急性中毒的診斷思維與救治進展

急性中毒的診斷思維與救治進展1整理課件中毒概況我國是農藥生產和使用大國，每年大約有24萬噸農藥上市，其中有機磷農藥約占1/3強。不完全統(tǒng)計，全國每年約有10余萬人中毒，其中有機磷農藥中毒約占60%以上。目前急性有機磷農藥中毒〔AOPP〕，救治死亡率平均10%，遠高于國外的2%，而重度AOPP死亡率超過70%。云南省城鄉(xiāng)居民主要死亡原因監(jiān)測數據統(tǒng)計：損傷和中毒粗死亡率25.93/10萬，排位第三名，明顯高于全國排位第五名的水平。生產性和生活性中毒事件越來越多。2整理課件急性中毒病因職業(yè)性中毒有毒原料、輔料、中間產物、成品保管、使用、運輸生活性中毒誤食、意外接觸有毒物質用藥過量、自殺或謀害3整理課件烏克蘭總統(tǒng)尤先科二惡英中毒4整理課件毒物代謝毒物吸收呼吸道：煙、霧、蒸氣、氣體一氧化碳消化道：各種毒物經口食入皮膚粘膜：苯胺、硝基苯、四乙鉛、有機磷農藥代謝解毒主要在肝通過氧化、復原、水解、結合毒性降低少數在代謝后毒性反而增加〔對硫磷氧化成對氧磷〕毒物排出大多數毒物由腎排出一局部經呼吸道排出經糞便從消化道排出經皮膚排出乳汁排出5整理課件

嚴重食物中毒

2002.9.14，南京江寧湯山200人嚴重食物中毒6整理課件中毒機理局部的刺激腐蝕作用缺氧麻醉作用抑制酶的活性干擾細胞膜或細胞器的生理功能受體的競爭結合7整理課件1、抑制細胞酶的活性如細胞色素氧化酶、乳酸脫氫酶、葡萄糖脫氫酶、琥珀酸脫氫酶、丙酮酸氧化酶、磷酸酯酶等的硫基或氨基結合并使共失去活性，干擾心肌細胞的代謝使心肌組織受損。常見毒物如砷及其化合物，銻及化合物，有機汞化合物。丙酮酸脫氫酶的調節(jié)8整理課件2、影響心肌的興奮和傳導性：

常見毒物鋇及化合物、銻及及基化合物、有機汞化合物、有機氯農藥、苯和汽油等，也見于烏頭堿中毒。3、抑制中樞神經系統(tǒng)：如酚、甲酚等可作用于血管舒收中樞；砷及其化合物通過對血管舒縮中樞抑制作用，使血管平滑肌麻痹，有效血氧量降低，影響心肌供血；銻及其化合物可抑制大腦皮質引起迷走神經功能紊亂誘發(fā)心律失常。9整理課件4、干擾機體糖、脂肪及蛋白質的代謝。5、引起機體電解質紊亂：

