肺部體格檢查視觸叩診聽(tīng)診

胸肺部體格檢查1整理課件一、視診2整理課件〔一〕呼吸運(yùn)動(dòng)健康人呼吸運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定而有節(jié)律－－中樞神經(jīng)和神經(jīng)反射的調(diào)節(jié)來(lái)實(shí)現(xiàn)。高碳酸血癥低氧血癥代酸肺牽張反射意識(shí)等可使呼吸運(yùn)動(dòng)變化。3整理課件正常的呼吸運(yùn)動(dòng)呼吸運(yùn)動(dòng)是藉膈和肋間肌的收縮和松弛來(lái)完成的。腹式呼吸：男性和兒童以膈運(yùn)動(dòng)為主胸式呼吸：女性以肋間肌運(yùn)動(dòng)為主4整理課件異常的呼吸運(yùn)動(dòng)腹式呼吸減弱：腹膜炎、大量腹水、腹腔巨大腫瘤及妊娠晚期。胸式呼吸減弱而腹式呼吸增強(qiáng)：肺和胸膜病變兩側(cè)胸式呼吸減弱：肺氣腫一側(cè)胸式呼吸減弱：氣胸胸液5整理課件呼吸困難的類型吸氣性呼吸困難：三凹征。呼氣性呼吸困難：支哮、肺氣腫。混合性呼吸困難：廣泛性肺部病變。6整理課件呼吸困難的體位7整理課件呼吸困難的常見(jiàn)疾病、特點(diǎn)和伴隨病癥8整理課件Litten現(xiàn)象〔膈波影〕顯示膈肌移動(dòng)的一種現(xiàn)象光源置于被檢查者的頭側(cè)或足側(cè)，檢查者位于光源的正對(duì)面或側(cè)面，視線平上腹部，當(dāng)吸氣時(shí)可見(jiàn)一條狹窄的陰影，自腋前線第7肋間向第10肋間移動(dòng)；呼氣時(shí)該陰影自下而上回歸原位正常膈肌移動(dòng)范圍為6cm，臨床意義與肺下界移動(dòng)度相同。9整理課件〔二〕呼吸頻率正常：12~20次/分呼吸過(guò)速：R＞24次/分發(fā)熱、疼痛、貧血、甲亢、心衰正常人運(yùn)動(dòng)、勞動(dòng)、緊張、沖動(dòng)后呼吸過(guò)緩：R＜12次/分麻醉后、鎮(zhèn)靜劑過(guò)量、肺腦、顱高壓等。呼吸深度的變化呼吸頻率的改變10整理課件呼吸深度的變化呼吸淺快：呼吸肌麻痹、嚴(yán)重鼓腸、腹水、肥胖。肺部疾病如肺炎、胸膜積液、氣胸等。呼吸深快：劇烈運(yùn)動(dòng)、沖動(dòng)、緊張、癔病等。呼吸深慢：酮癥、尿毒癥〔Kussmaul呼吸〕11整理課件〔1〕生理：劇烈運(yùn)動(dòng)，情緒緊張〔2〕病理：嚴(yán)重代酸，如DKA、尿毒癥庫(kù)斯莫爾〔Kussmaul〕呼吸12整理課件〔三〕呼吸節(jié)律〔rhythm〕正常成人靜息狀態(tài)下，呼吸的節(jié)律根本上是均勻而整齊的。呼>吸，呼/吸2：1常見(jiàn)的呼吸節(jié)律改變?nèi)缦?3整理課件〔三〕呼吸節(jié)律：均勻而整齊潮式呼吸〔Cheyne-Stokes〕間停呼吸〔Biots〕抑制性呼吸嘆息樣呼吸14整理課件特點(diǎn)：呼吸運(yùn)動(dòng)呈波浪狀增大或減小，并與呼吸暫停交替出現(xiàn)淺慢→深快→淺慢→停機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見(jiàn)：中樞系統(tǒng)疾病,某些中毒潮式呼吸：陳-施呼吸〔Cheyne-stokes〕15整理課件間停呼吸：Biots呼吸特點(diǎn)：呼吸與呼吸暫停交替出現(xiàn)，比較有規(guī)那么，呼吸每次深度相等機(jī)制：呼吸中樞興奮性降低常見(jiàn)：腦膜炎、顱內(nèi)高壓、中毒、尿毒癥、臨終前16整理課件正常呼吸節(jié)律中插入一次深大呼吸見(jiàn)于：神經(jīng)衰弱、精神緊張或抑制，多為功能性嘆氣樣呼吸17整理課件抑制性呼吸胸部發(fā)生劇烈疼痛所致的吸氣相突然中斷，呼吸運(yùn)動(dòng)短暫地突然受到抑制，患者表情痛苦，呼吸較正常淺而快。常見(jiàn)：急性胸膜炎、胸膜惡性腫瘤、肋骨骨折及胸部嚴(yán)重外傷等。

