骨科前臂殘端斷指異位再植重建部分手功能術（急診手再造術）

骨科前臂殘端斷指異位再植重建部分手功能術（急診手再造術）【適應證】因外傷造成前臂下1/3至腕掌部組織挫滅或缺失，遠端有虎口或指蹼相連2或3個完好的手指或指根部有較多皮膚的2個單指，全身情況允許，要求或同意保留手指行斷指異位再植重建部分手功能者?！窘勺C】1.全身情況不允許再植者。2.手指毀損嚴重，前臂多發(fā)骨折者。3.溫缺血時間過長者?！臼中g設計原則】1.1指植于橈骨，另1指或2指植于尺骨。2.再造的2指或3指處于良好的對指位，并使相對指間保持20°?30°分離夾角。3.保留原有的虎口或新形成虎口。4.每指保留2或3個活動關節(jié)?！臼中g方案】1.再造3個手指（1）1手5指完好，且有虎口及指蹼相連者，切除環(huán)指、小指，縫合尺側皮緣，將拇指植于橈骨；示指、中指植于尺骨兩側。（2）拇指、示指、中指或拇指、中指、環(huán)指（3指）完好，有虎口及指蹊相連，其他指已損傷者，拇指植于橈骨，其他2指植于尺骨兩側。（3）有指蹼相連的示指、中指、環(huán)指、?。?指）完好，拇指已損傷者，剔除中指，將示指植于橈骨，環(huán)指、小指植于尺骨兩側。2.再造2個手指（1）有虎口相連的拇指、示指或拇指、中指完好，其他指已損傷者，拇指植于橈骨，另1指植于尺骨。（2）有指蹼相連的示指、中指、環(huán)指、小指完好，拇指已損傷者，切除小指，指根部剔除中指，皮膚縫合后形成“虎口”，示指植于橈骨，環(huán)指植于尺骨。（3）拇、示指已損傷，中指、環(huán)指、?。?指）指蹼相連且完好者，從指根部剔除，環(huán)指縫合皮膚形成“虎口”，中指植于橈骨，小指植于尺骨。（4）有指蹼相連的2個手指完好，其他指已損傷者，指蹼做縱形切開，分切成兩個單指，分別植于橈骨和尺骨上，2指間皮膚缺損可由前臂殘端2個三角形皮瓣提升覆蓋。（5）2個單指完好，指根部有較多皮膚者，將指根部皮膚縫合形成“虎口”，兩指分別植于橈骨和尺骨上?！静僮鞣椒俺绦颉?.麻醉根據年齡及傷情，采用合適的麻醉方式。2.體位平臥，上肢外展位。3.遠端清創(chuàng)根據傷情及手術設計原則與方案，有計劃地施行遠端清創(chuàng)，保留指體皮膚、血管、神經及足夠長度的肌腱，多余組織均予以切除。4.近端清創(chuàng)前臂殘端經嚴格清創(chuàng)后找到橈動脈、尺動脈、頭靜脈、貴要靜脈及前臂較粗的淺靜脈，找到正中神經和尺神經。找到并保留計劃再造木使用的拇伸、指伸總肌，拇長、指深、淺屈肌腱。其他多余組織應予以切除。5.骨支架形成（1）再造3個手指骨支架形成：根據遠、近兩端皮膚條件，對橈骨、反骨遠端進行必要的縮短。植于橈骨的拇指或其他指，將第1掌骨或近節(jié)指骨做相應縮短，斷端向背側咬成5°~8°斜面，橈骨殘端向橈背側咬成5°?8°斜面，內固定后使拇指向橈背側傾斜約10°?15°；植于尺骨兩側的對應指掌骨及尺骨殘端兩側均咬成粗糙面，將2指嵌植于尺骨兩側并形成向背側傾斜10°?15°后行內固定。使拇指與手指能處于良好的對指位，并形成20°?30°分離夾角。（2）再造2個手指骨支架形成：在橈骨、尺骨殘端各向橈背側及尺背側咬成5°?8°斜面；把再造2指的掌骨或指骨斷端向背側各咬成5°?8°斜面，使2指額狀面延長線相交在90°?120°之間行內固定，使2指形成20°?30°分離夾角并處于對指位。6.肌腱修復先修復指伸肌，后修復指屈肌，選指淺屈肌為動力修復蚓狀肌，使各指處于微屈曲位。7.神經修復再造指的指總神經或指固有神經與近端正中神經相應部位縫合。8.重建血液循環(huán)（1）每指靜脈與近端相應淺靜脈吻合。（2）掌淺弓、掌深弓、拇主要動脈或指總動脈與近端橈動脈、尺動脈吻合，重建和再造指血液循環(huán)。9.創(chuàng)面修復切除多余皮膚，調整后縫合皮膚，包扎制動?！咀⒁馐马棥?.若把手指再植于掌骨基底或腕骨處，不屬本手術范圍。2.宜再造2指為首選。若再造3指，因骨架形成及肌腱力線改變會影響手指功能，應慎用。3.骨架形成是本手術關鍵性操作，與以下3方面有關。①掌骨或指骨與橈骨、尺骨固定位置的選擇方式；②掌骨或指骨與橈骨、尺骨的傾斜度與分離夾角；③固定于橈骨、尺骨上的手指額狀面延長線相交是否處于90°?120°之間。4.修復肌腱時應選擇近端有正常神經支配，肌腹彈性