向深處，于骨間背側肌肌膜下分離血管蒂。（4）繼續(xù)向近端游離至掌背血管的起點。遠端在指蹼處仔細游離通向掌側的交通支。交通支周圍要有寬約5cm的深筋膜及皮下組織。（5）逆行轉移時，切斷結扎掌背血管的近側端，經(jīng)皮下隧道轉移皮瓣至受區(qū)。（6）皮瓣順行轉移時，在指蹼處切斷掌背血管的遠側端，皮瓣即可順行轉移，覆蓋手背或虎口的皮膚缺損?！咀⒁馐马棥?.皮瓣逆行轉移時，應先用血管夾阻斷掌背血管近端，血液供應正常后，方可切斷結扎掌背血管近端。若血液供應不好，估計有損傷指蹼處交通支的可能時，應放棄手術。2.該皮瓣也可制成帶有指伸肌腱、掌背神經(jīng)或部分掌骨的復合瓣，用于修復一側指神經(jīng)，部分伸指肌腱與皮膚或骨缺損。所帶的復合組織均應注意保護好血管蒂與深筋膜的聯(lián)系，防止營養(yǎng)血管斷裂。3.若要重建皮瓣感覺，可向皮瓣近端多游離掌背神經(jīng)，皮瓣轉移后將其近端與受區(qū)指背神經(jīng)或斷裂的指掌側固有神經(jīng)近端縫合。4.手背瘢痕，掌背血管損傷，手背伸肌腱粘連者慎用本皮瓣。八、前臂橈動脈筋膜瓣移植術【適應證】1.手部皮膚缺損伴骨與肌腱外露者。2.先天性畸形和手外傷或燒傷晚期畸形的整形修復。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇抻經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）筋膜瓣設計：關鍵點為腕上約5cm處及肱橈肌中點（此點為主要皮支和肌皮支穿出點）。筋膜瓣軸心線為肘窩朧二頭肌腱尺側緣與腕關節(jié)橈動脈搏動處之間的連線，即為橈動脈在前臂的投影。解剖面在前臂深筋膜深面。筋膜瓣切取范圍可達前臂橈側半面。（2）根據(jù)受醫(yī)缺損要求，在軸心線兩側設計筋膜瓣。（3）在充氣止血帶控制下，沿血管蒂軸心線全長切開皮膚直達真皮下層，在真皮下層向兩側剝離并掀起皮膚至筋膜瓣邊緣。皮膚剝離范圍應超過筋膜瓣設計的面積。（4）先從一側筋膜瓣邊緣切開深筋膜，沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離，至肱橈肌與橈側腕屈肌間隙處，可以看到橈動脈分支順著肌間隙筋膜進入前臂筋膜瓣。一般在肱橈肌肌腹段內有2支或3支，只要完整地保護好其中1個分支（口徑在0.5?1.0mm），即可供應足夠面積的筋膜瓣。當解剖分離至血管附近時，要特別細致，不要損傷細小的血管分支，在血管周圍要保留約1cm寬的深筋膜及其相連的肌間隔，保護血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細小皮支。筋膜瓣一側解剖游離完成后，再切開另一側進行游離，并在血管主干的下面會師使血管游離。（5）在筋膜瓣的近端切斷結扎頭靜脈。筋膜瓣兩側解剖分離完成后，僅剩下筋膜瓣遠、近端與血管神經(jīng)蒂相連。（6）逆行島狀筋膜瓣轉移時，切斷筋膜瓣近端血管蒂及前臂外側皮神經(jīng)，將筋膜瓣向遠端逆行轉移。為盡量向手部遠端創(chuàng)面轉移，遠端血管蒂最遠可游離至掌深弓，形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈筋膜瓣。（7）橈動脈筋膜瓣逆行轉移覆蓋創(chuàng)面后。在筋膜瓣表面植皮。【注意事項】1.術前必須做Allen試驗，或超聲多普勒儀檢測，以了解前臂橈動脈、尺動脈、掌動脈弓是否完整無損和有無解剖變異。術中在切斷筋膜瓣近端橈動脈前，要用血管夾阻斷橈動脈近端血流。2.橈動脈的主要皮支位于前臂的遠1/3段，筋膜瓣設計應盡量包括這一部分。若要修復手部遠端創(chuàng)面，應采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀筋膜瓣。3.切取筋膜瓣應在深筋膜深層解剖，在靠近肱橈肌和橈側腕屈肌間隙分離血管時，應緊貼肌肉，在肌外膜下銳性分離，注意尤其在前臂中、上部，勿損傷進入筋膜瓣的橈動脈皮支，因為此處橈動脈向筋膜瓣的分支甚少，若有損傷可能影響筋膜瓣成活。4.筋膜瓣轉移時，血管蒂的長度應該比從筋膜瓣旋轉點至創(chuàng)面最遠端的距離長出1.5?2.0cm，以保證筋膜瓣逆行轉移時，血管蒂無張力。橈神經(jīng)的淺支在橈動脈中下1/3交界處穿到皮下，走向手背。該神經(jīng)距橈動脈有2?3cm，在前臂橈動脈皮瓣游離過程中注意勿損傷該神經(jīng)，否則造成虎口背側感覺消失。有前臂橈動脈損傷或栓塞，前臂尺動脈損傷或栓塞者應避免應用本皮瓣。有前臂橈側瘢痕者慎用本皮瓣。九、前臂背側島狀皮瓣移植術【適應證】逆行島狀皮瓣適于修復手部皮膚缺損。順行島狀皮瓣適于修復肘部皮膚缺損。若攜帶尺側腕伸肌腱形成肌腱皮瓣，可修復手背指伸肌腱伴皮膚缺損。近端若攜帶部分尺骨或尺骨膜可修復手背皮膚伴掌骨缺損?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點，即皮瓣逆行旋轉的軸點，亦是皮瓣逆行供血的血管發(fā)出點，在骨間后動脈末端與骨間前動脈背側支吻合的水平部位。