18整理課件常見(jiàn)異常呼吸類型的病因和特點(diǎn)類型特點(diǎn)病因呼吸停止呼吸消失心臟停博biot's呼吸規(guī)則呼吸后出現(xiàn)長(zhǎng)周期呼吸停止又開(kāi)始呼吸顱內(nèi)壓增高，藥物引起的呼吸抑制大腦損害（通常于延髓水平）cheyne-stokes呼吸不規(guī)則呼吸呈周期性，呼吸頻率和深度逐漸增加和逐漸減少以致呼吸暫停相交替出現(xiàn)藥物引起的呼吸抑制，充血性心力衰竭，大腦損傷（通常于腦皮質(zhì)水平）kussmaul呼吸呼吸深快代謝性酸中毒19整理課件二、觸診20整理課件〔一〕胸廓的擴(kuò)張度thoracicexpansion胸廓前下部前胸廓擴(kuò)張度：檢查者兩手置于胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在正中線兩側(cè)對(duì)稱部位手掌和伸側(cè)手指置于前側(cè)胸壁。21整理課件兩手置背部約第十肋水平拇指與中線平行后胸廓擴(kuò)張度22整理課件臨床意義(1)一側(cè)胸廓?jiǎng)佣仁芟?/p>

肺部疾?。悍窝?、肺不張、肺結(jié)核等。胸膜病變：胸腔積液、胸膜增厚粘連肋骨病變：骨折、炎癥、結(jié)核、腫瘤胸壁軟組織病變：炎癥膈肌病變：麻痹。23整理課件臨床意義(2)一側(cè)擴(kuò)張度增強(qiáng)：見(jiàn)于對(duì)側(cè)擴(kuò)張受限。(3)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度均減弱：見(jiàn)于老年人和雙肺彌漫性病變肺氣腫、肺纖維化、呼吸肌無(wú)力等。

(4)兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度增強(qiáng)：見(jiàn)于膈肌運(yùn)動(dòng)障礙，腹式呼吸減弱，胸式呼吸代償增強(qiáng)。24整理課件〔二〕語(yǔ)音震顫?rùn)z查者發(fā)出“yi〞時(shí)，聲波由喉部，沿氣管、支氣管及肺泡，傳到胸壁所引起共鳴的振動(dòng)，可由檢查者的手可觸及。又稱觸覺(jué)震顫。語(yǔ)顫的強(qiáng)弱取決于：氣管、支氣管是否通暢胸壁傳導(dǎo)是否良好25整理課件影響因素與發(fā)音的強(qiáng)弱、音調(diào)的上下、胸壁的厚薄、支氣管與胸壁之間的密度大小〔肺含氣量、肺組織致密度〕有關(guān)。正常成人、男性、消瘦者語(yǔ)顫較強(qiáng)；兒童、女性、肥胖者語(yǔ)顫較弱。前胸部語(yǔ)顫上部＞下部右上胸部＞左上胸部后胸部語(yǔ)顫下部＞上部26整理課件語(yǔ)音震顫減弱或消失肺泡內(nèi)含氣量過(guò)多，如肺氣腫支氣管阻塞，如阻塞性肺不張大量胸腔積液或氣胸胸膜高度增厚粘連胸壁皮下氣腫27整理課件語(yǔ)音震顫增強(qiáng)肺泡內(nèi)有炎癥浸潤(rùn)，因肺組織實(shí)變使語(yǔ)顫傳導(dǎo)良好：大葉性肺炎實(shí)變期、大片肺梗死接近胸膜的肺內(nèi)巨大空腔，聲波在空洞內(nèi)產(chǎn)生共鳴，尤其是當(dāng)空洞周圍有炎性浸潤(rùn)并與胸壁粘連時(shí)，那么更有利于聲波傳導(dǎo)，使語(yǔ)音震顫增強(qiáng)，如空洞型肺結(jié)核、肺膿腫等28整理課件〔三〕胸膜摩擦感pleuralfrictionfremitus

