內(nèi)鏡中心膽道鏡檢查技術(shù)操作規(guī)范

內(nèi)鏡中心膽道鏡檢查技術(shù)操作規(guī)范膽道鏡檢査是將內(nèi)鏡送入膽道內(nèi)進(jìn)行檢查治療的操作，其使用的內(nèi)鏡有經(jīng)十二指腸送入膽道的經(jīng)口膽道鏡及經(jīng)各種人工造口進(jìn)入膽道的專用膽道鏡。一、經(jīng)口子母膽道鏡檢査經(jīng)口子母膽道鏡檢査是將細(xì)徑前視式膽道鏡(子鏡)通過較粗的十二指腸鏡(母鏡)的鉗道管插入膽管內(nèi)進(jìn)行檢查和治療。其操作技術(shù)難度較大，要有兩名熟練的內(nèi)鏡醫(yī)師配合，一人操作母鏡，另一人操作子鏡，共同完成操作?！具m應(yīng)證】1.疑有膽管內(nèi)腫瘤，須行活組織檢査者；2.原因不明的黃疽，經(jīng)各種影像學(xué)檢查可疑膽管病變者；3.膽管內(nèi)巨大結(jié)石，須在子鏡下行液電或激光碎石者；4.疑有膽管出血，須行子鏡檢査以明確出血原因者?！窘勺C】同本章第五節(jié)ERCP禁忌證?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.患者準(zhǔn)備同本章第五節(jié)ERCP及內(nèi)鏡下乳頭切開木(EST)。2.內(nèi)鏡準(zhǔn)備(1)母鏡：專用側(cè)視式十二指腸鏡，其鉗道管內(nèi)徑為5，.5mm或4.2mm。(2)子鏡：專用前視式細(xì)徑內(nèi)鏡，其外徑為4.5mm或3.7mm，長度超過130cm，鉗道管內(nèi)徑1.7mm或1mm。子鏡有上下角度鈕。(3)子鏡插入器，因子鏡又細(xì)又長，插入過程中稍有不慎極易損環(huán)，故須借助專用的子鏡插入裝置將子鏡送入。(4)附屬器械：光源2臺(tái)，分別提供母鏡及子鏡的照明。另須備活檢鉗、細(xì)胞刷、球囊擴(kuò)張導(dǎo)管、取石籃、液電碎石機(jī)等。【操作方法及程序】1.常規(guī)行ERCP檢查，了解膽道情況。2.行EST操作。3.將子鏡插入器安裝在母鏡鉗道管插口上，經(jīng)子鏡插入器插入子鏡。4.子鏡送達(dá)十二指腸后，兩位醫(yī)師協(xié)同操作，與ERCP一樣將子鏡插入膽管內(nèi)。注意盡量不用抬鉗器抬起子鏡，以免損傷子鏡導(dǎo)光纖維。子鏡進(jìn)入膽管后，母鏡操作者主要是進(jìn)行子鏡的插入、后退及轉(zhuǎn)動(dòng)母鏡，協(xié)助子鏡進(jìn)到合適的部位；子鏡操作者則可利用子鏡的角度鈕使子鏡處于最有利于各種檢查和治療的位置。子鏡進(jìn)入膽總管后，可以深入至肝總管、膽囊管開口，如膽管擴(kuò)張明顯，還可能送達(dá)一、二級(jí)肝管分支，偶爾可通過擴(kuò)張的膽囊管進(jìn)入膽囊。5.若發(fā)現(xiàn)腫瘤性病變，可經(jīng)子鏡鉗道管鉗取組織送檢。6.發(fā)現(xiàn)結(jié)石可用子鏡專用的取石籃取石，如結(jié)石過大必須進(jìn)行液電碎石時(shí)，應(yīng)先留置鼻膽管，再送入子鏡，經(jīng)鼻膽管向膽管內(nèi)灌注生理鹽水，再送入液電碎石電極，在子鏡直視下進(jìn)行碎石。結(jié)石擊碎后，改用取石籃將結(jié)石碎片一一取出。也可選用其他碎石方法?！静l(fā)癥】主要的并發(fā)癥有膽管損傷、膽管出血、膽管穿孔、膽道感染等。二、膽道鏡檢査膽道鏡撿査是膽道系統(tǒng)疾病檢査的有效方法，其器械有硬式鏡和軟式鏡之分，硬式鏡只能觀察膽總管，而軟式鏡可以將內(nèi)鏡送至2?3級(jí)肝管，故目前多采用軟式膽道鏡。通常膽道鏡進(jìn)入膽道系統(tǒng)的方式有三種：手術(shù)中切開膽總管后插入、膽道術(shù)后經(jīng)T型管竇道或經(jīng)皮經(jīng)肝途徑插入。