重癥患者的容量管理

重癥患者的容量管理主講人：山東省立醫(yī)院

崔新

崔新副主任護師

講者簡介

中共黨員，副主任護師

山東省立醫(yī)院東院區(qū)內(nèi)科科護士長

中華護理學會護理管理專業(yè)委員會專家?guī)?/p>

成員

山東省護理學會血液內(nèi)科護理專業(yè)委員會

副主任委員

山東省護理學會精神科護理專業(yè)委員會副

主任委員

山東省護理學會社區(qū)護理專業(yè)委員會委員010203目錄

CONTENT

容量管理意義

容量狀態(tài)評估容量精細化管理一、重癥患者容量管理意義當不同的重癥進入危及患者生命的階段，休克是“共同的通道”——邱海波危重患者生理特點器官功能障礙代償能力下降液體失衡內(nèi)環(huán)境紊亂

絕對性低血容量

外源性丟失???失血胃腸道皮膚表面

內(nèi)源性丟失?毛細血管滲漏綜合征（炎癥介質致毛細血管內(nèi)皮損傷、大量血漿蛋白滲出）如膿毒癥、燒

傷等

低血容量的糾正是第一位的危重患者容量不足

相對性低血容量

血管擴張

分布性休克如感染性－膿毒癥、過敏性、神經(jīng)源

性等基本機制：血管活性物質釋放，血管收縮舒張

功

能異常，容量血管擴張循環(huán)血量相對不足不同科室的醫(yī)生對此問題看法不同：麻醉科——以容量復蘇為主，因為患者面臨著外周阻力急劇的變化；心內(nèi)科——注重心功能變化，因此液體量非常保守；腦外科——最擔心腦水腫，經(jīng)常給予脫水處理，以達到一個負平衡；腎內(nèi)科——喜歡容量多一些，有助于腎臟灌注……危重患者容量管理不同患者對此問題有不同反應：

大家可能都曾遇到過類似情節(jié)，當給予了足夠的液體復蘇后，一些病人有反應，另外一些病人則反應不好，導致更多的液體輸入以至于病人水腫，仍然低血壓甚至無尿。糾正休克兼顧器官功能負荷危重患者容量管理

危重病人容量管理是個復雜并且一直在探索中尋找最佳實踐的問題

ICU永遠的話題！二、容量狀態(tài)的評估評估方法02.容量監(jiān)測新進展01.經(jīng)典容量指標03.容量反應性評估神志：譫妄、興奮、嗜睡等變化血壓：平均動脈壓尿量：反映腎灌注，間接反映循環(huán)狀態(tài)心率：增快毛細血管：充盈時間皮膚：溫度、花斑、水腫……經(jīng)典容量指標基本體征：神志、心率、血壓、尿量、皮膚重癥患者容量管理,護士關注什么？胡振杰.重癥患者的液體管理[J].中國危重病急救醫(yī)學，2012,24（8）：506-509.急性胰腺炎診治指南2014.

經(jīng)典容量指標

血壓監(jiān)測

平均動脈壓（MAP）：舒張壓＋?脈壓差，指的是一個心動周期平均動脈

血壓值，用于評估機體循環(huán)狀態(tài)，目標值≥65mmHg

血壓監(jiān)測：有創(chuàng)血壓、無創(chuàng)血壓監(jiān)測

有創(chuàng)血壓

直接動脈壓力監(jiān)測，持續(xù)監(jiān)測動態(tài)變化過程，

不受人工加壓，袖帶寬度及松緊度影響，準確

可靠，隨時取值

可根據(jù)動脈波形的變化來判斷分析心肌的收縮

能力

應用血管活性藥物時可及時發(fā)現(xiàn)動脈壓的變化

反復采集動脈血氣標本，減少患者痛苦0102

0304有創(chuàng)血壓護理要點

染

維持管路通暢，遵醫(yī)囑應用2u/ml肝素鹽

水沖洗管路或使用加壓氣袋，若發(fā)生堵

塞應先抽回血再進行沖洗，防止凝血塊

沖入動脈內(nèi)

保持換能器與心臟水平一致，病人體位

改變后及時進行換能器零點校正

定時觀察穿刺肢體的血運情況（肢體有

無腫脹、顏色、溫度異常，不宜包扎過

緊，以免發(fā)生肢端壞死）經(jīng)典容量指標

嚴格無菌操作，防止導管相關性血流感尿量監(jiān)測?

