妊娠期高血壓疾病

妊娠期高血壓疾病

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hypertensivedisordercomplicating

pregnancy)

妊娠期高血壓疾病（hypertensivedisordercomplicatingpregnancy,HDCP）是妊娠期特有的疾病，發(fā)生于妊娠20周以后，臨床表現(xiàn)為高血壓、蛋白尿、浮腫，嚴(yán)重時出現(xiàn)抽搐、昏迷，甚至母嬰死亡。過去的命名：妊娠毒血癥妊娠中毒癥妊娠高血壓綜合征二、發(fā)生率:

有地區(qū)、種族差異。

中國9.4%，

國外7％—12%一、高危因素與病因（一）高危因素初產(chǎn)婦孕婦年齡≧40歲多胎妊娠、妊娠期高血壓病史及家族史慢性高血壓、慢性腎炎、抗磷脂抗體陽性糖尿病，初次產(chǎn)檢BMI≧35kg/㎡妊娠間隔時間≧10年孕早期收縮壓≧130mmHg或舒張壓≧80mmHgHDP

病因診斷與鑒別預(yù)防治療病理生理臨床表現(xiàn)妊娠高血壓疾?。ǘ┎∫颍?）子宮螺旋小動脈重鑄不足：胎盤淺著床（2）免疫機(jī)制（3）血管內(nèi)皮細(xì)胞受損（4）遺傳因素（5）營養(yǎng)缺乏:蛋白、鈣、鎂、鋅硒等缺乏與先兆子癇發(fā)生發(fā)展有關(guān)。

（6）胰島素抵抗（三）病理生理變化

妊娠期高血壓疾病的基本病理生理變化：

周圍小血管阻力高血壓

小動脈痙攣

全身各組織缺缺氧蛋白尿血管內(nèi)皮損傷蛋白質(zhì)滲漏水腫血液濃縮腦梗死腦溢血腦疝頭痛頭昏惡心嘔吐眼花…缺血缺氧水腫血栓出血腦血管痙攣、通透性增加1、腦轉(zhuǎn)氨酶升高堿性磷酸酶升高門靜脈周圍出血血管痙攣血壓升高低排高阻肺水腫心力衰竭腎臟肝臟心血管胎盤2、腎、肝、心血管、胎盤腎小球擴(kuò)張內(nèi)皮細(xì)胞腫脹血漿蛋白漏出血流量下降濾過率降低血管痙攣灌注不良胎盤功能下降胎兒生長受限血管破裂顯性出血隱性出血混合性出血胎盤早剝3、血液系統(tǒng)血液系統(tǒng)全身血管痙攣血管通透性增加血液濃縮紅細(xì)胞比容上升凝血因子缺乏血小板減少甚至溶血

四、分類

我國1983年標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)

妊高征pregnancyinducedhypertensionsyndrome（輕度）：血壓≥140/90mmHg，＜150/100mmHg，或較基礎(chǔ)血壓升高30/15mmHg,亦可伴輕度水腫；輕微尿蛋白：＜0.5g/24h

妊娠期高血壓gestationalhypertension：血壓≥140/90mmHg，妊娠期首次出現(xiàn)，并于產(chǎn)后12周恢復(fù)正常；患者可伴有上腹不適或血小板減少，產(chǎn)后方可確診；尿蛋白：（－）

妊高征（中度）：血壓≥150/100mmHg，<160/110mmHg；或伴有水腫及輕度自覺癥狀如頭暈等；尿蛋白：≥500mg/24h或（+）

子癇前期pre-eclampsia（輕度）：血壓≥140/90mmHg，孕20周以后出現(xiàn)；尿蛋白：≥300mg/24h或（+）；可伴有上腹不適、頭痛等癥狀。

妊高征（重度）：血壓≥160/110mmHg尿蛋白：≥5g/24h或（++）

子癇前期（重度）：收縮壓≥160mmHg，或舒張壓≥110mmHg蛋白尿≥2.0g/24h或持續(xù)（++）以上血肌酐＞106μmol/L血小板＜100×109/L血清LDH升高血清轉(zhuǎn)氨酶升高持續(xù)性頭痛腦功能或視覺障礙肺水腫少尿胎兒生長受限

先兆子癇：血壓≥160/110mmHg，尿蛋白++～++++，伴有水腫及頭痛等自覺癥狀，此三項(xiàng)中有兩項(xiàng)者。

我國1983年標(biāo)準(zhǔn)

現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)