指當(dāng)急性胸膜炎時(shí)，因纖維蛋白沉著于兩層胸膜相互摩擦，可由手感覺(jué)到，稱為胸膜摩擦感。如皮革相互摩擦的感覺(jué)。29整理課件三、叩診30整理課件方法扳指叩診錘31整理課件錯(cuò)誤叩診方法32整理課件〔二〕影響叩診音的因素胸壁組織增厚，叩診變濁。胸壁骨骼支架增大，可有共鳴作用。胸腔內(nèi)積液，可影響震動(dòng)及聲音的傳播。肺內(nèi)含氣量、肺泡的張力、彈性等，均可影響叩診音。33整理課件〔三〕叩診音的分類清音：良好的持久性，呈中低音調(diào)。過(guò)清音：音調(diào)較低，較深的回響。常見(jiàn)于肺氣腫。鼓音：音調(diào)較高，強(qiáng)度中等而響亮，常見(jiàn)于氣胸。濁音：叩診音較短，高調(diào)而不響亮，見(jiàn)于炎癥實(shí)變時(shí)，如肺炎。實(shí)音：叩診時(shí)缺乏共鳴。見(jiàn)于大量胸腔積液34整理課件〔四〕正常叩診音1正常胸部叩診音：清音前胸上部較下部稍濁右肺上葉較左肺上葉稍濁左第3、4肋間較右側(cè)稍濁背部叩診音較前胸部稍濁右腋下部稍濁左腋前線下方呈鼓音〔Traube鼓音區(qū)〕35整理課件2肺界的叩診〔1〕肺上界：肺尖的寬度正常為5~6cm〔Kronig峽〕肺上界變狹或叩診濁音：肺尖結(jié)核浸潤(rùn)、纖維性變及萎縮。肺上界變寬叩診過(guò)清音：肺氣腫36整理課件〔2〕肺前界：相當(dāng)于心臟濁音界肺前界擴(kuò)大：心臟擴(kuò)大、心包積液肺前界縮小：肺氣腫37整理課件〔3〕肺下界：鎖骨中線第6肋間隙腋中線第8肋間隙肩胛線第10肋間隙肺下界降低：肺氣腫、腹腔內(nèi)臟下垂。肺下界上升：肺不張、腹內(nèi)壓升高如鼓腸、腹水、氣腹、腹腔內(nèi)巨大腫瘤及膈麻痹。38整理課件3肺下界的移動(dòng)范圍39整理課件肺下界的移動(dòng)范圍正常人肺下界的移動(dòng)范圍：6～8cm移動(dòng)度減弱：肺組織彈性消失、肺組織萎縮〔肺不張、肺纖維化、肺組織炎癥和水腫〕胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，其移動(dòng)度不能叩出。胸腔大量積液、積氣及廣泛胸膜增厚粘連時(shí)，其移動(dòng)度不能叩出。40整理課件4側(cè)臥位的胸部叩診41整理課件4側(cè)臥位的胸部叩診實(shí)音濁音42整理課件正常肺臟的清音區(qū)范圍內(nèi)，如出現(xiàn)濁音、實(shí)音、過(guò)清音或鼓音時(shí)那么為異常叩診音，提示肺、胸膜、膈或胸壁具有病理改變存在。異常叩診音類型：取決于病變的性質(zhì)、范圍的大小及部位的深淺而定。一般距胸部外表4cm以上的深部病灶、直徑小于3cm的小范圍病灶或少量胸腔積液時(shí)，常不能發(fā)現(xiàn)叩診音的改變。〔五〕胸部異常叩診音43整理課件肺組織含氣減少：肺不張、肺炎、結(jié)核、堵塞肺內(nèi)不含氣病變：肺腫瘤、肺包囊病、膿腫未穿破胸腔病變：積液、胸膜肥厚胸壁病變：水腫、胸腺瘤1.