尿量是反映循環(huán)有效灌注的一個敏感指標?

在實施液體復蘇過程中應留置導尿，以準確監(jiān)測每小時的尿量變化?

采用精密儲尿器有助于避免遺忘每小時尿量的測量?

做好留置尿管護理，每日會陰擦洗2次經(jīng)典容量指標CVP監(jiān)測

CVP是反映心臟前負荷較為準確的指標之一，對補液量及補液速度有重要指導價值?？蓡为毩粢宦飞铎o脈通道用來持續(xù)監(jiān)測CVP，以減少藥物特別是血管活性藥對CVP數(shù)值的影響。在液體復蘇過程中動態(tài)觀測CVP更有意義。經(jīng)典的容量指標

CVP測量方法：開放式測量和密閉式測量，測量時應嚴格無菌操作

準確監(jiān)測：機械通氣影響CVP數(shù)值，測壓時，病情許可暫時脫機或停用PEEP測量咳嗽、吸痰、嘔吐、抽搐等時，安靜后10~15min測

校正零點：零點－－腋中線第四肋間,改變體位后，測壓前要重新校零

CVP在上世紀70年代被提出，現(xiàn)仍被廣泛用于指導液體治療

已經(jīng)證實:CVP與血管內(nèi)容量和容量反應之間無可信的直接因果關系

CVP受導管與近心端距離、腹內(nèi)壓、機械通氣等多個因素的影

響，追求絕對的CVP目標不能帶來臨床獲益。此外，CVP的絕

對數(shù)值并不能反映患者的容量反應性，不推薦單獨使用CVP判

斷患者容量狀態(tài)[1]Weil

MH,

Henning

RJ.

New

concepts

in

the

diagnosis

and

fluid

treatment

of

circulatory

shock.

ThirteenthannualBecton,Dickinson

and

Company

Oscar

SchwidetskyMemorial

Lecture.

Anesth

Analg.

1979;

58:124-132[2]Marik

PE,

Baram

M,

Vahid

B.

Dose

the

central

venous

pressure

predict

fluid

responsiveness?

A

systenatic

review

of

theliterature

and

the

tale

of

seven

mares.

Chest.2008;

134:172-178[3]

Jessica

M,

Fisher

;

Timothy

B,

Gardner.The

"golden

hours"

of

management

in

acute

pancreatitis[J].The

American

journal

of

gastroenterology.

2012,107(8):

1146-50.經(jīng)典的容量指標CVP和BP的關系經(jīng)典的容量指標Lac監(jiān)測?

動脈血乳酸是判斷組織灌注狀態(tài)及氧代謝評價的重要參考指標?

SSC2016版指南推薦：對于乳酸增高的感染性休克患者，需要以血乳酸水平降到正常指導液體復蘇?

6h內(nèi)血乳酸＜2

mmol/L作為目標指導復蘇可顯著改善預后?

臨床上除了缺氧，還有其他因素導致乳酸水平增高，臨床醫(yī)師應結合患者基礎疾病及合并癥，如是否合并肝功能障礙，對血乳酸升高的臨床意義進行分析經(jīng)典的容量指標中國膿毒癥

/

膿毒性休克急診治療指南(2018)02.容量監(jiān)測新進展01.經(jīng)典的容量指標03.容量反應性評估評估方法容量監(jiān)測新進展1.PICCO（pulse

indicator

continuous

cardiac

output）脈波指示劑連續(xù)心排血量監(jiān)測，利用熱稀釋和脈搏波形分析原理，進行血流動力學和容量監(jiān)測的技術。提供簡單、快捷、精確的血流動力學監(jiān)測研究顯示：PiCCO在容量監(jiān)測方面具有較大的優(yōu)勢，是目前最為精準的容量管理措施之一。Litton

E1.Morgan

M.The

PiCCO

monitor:a

review［J］．

Anaesth

Intensive

Care,2012,40(3):393

－409．容量監(jiān)測新進展22PiCCO測量下列參數(shù)：測量參數(shù)

