介入放射學(xué)在消化病中的應(yīng)用

介入醫(yī)學(xué)在消化科中的應(yīng)用

1整理課件定義介入醫(yī)學(xué)是指在X線電視、CT、B超、內(nèi)鏡導(dǎo)向下，將特制的穿刺針、導(dǎo)管插入人體病變區(qū)進(jìn)行診斷(組織學(xué)、生化學(xué)、細(xì)菌學(xué))和治療介入內(nèi)鏡學(xué)、介入超聲學(xué)、介入放射學(xué)等形成了介入醫(yī)學(xué)

2整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)一食管、胃腸道疾病1消化道出血非靜脈曲張消化道出血：潰瘍，粘膜炎癥，粘膜撕裂，腫瘤，血管異?！惭芰?，動靜脈畸形，胃黏膜下橫徑動脈破裂〕原那么:12～24h內(nèi)鏡下治療止血方法:藥物噴灑或局部注射，電凝，激光，金屬止血夾等藥物：去甲腎上腺素，5％孟氏液，凝血酶等去甲腎上腺素局部注射操作簡便，療效可靠3整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)二靜脈曲張消化道出血方法:硬化劑，粘合劑注射和套扎預(yù)防出血，預(yù)防再出血4整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)三食管、賁門部狹窄病因：各種良惡性疾病引起的吞咽困難如食管炎，食管癌，賁門失緩慢癥方法：擴(kuò)張術(shù)，支架置入術(shù)，微波激光，高頻電切等并發(fā)癥:疼痛，穿孔，出血，胃食管反流，支架移位脫落，食物嵌入，再狹窄5整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)四消化道息肉：腺瘤樣息肉是癌前期病變方法：電凝電切法，激光，冷凍，金屬夾，尼龍線圈或橡皮圈結(jié)扎并發(fā)癥：穿孔，出血注意：1粘膜下腫瘤，如平滑肌瘤，纖維血管瘤等2食管和十二指腸壁薄，食管無漿膜層3直腸血供豐富6整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)五其他疾病1消化道異物：胃腔2腫瘤不能耐受手術(shù)：激光、藥物、生物制劑局部治療3早期腫瘤內(nèi)鏡下粘膜切除術(shù)或酒精、藥物、圈套治療4經(jīng)皮穿刺胃造瘺術(shù)適應(yīng)證：顱腦疾病者不能進(jìn)食；嚴(yán)重營養(yǎng)不良，不能進(jìn)食，且不耐外科胃造瘺者；不能耐受長期鼻飼或靜脈營養(yǎng)困難者7整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)肝膽胰系統(tǒng)疾病一十二指腸乳頭切開術(shù)1膽管結(jié)石：取石D>2cm,取石籃或氣囊擴(kuò)張D<2cm機械性，液電，激光或滴注溶石劑碎石后取石2膽總管末端和乳頭部狹窄3慢性胰腺炎胰管開口狹窄4Oddi擴(kuò)約肌功能障礙8整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)并發(fā)癥：出血，腸穿孔，急性胰腺炎，膽管感染等9整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)二內(nèi)鏡下放置鼻膽管或內(nèi)置管引流適應(yīng)癥：結(jié)石嵌頓引起重癥膽管炎解除膽管內(nèi)高壓三氣囊擴(kuò)張及支架置入適應(yīng)癥：炎癥，外傷，手術(shù)，腫瘤引起的膽管狹窄10整理課件介入內(nèi)鏡學(xué)經(jīng)口膽管鏡治療術(shù)內(nèi)鏡下胰管支架引流術(shù)內(nèi)鏡下鼻胰管引流術(shù)11整理課件介入超聲學(xué)診斷1超聲導(dǎo)引下經(jīng)皮細(xì)針穿刺術(shù)：肝、胰〔1〕適應(yīng)證：實質(zhì)性占位及肝內(nèi)液性占位需要除外惡性腫瘤者〔2〕禁忌證：有嚴(yán)重出血傾向者；腹水量較大且惡液質(zhì)者；病灶部位不易穿到或穿刺有可能損傷重要器官者；精神過于緊張，不能配合檢查者12整理課件介入超聲學(xué)〔3〕慎穿或不穿：較外表的占位；血管瘤；包蟲??；咳喘病癥明顯者〔4〕臨床意義：其診斷敏感性達(dá)90％以上，特異性達(dá)100％〔5〕并發(fā)癥：穿刺指征掌握不好可尤其出血、感染等；針道轉(zhuǎn)移13整理課件介入超聲學(xué)治療1超聲導(dǎo)引下穿刺〔1〕肝癌適應(yīng)證：不能手術(shù)或不愿手術(shù)者；與介入化療聯(lián)合應(yīng)用；中、晚期肝癌