此點在尺骨莖突上方大約2.5cm處。皮瓣軸心線為肱骨外上髁至尺骨頭橈側緣的連線。骨間后動脈在前臂背側體表的標志線位于軸心線的下2/3部，解剖面在近端為前臂深筋膜與肌膜之間；在遠端為深筋膜下與肌腱之間。皮瓣的切取范圍，近端可達肘平線，遠端抵尺骨莖突上方約5cm水平，兩側緣可達橈骨和尺骨緣。（2）根據(jù)受區(qū)情況在軸心線兩側設計皮瓣。逆行皮瓣設計在前臂上中1/3部，順行皮瓣設計在前臂中下1/3部。（3）首先沿皮瓣軸心線在前臂遠端切開蒂部皮膚直達前臂筋膜。將切口兩側皮膚稍做潛行游離后，在尺側腕伸肌腱與小指伸肌腱之間，分離骨間后動靜脈血管蒂，血管蒂兩側保留1.5cm寬的深筋膜及少許肌間隔。（4）辨清血管走行后，按設汁首先切開皮瓣兩側緣，在前臂筋膜和肌外膜之間銳性分離皮瓣，掀起皮瓣兩側緣，在深淺伸肌群之間沿蒂部向近側分離出骨間后血管束的上段及皮支和附帶的肌間隔，注意保護近端的大皮支。（5）在分離骨間后動脈主干時，應仔細保護好骨間后神經(jīng)及其分支。（6）皮瓣逆行轉移時，在旋后肌下緣與拇長展肌之間，先用血管夾阻斷骨間后血管的近端部分，觀察皮瓣血液供應，確認皮瓣血液供應良好后，切斷近端血管蒂，將皮瓣逆行旋轉，經(jīng)皮下或開放隧道轉移，覆蓋手部創(chuàng)面。如順行轉移則切斷遠端血管蒂，皮瓣順行旋轉，覆蓋肘部創(chuàng)面。（7）皮瓣游離移植，按順行皮瓣設計切取皮瓣后，切斷皮瓣遠端血管蒂，將骨間后血管向近側解剖，盡量使其達到它在骨間膜上緣穿出處，必要時切開骨間膜，使骨間后血管游離至骨間總動脈處，以使血管蒂有足夠長度。切斷近端血管蒂，移植到受區(qū)，行血管吻合。（8）供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或皮片移植修復。4.術后處理逆行轉移時，腕背伸位石膏托固定2周，以緩解對血管蒂的張力?！咀⒁馐马棥?.因前臂骨間后血管很細，驅血后解剖尋找困難，故最好將肢體略加抬髙后，前臂不加驅血直接在上臂上止血帶，這樣解剖時，可見血管充血變粗，易于解剖尋找。2.前臂骨間后神經(jīng)與骨間后動脈伴行，該神經(jīng)是橈神經(jīng)深支的延續(xù)，是支配背側伸肌的運動神經(jīng)，分離血管蒂時務必小心，切勿損傷神經(jīng)主干及分支。3.設計逆行皮瓣時，血管蒂遠端游離不能超過尺骨莖突上方2.5cm水平。因為逆行皮瓣依靠骨間前動脈在此處與骨間后動脈的吻合支供血。4.有前臂背側皮膚瘢痕者，或前臂近端背側創(chuàng)傷后水腫、深部組織纖維化者，或前臂雙骨折可能損傷前臂骨間背血管者應慎用本皮瓣。5.該皮瓣最大缺點是術后外觀效果較差。對美容有較高要求的患者，不適宜選擇本皮瓣，十、前臂尺側皮瓣（尺動脈腕上支）移植術【適應證】1.帶蒂轉移修復手部皮膚缺損。2.游離移植用與尺動脈腕上皮支相遞的1?2cm長的尺動脈主干及1根尺靜脈為血管蒂形成的游離皮瓣可修復遠處皮膚缺損，缺損的一段尺動脈斷端稍許游離后，?？芍苯有迯??！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點為豌豆骨近端約4cm處，該點是尺動脈腕上皮支進入皮瓣的關鍵點及逆行島狀皮瓣的旋轉點。皮瓣軸心線為豌豆骨與肱骨內上髁的連線。軸心線的前臂遠側1/2為尺動脈的行徑線。解剖面在前臂深筋膜深面。切取范圍遠端可抵豌豆骨平面，近端可達肱骨內上髁遠側緣，兩側緣分別達前臂掌側正中線及背側的正中線。（2）根據(jù)受區(qū)缺損的大小，在軸心線的兩側設計皮瓣。（3）先在腕上沿尺側腕屈肌橈側緣做約5cm長切口，切開皮膚，暴露尺側腕屈肌，在腕上4cm左右處將該肌下部肌纖維切斷，沿尺動脈仔細尋找向尺側方向發(fā)出的腕上皮支。（4）證實腕上皮支的存在后，切開皮瓣的四周皮膚，在深筋膜下由皮瓣的近端向遠端游離。切斷皮瓣與尺動脈間其他分支，僅保留腕上皮支與尺動靜脈相連。（5）在皮瓣的近端和遠端解剖出貴要靜脈，在皮瓣近端解剖出前臂內側皮神經(jīng)，暫均予以保護。（6）皮瓣逆行轉移時，切斷皮瓣近端及遠端的貴要靜脈及前臂內側皮神經(jīng)，此時皮瓣僅靠腕上皮支動靜脈供血和回流。（7）皮瓣游離移植時，將皮瓣近端和遠端的責要靜脈、前臂內側皮瓣神經(jīng)切斷結扎，為提髙游離移植的成功率，可在尺動脈主干上切取與腕上皮支相連的一段2cm左右的血管，一端結扎，另一端與受區(qū)動脈吻合。或與受區(qū)動脈嵌人吻合。靜脈可取與腕上皮支靜脈相連的較長一段尺靜脈，皮瓣面積較大時，最好將皮瓣內的貴要靜脈與受區(qū)另一根靜脈吻合以增加靜脈回流。（8）若希望皮瓣恢復感覺，可將皮瓣內的前臂內側皮神經(jīng)與受區(qū)一根皮神經(jīng)吻合。（9）前臂供區(qū)創(chuàng)面可直接縫合或植皮修復。4.術后處理皮瓣逆行轉移修復手掌時，若皮瓣張力較大，可將腕屈曲15°，石膏固定10d?！咀⒁馐马棥?.前臂尺動脈皮瓣的軸心線是尺動脈走行線，而前臂尺動脈腕上皮支皮瓣的軸心線是肱骨內上髁與豌豆骨的連線，因而供區(qū)更偏尺側，在設計尺動脈腕上皮支皮瓣時要注意這一特點。