子癇eclampsia：在妊高征基礎(chǔ)上有抽搐或昏迷子癇eclampsia：抽搐不能用其他原因解釋

慢性高血壓合并妊娠：妊娠前即有高血壓史，血壓＞140/90mmHg,無蛋白尿及水腫。妊娠合并慢性高血壓：血壓＞140/90mmHg,孕前或孕期首次診斷高血壓并持續(xù)到產(chǎn)后12周后。

慢性高血壓并發(fā)先兆子癇慢性高血壓并發(fā)子癇前期

五、臨床表現(xiàn)與診斷1、高血壓：孕前及早孕時血壓不高，妊娠20周以后開始升高至140/90mmHg以上2、蛋白尿：略遲于高血壓的出現(xiàn)，可緩慢或迅速加重3、

水腫：最初可表現(xiàn)為隱性水腫＋：膝關(guān)節(jié)以下＋＋：水腫延及大腿＋＋＋：水腫涉及外陰及腹壁＋＋＋＋：全身水腫，可伴有腹水4、自覺癥狀：頭痛、頭暈、眼花、胸悶、上腹不適5、子癇：全身肌肉強(qiáng)烈痙攣性抽搐或昏迷，分產(chǎn)前、產(chǎn)時及產(chǎn)后子癇子癇(eclampsia)抽搐的特點(diǎn)：

子癇典型發(fā)作過程為眼球固定，瞳孔放大，瞬即頭扭向一側(cè)，牙關(guān)緊閉，繼而口角及面部肌顫動，數(shù)秒鐘后發(fā)展為全身及四肢肌強(qiáng)直，雙手緊握，雙臂屈曲，迅速發(fā)生強(qiáng)烈抽動。神智異常，昏迷，損傷。6、

輔助檢查：①血液檢查②肝腎功能測定③尿液檢查④眼底檢查

六、鑒別診斷1．與慢性腎炎合并妊娠相鑒別。2．子癇與癲癇、腦炎、腦腫瘤、腦血管畸形破裂出血、糖尿病高滲性昏迷、低血糖昏迷等鑒別。

七、治療治療目的：預(yù)防子癇發(fā)生，降低孕產(chǎn)婦及圍產(chǎn)兒病率、死亡率和嚴(yán)重后遺癥。治療原則：休息鎮(zhèn)靜、解痙治療；有指征使用降壓藥、擴(kuò)容劑和利尿劑；監(jiān)測及促進(jìn)胎兒生長發(fā)育；適時終止妊娠。1、妊娠期高血壓gestationalhypertension

可住院也可在家治療

(1)休息：充足睡眠，不少于10小時／天

(2)左側(cè)臥位

(3)飲食管理

(4)密切監(jiān)護(hù)母兒狀態(tài)

(5)間斷吸氧

(6)藥物治療

(7)妊娠一般不超過預(yù)產(chǎn)期

2、子癇前期pre-eclampsia

應(yīng)住院治療，防止子癇及并發(fā)癥發(fā)生。(1)一般治療：休息，避免刺激，絕對臥床。

(2)解痙：首選藥物為硫酸鎂用藥方案：《婦產(chǎn)科學(xué)》（第八版）推薦方案：①靜脈給藥：首次負(fù)荷劑量：硫酸鎂2.5-5g加入10％葡萄糖20ml中，緩慢靜脈注入，15～20分鐘；或者5%葡萄糖100ml快速靜滴。維持劑量：1-2g/h靜脈維持②夜間睡前停用靜脈給藥，改為肌肉注射，用法為25％硫酸鎂20ml加入2％利多卡因2ml，臀肌深部注射，每日1～2次。硫酸鎂每日總量為25～30g，療程24-48小時。注意事項(xiàng)：

●正常孕婦血鎂濃度（0.75～1mmol/L）

治療有效濃度（1.8～3.0mmol/L）中毒濃度

（＞3.5mmol/L）●嚴(yán)密監(jiān)測膝腱反射

●呼吸（不少于16次/分鐘）

●尿量（不少于25ml/小時）

●如出現(xiàn)中毒反應(yīng)注射鈣劑對抗

(3)鎮(zhèn)靜：1)地西泮（安定）2)魯米那3)冬眠藥物：哌替啶、氯丙嗪、異丙嗪可廣泛抑制神經(jīng)系統(tǒng)，有助于解痙降壓，控制子癇抽搐。可致血壓驟降,目前已較少應(yīng)用，僅應(yīng)用于某些重癥患者對硫酸鎂治療效果不佳者。

(4)降壓：用藥指征：血壓≥160/110mmHg,或舒張壓≥110mmHg或平均動脈壓≥140mmHg，以及原發(fā)性高血壓、妊娠前高血壓已用降壓藥者。選擇降壓藥的原則：對胎兒無毒副作用，不影響心每搏輸出量、腎血流量及子宮胎盤灌注量，不致血壓急劇下降或下降過低。

