輸血及輸血反應(yīng)的護(hù)理

輸血及輸血反響的護(hù)理1整理課件輸血的開展史古人把血液和生命相聯(lián)系，視血液為一種賦予生命的力量。早在1665年英國(guó)牛津大學(xué)醫(yī)生Lower首先將一條瀕于死亡的狗靜脈與另一條健康狗的動(dòng)脈連接起來(lái)，受血狗竟奇跡般的起死回生。這一實(shí)驗(yàn)證明了輸血能夠救命。英國(guó)醫(yī)生Blundell首先開創(chuàng)了直接輸血法，并第一個(gè)把人血輸給了人。早期輸血不是建立在理性根底上，也不是用于失血或貧血的治療，而是帶有濃厚的宗教或迷信的色彩，以為輸血可能改變行為或使人返老還童。2整理課件輸血的開展史至19世紀(jì)末之前，由于沒(méi)有血型方面的知識(shí)，輸血中出現(xiàn)致命的事故，歸因于血管內(nèi)凝血，當(dāng)時(shí)輸血既不平安，也難以獲得應(yīng)有的效果。輸血醫(yī)學(xué)以一項(xiàng)真正的、里程碑式的發(fā)現(xiàn)開始進(jìn)入20世紀(jì)。1900年維也納大學(xué)助教Landsteiner〔藍(lán)迪特爾〕發(fā)現(xiàn)了ABO血型，此后他又相繼發(fā)現(xiàn)了M、N、P、Rh血型系統(tǒng)，使人類輸血得以建立在一定的科學(xué)根底之上，輸血技術(shù)開始成為臨床治療不可替代的有效手段。3整理課件輸血的開展史隨著輸血實(shí)踐的增多，輸血一方面在治療中特別是對(duì)失血性疾病的救治發(fā)揮了前所未有的作用，另一方面也出現(xiàn)了不少不良反響和致命的事故。這對(duì)輸血技術(shù)的開展提出了新的挑戰(zhàn)，推動(dòng)了輸血醫(yī)學(xué)奇跡般的創(chuàng)新。首先是血型學(xué)、血液免疫學(xué)和輸血相關(guān)病毒學(xué)的深入開展，把輸血置于更加平安的軌道；從輸全血向成分輸血的過(guò)度；替補(bǔ)性輸血向治療性輸血的邁進(jìn)；各種血液代用品和生長(zhǎng)因子的出現(xiàn)，使輸天然血難以鏟除的免疫問(wèn)題和嚴(yán)重傳染病的困擾從根本上得以解決和緩解。4整理課件輸血的開展史1998年10月1日公布了?中華人民共和國(guó)獻(xiàn)血法?，第十六條明確指出：“醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血應(yīng)當(dāng)制定用血方案。遵循合理、科學(xué)的原那么，不得浪費(fèi)和濫用血液〞。5整理課件輸血的相關(guān)知識(shí)血液制品的種類全血：新鮮血、庫(kù)存血成分血：血漿、紅細(xì)胞〔濃縮紅、洗滌紅、紅細(xì)胞懸液〕、白細(xì)胞濃縮懸液、血小板濃縮懸液、各種凝血制劑〔凝血酶原復(fù)合物等〕其他血液制品：白蛋白、纖維蛋白原、抗血友病球蛋白濃縮制劑6整理課件輸血的相關(guān)知識(shí)血液的保存保存要求：防止凝固、保證細(xì)胞新陳代謝所需的營(yíng)養(yǎng)、延長(zhǎng)體外的壽命、保證功能。參加抗凝劑、細(xì)胞新陳代謝所需的營(yíng)養(yǎng)、溫度控制在一定的范圍內(nèi)等。保存期，溫度：全血和紅細(xì)胞:4±2℃35天;血小板特制袋內(nèi)22±2℃并不斷振蕩，5天；新鮮冰凍血漿-20℃1年。我國(guó)創(chuàng)造血液長(zhǎng)期保存新技術(shù)紅細(xì)胞的存活率是血液保存期的衡量指標(biāo)。深低溫-80℃或液氨能將細(xì)胞保存數(shù)十年，費(fèi)用昂貴，主要用來(lái)保存臍帶血。