如銻和鋇及其化合物中毒可通過鈣離子的轉移使鉀在體內分布異常，鉀排出增加導致低血鉀癥。6、導致組織嚴重缺氧：

多見有害氣體如氯氣、氨氣、硫化氫、一氧化碳及氰化物等破壞機體低氧合作用。10整理課件詢問中毒病史詢問毒物接觸史：毒物種類如何中毒中毒時間和中毒量發(fā)病原因嘔吐物性狀，特殊氣味生活情況、精神狀況發(fā)病地點發(fā)病經過病人職業(yè)既往病史和服藥情況家中藥品有無缺少11整理課件詢問中毒病史疑心一氧化碳中毒：了解病人臥室有無爐火及煙筒？同室人情況疑心職業(yè)性中毒：詢問職業(yè)、工種、工齡，接觸毒物的種類和時間、環(huán)境條件、防護措施及是否發(fā)生過中毒事故對無明確接觸史的患者，出現(xiàn)不明原因的抽搐、昏迷、休克、呼吸困難等，都應想到中毒的可能疑心服藥過量詢問既往有何疾病吃什么藥及藥量等疑心食物中毒詢問進食的種類、來源和同餐人員發(fā)病情況疑心服毒自殺詢問發(fā)病前精神狀態(tài)，自殺現(xiàn)場有無空藥瓶、藥袋或剩余藥物及標簽等注意12整理課件臨床表現(xiàn)皮膚粘膜病癥燒灼傷皮膚顏色的改變發(fā)紅、紫紺、黃染各種皮炎眼部病癥瞳孔改變瞳孔縮小瞳孔散大色視改變失明眼部器官損害13整理課件神經系統(tǒng)及精神病癥昏迷譫妄驚厥肌纖維震顫癱瘓精神失常等臨床表現(xiàn)呼吸系統(tǒng)病癥異常呼吸氣味呼吸頻率改變呼吸增快呼吸減慢上呼吸道炎癥肺炎哮喘肺水腫等14整理課件循環(huán)系統(tǒng)病癥心律失常心臟驟停休克泌尿系統(tǒng)病癥尿色改變尿道炎病癥急性腎功能不全臨床表現(xiàn)15整理課件血液系統(tǒng)病癥貧血白細胞減少出血發(fā)生白血病消化系統(tǒng)病癥急性胃腸炎病癥肝大黃疸肝功異常臨床表現(xiàn)16整理課件實驗室檢查常規(guī)檢查血尿便常規(guī)血生化凝血血氣毒物分析定性定量17整理課件實驗室檢查作為輔助診斷毒物定性定量檢查毒物體內代謝產物檢查毒物中毒機理檢查毒物選擇性對器官損害的機能檢查18整理課件急性中毒診斷中毒病人應注意檢查神志狀態(tài)〔清醒、矇眬、昏迷或譫妄〕患者衣物有無藥〔毒〕漬、顏色和特殊氣味皮膚有無皮炎性損害、傷口及出血等，皮膚、口唇顏色有無改變〔紫紺、櫻紅、蒼白或灰白色等〕結膜有無充血，鞏膜有無黃染，視力有無減退或突然失明19整理課件急性中毒診斷中毒病人注意檢查注意瞳孔大小，對光反響注意呼吸速率、節(jié)律，有無呼吸困難，肺部有無羅音，呼氣有無特殊氣味注意心率快慢，節(jié)律是否整齊，有無心律失常，以及血壓上下情況注意嘔吐物及排泄物〔糞、尿〕的顏色、氣味，腹部有無疼痛注意有無肌肉顫抖及痙攣20整理課件1234有生命危險

病情嚴重程度評估嚴重且情況不穩(wěn)定

有病癥但尚穩(wěn)定病癥較輕無病癥21整理課件中毒時期評估中毒前期中毒期恢復期同種毒物中毒患者，入院時可能處于中毒不同時期22整理課件臨床診斷思維本卷須知1、但凡不能用器質性疾病或其他原因解釋的內科急癥，特別是以急性腸胃炎、呼衰、驚厥或昏迷等為突出表現(xiàn)者，考慮急性中毒的可能性大。2、不要漏診糖尿病酮癥酸中毒，高滲性非酮癥昏迷，低血糖、中暑、CO中毒、急性腦血管意外，中樞神經感染導致的昏迷。3、了解病人的社會關系、精神問題，是否被盜等，留取剩余毒物、嘔吐物、胃內毒物、尿、糞、血液標本作毒物分析助診。23整理課件急性中毒的臨床經過1.急性反響階段:局部與全身的立即反響；2.暫時緩解階段:由于局部毒物彌散或血液中毒濃度暫時被稀釋，以及機體代償反響致病癥減輕。通常1—3h好轉或加重。3、臟器損害階段:經數小時的暫緩期后又再次加重，甚至休克，MODS或MOF。24整理課件不同的中毒雖然有各自不同的機理但是卻有其共性多臟器受到毒物的侵襲,累及造成急性臟器衰竭,例如毒鼠強就可以造成神經,消化,泌尿,循環(huán)和凝血多臟器衰竭.機體受到嚴重打擊造成炎性介質失控性釋放造成病人在受到中毒物質的打擊同時又會受到炎性介質的二次攻擊造成病情加重而死亡.器官功能受損免疫功能受損,易感性增加容易并發(fā)感染.25整理課件發(fā)病機制

炎癥細胞激活和炎癥介質異常釋放組織缺血再灌注損傷和自由基生成腸道屏障功能破壞和細菌/毒素移位其它因素的二次打擊(免疫系統(tǒng)預激活和臟器功能受損)炎癥反響失衡和免疫抑制