1）拉貝洛爾（柳氨芐心定）：α、β能腎上腺素受體阻斷劑2）硝苯地平（鈣離子通道阻滯劑）：3）尼莫地平（鈣離子通道阻滯劑）：

4）甲基多巴：可興奮血管運(yùn)動中樞的α受體特別適用于合并原發(fā)性高血壓的孕婦。

5）硝普鈉（速效血管擴(kuò)張劑）：

拉貝洛爾：降低血壓但不影響腎及胎盤血流量，并可對抗血小板凝集，促進(jìn)胎兒肺成熟。該藥顯效快，不引起血壓過低或反射性心動過速。用法：首次劑量可給予20mg，若10分鐘內(nèi)無效，可再給予40mg，若10分鐘后仍無效可再給予80mg，總劑量不能超過220mg/d?？诜?開始50-150mg3-4次/日副反應(yīng)：頭皮刺痛及嘔吐。

硝苯地平（心痛定）：

可解除外周血管痙攣，使全身血管擴(kuò)張，血壓下降。由于其降壓作用迅速，目前不主張舌下含化。并可防止妊娠期高血壓疾病先兆早產(chǎn)。用法：10mg，tid，po.24小時總量不超過60mg。副反應(yīng)：心悸、頭痛，硫酸鎂有協(xié)調(diào)作用。

(5)利尿：一般不主張應(yīng)用，僅用于全身性水腫、急性心力衰竭、肺水腫、血容量過多且伴有潛在肺水腫者。(6)擴(kuò)容：指征是血液濃縮，應(yīng)在解痙的基礎(chǔ)上進(jìn)行。

（7)適時終止妊娠：討論：本病為妊娠期特有的疾病，終止妊娠后病情可很快減輕，什么情況下終止妊娠比較合適？終止妊娠的指征：1)

重癥患者：積極治療24~48小時無明顯好轉(zhuǎn)2)

子癇前期患者孕齡超過34周3)

子癇前期患者，孕齡未達(dá)34周,胎盤功能減退或胎兒成熟者4)

子癇前期患者，孕齡未達(dá)34周,胎盤功能減退，胎兒未成熟者用地塞米松促胎肺成熟后5）

子癇控制后2小時者

終止妊娠的方式：

①引產(chǎn)：病情穩(wěn)定，宮頸條件成熟者。可行人工破膜+縮宮素引產(chǎn)。

②剖宮產(chǎn)：有產(chǎn)科指征，宮頸條件不成熟；引產(chǎn)失敗或不能在短時間經(jīng)陰道分娩；胎盤功能明顯減退；已有胎兒窘迫征象者。剖宮產(chǎn)術(shù)的注意事項(xiàng)：麻醉，鎮(zhèn)痛，護(hù)理。

3、子癇eclampsia

（1）處理原則：控制抽搐，糾正缺氧和酸中毒，控制血壓，抽搐控制后終止妊娠。

1）控制抽搐：

2）血壓過高時給予降壓藥。

3）糾正缺氧和酸中毒：

4）終止妊娠：子癇控制后2小時可考慮終止妊娠。HELLP綜合征hemolysiselevatedliverenzymeslowplateletssyndrome;HELLPsyndrom

HELLP綜合征是妊娠期高血壓疾病的嚴(yán)重并發(fā)癥，以溶血、肝酶升高及血小板減少為特點(diǎn)。1、發(fā)病機(jī)制(1)紅細(xì)胞難以通過痙攣的小血管，因而變形及破碎,造成微血管內(nèi)溶血性貧血(MHA)。(2)肝細(xì)胞膜受損，肝酶由細(xì)胞內(nèi)釋放。(3)血管內(nèi)皮受損，血管膜暴露，血小板粘附其上聚積并消耗，使血小板數(shù)量下降。(4)可能與自身免疫機(jī)制有關(guān)。

2、臨床表現(xiàn)

重度子癇前期的基本特征，但15%患者可無高血壓蛋白尿。典型的臨床表現(xiàn)為乏力、右上腹疼痛不適。近期出現(xiàn)黃疽、惡心、嘔吐，視力模糊。

3、實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)①血管內(nèi)溶血表現(xiàn):血紅蛋白下降；外周血涂片見變形紅細(xì)胞；網(wǎng)織紅細(xì)胞增多，＞0.015；總膽紅素＞20.5μｍｏｌ/Ｌ,以間接膽紅素為主.②肝酶升高:乳酸脫氫酶(ＬＤＨ)升高,尤其＞600Ｕ/Ｌ，