量監(jiān)測新進展容PICCO護理定標采用的是“熱稀釋”法，一般為8

h

1次，應注意：①每次定標至少3次以上②定標液體為冰鹽水10mL～15mL③4s內(nèi)勻速注入④定標首次測量前需暫停中心靜脈輸液30s以上⑤

心律失常、主動脈瘤、主動脈狹窄、動脈栓塞等會出現(xiàn)特殊的動脈波形導致測量的不準確，應及時匯報醫(yī)生并做好記錄

①嚴格遵守無菌操作

②病人動脈導管置入處每日用碘伏

消毒，每兩天更換敷貼，如有污染，

滲血及時更換

③三通管及換能器接頭用無菌治療

巾包好，24h更換1次

④觀察穿刺處有無紅腫、滲血；

⑤若病人出現(xiàn)高熱、寒戰(zhàn)，應立即

拔除導管，并留導管尖端做細菌培

養(yǎng)。保證監(jiān)測的準確性

防

止

感

染保持導管通暢

并

發(fā)

癥

觀

察

和

護

理①保證導管的連接通暢，避免打折、扭曲，并予妥善固定②導管內(nèi)無血液反流，保證持續(xù)壓力袋的壓力維持在300mmHg以上，并予肝素鹽水10u/ml，30min～60min沖洗1次，如導管內(nèi)有凝血，發(fā)生部分堵塞而導致波形異常時，應及時抽出血塊加以疏通，避免發(fā)生動脈栓塞。③沖洗管道時嚴防空氣進入；

①密切觀察病人術肢足背動脈搏動，

皮膚溫度及血液供應情況

②測量腿圍，觀察有無肢體腫脹和

靜脈回流受阻，以盡早發(fā)現(xiàn)下肢有

無缺血情況

③一旦發(fā)現(xiàn)病人術肢足背動脈搏動

較弱、皮膚溫度明顯低于另一側者，

立即采取保溫、被動活動肢體等措

施容量監(jiān)測新進展2.超聲

應用于急危重癥領域已有30多年的歷史。近年來，超聲在危重患者容量檢測領域也得到迅速應用和發(fā)展，將超聲應用于心臟、血流動力學方面監(jiān)測，為危重患者的循環(huán)支持提供直觀依據(jù)。

超聲心動圖可以區(qū)分循環(huán)不穩(wěn)定的原因是心功能衰竭還是非心臟的因素（低容量、外周血管阻力低下等）所致，能更好地指導液體治療。心臟通過心臟超聲可以評估右心功能、左心收縮功能和舒張功能、動脈張力等，全面了解患者流量狀態(tài)、前負荷及容量反應性、心臟功能、外周血管阻力等血流動力學信息。肺部肺部超聲通過監(jiān)測肺部不同部位Ａ線、Ｂ線數(shù)量可半定量肺水含量，其準確性與PICCO監(jiān)測有較好的一致性。腎臟超聲監(jiān)測下的腎抵抗指數(shù)被認為是能夠快捷，動態(tài)反映腎臟灌注情況有前途的指標。臨床越來越多研究發(fā)現(xiàn)應用腎抵抗指數(shù)可以反映腎灌注情況指導液體治療和維持理想血壓水平。顱腦重癥超聲在顱腦血流動力學評估中具有重要價值。首先從結構上可以通過觀察中線位移、測量視神經(jīng)鞘直徑定性反映顱內(nèi)壓。其次可以通過經(jīng)顱多普勒／經(jīng)顱彩色多普勒（ＴＣＤ／ＴＣＣＤ）監(jiān)測顱內(nèi)動脈血流速度和腦灌注指數(shù)，尋找出對于顱腦灌注最佳的血壓水平和容量狀態(tài)。容量監(jiān)測新進展

重癥超聲是“全身超聲”，它使各個組織器官血流灌注的床旁實時無創(chuàng)評估成為可能，助力重癥患者的循環(huán)精細化管理，是重癥患者管理的有力武器。重癥超聲可實現(xiàn)從頭到腳的血流評估，幫助臨床應用實現(xiàn)器官功能導向的血流動力學管理。容量監(jiān)測新進展常用超聲參數(shù)：左心室舒張末期面積、下腔靜脈直徑、下腔靜脈塌陷指數(shù)、被動抬腿實驗時左室流出道速度時間積分變化、外周動脈最大速度變異等。02.容量監(jiān)測新進展01.經(jīng)典的容量指標03.容量反應性評估評估方法容量反應性評估1.CVP指導的容量負荷試驗：在10~15min內(nèi)快速靜脈輸注100~250ml但對于心功能不全及老年患者，慎用補液試驗。2.被動直腿抬高試驗（passive

leg

raising,PLR)