冷凍枯燥低溫真空枯燥，將細(xì)胞內(nèi)外水分抽走。干4℃或室溫此種方法不需要大型設(shè)備，貯存方便、本錢低、易運(yùn)輸、復(fù)水迅速，成為深低溫保存之后的一個(gè)新的研究熱點(diǎn)。〞7整理課件輸血前的準(zhǔn)備概念：交叉相容配血實(shí)驗(yàn)直接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)：受血者的血清供血者的紅細(xì)胞結(jié)果絕對(duì)不可有凝集或溶血現(xiàn)象。間接交叉相容配血實(shí)驗(yàn)：供血者的血清受血者的紅細(xì)胞檢查輸入血液的血漿中有無(wú)能破換受血者紅細(xì)胞的抗體。8整理課件備血：血標(biāo)本、填好輸血申請(qǐng)單一起送血庫(kù)，做血型鑒定和交叉配血實(shí)驗(yàn)。取血：“三查〞血的有效期、血的質(zhì)量和輸血裝置是否完好“八對(duì)〞姓名、床號(hào)、住院號(hào)、血瓶〔袋〕號(hào)、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血液的種類和質(zhì)量。取血后：勿劇烈震蕩，以免紅細(xì)胞大量破壞引起溶血，不能加溫，防止血漿蛋白凝固變性引起反響，在室溫下放15-20min后再輸入。輸血前須與另一名護(hù)士再次核對(duì)確定無(wú)誤方可輸入9整理課件輸血反響及處理概念：輸血反響是指在輸血過(guò)程中或之后，受血者發(fā)生了與輸血相關(guān)的新的異常表現(xiàn)或疾病，包括溶血性和非溶血性兩大類。10整理課件輸血反響及處理一.溶血性反響〔一〕急性輸血相關(guān)性溶血(二)慢性輸血相關(guān)性溶血二.非溶血性不良反響〔一〕發(fā)熱反響〔二〕過(guò)敏反響〔三〕細(xì)菌污染反響〔四〕大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥11整理課件輸血反響及處理一.溶血性反響：它是輸血中最嚴(yán)重的一種反響。由于病人血漿中凝集素和輸入血內(nèi)的紅細(xì)胞中凝集原發(fā)生凝集反響，而后凝集細(xì)胞又被吞噬細(xì)胞所吞噬而溶血，導(dǎo)致大量游離血紅蛋白散布到血漿中，而使機(jī)體發(fā)生一系列反響。通常輸入10－15ml血后即可出現(xiàn)反響(一)急性輸血相關(guān)性溶血指在輸血中或輸血后數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)生的溶血。12整理課件病癥開始階段：紅細(xì)胞凝集，阻塞局部小血管，四肢麻木、頭脹痛、胸悶、腰背劇痛、惡心嘔吐等。中間階段；紅細(xì)胞溶解，血紅蛋白散布到血漿，黃疸、血紅蛋白尿〔醬油色〕，伴有寒戰(zhàn)、發(fā)熱、呼吸困難、血壓下降。最后階段；血紅蛋白從血漿進(jìn)入腎小管變成結(jié)晶體，臨床出現(xiàn)急性腎功能衰竭病癥，嚴(yán)重者可致死亡。13整理課件原因：①供、受血者血型不合②血液保存、運(yùn)輸或處理不當(dāng)；③受血者患溶血性疾病防治方法〔1〕認(rèn)真做好血型簽定、交叉配血試驗(yàn)及輸血前的核對(duì)工作，防止發(fā)生過(guò)失；嚴(yán)格執(zhí)行血液保存要求?！?〕立即停止輸血，給予氧氣吸入，并通知醫(yī)生。〔3〕皮下或肌肉注射0.1%腎上腺素0.5～1ml〔緊急情況可靜脈注射〕?！?〕低分子右旋糖酐、706代血漿，地塞米松，血壓下降者靜滴多巴胺或間羥胺。〔5〕保護(hù)腎臟。雙側(cè)腰封或腎區(qū)熱敷。