禁忌證：重度黃疸伴較大量腹水；肝功能明顯受損，有明顯出血傾向者；不能耐受肝穿刺者；酒精過敏者14整理課件介入超聲學(xué)無水酒精治療方法：注射量小肝癌在2～5ml，大肝癌在30ml以內(nèi)，每周1次；此外還可使用化療藥物與細(xì)胞因子等。有人認(rèn)為直徑<3cm的小肝癌可通過無水酒精治療鏟除機制：使癌細(xì)胞及周圍組織迅速脫水固定，蛋白質(zhì)變性脫水，癌組織缺血、壞死并發(fā)癥：肝區(qū)燒灼感，疼痛，發(fā)熱15整理課件介入超聲學(xué)〔2〕肝囊腫：無水酒精治療適應(yīng)癥：有臨床病癥，直徑大于5cm禁忌癥：有出血傾向，肝包囊蟲病機制：使囊壁產(chǎn)生炎癥，內(nèi)皮細(xì)胞失活，停止分泌并發(fā)癥：感染，化學(xué)性腹膜炎方法：無水酒精量為抽出囊液量25％，最多<100～150ml16整理課件介入超聲學(xué)〔3〕肝海綿狀血管瘤方法：注射硬化劑〔無水酒精，魚肝油酸鈉〕或射頻治療并發(fā)癥：發(fā)熱，腹痛，黃疸或腹腔內(nèi)出血等17整理課件介入超聲學(xué)〔4〕肝膿腫診斷引流減少抗菌素用量減少住院天數(shù)18整理課件介入超聲學(xué)2射頻消融治療方法：直接將電極插入肝癌腫瘤組織內(nèi)，使局部組織高溫，枯燥致凝固性壞死。目前最新的肝癌微創(chuàng)治療方法適應(yīng)癥：D<5cm單個病灶或D<3cm的3～4多發(fā)結(jié)節(jié)療效：Giorgio報道84例HCC患者CT示77％病灶完全壞死，<3cm壞死率95％，<5cm為71％，>5cm僅為12％，10月后隨訪10％局部復(fù)發(fā)19整理課件介入超聲學(xué)4微波治療技術(shù)3細(xì)針穿刺門脈內(nèi)血栓血管造影和MR、CT等均只能對肝硬化時的門脈內(nèi)血栓作推定性診斷，而該法不僅可對血栓作定性診斷，并能對癌栓作治療4其他：腹穿等

20整理課件介入超聲學(xué)內(nèi)鏡和超聲技術(shù)的結(jié)合，形成了超聲內(nèi)鏡用于食管、胃、十二指腸和胰腺的檢查，超聲探頭的微型化〔探針式探頭〕使探頭可直接通過內(nèi)鏡鉗道完成檢查或活檢21整理課件介入放射學(xué)22整理課件定義經(jīng)皮股動脈穿刺置入導(dǎo)管法對腹腔內(nèi)臟器病變進(jìn)行診斷和治療經(jīng)皮股靜脈穿刺置導(dǎo)管入腔靜脈診斷和治療肝靜脈及下腔靜脈阻塞征等經(jīng)皮穿肝門靜脈造影診斷和治療食管靜脈曲張破裂出血經(jīng)頸靜脈肝門體分流術(shù)降低門脈壓，控制消化道出血和難治性腹水23整理課件選擇性動脈造影動脈造影是經(jīng)股動脈穿刺插入導(dǎo)管，并將導(dǎo)管逐漸推進(jìn)到腹主動脈的分支，注入造影劑進(jìn)行造影的方法24整理課件供給腹部臟器血液的

腹主動脈分支腹腔動脈〔肝、脾、膽囊、胃十二指〕腸和胰腺的上部〕腸系膜上動脈〔肝、胰腺的下部、小腸、盲腸、升結(jié)腸和橫結(jié)腸的右半部〕腸系膜下動脈〔左半結(jié)腸和直腸〕25整理課件選擇性動脈造影的適應(yīng)癥甲胎蛋白低濃度陽性需要除外原發(fā)性肝癌者B超、CT、MRI、同位素掃描提示肝臟有占位性病變，但性質(zhì)不明者消化道出血26整理課件選擇性動脈造影的適應(yīng)癥胰腺病變〔如B細(xì)胞瘤、胰腺癌等〕不明原因的腹痛，特別疑有腹部臟器血供缺乏引起的腹部絞痛者選擇性動脈造影還可作為治療的手段27整理課件禁忌癥

嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全出血性疾病碘普魯卡因過敏者28整理課件并發(fā)癥

血腫、血管痙攣、栓塞、血栓形成、血管穿孔、導(dǎo)絲或?qū)Ч苷蹟?、胃十二指腸潰瘍出血、穿孔、心臟停搏、腦血管意外，以及過敏反響等29整理課件消化道疾病的動脈造影表現(xiàn)正常的肝動脈造影表現(xiàn)，可依次出現(xiàn)動脈相、實質(zhì)相、靜脈相30整理課件肝臟病變

31整理課件原發(fā)性肝癌，其造影表現(xiàn)供瘤動脈增粗腫瘤血管增生，可呈糊狀、竇狀或不規(guī)那么扭曲瘤周血管被侵犯：瘤周血管被侵犯，瘤周動脈分支可被推移或被腫瘤包繞，變僵硬、繃緊等，或粗細(xì)不勻等。腫瘤染色：可均勻或不均勻，可濃可淡門靜脈異常征象32整理課件肝囊腫

較大的囊腫可見缺血性占位灶，肝動脈不增粗，無腫瘤血管及腫瘤染色，僅被囊腫推移呈包繞狀33整理課件肝膿腫

顯示肝臟腫大，肝動脈分支粗細(xì)不均，但不增粗，僅見肝實質(zhì)期染色不均勻34整理課件肝血管瘤

可見密集擴(kuò)張的血管影35整理課件肝硬化

肝內(nèi)動脈分支變細(xì)，變稀36整理課件消化道出血

動脈造影對急性大出血及慢性間歇性消化道出血都有診斷價值37整理課件消化道出血優(yōu)點胃腸道內(nèi)積血不影響結(jié)果，無需腸道準(zhǔn)備造影時出血量越大，其陽性率越高對小腸出血有較好的診斷價值動脈造影是血管病變尤其是粘膜下血管病變最重要的診斷方法動脈造影不僅有診斷價值，而且可經(jīng)動脈導(dǎo)管灌注加壓素及做栓塞治療38整理課件造影表現(xiàn)

如造影時出血量0.5-1ml/min，那么可能顯示造影劑外溢，這是消化道活動性出血的直接證據(jù)，如造影時出血量<0.5ml/min，或暫時停止，那么不能顯示造影劑外溢，但可能發(fā)現(xiàn)引起出血的根本病因，如某些血管病變或血供豐富的腫瘤39整理課件造影血管的選擇

造影血管的選擇主要取決于臨床擬診的出血部位，根據(jù)其正常的解剖及可能的解剖變異來確定造影的方案40整理課件造影血管的選擇擬診為胃十二指腸、胰腺出血者首選腹腔動脈擬診為肝臟、腸道出血者首選腹腔動脈，次選腸系膜上動脈擬診為小腸及右半結(jié)腸出血者首選腸系膜上動脈擬診為左半結(jié)腸出血者首選腸系膜下動脈41整理課件消化道出血診斷敏感性動脈造影對急性消化道出血的陽性率為37%-43%，造影劑外溢者25%-72%,平均50%42整理課件胰腺病變胰腺無單獨的供給動脈，血管來源分別來自腹腔動脈系統(tǒng)的胃十二指腸上動脈、腸系膜上動脈和脾動脈動脈造影對胰腺癌及胰島細(xì)胞瘤的診斷均可到達(dá)30％～90％動脈造影可能顯示瘤體的部位、大小、數(shù)目，顯示腫瘤血供和周圍胰腺血管的關(guān)系43整理課件其它病變腹絞痛：腹絞痛由慢性腸系膜血供缺乏所至者，診斷常有賴于動脈造影得到確定，表現(xiàn)為腹腔動脈、腸系膜上下動脈三支中兩支以上的血管狹窄44整理課件經(jīng)導(dǎo)管血管內(nèi)灌注藥物和栓塞治療動脈內(nèi)灌注藥物主要用于急性消化道出血〔如垂體后葉素〕以及抗癌治療動脈栓塞術(shù)是將導(dǎo)管送到需要阻塞的部位，然后注入栓劑阻塞血管，以切斷該血管的血流，目前主要用于肝癌、脾功能亢進(jìn)、消化道出血，并可用于肝血管瘤、動靜脈畸形等45整理課件治療消化道出血灌注血管收縮劑：一般采用加壓素，其作用為收縮小動脈和小靜脈的平滑肌，同時也收縮腸壁的平滑肌以到達(dá)止血效果46整理課件治療消化道出血經(jīng)導(dǎo)管栓塞治療：一般應(yīng)用明膠海綿細(xì)條，其優(yōu)點可立即止血，療效肯定，但操作要求較高，所以一般先采用動脈灌注，如失敗再作動脈栓塞本卷須知：即要止血又要保證臟器的足夠血供，上消化道和小腸血供豐富，結(jié)腸內(nèi)血管網(wǎng)分支少，需慎重47整理課件治療消化道出血食管賁門粘膜撕裂癥出血糜爛性胃炎Dieulafoy病變出血十二指腸潰瘍出血48整理課件治療消化道出血小腸出血結(jié)腸憩室出血血管形成不良引起的出血膽道出血消化道惡性腫瘤出血49整理課件肝癌的肝動脈栓塞化療