（一）術(shù)中膽道鏡檢查【適應(yīng)證】膽道手術(shù)中，須更多了解膽管系統(tǒng)情況者，如：有無肝內(nèi)膽管結(jié)石、狹窄、腫瘤；總膽管下段是否通暢，有無結(jié)石、狹窄、腫瘤，均可在術(shù)中進(jìn)行膽道鏡檢査。【禁忌證】凡可進(jìn)行膽道手術(shù)者均可行膽道鏡檢查，不能進(jìn)行膽道手術(shù)者也不能進(jìn)行膽道鏡檢査，從該意義上說，術(shù)中膽道鏡檢查無禁忌證?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.術(shù)中膽道鏡經(jīng)腹腔進(jìn)入膽道，故對(duì)膽道鏡的消毒要求較高，通常采用甲醛氣體熏蒸后備用。2.冷光源、顯示器、吸引器。3.活檢鉗、取石籃、其他治療用配件和配套設(shè)備。4.滅菌生理鹽水、輸液器【操作方法及程序】1.在總膽管充分暴露的情況下，于膽總管前壁做一約0.5cm長的縱行切口，經(jīng)此切口送入膽道鏡探査膽道。通常先向上探查膽總管，左、右肝管，再向下探查膽總管，通過Vater壺腹直到十二指腸。為使視野清晰，必須不停地經(jīng)膽道鏡向膽管內(nèi)灌注滅菌生理鹽水，注水的流最以可獲得清晰的視野為度：視野不清可加大流量；視野清晰可減少流量。因注入的鹽水會(huì)經(jīng)膽總管切口流至腹腔內(nèi)，故助手必須隨時(shí)將流出的水吸凈。2.如發(fā)現(xiàn)腫瘤或需要活檢時(shí)，可經(jīng)膽道鏡鉗道管送入活檢鉗鉗取腫瘤組織，取得的組織立即放入甲醛固定液中固定。3.如發(fā)現(xiàn)膽管內(nèi)有結(jié)石，在確定結(jié)石位置后，退出膽道鏡，指引術(shù)者用外科專用鉗取石，如為高位肝內(nèi)膽管結(jié)石，外科手術(shù)鉗難以鉗出，處理方法有兩種：單發(fā)小結(jié)石，可經(jīng)膽道鏡取石；多發(fā)結(jié)石可不予取出，留待術(shù)后經(jīng)T型管竇道取石。4.如發(fā)現(xiàn)膽總管狹窄，可經(jīng)膽道鏡鉗道管送入氣囊，在直視下對(duì)狹窄段進(jìn)行擴(kuò)張。5.如發(fā)現(xiàn)局部有活動(dòng)性出血或活檢后出血較多，可用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗，待視野清晰后，根據(jù)出血原因及性質(zhì)再采用其他止血方法。6.各項(xiàng)檢査完成后，退出膽道鏡，繼續(xù)外科手術(shù)。（二）經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查【適應(yīng)證】膽道系統(tǒng)手術(shù)T型管放置3周以上，T型管竇道形成后，如臨床懷疑膽道系統(tǒng)仍有異常者，經(jīng)T型管造影膽道系統(tǒng)有狹窄或結(jié)石殘留，可行經(jīng)T型管竇道膽道鏡檢查，【禁忌證】T型管竇道過彎曲或過長；2.有出血傾向；3.嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全。【術(shù)前準(zhǔn)備】1.檢查血常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝腎功能。2.T型管造影以了解竇道的粗細(xì)、走行及膽管內(nèi)有無結(jié)石、腫瘤、狹窄等。3.術(shù)前30min肌注釀替啶（度冷丁）和解痙藥物，如山莨菪堿（654-2）.異可利定（解痙靈）等，也可按麻醉科常規(guī)用藥、4.器械準(zhǔn)備(1)同術(shù)中膽道鏡檢查，但膽道鏡宜用高標(biāo)準(zhǔn)消毒方法，如2%戊二醛液浸泡。