記每小時(shí)尿量，測(cè)定尿血紅蛋白，觀察尿色。14整理課件輸血的反響及處理〔6〕密切觀、血壓、尿量，出現(xiàn)尿少、尿閉者，應(yīng)用大劑量糖皮質(zhì)激素，堿化尿液、利尿，保證血容量和水電解質(zhì)平衡，糾正低血壓，防治腎衰竭和DIC，必要時(shí)行透析、血漿置換或換血療法等。(二)慢性輸血相關(guān)性溶血又稱遲發(fā)性輸血相關(guān)性溶血，常表現(xiàn)為輸血數(shù)日后出現(xiàn)黃疸、網(wǎng)織紅細(xì)胞升高等。多見于稀有血型不合、首次輸血后致敏產(chǎn)生同種抗體、再次輸該供者紅細(xì)胞后發(fā)生同種免疫性溶血。處理根本同急性輸血相關(guān)性溶血。15整理課件二.非溶血性不良反響〔一〕發(fā)熱反響1．原因〔1〕主要由致熱原引起，當(dāng)保養(yǎng)液或輸血用具被致熱原污染，輸血后即可發(fā)生發(fā)熱反響?！?〕病人原有疾病，輸血后血液循環(huán)改善，導(dǎo)致病灶毒素?cái)U(kuò)散而發(fā)生發(fā)熱反響?！?〕屢次輸血后，病人血液中產(chǎn)生一種白細(xì)胞抗體和血小板抗體，這兩種不完全抗體易引起發(fā)熱反響?！?〕快速輸入低溫的庫(kù)存血。16整理課件2．病癥多發(fā)生在輸血后1－2小時(shí)內(nèi)患者有發(fā)冷或寒戰(zhàn)，繼而發(fā)熱，體溫可達(dá)39℃－40℃以上，伴有頭痛、惡心嘔吐等。3．防治方法〔1〕除去致熱原嚴(yán)格清潔和消毒采血、輸血用具?！?〕反響輕者減慢輸血速度；嚴(yán)重者應(yīng)立即停止輸血。寒戰(zhàn)時(shí)注意保暖，給熱飲料，加蓋被；高熱時(shí)給物理降溫，也可用解熱鎮(zhèn)痛藥如復(fù)方阿斯匹林。反響嚴(yán)重者用腎上腺皮質(zhì)激素，并嚴(yán)密觀察病情。17整理課件〔二〕過(guò)敏反響1．原因〔1〕病人為過(guò)敏體質(zhì)，平時(shí)對(duì)某些物質(zhì)易引起過(guò)敏，血液中的異體蛋白質(zhì)與過(guò)敏機(jī)體的組織細(xì)胞〔蛋白質(zhì)〕結(jié)合，形成完全抗原而致敏?！?〕輸入血液中含有致敏物質(zhì)，如供血者在獻(xiàn)血前用過(guò)可致敏的藥物或食物。〔3〕屢次輸血產(chǎn)生過(guò)敏性抗體，當(dāng)再次輸血時(shí)，這種抗體和抗原相互作用而發(fā)生過(guò)敏反響。18整理課件2．病癥其表現(xiàn)輕重不一，輕者為皮膚瘙癢，局部或全身出現(xiàn)蕁麻疹。重者可出現(xiàn)血管神經(jīng)性水腫〔多見于顏面，如眼瞼、口唇高度水腫〕，喉頭水腫，支氣管痙攣，嚴(yán)重者可發(fā)生過(guò)敏性休克。3．防治方法〔1〕為防止過(guò)敏反響的發(fā)生，可在輸血前給予口服抗組織胺類藥物預(yù)防反響?！?〕不選用有過(guò)敏史的獻(xiàn)血者。19整理課件〔3〕獻(xiàn)血者在采血前4小時(shí)內(nèi)不宜吃富含高蛋白質(zhì)和脂肪的食物，可飲糖水或用少量清淡飲食，以免血中含有致敏物質(zhì)?！?〕一旦發(fā)生過(guò)敏反響，應(yīng)立即暫停輸血，根據(jù)醫(yī)囑皮下或靜脈注射腎上腺素0.5～1ml。〔5〕抗過(guò)敏治療，可選用抗過(guò)敏藥物如苯海拉明、撲爾敏、氫化可的松和地塞米松等治療。〔6〕有循環(huán)衰竭時(shí)用抗休克治療?！?〕喉頭水腫伴有嚴(yán)重呼吸困難者，需作氣管切開。20整理課件〔三〕細(xì)菌污染反響1．原因不遵守?zé)o菌操作規(guī)程采血或輸血全過(guò)程2．