濁音或?qū)嵰?4整理課件3.過(guò)清音意義：肺氣腫機(jī)理：肺泡含氣量多，肺泡張力小45整理課件4.空甕音意義：見(jiàn)于表淺腔壁光滑的大空洞或張力性氣胸機(jī)理：鼓音+金屬性回聲5.濁鼓音意義：肺不張，肺炎充血期或消散期、肺水腫機(jī)理：肺泡壁緩和，肺泡含氣量減少46整理課件

胸腔積液時(shí)，積液區(qū)叩診為濁音，積液區(qū)的下部尤為明顯，多呈實(shí)音。Damoiseau曲線三角濁鼓音區(qū)Garland三角濁音區(qū)Grocco47整理課件四、聽(tīng)診48整理課件聽(tīng)診聽(tīng)診方法：直接/間接聽(tīng)診法聽(tīng)診的順序上下、左右對(duì)稱的部位進(jìn)行比照49整理課件〔一〕正常呼吸音1氣管呼吸音空氣進(jìn)出氣管所發(fā)出的聲音粗糙、響亮、高調(diào)吸氣相＝呼氣相一般不予評(píng)價(jià)空氣CO2ISP/EXP50整理課件

空氣ISP/EXP51整理課件3支氣管肺泡呼吸音兼有支氣管呼吸音和肺泡呼吸音的混合性呼吸音。特點(diǎn)：吸氣音同肺泡呼吸音，音調(diào)較響亮呼氣音類同支氣管呼吸音，音調(diào)稍低時(shí)相：大致相同分布：胸骨兩側(cè)第1、2肋間隙；肩胛間區(qū)、T3、T4水平；肺尖前后部其他部位聽(tīng)及支氣管肺泡呼吸音，均屬異常ISP/EXP52整理課件4肺泡呼吸音：空氣在細(xì)支氣管和肺泡內(nèi)進(jìn)出移動(dòng)的結(jié)果性質(zhì)：肺泡彈性的變化和氣流的振動(dòng)“fu-fu〞分布：肺野特點(diǎn)：音響、音調(diào)、時(shí)相機(jī)理：吸氣為主動(dòng)運(yùn)動(dòng)呼氣為被動(dòng)運(yùn)動(dòng)空氣ISP/EXP53整理課件