2.如皮瓣行游離移植，可吻合腕上皮支動靜脈，但皮支動脈外徑僅（1.33土0.13）mm，雖能吻合成功，但有一定風險，如將與腕上皮支相連的尺動靜脈主干切取一段，吻合尺動靜脈有利于皮瓣成活。缺損的一段尺動脈，斷端稍許游離后，?？芍苯游呛闲迯?。因此法的血管蒂相對較短，故一般不作為游離皮瓣的首選方法。3.在腕橫紋近端，沿尺側腕屈肌橈側緣做切口，先解剖出尺動脈腕上皮支，觀察其方向、分支等情況，滿意后可從近端向遠端切取皮瓣直達腕上皮支。4.尺動脈腕上皮支皮瓣包含前臂內側皮神經(jīng)，逆行轉位后與受區(qū)皮神經(jīng)縫接，可使皮瓣恢復良好感覺。5.皮瓣逆行轉位時，切勿使皮支血管蒂受壓，尤其是供醫(yī)植皮，荷包加壓時，務必保證血管蒂處不受壓，否則將導致手術失敗。6.較長較大的皮瓣逆行轉移時，可保留皮瓣遠端的貴要靜脈與皮瓣的聯(lián)系或將近端貴要靜脈與受區(qū)一根靜脈吻合，以增加靜脈回流。7.有前臂尺側瘢痕者或尺動脈遠側損傷者慎用本皮瓣。十一、前臂橈側皮瓣（橈動脈）移植術【適應證】1.手部皮膚缺損、伴骨與肌腱外露者。2.先天性手畸形，手外傷或燒傷后畸形以及全身其他部位的整形需要者。3.因皮瓣的橈動脈及頭靜脈在皮瓣的兩端均有足夠的口徑可以供做游離皮瓣，故可與其他皮瓣串聯(lián)修復大面積皮膚缺損，或做橋式交叉皮瓣修復患肢皮膚缺損。4.帶橈骨條的前臂橈動脈皮瓣可再造拇指或其他手指。5.含前臂外側皮神經(jīng)的前臂橈側皮瓣，用于修復需要恢復感覺的皮膚缺損?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點為腕橫紋上約5cm處及肱橈肌中點（此點為主要皮支和肌皮支穿出點）。皮瓣軸心線為肘窩肱二頭肌腱尺側緣與腕關節(jié)橈動脈搏動點的連線。即為橈動脈在前臂的行徑。解剖面在前臂深筋膜深面。皮瓣切取范圍可達前臂橈側半面。雖然前臂皮膚均可形成皮瓣，但為了保證手部靜脈回流，至少要保留貴要靜脈及其覆蓋的皮膚。（2）根據(jù)受區(qū)缺損要求，在皮瓣的軸心線兩側設計皮瓣。（3）在充氣止血帶控制下，沿皮瓣標記線，先從一側切開皮膚直達深筋膜下，沿深筋膜與肌膜之間向血管方向分離，至肱橈肌與橈側腕屈肌間隙處，可看到橈血管分支隨肌間隙筋膜進入前臂皮瓣。一般在肱橈肌肌腹段內有2支或3支，只要完整地保護好其中一個分支（口徑在0.5?I.0mm），即可供應足夠大小的皮瓣。當解剖分離至血管附近時，要特別細致，不要損傷細小的分支，在血管周圍要保留1cm左右寬的深筋膜及其相連的肌間隔，保護血管主干沿肌間隙筋膜發(fā)出的細小皮支。皮瓣一側解剖游離完成后，再切開另一側并進行游離。在血管主干的下面會師使血管完全游離。（4）于皮瓣遠端和近端皮下保護好頭靜脈，并做適當解剖。（5）橈神經(jīng)的淺支在橈動脈中、下1/3處穿到皮下，走向手背。該神經(jīng)距橈動脈2?3cm，在前臂橈動脈皮瓣游離過程中注意勿損傷該神經(jīng)，否則可造成虎口背側感覺消失。（6）游離皮瓣上部時，注意分辨血管的肌支并予以結扎，同時切勿損傷皮支。如遇較大的肌皮支，可適當分離，切斷少部分肌肉，以解剖出肌皮支，便之保留于皮瓣內。（7）若需要重建皮瓣感覺，可將前臂外側皮神經(jīng)留在皮瓣內。（8）皮瓣兩側解剖游離完成后，僅剩下皮瓣的遠端和近端與血管神經(jīng)蒂相連。（9）逆行島狀皮瓣轉移時，切斷皮瓣近端血管蒂及前臂外側皮神經(jīng)，將皮瓣向遠端逆行轉移，為盡量向手部遠端創(chuàng)面轉移，遠端血管蒂可盡量向遠端游離，最遠可形成以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀皮瓣。（10）游離移植時，切斷結扎皮瓣遠端血管蒂，充分游離近端血管蒂，以保持血管蒂有一定的長度。若受區(qū)有血管缺損，可于皮瓣置入受區(qū)后，分別將皮瓣橈動脈的近端和遠端與受區(qū)缺損血管的近端和遠端吻合。以重建肢體的血液供應。（11）前臂橈動脈皮瓣內可包含前臂外側皮神經(jīng)而形成神經(jīng)皮瓣，前臂橈動脈皮瓣也可將掌長肌腱、肱橈肌包含在內而形成肌腱或肌肉皮瓣_前臂橈動脈皮瓣也可包含部分橈骨下段而形成骨皮瓣。一般可切取橈骨莖突上骨片作為植骨塊，再用前臂橈動脈皮瓣包裹之，形成橈骨塊皮瓣，用于拇指再造。（12）切取皮瓣或筋膜瓣后，供醫(yī)創(chuàng)面應進行直接縫合或皮片移植修復?！咀⒁馐马棥?.術前必須做Allen試驗或超聲多普勒儀檢測，以確定前臂橈動脈、尺動脈、掌動脈弓是否完整無損和有無解剖變異。有前臂橈動脈損傷或栓塞者，前臂尺動脈損傷或栓塞者應避免應用本皮瓣。術中切斷皮瓣近端橈動脈前，要用血管夾阻斷橈動脈近端血流，確認手與皮瓣均有良好血供時才能斷蒂，否則皮瓣不能切取。2.橈動脈主要皮支位于前臂遠1/3段，皮瓣設計應盡量包括這一部分。若要修復手部遠端創(chuàng)面，應采用以掌深弓為血管蒂的前臂逆行橈動脈島狀皮瓣。3.