細(xì)支氣管肺泡癌的影像診斷

細(xì)支氣管肺泡癌的影像診斷1整理課件細(xì)支氣管肺泡癌〔簡(jiǎn)稱肺泡癌〕是一少見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，其發(fā)生率約占肺癌的2～21％，由于肺癌的發(fā)病率逐年增高，肺泡癌亦有增多的趨勢(shì)。我院近數(shù)年共收治45例，特對(duì)其進(jìn)行分析討論。2整理課件本組男性31例，女性14例，年齡27～73歲。40歲以上占42例，病程1個(gè)月～5年余。全部病例均攝有正側(cè)位胸片，22例作病灶斷層，15例作氣管額面斷層，9例作側(cè)后傾斜斷層，4例作胸部CT，3例作支氣管造影。全部病例均經(jīng)纖支鏡、手術(shù)病理證實(shí)。一般材料與方法3整理課件臨床上無病癥靠體檢發(fā)現(xiàn)6例?？人?2例，其中有較多白色粘液痰8例，血痰12例，氣促21例，胸痛17例，發(fā)熱9例，消瘦8例，聲嘶1例，杵狀指3例。4整理課件〔影像表現(xiàn)〕根據(jù)病灶影像表現(xiàn)的形態(tài)及范圍，本組分為結(jié)節(jié)型，炎癥型和彌漫型三種：5整理課件一、結(jié)節(jié)型〔共18例〕：病灶呈類圓形10例，卵圓形5例，不規(guī)那么形3例。大多數(shù)密度不均，在平片及斷層片上，可見支氣管充氣相5例，空泡征11例，小結(jié)節(jié)征7例，邊緣分葉13例，毛刺征12例，胸膜凹陷征7例，尾巴征3例，同側(cè)肺門淋巴結(jié)增大4例，胸膜轉(zhuǎn)移5例，肺轉(zhuǎn)移3例，心包轉(zhuǎn)移1例，腦轉(zhuǎn)移1例，胸椎轉(zhuǎn)移1例。6整理課件左上葉結(jié)節(jié)型肺泡癌7整理課件上一病例病灶體層攝影8整理課件右上葉結(jié)節(jié)型肺泡癌〔長毛刺、空泡征〕9整理課件左下葉背段結(jié)節(jié)型肺泡癌〔密度低、邊緣模糊〕10整理課件左下葉結(jié)節(jié)型肺泡癌斜位點(diǎn)片11整理課件上一病例體層攝影12整理課件五年前五年后五年內(nèi)病灶僅輕微增大〔手術(shù)證實(shí)為肺泡癌〕13整理課件二、炎癥型〔共13例〕：病灶表現(xiàn)為多個(gè)密度較淡、邊緣模糊片狀影4例，肺段或葉呈炎癥樣實(shí)變9例，實(shí)變區(qū)密度多數(shù)偏高，體積局部膨大或縮小，葉裂平直亦可弧形凹陷或向外隆凸。其中3例伴有肺野小點(diǎn)狀密影，病變雙側(cè)浸潤7例；密度不均11例，密度均勻2例，可見支氣管氣相9例，蜂房狀含氣腔或空泡征4例。有較多14整理課件索條狀肺紋理3例，網(wǎng)狀紋理1例，單側(cè)出現(xiàn)少量胸水4例，雙側(cè)1例。單側(cè)肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例，心包轉(zhuǎn)移1例。有3例作支氣管造影顯示支氣管變窄而僵直，分支少，呈枯枝狀，造影劑不能浸潤細(xì)支氣管及肺泡內(nèi)，體層攝影有如上述支氣管造影的表現(xiàn)。