微循環(huán)障礙26整理課件第一次打擊休克、創(chuàng)傷、感染、燒傷、中毒

嚴重的SIRSSIRSMODS第二次打擊休克、感染、缺氧康復SIRS康復MODSMODS的二次打擊學說27整理課件多器官功能障礙綜合征的發(fā)病機制示意圖炎癥細胞激活炎癥介質釋放組織缺血內皮細胞損傷腸道屏障衰竭毒素/細菌移位持續(xù)的異常炎癥反應MODS28整理課件缺血再灌注導致的MODS組織器官低灌注組織缺氧無氧代謝血流再分布酸中毒再灌注損傷細胞功能障礙炎癥反應/全身性感染MODS29整理課件內毒素誘導的促炎介質級連反響由細菌的內毒素作用于巨噬細胞釋放TNF，TNF誘導巨噬細胞釋放IL-1β，后者又作用于巨噬細胞及血管內皮細胞釋放IL-6和IL-8。促炎介質少時只產生局部作用，量大時足以產生敗血癥休克。30整理課件SIRS是機體對各種刺激失控反響局部炎癥反響：炎癥反響和抗炎癥反響程度對等，僅形成局部反響。有限的全身反響：炎癥反響和抗炎癥反響程度加重形成全身反響，但仍能保持平衡失控的全身反響：炎癥反響和抗炎癥反響不能保持平衡，形成過度炎癥反響即SIRS過度免疫抑制：過量炎性介質導致免疫功能降低對感染易感性增加引起全身感染加重。免疫失衡：即失代償性炎癥反響綜合征，造成免疫失衡，導致MODS31整理課件救治進展1、院前搶救①立即終止接觸毒物②加強生命支持治療：保持氣道通暢輔助呼吸維持循環(huán)32整理課件2、醫(yī)院急診救治繼續(xù)維持根本生命功能盡快去除尚未吸收的毒物促進已吸收毒物迅速排泄快速使用解毒藥物盡快去除已經吸收的毒物〔血液凈化療法〕有效對癥處理33整理課件1、及時有效的去除毒物：是防止急性中毒性心血管損害的前提措施，如洗胃做到早洗，徹底洗、反復洗；利尿、利膽、利便，據情及時使用血液凈化技術。34整理課件2、遵循好一個原那么：中毒毒物不明時以非特異性去除毒物、非特異性解毒、保肝對癥處理為先，早期生命支持和保護器官功能為主。3、及時有效的對癥處理：①有抽搐時及時控制抽搐，首先安定；②高熱及時降溫處理；③心搏、呼吸驟停時應迅速正確有效的進行心肺腦復蘇，做到四個早的生存鏈即早期認別與呼叫：早期除顫；早期CPR；早期高級生命支持。35整理課件4、早期高級生命支持與復蘇注意的問題：〔1〕及早的建立有效供氧即氣管內插管合理使用呼吸機和建立靜脈通路及早補充血容量與應用復蘇藥物；〔2〕腎上腺素乃為復蘇一線選擇用藥；〔3〕血管加壓素也提為心搏驟停的一線用藥；〔4〕有作者提出，腎上腺素加用納洛酮可提高心搏復跳率，尤其是中毒性心博驟停。36整理課件〔5〕對電轉復或加壓素治療無效的室顫或室速可應用胺碘酮較用利多卡因更有效；〔6〕阿托品無論有無心臟活動，及時使阿托品可增加心臟停搏患者自主循環(huán)的恢復和存活率；〔7〕心肺復蘇后應重視監(jiān)測血糖變化，高血糖癥靜脈給胰島素予以控制；〔8〕復蘇后心血管功能的評估與保護心血管系統(tǒng)合理應用血管活性和中醫(yī)的活血祛瘀法。37整理課件5、保護心肌細胞和血管功能：主要是保證有效的血容量、平衡血壓、糾正休克、改善微循環(huán)?！?〕優(yōu)化心肌能量代謝治療、保護心肌細胞：萬爽利、能量合劑、極化液、1、6-磷酸果糖、生脈注射液等。〔2〕處理高血壓：對于嚴重或持續(xù)的高血壓，為保護心臟功能及防止腦損傷，可適當給予處理。38整理課件〔3〕糾正低血壓及休克：患者血壓低于90/60mmHg，但循環(huán)良好、心跳不快、脈搏有力、無少尿者，可暫時觀察。假設出現(xiàn)循環(huán)衰竭時立即積極抗休克治療。常用方法是：合理補充血容量，合理用好血管活性藥物，如多巴胺、間羥胺，同時可應用中藥制劑如生脈注射液和參附注射液?！?〕用好糖皮質激素。39整理課件6、心功不全的處理：由于毒物對心肌損害或在搶救時輸液過量，可引發(fā)心功不全或急性肺水腫，一旦出現(xiàn)立即搶救：〔1〕給氧：高流量，4-6L/min〔2〕鎮(zhèn)靜可首選嗎啡，安定?！?〕血管擴張劑臨床應用血管擴張劑治療中毒性心血管損害引起急性心功能不全效果好，可用擴張靜脈為主藥〔硝酸甘油、消心痛〕；〔4〕利尿劑：速尿?！?〕增強心肌收縮力，由于急性中毒性心血管損害，選用增強心肌收縮力的藥物應十分慎用。40整理課件7、心律失常的處理