切取皮瓣應在深筋膜深層解剖，在靠近肱橈肌和橈側腕屈肌間隙分離血管時，應緊貼肌肉，在肌外膜下銳性分離。尤其在前臂中、上部，切勿損傷進入皮瓣的橈動脈皮支，因為此處橈動脈向皮瓣的分支甚少，該皮支若有損傷有可能影響皮瓣成活。4.皮瓣轉移時應保證血管蒂無張力。5.前臂橈動脈皮瓣或逆行島狀皮瓣均可形成筋膜瓣，用于游離移植或逆行島狀移位，其切取方式基本與皮瓣相同。首先沿血管蒂軸心線全長切開皮膚直達真皮層，在真皮層下剝離皮膚。皮膚剝離范圍應超過筋膜瓣設計面積。筋膜瓣表面用全厚或中厚皮片移植。6.有前臂橈側瘢痕者慎用本皮瓣。7.由于供區(qū)術后瘢痕影響美觀，因此對美容要求較髙的人應慎用。十二、臂外側皮瓣移植術【適應證】手與其他部位皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術局部有感染灶，術后可能感染者。3.供區(qū)有外傷及手術史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，肩下墊髙。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點為皮瓣軸心線的中點，此處?？梢?個較粗的橈動脈皮支進入皮瓣。皮瓣軸心線為三角肌止點與肱骨外上髁之間的連線，橈側副動脈行于其中。解剖面在上臂深筋膜深面。皮瓣切取范圍，近端為三角肌止點平面，遠端為肘關節(jié)平面，兩側為上臂前后正中線。皮瓣解剖面在上臂深筋膜深面。（2）根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面大小，在軸心線兩側設計皮瓣。（3）先切開皮瓣后緣直達深筋膜。在深筋膜下，肱三頭肌外側頭表面向前游離皮瓣。至外側肌間隙時，可見橈側副動脈后支發(fā)出的皮支經(jīng)肌間隙筋膜進入皮膚。外側肌間隙中點處?？梢娨缓愣ǖ臉飫用}皮支。（4）切開皮瓣前緣，在深筋膜下，肱橈肌表面向后游離皮瓣，直達臂外側肌間隙，采用兩側會師，在血管主干的深面游離血管主干，并繼續(xù)向近端分離血管蒂至橈側副動脈起始處。在肱骨干處可見橈神經(jīng)主干行向肱橈肌與肱肌之間，注意保護橈神經(jīng)。（5）沿橈神經(jīng)主干將橈神經(jīng)的臂外側下皮支與主干適當做干支分離。（6）在皮瓣的近端和遠端，仔細分離頭靜脈，并使頭靜脈留在皮瓣內，頭靜脈的近端和遠端切斷結扎。（7）待受區(qū)皮膚準備就緒，在皮瓣遠端切斷結扎橈側副動脈后支的終末支及臂外側皮神經(jīng)。切斷近端血管蒂后可進行游離移植。（8）若形成順行帶蒂皮瓣則保留橈側上副血管。若形成逆行島狀皮瓣則結扎近端的橈側副動脈或肱深動脈，而以橈側副動脈后支為蒂逆行轉移皮瓣。（9）供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植修復?！咀⒁馐马棥?.解剖血管蒂注意勿傷及橈神經(jīng)。2.若需較長血管蒂，可于肱三頭肌外側頭與長頭之間分離至肱深動脈近端。3.本手術有損上臂外側之外形，對美容要求較髙者慎用。十三、腹股溝皮瓣移植術【適應證】1.上肢皮膚缺損者。2.上肢骨與皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術局部有感染灶，術后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點為腹股溝韌帶下約3cm股動脈搏動處，此點為旋髂淺動脈起始點，自股動脈搏動點起，沿軸心線約7cm處，即旋髂淺動脈穿出縫匠肌肌筋膜后的人皮點。皮瓣軸心線為腹股溝韌帶下約2.5cm股動脈搏動處與髂前上棘的連線。皮瓣解剖面內側在腹外斜肌腱膜及腹股溝韌帶表面；外側為臀筋膜和股深筋膜表面。但因血管自縫匠肌內緣處進入該肌肌筋膜深面，并在該肌外緣處穿出才進入皮瓣，故在縫匠肌處的解剖面應為縫匠肌肌筋膜的深面。皮瓣切取范圍：上界在腹股溝韌帶上10cm左右，下界在腹股溝韌帶下5cm左右，內界在股動脈外側，外界沿髂嵴延伸。（2）根據(jù)受區(qū)需要，在軸心線的兩側設計皮瓣。（3）按設計的皮瓣面積，切開皮瓣四周皮膚或由外側向內側，緊貼腹外斜肌筋膜表面掀起皮瓣，并保證皮瓣下端與血管蒂相連。（4）皮瓣的蒂部卷成5?7cm的皮管，皮管的根部應留出2--3cm不直接做相對緣縫合，應與皮管根部的供區(qū)皮膚做“Y”形縫合等處理，以免皮管根部血管絞窄，影響皮瓣成活。而后將皮瓣和受區(qū)縫合。（5）供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或皮片移植覆蓋。4.術后處理（1）術后患側髖關節(jié)與患側膝關節(jié)應保持屈曲位，以緩解供區(qū)皮膚張力，同時要避免術后劇烈咳嗽。（2）可靠固定3周。2周拆線，3周斷蒂，斷蒂前應做皮管夾蒂試驗?！咀⒁馐马棥?.腹股溝皮瓣也可設計為游離皮瓣。由于旋髂淺血管常有變異，因此在設計皮瓣之前，首先在腹股溝韌帶下顯露血管情況。找出旋髂淺靜脈后，再沿股動脈，由下向上尋找旋髂淺動脈。若旋髂淺血管與腹股溝淺血管同時存在，并共干時，也可以共干血管為蒂設計皮瓣。