病癥反響的程度，隨細(xì)菌種類、毒性、輸入量和受血者機(jī)體抵抗力不同而異。毒性小的細(xì)菌如輸入量不多，病人可不發(fā)生反響或只發(fā)生發(fā)熱反響，如輸入的細(xì)菌量多、毒性大，即可突然發(fā)生寒戰(zhàn)、高熱、氣促、紫紺等，也可有惡心、嘔吐等病癥，或出現(xiàn)彌漫性血管內(nèi)凝血病癥或發(fā)生中毒性休克。21整理課件3．防治方法〔1〕立即停止輸血，通知醫(yī)生，根據(jù)病情采取必要急救措施，并迅速檢查原因，以供搶救措施之參考?！?〕將未輸完的庫(kù)血和病人的血標(biāo)本送化驗(yàn)室，作血培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)?！?〕嚴(yán)密觀察病情變化，定時(shí)測(cè)量體溫、脈搏、呼吸和血壓，以利早期發(fā)現(xiàn)休克的先兆?！?〕抗休克和抗感染治療?！?〕高熱者給予物理降溫〔6〕留置導(dǎo)尿管，并記錄出入液量。22整理課件(四〕大量快速輸血可能引起的并發(fā)癥1．心臟負(fù)荷過(guò)重

心臟代償功能減退的病人，如心臟病人、老年或小兒輸血量過(guò)多或速度過(guò)快，都可增加心臟負(fù)擔(dān)，甚至引起心力衰竭。其臨床表現(xiàn)，早期自覺(jué)胸部緊迫感，呼吸增快，靜脈壓增高，頸靜脈怒張，脈搏增快，血壓下降，以致出現(xiàn)紫紺、肺水腫，須立即停止輸血，并按肺水腫處理。23整理課件2．出血傾向因大量失血者在短時(shí)間內(nèi)大量快速輸血，當(dāng)輸血量相當(dāng)于病人的一個(gè)血容量時(shí)，那么同時(shí)有大量的枸櫞酸鈉輸入體內(nèi)，以致來(lái)不及氧化，即與血液中的游離鈣結(jié)合，使血鈣下降，毛細(xì)血管張力減低，血管收縮不良。加之庫(kù)血中的血小板數(shù)量和活性均減低，凝血因子缺乏，均可導(dǎo)致出血。其臨床表現(xiàn)為皮膚出血。應(yīng)及時(shí)進(jìn)行有關(guān)檢查，針對(duì)原因予以相應(yīng)處理。大量輸血時(shí)應(yīng)間隔輸入一個(gè)單位新鮮血液，輸血在1000ml以上時(shí)，可加用10％葡萄糖酸鈣10ml作靜脈注射。24整理課件3．枸櫞酸中毒、低血鈣、高血鉀

正常情況下枸櫞酸鈉在肝內(nèi)很快代謝為碳酸氫鈉，故緩慢輸入不致引起中毒，但大量輸入時(shí)，枸櫞酸鈉可與鈣結(jié)合，導(dǎo)致血鈣下降而抑制循環(huán)，出現(xiàn)脈壓小、血壓下降及低血鈣所致的手足抽搐，所以每輸1000ml血時(shí)，常規(guī)給鈣劑1g預(yù)防發(fā)生高血鉀。25整理課件4．酸堿失衡需大量輸血者常有休克及代謝性酸中毒，大量輸血可加重酸血癥，可考慮每輸血500ml參加5％碳酸氫鈉35－70ml.5．體溫過(guò)低大量輸入冷藏的庫(kù)血，使病人體溫迅速下降，而發(fā)生心室纖顫〔特別在低鈣高鉀的情況下更易發(fā)生〕。故大量輸血前將庫(kù)血在室溫下放置片刻，使其自然升溫；一般主張溫度20℃左右再行輸入。26整理課件〔五〕其它如空氣栓塞、微血管栓塞、氨中毒、輸血相關(guān)性移植物抗宿主病〔TA－GVHD〕、血小板無(wú)效輸注等也應(yīng)注意防止。遠(yuǎn)期觀察是必要的，有因輸血而傳染乙型肝炎、瘧疾等疾病，如發(fā)現(xiàn)病癥，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行治療。因此必須對(duì)供血者進(jìn)行嚴(yán)格的體檢，不合格者不得供血。此外，患有絲蟲病、黑熱病、回歸熱、布氏桿菌病等也可通過(guò)輸血傳播，應(yīng)引起注意。27整理課件補(bǔ)充：1.為什么不提倡輸親屬的血？