急性中毒心血管損害?？沙霈F(xiàn)心律失常，主要是心肌細胞中毒和機體內電解質的紊亂，尤其是鉀、鈣、鎂的失衡。臨床實踐提示對癥處理，同時注意保護心肌細胞，調整電解質酸堿的平衡，重視鎂鹽的應用，鎂是Na+－K+－ATP酶輔助因子，有中樞神經鎮(zhèn)靜，防治室性心律失常，保護細胞線粒體功能等作用。常見的幾種心律失常的處理：41整理課件〔1〕室性心動過速：可選用胺碘酮150mg或者利多卡因100mg參加液體20ml緩慢靜注；〔2〕室上性心動過速：可選用心得安10mg口服或心得安3～5mg參加液體20ml中緩慢靜注；〔3〕過緩性心律失常：可選用阿托品或異丙腎上腺素；〔4〕傳導阻滯：當出現(xiàn)Ⅱ度或Ⅲ度房室傳導阻滯可選用阿托品或異丙腎上腺素；〔5〕及時足量使用特殊解毒劑，到達盡早消除毒物對心血管的損害。其原那么是早期、足量、盡快到達解毒的有效量，維持藥效時間，防止副作用；選擇正確的給藥方法?！?〕尤其要重視電解質與酸堿的平衡42整理課件8、早期臟器功能支持

在防止急性中毒對心血管的損害的同時要對其他重要器官功能早期保護與支持，尤其是呼吸系統(tǒng)、中樞神經系統(tǒng)、肝腎功能的好壞對心血管的功能恢復影響較大。43整理課件①早期通氣支持：