支氣管呼吸音：氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處

肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布：前胸54整理課件

支氣管呼吸音：氣管處

支氣管肺泡呼吸音：

主支氣管處肺泡呼吸音：

小支氣管﹑細(xì)支氣管及肺葉處正常呼吸音的分布：后部55整理課件56整理課件性別、年齡呼吸的深淺肺組織彈性的大小胸壁的厚薄影響因素57整理課件〔二〕異常呼吸音abnormalbreathsound1異常肺泡呼吸音2異常支氣管呼吸音〔管樣呼吸音〕3異常支氣管肺泡呼吸音以上三種異常呼吸音均發(fā)生在正常肺泡呼吸音區(qū)域58整理課件1異常肺泡呼吸音〔1〕肺泡呼吸音減弱或消失：〔2〕肺泡呼吸音增強(qiáng)〔3〕呼氣音延長(zhǎng)：〔4〕斷續(xù)性呼吸音〔齒輪呼吸音〕〔5〕粗糙性呼吸音：59整理課件〔1〕肺泡呼吸音減弱或消失：機(jī)理：與空氣流量減少、空氣流速減慢和呼吸音傳導(dǎo)障礙有關(guān)。原因：胸廓活動(dòng)受限呼吸肌疾病支氣管阻塞壓迫性肺膨脹不全腹部疾病60整理課件〔2〕肺泡呼吸音增強(qiáng)雙肺呼吸音增強(qiáng)，呼吸運(yùn)動(dòng)及通氣功能增強(qiáng)，使空氣流量增多、空氣流速加快有關(guān)原因：機(jī)體需氧量增加，如運(yùn)動(dòng)、發(fā)熱或代謝亢進(jìn)。缺氧興奮呼吸中樞，如貧血。血液酸度增高，刺激呼吸中樞，使呼吸深長(zhǎng)，如酸中毒。一側(cè)呼吸音增強(qiáng)：患側(cè)減弱，健側(cè)增強(qiáng)61整理課件〔3〕呼氣音延長(zhǎng)：因下呼吸道局部阻塞、痙攣或狹窄，導(dǎo)致呼氣的阻力增強(qiáng)肺組織彈性減退，使呼氣的驅(qū)動(dòng)力減弱〔4〕斷續(xù)性呼吸音〔齒輪呼吸音〕：肺內(nèi)局部性炎癥或支氣管狹窄，使空氣不能均勻地進(jìn)入肺泡，可引起斷續(xù)性呼吸音，當(dāng)寒冷、疼痛和精神緊張時(shí)，亦可聽(tīng)及斷續(xù)性肌肉收縮的附加音，但與呼吸運(yùn)動(dòng)無(wú)關(guān)〔5〕粗糙性呼吸音：支氣管粘膜輕度水腫或炎癥浸潤(rùn)造成不光滑或狹窄62整理課件2異常支氣管呼吸音〔管樣呼吸音〕肺組織實(shí)變：肺炎實(shí)變期肺內(nèi)大空腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液上方肺組織實(shí)變：肺炎實(shí)變期肺內(nèi)大空腔：肺膿腫或空洞型肺結(jié)核壓迫性肺不張：胸腔積液上方63整理課件3異常支氣管肺泡呼吸音在正常肺泡呼吸音的區(qū)域內(nèi)聽(tīng)到的支氣管肺泡呼吸音。機(jī)制：肺部實(shí)變區(qū)域較小且與正常含氣肺組織混合存在，或肺實(shí)變部位較深并被正常肺組織所覆蓋支氣管肺炎、肺結(jié)核、大葉性肺炎初期、胸腔積液上方。64整理課件啰音〔crackles，rales〕是呼吸音以外的附加音〔adventitioussound〕該音正常情況下并不存在，故非呼吸音的改變分類濕啰音干啰音65整理課件1濕啰音：〔moistcrackles〕機(jī)理：吸氣時(shí)氣體通過(guò)呼吸道內(nèi)的稀薄分泌物如滲出液、痰液、血液、粘液和膿液等，形成的水泡破裂所產(chǎn)生的聲音，又稱水泡音〔bubblesound〕由于小支氣管壁因分泌物粘著而陷閉，當(dāng)吸氣時(shí)突然張開(kāi)重新充氣所產(chǎn)生的爆裂音66整理課件濕啰音的特點(diǎn)：為呼吸音外的附加音，斷續(xù)而短暫，常連續(xù)多個(gè)出現(xiàn)吸氣時(shí)或吸氣終末較為明顯部位較恒定，性質(zhì)不易變中、小水泡音可同時(shí)存在咳嗽后可減輕或消失67整理課件濕啰音的分類：按啰音的音響強(qiáng)度分為：響亮性濕啰音：周圍具有良好的傳導(dǎo)介質(zhì)肺炎、肺膿腫或空洞型肺結(jié)核非響亮性濕啰音：病變周圍有較多的正常肺泡組織68整理課件按呼吸道腔徑和滲出物的多寡分類粗濕啰音〔大水泡音〕：支擴(kuò)、肺水腫及結(jié)核空洞。〔痰鳴音〕中濕啰音〔中水泡音〕：支氣管炎、支氣管肺炎。細(xì)濕啰音〔小水泡音〕：細(xì)支氣管炎、肺淤血和肺堵塞。捻發(fā)音：極細(xì)而均勻一致的濕啰音。細(xì)支氣管和肺泡炎或肺淤血等。69整理課件細(xì)濕啰音，發(fā)生在吸氣晚期，音調(diào)高，稀疏不連續(xù)，不因咳嗽而消失中濕啰音，發(fā)生在吸氣中期，音調(diào)低，較多分泌物發(fā)出的音響，不因咳嗽而消失粗濕啰音，發(fā)生在吸氣早期，響亮，水泡般的音響，不因咳嗽而消失70整理課件71整理課件濕啰音的臨床意義局限性濕啰音肺炎、肺結(jié)核或支擴(kuò)兩肺底濕啰音心衰所致的肺淤血和支氣管肺炎兩肺野滿布濕啰音急性肺水腫、嚴(yán)重支氣管肺炎72整理課件2干啰音〔wheezes，rhonchi〕發(fā)生機(jī)理：系由于氣管、支氣管或細(xì)支氣管狹窄或局部阻塞，空氣吸入或呼出時(shí)發(fā)生湍流73整理課件病理根底有炎癥引起的黏膜充血水腫和分泌物增加；支氣管平滑肌痙攣；管腔內(nèi)腫瘤或異物阻塞管外腫大的淋巴結(jié)或縱隔腫瘤壓迫致管腔狹窄74整理課件干啰音的特點(diǎn)為一種持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)帶樂(lè)性的呼吸附加音，音調(diào)較高，頻率為300~500Hz。吸、呼均可聽(tīng)及，以呼氣時(shí)為明顯強(qiáng)度和性質(zhì)易變，