輸親屬的血發(fā)生輸血相關(guān)的移植物抗宿主病〔TA-GVHD〕的可能性大。輸血所致移植物抗宿主反響〔GVHR〕發(fā)病快、療效差、死亡率高達(dá)90％。此病是輸入含免疫活性淋巴細(xì)胞〔主要是T細(xì)胞〕的血液〔或成分〕后，淋巴細(xì)胞大量增殖，然后向宿主發(fā)起攻擊，導(dǎo)致宿主遭受嚴(yán)重病理?yè)p害甚至死亡，這是一種致命的輸血并發(fā)癥。過(guò)去認(rèn)為這種并發(fā)癥少見，但隨著對(duì)移植物抗宿主病的不斷認(rèn)識(shí),近年文獻(xiàn)報(bào)告的病例增多。28整理課件美國(guó)血庫(kù)協(xié)會(huì)〔AABB〕1990年的調(diào)查報(bào)告就有12例；日本的高發(fā)病率〔心臟手術(shù)后發(fā)病率為1／660〕更引人關(guān)注；國(guó)內(nèi)報(bào)道較少。因移植物抗宿主病不易診斷，發(fā)病后迅速惡化致死，故實(shí)際患病人數(shù)可能要比病人更多。對(duì)于移植物抗宿主病確切的發(fā)病機(jī)理，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，發(fā)病主要與受者的免疫狀態(tài)和供者的HLA抗原相關(guān)。近年來(lái)，有許多非免疫損害病人發(fā)生移植物抗宿主病的報(bào)告已被公認(rèn)。HLA定型調(diào)查說(shuō)明，此類患者大多是HLA單倍型雜合子〔R-ab〕，而供者是HLA〔人類白細(xì)胞抗原〕單倍型純合子〔D-aa〕，并與患者的一個(gè)單倍型相同。29整理課件當(dāng)供者的單倍型與受者〔R-ab／D-aa〕相同時(shí)干擾阻礙了受者的免疫系統(tǒng)，使其不能識(shí)別供者的細(xì)胞為外來(lái)物，也就不排斥，供者細(xì)胞得以在受者體內(nèi)增殖。但移植物卻視宿主細(xì)胞為外來(lái)物，對(duì)受血者組織抗原產(chǎn)生免疫反響，大量破壞受者體內(nèi)造血系統(tǒng)、消化系統(tǒng)等組織細(xì)胞，產(chǎn)生致命的抗宿主反響.已報(bào)告的移植物抗宿主病的病例，由親屬供血者引發(fā)者居多。因供者假設(shè)是受者的親屬，單倍型相同〔R-ab／D-aa〕的可能性明顯增大。Petz等統(tǒng)計(jì)15例移植物抗宿主病，7例是親屬供者，13例為單倍型純合子。30整理課件有人認(rèn)為，日本的高發(fā)病率，與用親屬作供者基因同質(zhì)性較高有關(guān)。有關(guān)專家通過(guò)進(jìn)一步研究證明；第二代血親供者[如〔外〕祖父母、〔外〕孫子女等]比第一代血親供者〔兄、弟、姐、妹〕危險(xiǎn)更大。

獻(xiàn)血法第十五條規(guī)定：為保障公民臨床急救用血的需要，國(guó)家提倡并指導(dǎo)擇期手術(shù)的患者儲(chǔ)血，發(fā)動(dòng)家庭、親友所在單位以及社會(huì)互助獻(xiàn)血。

目前，由于移植物抗宿主病無(wú)有效療法，故強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主。而輸親屬的血發(fā)生移植物抗宿主病可能性大，為了保險(xiǎn)起見，應(yīng)減少或防止使用親屬供者的血。這與獻(xiàn)血法的規(guī)定并無(wú)矛盾，