呼吸衰竭是急性中毒致MODS中最突出、最常見的問題。早期通氣，目的在于早期保持肺泡張開或再張開，防止缺氧和低氧血癥。②早期防治腦水腫：

急性重度中毒病人易發(fā)生中毒性腦病、腦水腫，較早期防治腦水腫是救治急性重度中毒病人MODS的重要環(huán)節(jié)。

③早期保護肝功能。44整理課件④早期防治急性腎功能衰竭：由于許多毒物進入機體要經腎臟排出，易引腎功能損害。急性重度中毒假設發(fā)生急性腎功能衰竭，給救治帶來困難：一是毒物不能盡快地排泄，繼續(xù)毒害機體；二是肺水腫、腦水腫、腦疝不能有效地控制；三是電解質失衡不能夠有效地調節(jié)。因此，要重視腎的血氧供給、合理使用利尿劑，適時適量應用血管擴張劑。45整理課件吸入性中毒：盡快離開現(xiàn)場，保持呼吸道通暢、吸氧、高壓氧接觸中毒：局部清洗經口中毒：清醒合作者催吐、口服洗胃意識障礙，不合作者插胃管洗胃導瀉全腸灌洗〔〕尋找體內隱藏的毒庫支氣管肺泡沖洗消化道陰道46整理課件全腸灌洗復方聚乙二醇電解質散〞一袋〔137.15克〕，活性炭100克〔或者蒙脫石粉3.0×20袋，或者漂白土150克〕，加水2000ml，經胃管灌入300ml，剩余量以每分鐘12~24ml的速度在1小時內經胃管滴完，觀察排大便情況及不良反響，1小時無效那么重復用藥一劑，以每分鐘24~48ml的速度在1小時內經胃管滴完，直至大便變?yōu)楹谏蚱淄烈后w時可結束給藥；總給藥量不能超過4升。47整理課件洗胃液選擇及本卷須知洗胃液常見毒物注意事項牛奶、蛋清、植物油腐蝕性毒物口服磷化鋁選用植物油液體石蠟汽油、煤油、甲醇等口服液體石蠟后再用清水洗胃10%活性炭懸液河豚、生物堿及其他多種毒物1︰5000高錳酸鉀鎮(zhèn)靜催眠藥、有機磷殺蟲藥、氰化物等對硫磷中毒禁用2%碳酸氫鈉有機磷殺蟲藥、苯、汞等敵百蟲及強酸中毒禁用10%氫氧化鎂懸液硝酸、鹽酸、硫酸等3%~5%醋酸、食醋 氫氧化鈉、氫氧化鉀等生理鹽水砷、硝酸銀等石灰水上清液氟化鈉、氟乙酰胺等5%~10%硫代硫酸鈉氰化物、汞、砷等0.3%過氧化氫阿片類、氰化物、高錳酸鉀等48整理課件促進已吸收毒物迅速排泄·強制利尿禁忌癥：A、不經腎臟排泄的毒物

B、有心、肺、腎功能衰竭

C、無法對電解質及血液動力學進行監(jiān)護

D、休克病人、休克未糾正者選擇方法：A、涌透性利尿原理：采用甘露醇的高滲不吸收的作用，經腎排泄時減少近曲小管對溶質和水分的重吸收→利尿。適用：非酸非堿毒物中毒49整理課件方法：20%甘露醇125ml快滴，緊接用20%甘露醇100ml加5%GS1000ml，10%氯化鉀20ml靜滴，與林格氏液交替靜滴，速度300—500ml/hr，維持每小時尿量300—500ml，但24小時甘露醇量≯150克B、堿性利尿原理：給堿性藥物使尿PH保持在7.5以上，使酸性及弱酸性藥物在腎小管中解離↑，減少向腎小管內擴散，使排泄增加。適用：苯巴比委、異煙肼、水揚酸類中毒。方法：5%G.S1000ml0.9%N.S300ml10%pot.chloride15mlVgtt5%NaHCO3-72ml300—500ml/hr50整理課件C、酸性利尿原理：使堿性藥物在腎小管中解離↑，減少向腎小管內擴散，使排泄增加。適用：苯丙胺、士的寧、奎寧中毒方法：氯化銨75mg/kg，分次口服或胃管內入。觀察：尿量、PH＜5.5，在已發(fā)生代酸或肌紅蛋白尿時那么禁用。注意：無論酸或堿性利尿、輸液均不能阻止近曲小管對毒物的重吸收，因而需在循環(huán)良好的同時使用速尿20mgv，保持出入量平衡。51整理課件快速使用解毒藥物