若動眛口徑相對較粗（外徑大于1.5mm），可與受區(qū)血管做端端吻合或端側吻合，若口徑較小，為提髙血管吻合的成功機會，可在動脈起始處切取股動脈盤0.5?1.0cm，或用共干血管形成盤與受區(qū)血管做盤側吻合。靜脈根據(jù)具體情況也可做端端吻合或盤側吻合。若取股動脈盤時，股動脈壁的缺損可用大隱靜脈壁修補。修補務必仔細可靠，以防術后發(fā)生大出血。2.在縫匠肌處應注意肌筋膜下解剖，切取皮瓣必須包含縫匠肌的肌膜和部分肌纖維，以免損傷穿入該肌筋膜的旋髂淺動脈。3.由于血管蒂相對較短，口徑較細，解剖需格外仔細。4.解剖時，有損傷股外側皮神經(jīng)的危險，造成術后股外側麻木不適，因此解剖時務必仔細。5.有腹股溝區(qū)皮膚瘢痕者，或腹股溝區(qū)做過放射治療或有手術史（如疝、大隱靜脈髙位結扎術）者應慎用本皮瓣。十四、股前外側皮瓣移植術【適應證】各種原因所致皮膚缺損者?！窘傋C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術局部有感染灶，術后可能感染者。3.供區(qū)有外傷或手術史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點于髂前上棘與髕骨外上緣連線的中點處，該點是旋股外側動脈降支第1皮支或肌皮穿支在肌間隙中的淺出點。皮瓣軸心線為髂前上棘與髕骨外側緣之間的連線，即股直肌與腹外側肌肌間隙的體表投影。該線中點與腹股溝中點再劃一連線，此線下2/3即為旋股外側動脈降支的體表投影。皮瓣解剖面在闊筋膜下，皮瓣切取范圍，根據(jù)皮膚缺損面積，按照皮瓣長徑在關鍵點近端占1/3，遠端占2/3，皮瓣寬徑在內側占1/3，外側占2/3的原則設計。（2）根據(jù)受區(qū)需要設計皮瓣。先切開皮瓣的外側緣，直達闊筋膜下，在闊筋膜與股外側肌肌膜表面，向內分離至股外側肌與股直肌間隙，可見2支或3支皮支或肌皮穿支從肌間隙或穿股外側肌進入皮瓣。（3）繼而切開皮瓣的內側緣并直達闊筋膜下，并向外側分離至股外側肌與股直肌間隙。（4）皮瓣四周游離完成后，沿皮支逆向游離血管蒂，若為肌皮穿支應保留部分肌袖，以免損傷血管。向內側牽開股直肌，將旋股外側血管蒂游離到它的起始處、若需更長的血管蒂，可以股深動靜脈為血管蒂。（5）待受區(qū)準備完成后，斷蒂，將皮瓣植于受區(qū)。（6）帶蒂轉移，順行轉移可將血管蒂遠端切斷結扎，皮瓣可用于修復髖部和腹股洵部皮膚缺損。由于旋股外側動脈降支與膝外上動脈、膝中動脈互相吻合。因此又可以后者為蒂形成逆行島狀皮瓣，以修復胭窩及膝關節(jié)周圍皮膚缺損。（7）供區(qū)創(chuàng)固直接縫合或植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥?.該皮瓣一般有2支或3支皮支或肌皮支。切取皮瓣時應將所有進入皮瓣的皮支或肌皮穿支包括在內。有時僅有1支皮支或肌皮支，若管徑較粗，仍可切取一定面積的皮瓣。2.將股外側淺靜脈和股外側皮神經(jīng)游離出來，加以標志，必要時可供吻合用。3.供區(qū)可能會留有痛性神經(jīng)瘤。十五、小腿內側皮瓣移植術【適應證】各種原因所致人體皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶，術后可能感染者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點在內踝上約4、7、9、11cm4處，其中以7cm處最恒定。是脛后動脈主要皮支發(fā)出處。皮瓣軸心線為脛骨內側緣中上1/3交點與內踝后1cm的連線或脛骨平臺內側緣中點與內踝后1cm的連線。皮瓣解剖面在小腿深筋膜的深面。皮瓣切緞范圍，上界為膝關節(jié)平面；前界為脛骨前緣；下界為踝關節(jié)平面；后界為小腿后側中線。（2）根據(jù)受區(qū)需要，以皮瓣軸心線及內踝上7cm為中心，在軸心線兩側設計皮瓣。（3）在內踝后方切開皮膚，顯露脛后血管下端。（4）切開皮瓣的前緣，沿深筋膜深而向后分離，注意保持脛骨骨膜的完整。在關鍵點處可見在緊貼深筋膜深面與皮支動脈伴行的暗紫色靜脈皮支，并循此皮支向后仔細分離至比目魚肌與趾長屈肌之間的內側肌間隔，直至脛后動脈處。（5）切開皮瓣后緣，沿深筋膜下向前解剖分離至內側肌間隔，沿途結扎其他肌支，并在脛后血管深面，將其與深部組織游離。（6）解剖分離脛后盥管時，注意將脛神經(jīng)與血管仔細分離，加以保護并避免損傷主干及肌支。（7）若需要做成感覺皮瓣，在小腿上部切開皮膚時，注意暴露隱神經(jīng)并適當向近端游離并切斷。（8）大隱靜脈可在皮瓣的上下兩端切開結扎。（9）完成以上解剖，此時除脛后血管蒂未斷以外：皮瓣已完全游離。根據(jù)原設計，切斷血管蒂做移植或切斷一側血管蒂做順行或逆行帶血管蒂皮瓣轉移。（10）供皮區(qū)創(chuàng)面直接縫合或取皮片移植覆蓋?！咀⒁馐马棥?.切取皮瓣時，首先應做內踝后切口，以證實脛后血管是否存在。因為正常人可缺如或變異，此時不得不放棄切取該皮瓣。