15整理課件雙側(cè)炎癥型肺泡癌16整理課件右下葉炎癥型肺泡癌〔右肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〕17整理課件右中下葉肺泡癌并胸膜轉(zhuǎn)移18整理課件兩肺炎癥樣肺泡癌〔一年來病灶緩慢增大〕一年前一年后19整理課件同上病例病灶內(nèi)可見斑點(diǎn)狀密影及支氣管氣相20整理課件右中葉及右上葉前段炎癥型肺泡癌〔右斜裂弧形隆突〕21整理課件上一病例左后傾斜斷層攝影22整理課件右下葉炎癥樣肺泡癌23整理課件兩肺炎癥樣肺泡癌〔實(shí)變?cè)钪锌梢娦〗Y(jié)節(jié)影及支氣管氣相〕24整理課件上一病例支氣管造影顯示支氣管呈枯枝狀改變25整理課件兩肺炎癥樣肺泡癌〔實(shí)變?cè)顑?nèi)見支氣管氣相，葉間裂輕度凹陷或膨隆〕26整理課件左下葉背段炎癥樣肺泡癌27整理課件上一病例CT示支氣管氣相28整理課件同上病例29整理課件兩肺炎癥樣肺泡癌〔右中葉實(shí)變及兩肺癌性淋巴管炎〕30整理課件右下葉炎癥型肺泡癌31整理課件左上葉炎癥型肺泡癌32整理課件右上葉炎癥型肺泡癌〔支氣管氣相〕33整理課件三、彌漫型〔共14例〕：雙側(cè)肺野彌漫分布0.2～1.5Cm的小點(diǎn)狀及/或小結(jié)節(jié)狀密影，大小混雜。以0.3Cm直徑以下為主者5例，以0.4Cm直徑以上為主者8例。病變分布不均、不對(duì)稱，以兩中、下肺野較為密集，有4例以索條狀、網(wǎng)狀紋理增多為主，僅伴有少量散在小點(diǎn)狀密影，其中兩例伴有肺氣腫，另兩例伴有小片狀模糊陰34整理課件影，前兩者酷似肺纖維化，后兩者酷似支擴(kuò)合并感染。小點(diǎn)與小結(jié)節(jié)影密度偏高，局部邊緣清楚，局部較模糊，有8例病灶局部融合成小片或大片不均密影。伴有少量胸水2例，肺門淋巴結(jié)增大4例，縱隔淋巴結(jié)增大1例，胸骨轉(zhuǎn)移1例，肋骨轉(zhuǎn)移2例。35整理課件右肺彌漫型肺泡癌36整理課件兩肺彌漫型肺泡癌37整理課件兩肺彌漫型肺泡癌38整理課件兩肺彌漫型肺泡癌39整理課件兩肺彌漫型肺泡癌索網(wǎng)狀紋理伴小點(diǎn)狀密影40整理課件兩肺彌漫型肺泡癌41整理課件兩側(cè)彌漫型肺泡癌并胸腔積液〔同一病例〕42整理課件兩肺彌漫型肺泡癌并肺門縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移兩肋膈角Kelly’sB線43整理課件討論一、誤診與延誤診斷：肺泡癌較易延誤診斷，結(jié)節(jié)型易與結(jié)核瘤、炎性假瘤、良性腫瘤和其它類型的周圍型肺癌相混。炎癥型易誤為一般肺炎或浸潤型肺結(jié)核。彌漫型易誤診為血行播散型肺結(jié)核或肺多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤。本組結(jié)節(jié)型18例，曾誤診為肺結(jié)核2例，誤診為肺炎4例。彌漫44整理課件型14例，曾誤診為慢支炎2例，支擴(kuò)合并感染2例，肺結(jié)核1例。延誤診斷的原因主要是對(duì)本病認(rèn)識(shí)缺乏或缺乏警惕有關(guān)。如能緊密結(jié)合臨床，許多病人還是能及時(shí)作出診斷的。

45整理課件筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)值得注意：〔1〕、病變開展緩慢，尤其結(jié)節(jié)型，較其它類型肺癌病程長，本組一0.8×1cm大的小結(jié)節(jié)5年后才增大到1×1.2cm大，最后手術(shù)病理證實(shí)為肺泡癌?！?〕、由于肺泡壁被瘤細(xì)胞覆蓋，加上肺泡腔充滿粘液或瘤細(xì)胞，引起換氣功能顯著降低，患者往往有進(jìn)行性呼吸困難。尤其46整理課件以炎癥型和彌漫型常見，本組13例肺炎型有8例，占61％，14例彌漫型有13例，占93％?！?〕、由于局部癌細(xì)胞可以分泌粘液，因而某些患者可咳出大量的白色粘稠泡沫痰，本組就有8例，占17％。粘液痰的多少及有無可能與細(xì)胞的類型以及有無粘液分泌功能有關(guān)。