一般性：活性炭、蛋清、牛奶等，吸附毒物或對粘膜起保護作用，無特異性解毒效力。中和性：強酸——弱堿〔氫氧化鋁凝膠、思密達粉〕強堿——弱酸〔檸檬、食醋加2/3水〕非特異性：VitC、凱西萊、泰特、古拉定、阿拓莫蘭〔復原型谷胱甘肽〕特異性：〔見表〕52整理課件解毒劑對抗毒物阿托品有機磷、毒菌、烏頭堿中毒、毛果蕓香堿、新斯的明肟類(解磷定、氯磷定、雙復磷、苯克磷、解磷針)有機磷納洛酮嗎啡類氟嗎西尼（安易醒）苯二氮卓類解氟靈（乙酰胺）氟乙酰胺、甘氟美蘭(亞甲蘭)1-2mg/kg搶救亞硝酸鹽中毒及高鐵血紅蛋白血癥4-DMAP(4一二甲基氨基苯酚)硫化物、氰化物亞硝酸異戊酯、亞硝酸鈉氰化物二硫基丙醇砷、汞中毒二硫基丙磺酸鈉鉛中毒二硫基丁二酸鈉VitB6毒鼠強硫代硫酸鈉砷、汞、鉛、氰化物、碘、溴中毒53整理課件血液凈化療法對中毒量大，致死性毒物中毒臨床病癥危重、致死率高、無特效解毒藥或毒物代謝后毒性加強都應早期啟用該療法，確能起到搶救病人生命，是目前被確認的搶救重度急性中毒的新技術。·透析適應癥：水溶性與蛋白結合較少的化合物如撲熱息病、苯丙胺、溴化物、酒精、乙二醇、鋰鹽、眠爾通、甲醇、苯巴比妥、水揚酸鹽等中毒。以及中毒后發(fā)生腎功能衰竭者。54整理課件·血液灌流適應癥：巴比妥類、苯二氮卓類、抗精神病安定類、解熱鎮(zhèn)靜類藥，有機磷農藥，有機酸，有機氟〔鼠藥〕，有機氯農藥，毒鼠強、洋地黃類，茶堿類、毒蕈等中毒均有效。·換血療法：適用于硝酸鹽、亞硝酸鹽、氰化物、氯化物、溴化物、磺胺、硝基苯、含氧化合物等所致的重度高鐵血紅蛋血癥。55整理課件臨床常見MODS的開展過程MODS

SIRS急性循環(huán)障礙嚴重感染急性肺損傷嚴重創(chuàng)傷、大型手術急性中毒急性胰腺炎嚴重燒傷56整理課件炎癥反響的開展過程局限性炎癥反響有限的早期全身炎癥反響重度全身炎癥反響或炎癥反響失控(SIRS)過度免疫抑制57整理課件SIRS和MODS的治療原那么提高復蘇質量防治感染是預防MODS極為重要的措施臟器支持治療改善全身情況，如體液、電解質和酸堿度的平衡、營養(yǎng)狀態(tài)等免疫調理治療防治ARDS、腎功能不全、急性肝功能衰竭、急性應激性潰瘍等器官衰竭58整理課件SIRS和MODS的治療理想預防、治療SIRS藥物的條件：從SIRS發(fā)病到MODS的整個過程中都有多個因素參與，因此藥物必須能夠作用于病程的多個環(huán)節(jié)良好的平安性烏司他丁是人體內本身存在的物質，在體內起內源性器官保護作用，而其廣譜和高效的特性也決定了UTI能夠有效作用于SIRS、MODS的各個環(huán)節(jié)專家共識：烏司他丁是防治SIRS的理想藥物59整理課件天普洛安〔烏司他丁〕抑制水解酶抑制多種蛋白、糖、脂類水解酶抑制炎癥介質的過度釋放改善微循環(huán)、改善組織灌注穩(wěn)定膜結構MODS

SIRS急性循環(huán)障礙嚴重感染急性肺損傷嚴重創(chuàng)傷、大手術急性中毒急性胰腺炎嚴重燒傷阻斷60整理課件細菌、內毒素、炎性介質并治炎性介質內毒素病原微生物SIRSMODS抗生素烏司他丁血必凈61整理課件血必凈注射液治療膿毒癥血必凈注射液是我國唯一通過Ⅱ、Ⅲ期臨床的治療膿毒癥的中藥新藥，該藥具有明確的拮抗內毒素、拮抗炎性介質的作用。多中心、隨機、平行對照研究，309例進入臨床試驗。其中有304例〔治療組182例，對照組122例〕按方案完成臨床試驗，有5例〔治療組〕脫落。治療三天，治療組愈顯率86.3%，對照組77.9%，治療組優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學差異〔P＜0.05)，提示治療組在治療早期〔3天時〕治療膿毒癥的療效優(yōu)于對照組。62整理課件阻斷惡化降低病死率縮短治療住院時間有效保護受累器官改善微循環(huán)低灌注

？早期集束平衡

——1藥融4法內因治療Sepsis膿毒癥Sepsis病原微生物抗生素內毒素炎性介質免疫凝血微循環(huán)63整理課件內毒素的產生及致病原因輕度感染產生的內毒素，可被網狀內皮系統(tǒng)〔RES〕去除。身體僅僅會有不適和局部的炎癥反響。