2.術中要正確辨認內側肌間隔，不要將脛骨后緣與比目魚肌間隙誤認為內側肌間隔，以免招致手術失敗。3.切開深筋膜后，應及時將深筋膜與皮瓣邊緣固定，并注意在關鍵點尋找有無皮支，并循皮支血管向內側肌間隔追蹤游離。4.游離脛后血管時，不要損傷脛神經(jīng)及其肌支。5.若要做骨皮瓣或骨膜皮瓣，應注意保護脛后血管骨膜支。6.皮瓣長度大于20cm者，若要做逆行島狀皮瓣，應保留大隱靜脈并與受區(qū)靜脈吻合，以確保皮瓣的靜脈回流。7.若皮瓣移植或移位于負重區(qū)或感覺功能重要部位，應將隱神經(jīng)包含在皮瓣內，并與受區(qū)皮神經(jīng)吻合。8.游離皮瓣可用于修復身體任何部位的創(chuàng)面，但由于必須犧牲下肢1條主要動脈，故一般情況下不宜將游離皮瓣作為首選。9.有脛前動脈損傷者應慎用，若脛前動脈及腓動脈同時損傷應禁用。10.有脛后動脈下段損傷者不能做逆行小腿內側皮瓣。11.有小腿內側皮膚瘢痕或該部位切取過長隱靜脈或有脛骨切開復位內固定史者應慎用。十六、小腿外側皮瓣移植術【適應證】各種原因所致皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術局部有感染灶，術后可能感染者。3.供區(qū)有外傷或手術史者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術操作（1）皮瓣設計：皮瓣軸心線為腓骨小頭與外踝的連線、關鍵點為軸心線上腓骨小頭下方約9cm和15cm處。此點是腓動脈主要皮支或肌皮支發(fā)出處。平行于小腿外側肌間隙。皮瓣解剖面在小腿深筋膜深層，外側肌間隙處，沿肌皮支達腓動靜脈主干。皮瓣切取范圍，前緣至脛骨外緣；后緣至小腿后側中線；上界為腓骨小頭平面；下界為外踝平固。（2）根據(jù)受區(qū)需要，以皮瓣軸心線中點為中心設計皮瓣，皮瓣寬度的1/3位于軸心線前方，2/3位于后方。長度的1/2位于軸心線中點的上方，1/2位于該點下方。（3）為增加皮瓣移位時的血管蒂長度，設汁順行皮瓣時可略偏遠側，設計逆行皮瓣時宜略偏近側，但皮動脈或肌皮動脈必須包括在皮瓣內。（4）首先切開皮瓣后緣皮膚，直達深筋膜下，在深筋膜下向前游離皮瓣至腓骨后緣，比目魚肌與腓骨肌所形成的小腿外側肌間隙，小心尋找由該間隙穿出的皮支或由比目魚肌穿出的肌皮血管，根據(jù)皮支或肌皮穿支的位置重新調整皮瓣的遠近端切取平面。（5）繼續(xù)沿皮支或肌皮穿支，順小腿外側肌間隙向近端游離至腓骨后內側的腓血管主干。在游離肌皮支時，宜保留血管周圍0.5cm肌袖，以免損傷肌皮血管。（6）切開皮瓣前緣，在深筋膜下向后游離至小腿外側肌間隙，此時皮瓣完全游離。（7）在腓血管發(fā)出皮支或肌皮穿支的遠側端切斷并結扎腓血管，并繼續(xù)向近端游離適當長度的腓血管。待受區(qū)準備妥當，即可游離移植。（8）小腿外側皮瓣逆行轉移時，應沿腓血管近端，在腓骨的后側繼續(xù)仔細向近側游離一定長度的腓血管，并結扎和切斷發(fā)出皮支或肌皮穿支近端的腓血管后，即可以腓血管的遠側為蒂逆行轉移皮瓣。（9）切取腓骨皮瓣時，按所需的腓骨長度，先用氣動鋸或電鋸在腓骨的遠近端鋸斷腓骨，并切開骨間膜，此時將游離的腓骨向外略加牽拉，即可見到近端的腓血管蒂。沿此血管蒂向遠端解剖游離，保留0.5?1cm厚的肌袖帶在腓骨上，并保證腓血管也在肌袖內，最后在腓骨遠側端切斷和結扎腓血管遠側端，此時皮瓣及腓骨已完全游離，受區(qū)準備好即可斷蒂移植骨皮瓣。【注意事項】1.順行轉移可修復小腿上部及膝部創(chuàng)面，逆行轉移可修復足部創(chuàng)面。2.對側下肢創(chuàng)面無法用同側皮瓣或游離皮瓣修復者，可采用健側帶血管蒂的小腿內側皮瓣修復，或利用健側脛后血管串聯(lián)-游離皮瓣行橋式交叉皮瓣移植修復。3.皮瓣還可形成骨皮瓣或骨膜皮瓣，用于修復骨及皮膚缺損。4.也可利用脛動脈的皮支形成的小腿內側皮瓣進行游離移植修復各類創(chuàng)面。5.四肢皮膚伴長骨缺損者，可選用帶腓骨的小腿外側皮瓣。6.腓動脈近側端位置較深，切斷腓動脈蒂之前注意保護脛后血管及脛神經(jīng)。7.皮瓣面積較大時，宜將小隱靜脈包括在皮瓣內。若逆行轉移，可將小隱靜脈與受區(qū)靜脈吻合，以利于皮瓣靜脈回流。8.切取腓骨后，可能出現(xiàn)踝、足及足趾某種運動功能障礙。十七、足底內側皮瓣移植術【適應證】足部或身體其他部位皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位。3.手術操作（1）皮瓣設計：關鍵點位于足底跖筋膜內側緣中點處，是足底內側動脈的人皮點.以此點為中心設計皮瓣。皮瓣軸心線為內踝中點與跖筋膜內側緣中點之間的連線。相當于足底內側動脈行徑的投影。①解剖面：在足底跖筋膜深面，其內側在大隱靜脈深支的深面。②切取面：上界為內踝頂點，下界為跖骨頭著力點近側，內側為大隱靜脈外界，外側為足底弓內界。（2）根據(jù)需要設計皮瓣。（3）在內踝后下方做弧形切口，并與皮瓣下緣相連續(xù)，切開踝管，顯露脛后動靜脈，并繼續(xù)向遠側顯露足底內側血管和神經(jīng)。