47整理課件〔4〕、40歲以上，偶然發(fā)現(xiàn)雙側(cè)中、下肺野結(jié)節(jié)狀或點(diǎn)片狀陰影?！?〕、患者發(fā)熱、氣短，胸片發(fā)現(xiàn)炎癥樣或彌漫性或索條網(wǎng)狀紋理增多的病變，經(jīng)短期抗炎、抗結(jié)核治療未見好轉(zhuǎn)，應(yīng)提高警惕，積極采取各種鑒別診斷措施，如高條件胸片、病灶斷層、支氣管額面及側(cè)后傾斜斷層、纖支鏡檢查、病灶活檢、細(xì)胞學(xué)檢查等。48整理課件診斷與鑒別診斷〔1〕結(jié)節(jié)型：和其它類型的外圍型肺癌一樣，分葉與毛刺征是主要的診斷依據(jù)，但不少學(xué)者認(rèn)為慢性炎癥，纖維疤痕可能是肺泡癌產(chǎn)生的誘因，肺泡癌常伴有或繼發(fā)于慢性炎癥與纖維疤痕組織，因而毛刺征表現(xiàn)得較其它類型肺癌明顯，胸膜凹陷征與尾巴征的出現(xiàn)亦較多見。1988年肖湘生等報(bào)告肺泡49整理課件癌胸膜凹陷征的出現(xiàn)率為52.2％。本組結(jié)節(jié)型18例，有胸膜凹陷征10例，占55％，與肖氏報(bào)告接近，高于其它癌。由于肺泡癌的生長方式與其它肺癌不同，為伏壁式生長，肺的支架結(jié)構(gòu)及細(xì)支氣管能保存，加之肺泡癌有促結(jié)締組織生長的作用，可以導(dǎo)致局限性肺氣腫與細(xì)支氣管擴(kuò)張，所以空泡征與支氣管充氣征的出現(xiàn)率也高50整理課件。為此，如見到肺中孤立球形或結(jié)節(jié)病灶，病變開展較慢，同時(shí)伴有上述的2～3項(xiàng)征象，應(yīng)考慮為肺泡癌的可能。51整理課件〔2〕、炎癥型：炎癥型的肺泡癌易誤為一般肺炎，尤其合并感染時(shí)，同樣有發(fā)熱、咳嗽、白血球升高，經(jīng)抗炎治療后，病癥亦能緩解，但肺內(nèi)陰影不吸收或吸收不完全就應(yīng)想到肺炎樣肺泡癌。在高KV胸片上見到實(shí)變的葉或段病灶中有小結(jié)節(jié)狀或磨砂玻璃樣的密影，緊貼水平裂或斜裂側(cè)邊緣的弧狀收縮或局限性、波浪狀外凸。病灶斷層片上52整理課件所示的空泡征、蜂房狀含氣腔及狹窄而又不規(guī)那么的支氣管充氣征。支氣管造影片見到支氣管枯枝狀改變均能提示為肺泡癌。實(shí)變病灶于水平裂或斜裂邊緣的弧形收縮為病變內(nèi)纖維疤痕收縮作用所致。本組9例葉段實(shí)變的病例均有出現(xiàn)，而邊緣呈局限性外凸是與肺泡癌實(shí)變占位、體積增大有關(guān)。此征更有確診意義。53整理課件〔3〕、彌漫型：多數(shù)作者認(rèn)為，不管是肺炎型或彌漫型，病變?cè)缙诙酁楣铝⒔Y(jié)節(jié)型，以后通過血道、淋巴道及支氣管播散在肺內(nèi)轉(zhuǎn)移，形成多發(fā)粟粒及結(jié)節(jié)演變而成。由于病灶分布不均勻，不對(duì)稱，以兩中、下肺野為著，而肺尖少，結(jié)節(jié)大小不一，境界不清，密度較高。病程較短，有進(jìn)行性呼吸可能，而沒有毒血病癥，這易與血行播散型肺結(jié)54整理課件核相鑒別；無職業(yè)粉塵接觸史，可與塵肺相鑒別。本型與肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤相鑒別有一定困難，但前者比后者結(jié)節(jié)更多更小是個(gè)重要的差異。55整理課件少數(shù)不典型病例以索條狀、網(wǎng)狀紋理增多為主，僅伴有少量粟粒狀陰影，極易誤診為慢支炎及肺間質(zhì)纖維化。這類病人估計(jì)是在慢支炎、肺間質(zhì)纖維化的根底上發(fā)生癌變或伴有癌性淋巴管炎形成所致，對(duì)積極抗炎及對(duì)癥治療，病癥反而加重，肺紋理較