(2)另備消毒器械包，內(nèi)備有消毒巾、單，手術(shù)衣等同腹部手術(shù)；手術(shù)器械同小手術(shù)包?！静僮鞣椒俺绦颉?.取仰臥位，拔除T型管，常規(guī)消毒、鋪巾。2.膽道鏡由竇口進(jìn)入，邊注水邊進(jìn)鏡，分別對(duì)竇道、膽總管、壺腹部、肝總管和肝內(nèi)膽管進(jìn)行觀察。 3.如竇道腔或膽道狹窄，不可盲目進(jìn)鏡，以免造成損傷。可用膽道鏡專用擴(kuò)張球囊對(duì)竇道進(jìn)行擴(kuò)張，擴(kuò)張后用8%去甲腎上腺素鹽水沖洗，待竇道壁滲血停止后，再進(jìn)鏡觀察。4.發(fā)現(xiàn)病變?nèi)』顧z時(shí)，由于血跡影響視野，可在沖人的生理鹽水中加去甲腎上腺素，邊沖水邊吸引，以保持視野的清晰。5.如發(fā)現(xiàn)結(jié)石殘留，小結(jié)石可用取石網(wǎng)籃取出或推入十二指腸腸腔；大結(jié)石或肝內(nèi)膽管的鑄型結(jié)石可用液電碎石、激光碎石、微波砕石等，然后將碎片取出或吸出。切忌使用暴力取石，以免造成膽管或竇道損傷甚至穿孔。使用碎石技術(shù)時(shí)注意不要傷及膽管壁(尤其是肝外膽管壁)，以免引起穿孔。6.檢査結(jié)束后，要重新將T型管或直膠管經(jīng)竇道放回，確保膽汁引流通碭。7.一次膽道鏡檢查不能解決問題者，可再次行膽道鏡檢查，每次檢査后一定要重新放回T型管。拔除T型管的時(shí)間，根據(jù)臨床表現(xiàn)和經(jīng)T型管造影結(jié)果，由臨床醫(yī)師決定?！静l(fā)癥】主要并發(fā)癥是出血、膽瘺及感染?！咀⒁馐马?xiàng)】1.觀察生命體征和腹部情況，監(jiān)測(cè)血常規(guī)及肝功能。2.術(shù)后要注意保持T型管引流通暢，碎石取石后，結(jié)石碎片容易堵塞T型管，造成引流不鐋，應(yīng)注意及時(shí)清理T型管內(nèi)結(jié)石碎片。3.適量應(yīng)用抗生素。4.術(shù)后第2天后可以根據(jù)臨床表現(xiàn)，擇期行T型管造影，以了解膽道情況，如結(jié)石已取凈或狹窄已解除，可拔除T型管?！窘?jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡檢查適應(yīng)證】肝內(nèi)膽管結(jié)石，不愿行外科手術(shù)，影像學(xué)檢查有肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者。【禁忌證】1.雖有肝內(nèi)膽管結(jié)石，但影像學(xué)檢査無肝內(nèi)膽管擴(kuò)張者；2.有出血傾向者；3.嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全者?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.肝臟B超或CT等影像學(xué)檢査，了解膽道系統(tǒng)情況。2.査血常規(guī)、出凝血時(shí)間，肝腎功能。3.X線監(jiān)視下或B超引導(dǎo)下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道穿刺，建立膽道鏡進(jìn)入膽管的通道，留置經(jīng)皮經(jīng)肝膽管引流(PTCD)，此后每隔5?7d擴(kuò)張一次引流通道，并留置較前大一號(hào)的PTCD管，直至PTCD引流通道口徑足夠讓膽道鏡進(jìn)入，一般需3-4周。4.術(shù)前1?2d經(jīng)PTCD管膽道造影，了解膽道情況及結(jié)石位置。5.術(shù)前用藥同經(jīng)T型