（4）切開皮瓣前緣和上緣皮膚、皮下筋膜或跖筋膜。在跖筋膜深層由遠向近游離皮瓣，（5）至跖筋膜內緣中點附近可見足底內側動脈和神經(jīng)分支進入足底內側皮膚。（6）在血管神經(jīng)束的下方繼續(xù)向近端游離足底內側血管主干一定長度。（7）沿進入皮瓣的神經(jīng)皮支向近端與足底內側神經(jīng)主干做干支分離，并根據(jù)需要分離一定長度。（8）至此，皮瓣已完全游離，待受區(qū)準備妥當即可切斷血管蒂做游離移植。若帶蒂順行轉移，則應切斷結扎發(fā)出皮支以遠的血管主干。若帶蒂逆行轉移，則應切斷結扎皮瓣近端血管主干。（9）供區(qū)一般須植皮覆蓋?！咀⒁馐马棥縄脛后動脈或足底內側血管損傷者或有跖筋膜攣縮者應避免應用本皮瓣。十八、前臂外側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術【適應證】上肢皮膚缺損者。【禁忌證】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）逆行皮瓣移植術①皮瓣設計：旋轉點位于橈骨莖突近側6-7cm處。軸心線為肘部肱二頭肌腱外側緣與橈骨莖突的連線、皮瓣位置設計在前臂上1/3段，位于頭靜脈和前臂外側皮神經(jīng)表面。蒂部在前臂中1/3至旋轉點之間。②切開皮瓣近側緣，顯露前臂外側皮神經(jīng)及頭靜脈。③切開皮瓣遠側緣至旋轉點之間的皮膚，在真皮下向兩側游離，顯露蒂部皮下組織。在皮瓣的近側緣輕輕牽拉前臂外側皮神經(jīng)，同時觸摸蒂部皮下組織，確認皮神經(jīng)位于蒂部之中，并以其神經(jīng)走向為軸再次準確調整皮瓣及蒂的位置。④在蒂部皮神經(jīng)及頭靜脈軸心的兩側，各切取1.5cm寬的皮下組織及深筋膜。⑤在皮瓣近側緣切斷并結扎前臂外側皮神經(jīng)及頭靜脈。⑥切開皮瓣兩側緣，在深筋膜下由近側向遠側掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉點的近端。⑦在蒂部與受區(qū)近側緣之間做足夠寬的皮下隧道或敞開的隧道，將皮瓣逆行轉移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮。（2）順行皮瓣移植術①皮瓣設計：旋轉點最近于肱骨外上髁下約4cm處。軸心線為肘部肱二頭肌腱外側緣與橈骨莖突的連線。皮瓣位置，蒂部在前臂中上1/3交界處，皮瓣在前臂中1/3段，位于頭靜脈和前臂外側皮神經(jīng)表面。②切開皮瓣遠端，確認頭靜脈、前臂外側皮神經(jīng)位于皮瓣內。③切開皮瓣近側緣至旋轉點之間的皮膚，在真皮下向兩側游離，顯露蒂部皮下組織。在深筋膜下由遠端向近端掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉點近端。具體游離操作同逆行皮瓣。④在蒂部與受區(qū)之間做足夠寬的皮下隧道或將隧道敞開，將皮瓣順行轉移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮?！咀⒁馐马棥?.皮瓣蒂部的長度取決于皮瓣旋轉點至受區(qū)創(chuàng)面近側緣的距離。2.皮瓣的蒂部宜帶1條或2條淺靜脈，及2?3cm寬的皮下組織、深筋膜，以確保皮瓣的靜脈回流和動脈血液供應。3.皮瓣蒂旋轉角度盡可能小，防止形成銳角，影響皮瓣的血液供應。4.隧道要寬敞，防止蒂部血管受壓。5.皮神經(jīng)伴行血管較細，供血有限，皮瓣設計不宜過大。6.切取皮神經(jīng)后，可導致部分區(qū)域感覺缺失，有時還會形成痛性神經(jīng)瘤。該皮瓣雖也可通過將皮瓣的皮神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合，恢復皮瓣的感覺，但由于皮瓣供醫(yī)位于前臂暴媒部位，供區(qū)遺留瘢痕，對外觀有一定影響，故通常情況下不作為首選皮瓣。7.雖然皮神經(jīng)伴行血管皮瓣可以不帶深筋膜。但解剖時容易損傷皮神經(jīng)營養(yǎng)血管，有失敗可能。而在深筋膜下解剖不僅操作簡便，而且可保護皮神經(jīng)營養(yǎng)血管不受損害。故建議在深筋膜下解剖皮瓣。8.供區(qū)皮膚缺損若不能直接縫合，或縫合后皮膚張力較大，宜做中厚皮片移植。9.有前臂橈側癍痕者，頭靜脈栓塞或損傷者，橈動脈栓塞或損傷者應慎用本皮瓣。10.長8cm以上的大面積皮膚缺損，及對外觀有較髙要求者慎用本皮瓣。十九、前臂內側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術【適應證】上肢皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3. 手術操作（1）順行皮瓣移植術①皮瓣設計：旋轉點為肱骨內上髁下方約2cm處。軸心線為肱二頭肌內側緣與肱骨內上髁連線的中點與尺側腕屈肌肌腱尺側緣的連線。皮瓣位置設計在前背中1/3處，蒂部在前臂上1/3處。