將患者搖升至45°角的半臥位，保持患者處于這一體位2min以上；然后將患者置于平臥位，醫(yī)護人員將患者雙腿抬高45°，保持這一體位2min以上

比較試驗前后心率、血壓及其他容量指標的變化，評估患者的容量狀態(tài)容量反應性評估2.被動直腿抬高試驗（passive

leg

raising,PLR)

PLR是一個簡單的可逆動作，好比快速的靜脈輸液。據(jù)文獻報道此過程可以讓200ml左右的血液快速從下肢靜脈回流至中心血管，心排血量隨著心臟前負荷增加的程度而增加。當雙腿放回水平位時，這一過程迅速逆轉，相當于可逆的的自身容量負荷試驗。簡便

快速

安全

無創(chuàng)容量反應性評估三、容量精細化管理何時輸液？輸多少?

輸何種液體？如何在抗休克及機體反應之間做出最佳化調節(jié)，使患者收益最大化？unit.

This

approach

involves

adjustments

of

cardiac

preload,

afterload,

and

contractility

to

ICU

、嚴重膿毒癥和膿毒癥休克病人采用目標治療,這一治療措施包括調整心臟前負荷efficacy

of

early

goal-directed

therapy

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

后負

之

目標治療的荷、建立氧輸送和氧需求

間的平衡。本研究目的評價入ICU之前早期效果。control)

before

admission

to

the

intensive

care

unit.

Clinicians

who

subsequently

assumed

the

方法efficacy

outcome),

end

points

with

respect

to

resuscitation,

and

Acute

Physiology

and

Chronic

急診

準科嚴重膿毒癥或膿毒癥休克病人在入ICU之前隨機分為兩組：六小時EGDT組和標study

groups.

治療

組）。參與治療的醫(yī)生對此分組不知情。比較兩組的院內(nèi)病死率、復蘇組（對照容量管理的目標再說EGDT：往事知多少？EMANUEL

RIVERS,

M.D.,

M.P.H.,

BRYANT

NGUYEN,

M.D.,

SUZANNE

HAVSTAD,

M.A.,

et

al.EARLY

GOAL-DIRECTED

THERAPY

IN

THE

TREATMENT

OF

SEVERE

SEPSISAND

SEPTIC

SHOCKThe

New

England

Journal

of

Medicine，2001：1368-13772001年，Rivers等提出了針對膿毒性休克的早期導向治療方案。BackgroundGoal-directed

therapy

has

been

used

for

severe

sepsis

and

septic

shock

in

the

intensive

carebalance

oxygen

delivery

with

oxygen

demand.

The

purpose

of

this

study

was

to

evaluate

theMethods

We

randomly

assigned

patients

who

arrived

at

an

urban

emergency

department

with

severe

sepsis

orseptic

shock

to

receive

either

six

hours

of

early

goal-directed

therapy

or

standard

therapy

(as

acare

of

the

patients

were

blinded

to

the

treatment

assignment.

In-hospital

mortality

(the

primaryHealth

Evaluation

(APACHE

II)

scores

were

obtained

serially

for

72

hours

and

compared

between

the背景反應、72小時內(nèi)連續(xù)APACHE

II評分。33名入選病人，EGDT組

名，標

was

療

組

133

in

the

病

基本臨to

early

顯著差異patients

評分顯

to

standardEGDT能顯

Results

結果Of

the

263

enrolled

patients,

130

were

randomly

assigned

to

early

goal-directed

therapy

and

133

to

standard

therapy;

there

were

no

significant

differences

between

the

groups

with

respect

to

base-line

263characteristics.

In-hospital

130

mortality準治

30.5

組

percent

名，兩

group

人

assigned

床情況無

goal-directed

。

therapy,

as

compared

with

46.5

percent

in

the

group

assigned

to

standard

therapy

(P=0.009).