理論根底：正常情況下，肝臟的血流20%-30%來自肝動脈，70%-80%來自門靜脈，而肝癌的血液供給幾乎全部來自肝動脈，肝動脈栓塞后，腫瘤的血供減少90%-95%，正常肝實質(zhì)的血供僅降低35%-40%，可被利用為治療肝癌的一種手段50整理課件肝癌的肝動脈栓塞化療實施肝動脈栓塞的方法有二種：一種是剖腹術(shù)中別離出肝動脈，直視下置管，注入栓塞劑，另一種為經(jīng)皮股動脈穿刺后作選擇性肝動脈插管，然后從導(dǎo)管注入栓塞劑目前較常采用的栓塞劑有明膠海綿、碘油和不銹鋼圈。51整理課件肝癌的肝動脈栓塞化療栓塞＋化療：三明治法，碘油＋藥物＋碘油栓塞＋B超導(dǎo)引下經(jīng)皮穿刺瘤內(nèi)注射52整理課件適應(yīng)癥

不能切除的原發(fā)性肝癌，復(fù)發(fā)性肝癌的一種姑息治療控制肝癌出血和疼痛轉(zhuǎn)移性肝癌53整理課件并發(fā)癥發(fā)熱、腹痛、感染、膽囊動脈栓塞致膽囊壞死、穿孔而繼發(fā)性膽汁性腹膜炎54整理課件禁忌癥

有黃疸、腹水嚴(yán)重肝腎功能不全、明顯的凝血功能障礙及出血傾向者有嚴(yán)重食管靜脈曲張，有上消化道出血者腫瘤體積占至肝70%以上門靜脈主干有癌栓者肝內(nèi)已形成動靜脈瘺者

55整理課件肝動脈栓塞化療可使局部患者病癥緩解，腫瘤縮小，AFP下降，延長生存期，所以肝動脈栓塞化療可作為不能手術(shù)切除的肝癌首選的姑息性治療的方法56整理課件脾動脈栓塞

晚期肝硬化伴脾亢者手術(shù)風(fēng)險大，同時脾臟有極重要的免疫功能，因此對某些患者采取脾栓塞替代外科切脾術(shù)是必要的脾動脈栓塞可使脾實質(zhì)發(fā)生缺血性梗死，隨后出現(xiàn)機化和萎縮，使脾臟破壞血細(xì)胞功能減弱，脾功能亢進(jìn)征象改善，脾臟縮小，因此有“內(nèi)科性切脾〞之稱57整理課件脾動脈栓塞方法有脾動脈主干栓塞和外周分支栓塞二種脾動脈主干栓塞相當(dāng)于脾動脈主干結(jié)扎，病死率高，外周分支栓塞病死率低，可改善脾亢病癥，保存脾臟正常功能，因此一般采用外周分支栓塞的方法脾動脈栓塞治療脾亢為華山醫(yī)院消化科國內(nèi)首先于1982年開展58整理課件脾動脈栓塞栓塞后有發(fā)熱、脾區(qū)疼痛、一過性脾功能損害，個別患者在無菌性壞死根底上