②切開皮瓣遠端，確認貴要靜脈和前臂內側皮神經(jīng)位于皮瓣內。③切開皮瓣近側緣至旋轉點之間的皮膚，在真皮下向兩側游離，顯露蒂部皮下組織。在皮瓣的遠側緣輕輕牽拉前臂外側皮神經(jīng)，同時觸摸蒂部皮下組織，確認皮神經(jīng)位于蒂部之中，并以其神經(jīng)走向為軸再次準確調整皮瓣及蒂的位置，確保貴要靜脈和前臂內側皮神經(jīng)位于皮瓣縱軸上。④在蒂部前臂內側皮神經(jīng)及貴要靜脈軸心線的兩側，各切瑕約1.5cm寬的皮下組織及深筋膜。⑤在皮瓣遠側緣切斷并結扎前臂外側皮神經(jīng)及貴要靜脈。⑥切開皮瓣兩側緣，在深筋膜下由遠端向近端掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉點近端。⑦在蒂部與受區(qū)之間打通足夠寬度的皮下隧道或做隧道敞開，將皮瓣順行轉移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)創(chuàng)面直接縫合或植皮。（2）逆行皮瓣移植術①皮瓣設計：旋轉點最遠不超過肱骨內上髁下方約16cm。軸心線為肱二頭肌腱內側緣與肱骨內上髁連線的中點與尺側腕屈肌肌腱尺側緣的連線。皮瓣的位置設計在前臂上1/3處，蒂部在前臂中1/3處。②切開皮瓣近側緣，顯露前臂內側皮神經(jīng)及貴要靜脈。③切開皮瓣遠側緣至旋轉點之間的皮膚，在真皮下向兩側游離，顯露蒂部皮下組織。在深筋膜下由近側向遠側掀起皮瓣及皮瓣蒂部，至皮瓣旋轉點近端。具體游離操作同順行皮瓣。④在蒂部與受區(qū)之間打通足夠寬度的皮下隧道或做隧道敞開，將皮瓣逆行轉移到受區(qū)。皮瓣供區(qū)直接縫合或植皮。【注意事項】1.基本原則同前臂外側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣。2.有前臂尺側瘢痕者、貴要靜脈栓塞或損傷者、尺動脈栓塞或損傷者應慎用本皮瓣。3.長度超過8cm的大面積皮膚缺損以及對外觀有較髙要求者慎用本皮瓣。二十、拇指橈背側或尺背側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術【適應證】拇指掌指關節(jié)以遠的掌側與背側皮膚缺損者?！窘勺C】1.伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者。【操作方法及程序】1.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外展。3.手術操作（1）順行皮瓣移植術①皮瓣設計：旋轉點一般在拇指腕掌關節(jié)的橈側或尺側。軸心線為拇指腕掌關節(jié)的橈側或尺側與拇指指間關節(jié)橈側或尺側的連線，在伸肌腱、指動脈和指神經(jīng)之間。皮瓣位置可設計在第1腕掌關節(jié)橈側或尺側至拇指掌指關節(jié)橈側或尺側之間。②切開皮瓣的遠側緣，顯露拇指橈側或尺側指背皮神經(jīng)及掌背靜脈，沿皮神經(jīng)軸線調整皮瓣位置。③切開皮瓣近側緣至旋轉點之間的皮膚，在真皮下向兩側游離，顯露蒂部皮下組織。④在蒂部拇指橈側或尺側指背皮神經(jīng)軸心線的兩側，各切取0.5cm寬皮下組織。蒂部應包括1條拇指指背淺靜脈。⑤在腕橈側皮瓣近端切口切斷并結扎拇指橈側或尺側指背皮神經(jīng)及相鄰的掌背靜脈。⑥切開皮瓣兩側緣，在拇指橈側或尺側指背皮神經(jīng)和掌背靜脈的深面，拇長伸肌腱周膜表面掀起皮瓣及蒂部組織。通過閉合或敞開的隧道將皮瓣轉移至受區(qū)，或直接切開蒂部與受區(qū)近緣皮膚，將順行皮瓣轉移至受區(qū)。供區(qū)皮膚創(chuàng)面可直接縫合或植皮。（2）逆行皮瓣移植術①皮瓣設計：旋轉點一般在拇指掌指關節(jié)的橈側或尺側，最遠可至拇指指間關節(jié)的橈側或尺側。軸心線、皮瓣位置同順行皮瓣移植術。蒂部可在拇指近節(jié)或第1掌骨遠端。②先切開皮瓣的近側緣，調整皮瓣位置。而后切開皮瓣遠側緣至旋轉點之間的皮膚，游離皮瓣，其他操作同順行皮瓣移植術?！咀⒁馐马棥?.拇指尺背側皮神經(jīng)伴行血管皮瓣寬度不宜過大，以免影響虎口開大。2.若皮瓣用于修復拇指掌側皮膚缺損，應將皮瓣的皮神經(jīng)的近側斷端與拇指患側指神經(jīng)近側斷端吻合，以恢復皮瓣的感覺。3.若要恢復皮瓣感覺，在皮瓣近側緣顯露皮神經(jīng)后，要繼續(xù)游離一定長度，以便與受區(qū)指神經(jīng)吻合。4.有虎口瘢痕或攣縮者、魚際橈側皮膚瘢痕者、拇指指背靜脈損傷、皮瓣同側指動脈損傷者慎用本皮瓣。二十一、第1掌背皮神經(jīng)伴行血管皮瓣移植術【適應證】拇、示指皮膚缺損或虎口攣縮者?！窘勺C】伴有全身性疾病、不能耐受手術者。2.手術區(qū)局部有感染病灶者?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據(jù)需要可選擇神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉。2.體位仰臥位，患肢外