During

to

72

hours,

significantly

higher

mean

(±SD)

central

venous

oxygen

saturation

(70.4±10.7

percent

vs.

65.3±11.4

percent),

a

lower

lactate

concentration

3.0±4.4

vs.

3.9±4.4

mmol

per

liter),

lower

base

deficit

(2.0±6.6

vs.

5.1±6.7

mmol

per

liter),

and

a

higher

pH

(7.40±0.12

vs.

7.36±0.12)

than

the

APACHE

II

assigned著降低。

therapy

(P<0.02

for

all

comparisons).

During

the

same

period,

mean

APACHE

II

scores

were

significantly

lower,

indicating

less

severe

organ

dysfunction,

in

the

patients

15.9±6.4,

P<0.001).

Conclusions

著改善嚴重膿毒癥和膿毒癥休克病人預后。

Early

goal-directed

therapy

provides

significant

benefits

with

respect

to

outcome

in

patients

with

severe

sepsis

and

septic

shock.

（early

goal-directed

therapy，EGDT）EGDT:

早期目標指導性（液體）治療/早期液體復蘇，River將液體復蘇在嚴重感染病人入院的最初6小時實施,簡化了治療目標,強調“早期識別、早期干預、早期評估”。容量管理的目標

EGDT流程Rivers

et

al,

NEJM

200134容量管理的目標指標目標值措施血容量CVP8-12cmH2O500ml晶體或膠體液/30min灌注壓MAP65-90mmHg補液/血管活性藥物組織灌注尿量≥0.5ml/kg?hSO≥70%cv2輸注濃縮紅細胞使Hct≥30%多巴酚丁胺2.5-20ug/kg?min2012年膿毒癥指南推薦：在診斷為膿毒癥休克的6小時對患者進行液體復蘇，并建議把中心靜脈壓8~12cmH2O、平均動脈壓≥65mmHg、尿量≥0.5ml/(kg.h)，上腔靜脈血氧飽和度≥0.7作為復蘇成功的目標。容量管理的目標2014年1月起，SCCM和ESICM的專家探討并修訂了膿毒癥的定義與診斷標準（膿毒癥3.0），并于2016年2月正式頒布。

新指南推薦級別更精細，推薦在最初3小時內(nèi)初始液體復蘇至少給予30ml/kg的晶體液靜脈注射。對于診斷后立即開始治療和復蘇，應用血流動力學及動態(tài)指標評估優(yōu)于靜態(tài)指標預測補液效果（此為最佳臨床實踐闡述）。感染性休克患者的液體治療圖容量管理的目標

為什么在液體復蘇的過程中越來越重視和希望達到負平衡？37容量管理的目標38容量管理的目標研究背景60天病

肺損傷病人中，何為理想液體治療尚未可知。利尿劑制型液體輸ICU能改善肺功能，但是也會降低肺外臟器的灌注。

FACTT研究(Fluid

and

Catheter

Therapy

Trial):

傳統(tǒng)液體方案

vs

寬松液體方案

ARDS

Clinical

Trial

Network,

NEJM

2006BackgroundOptimal

fluid

management

in

patients

with

acute

lung

injury

is

unknown.

Diuresis

or

fluidrestriction

may

improve

lung

function

but

could

jeopardize

extrapulmonary-organ

perfusion.MethodsIn

a

randomized

study,

we

compared

a

conservative

and

a

liberal

strategy

of

fluidmanagement

using

explicit

protocols

applied

for

seven

days

in

1000

patients

with

acute

lung

The

primary

end

point

was

death

at

60

days.

Secondary

end

points

included

thenumber

of

ventilator-free

days

and

organ-failure–free

days

and

measures

of

lung

physiology.

1136±491

ml、開放液體治療組6992±502

ml

(P<0.001)。

結論：雖然兩組病人：在急性

死率無顯著性差異，保守液體治療改善肺功能，或限

縮短機械通氣時間和住

入可時間，同時其他器官的功能失常未見增加。此外,

研究方法：隨機對照研究，1000位急性肺損傷病人，在七天的時間里隨機進

行比較保守和開放液體治療。次要研究終點包括脫離機械通氣時間、器官功

顯減少之趨勢。結果支持急性肺損傷病人適合保守液體治療。

能恢復時間和肺生理功能指標。39A

positive

fluid

balance

is

associated

with

a

worseoutcome

in

patients

with

acute

renal

failure.PayenD,

dePontAC,

SakrY,

SpiesC,

ReinhartK,

VincentJL;Sepsis

Occurrence

in

Acutely

Ill

Patients

(SOAP)

Investigators.

RESULTS:

Of

the

3,147

patients

included

in

the

SOAP

study,

1,120

(36%)

had

ARF

at

some

point

during

their

ICU

stay.

Sixty-day

mortality

rates

were

36%

in

patients

with

ARF

and

16%

in

patients

without

ARF

(P

<

0.01).

Oliguric

patients

and

patients

treated

with

renal

replacement

therapy

(RRT)

had

higher

60-day

mortality

rates

than

patients

without

oliguria

or

the

need

for

RRT

(41%

versus

33%

and

52%

versus

32%,

respectively;

P

<

0.01).

Independent

risk

factors

for

60-day

mortality

in

the

patients

with

ARF

were

age,

Simplified

Acute

Physiology

Score

II

(SAPS

II),

heart

failure,

liver

cirrhosis,

medical

admission,

mean

fluid

balance,

and

need

for

mechanical

ventilation.

Among

patients

treated

with

RRT,

length

of

stay

and

mortality

were

lower

when

RRT

was

started

early

in

the

course

of

the

ICU

stay.

CONCLUSION:

In

this

large

European

multicenter

study,

a

positive

fluid

balance

was

an

important

factor

associated

with

increased

60-day

mortality.

Outcome

among

patients

treated

with

RRT

was

better

when

RRT

was

started

early

in

the

course

of

the

ICU

stay.

結論：液體正平衡是導致病人60天病死率增加的重要因素。容量管理的目標40

開放輸液充沛的容量負荷具有種種優(yōu)點：--術中循環(huán)穩(wěn)定--術后惡心、嘔吐發(fā)生率降低容量管理的目標

限制輸液過多的容量帶來的問題：--術后循環(huán)和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥增加--腎臟負擔增加--影響傷口愈合--提早進食固體食物

干濕之爭

圍繞液體治療的爭論由來已久，還會繼續(xù)！

我們應何去何從？41如何保證在正確的時機進行液體復蘇？如何避免過度復蘇？避免液體過負荷？

（目的）

乳酸中心靜脈壓（安全閥）容量管理的目標容量復蘇“金三角”容量反應性

（開關）

容量復蘇“金三角”劉大為.2018.膿毒癥和低血容量患者根據(jù)指南及共識更新、結合患者自身特點和臨床表現(xiàn)等綜合判斷液體復蘇。容量管理的目標容量負荷：

容量負荷是指體內(nèi)液體蓄積超過其基線水平的10％或細胞外液

(ECW)≥15％

常見于需要積極液體復蘇的危重患者，早的復蘇對膿毒血癥患者很

關鍵，但一旦超過閾值就可能出現(xiàn)容量超負荷，進而導致器官功能

衰竭

43容量管理的目標物極必反容量超負荷處理

限制液體，限制鈉鹽

利尿劑應用：應用時密切觀察患者有無電解質紊亂

CRRT技術的應用超濾是去除體內(nèi)多余水、電解質的最佳手段，是唯一被隨機對照研究證

實可改善患者預后的干預手段容量管理的目標45容量管理的液體選擇容量復蘇需要什么液體？

晶膠之戰(zhàn)休克容量替代液體晶體膠體全血&血制品天然膠體人工膠體?生理鹽水?乳酸林格氏液?樂加?白蛋白?明膠?右旋糖酐?淀粉（HES）?全血?濃縮紅細胞?血漿?血漿蛋白容量管理的液體選擇

晶體？

費用低，容易得到

對腎功能保持較好

不良反應小

平均留駐時間短（45min)

液體輸入量大，血清白蛋白

的稀釋，血滲透壓降低

間質水腫，肺水腫，稀釋血

中凝血因子

膠體？

由于存在CLS，蛋白和大分

子外滲，膠體失去上述理論

優(yōu)勢

白蛋白等人類血液制品