精神科病歷書寫

2021-4-1617：20一、病例特點：患者扶志程男性，58歲，已婚，樂清人，本次因“嗜酒40年，扶語、憑空聞語28天。〞第1次入住我院?；颊?0年前開始飲酒，每天都喝，以白酒為主，剛開始量少，每日約2兩左右，酒后能堅持做事，表現(xiàn)如常人，以后酒量逐漸增加，每天約3～4兩，且酒后扶言亂語，亂發(fā)脾氣，不知做事，夜眠差，5年前曾在湖州精神病院就診〔具體診治不詳〕，住院2個月左右，出院后不久又開始飲酒，每天約半斤左右；28天出現(xiàn)晚上不睡覺，白天扶言亂語，話多，自言自語，有時發(fā)呆，一個人時聽到耳邊有很多人說話，說什么不知道，憑空看到空中有很多東西，雙手亂抓，不按時吃飯，不知做事，在家難以維持來院門診以“精神活性物質所致精神障礙〞收住院。病人有脂肪肝史，個人史、家族史無殊，體格檢查：生命體征正常范圍，神經系統(tǒng)未引出陽性體征。精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，無自知力。輔助檢查：門診未查與住院相關檢查。首次病程錄1整理課件二、診斷與鑒別診斷：綜合病史及依據(jù)CCMD-3診斷標準：1、病癥標準：有飲酒史，對酒有強烈的渴求，有幻聽、幻視，思維散漫，緊張、發(fā)呆。2、嚴重標準：社會功能嚴重受損，無自知力。3、病程標準：飲酒40年，有精神病癥28天。4、排除標準：患者病情加重以來無明顯的軀體疾病史，故暫不支持器質性所致精神障礙。?鑒別診斷：本病人與心境障礙相鑒別，?該病人飲酒史明確，且沒有情緒上下交替發(fā)作，沒有自責、興趣下降和花錢大方吹噓等表現(xiàn)，故可資鑒別。初步診斷：精神活性物質所致精神障礙三、診療方案：1、精神病護理、精神科監(jiān)護，普食。2、完善相關檢查如頭顱CT，TCD，心超、動態(tài)腦電圖等以排除軀體其它器質性疾病。3、抗精神病藥利培酮〔醒志〕及情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和多種維生素等異物，并根據(jù)病情適當調整藥物劑量。4、對癥支持治療。5、配合耳針、暗示、工娛和腦電生物反響等綜合治療，以促進患者社會功能早日恢復。6?醫(yī)師：某某2整理課件2021-04-1714：30新病人入院討論及主治醫(yī)師查房參加人員：某某主治醫(yī)師、某某住院醫(yī)師、某某實習醫(yī)師。病史匯報：略〔？〕某某醫(yī)師分析認為，病人男性，因“嗜酒40年，扶語、憑空聞語28天。〞第1次入住我院。患者40年前開始飲酒，每天都喝，以白酒為主，每日約2兩左右，酒后能堅持做事，以后酒量逐漸增加，每天約3～4兩，且酒后扶言亂語，亂發(fā)脾氣，不知做事，夜眠差，曾在湖州精神病院就診〔具體診治不詳〕，住院2個月左右，出院后不久又開始飲酒，每天約半斤左右；28天出現(xiàn)晚上不睡覺，白天扶言亂語，話多，自言自語，有時發(fā)呆，一個人時聽到耳邊有很多人說話，說什么不知道，憑空看到空中有很多東西，雙手亂抓，不按時吃飯，不知做事，在家難以維持來院門診以“精神活性物質所致精神障礙〞收住院。病人有脂肪肝史，根據(jù)CCMD-3診斷標準同意精神活性物質所致精神障礙及予情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和抗精神病醒志等藥物及輸液等治療。

3整理課件總結分析〔？〕患者男性，因“嗜酒40年，扶語、憑空聞語28天。〞入院體檢：生命體征正常范圍，精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，無自知力。根據(jù)CCMD-3診斷標準符合精神活性物質所致精神障礙及予情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和抗精神病醒志等藥物及輸液等治療。本病人與情感性疾病相鑒別，但該病人沒有情緒上下交替發(fā)作，故可排除抑郁癥、躁狂癥。病人仍行為亂，在病房里亂走，雙手拜佛，自言自語，勸說不聽從，昨晚眠差，今調整醒志，換藥氯硝西泮治療，停舒樂安定，余同前。2021-04-1810：00某某主任醫(yī)師今日查房時某某主任醫(yī)師聽取病情匯報，查看了病歷，病人進行了體檢后分析：病人病史40年，第1次住我院，有脂肪肝病史，體格檢查，生命體征正常，精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，無自知力。根據(jù)CCMD-3診斷標準診斷精神活性物質所致精神障礙正確，因醒志控制精神病人陽性病癥療效較好，予情感穩(wěn)定劑丙戊酸鎂緩釋片和抗精神病醒志等藥物及輸液等治療方案正確。本病人與情感性疾病相鑒別，但該病人沒有情緒上下交替發(fā)作，故可排除抑郁癥、躁狂癥。病人表現(xiàn)無殊，治療同前。4整理課件2021-4-1910：00今日查房時病人病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，能安心住院，晚上夜眠可，飲食正常，大小便正常，體格檢查無殊，對酒仍有渴望，想喝酒，無不適主訴，治療同前。〔有無軀體依賴病癥？有無戒斷反響？〕2021-4-2010：00病人不安心住院，體格檢查無殊，血檢CK示360，可能與飲酒有關，余大體正常范圍，有的偏高但無診斷意義，現(xiàn)病人予生脈靜滴，〔？〕故暫不其它處理，以后復查，治療同前。2021-4-2110：00今日查房時病人情緒穩(wěn)定，病情穩(wěn)定，能安心住院，體格檢查無殊，病人頭顱CT、胸腹片、心超、TCD、心電圖示無殊，B超示脂肪肝，〔？〕根據(jù)病情今調整1級護理，治療同前。2021-4-2210：00某某主任醫(yī)師病人近幾天病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，有時早上多臥于床上，訴說頭疼，不愿起床，能安心住院，能積極參加工娛活動，飲食正常，大小便正常，晚上夜眠可，體格檢查無殊，今調整二級護理，予腦電生物反響治療，余治療同前?！病?整理課件2021-4-2310：00今日查房時病人情緒較前穩(wěn)定，接觸主動，言答切題，不安心住院，不愿參加工娛活動，活動，有時咳嗽，今予工娛治療，胰島素低血糖治療，加服維生素c治療，體格檢查無殊，予痰培養(yǎng)加藥敏，余同前。2021-4-2510：00病人病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，接觸主動，不安心住院，想回家，予勸說能聽從，夜眠可，體格檢查無殊，治療同前。2021-4-2910：00某某主任醫(yī)師查房今日查房時病人情緒穩(wěn)定，接觸主動，能積極參加工娛活動，言答切題，表示以后不在飲酒，能安心住院，對檢查、治療、護理合作，飲食正常，大小便正常，晚上夜眠可，體格檢查無殊，無不適主訴?！膊榉恳庖?？〕6整理課件2021-5-114：00今日查房時病人病情穩(wěn)定，情緒穩(wěn)定，接觸主動，言答切題，飲食正常，大小便正常，夜眠可，今日其家人要求出院，回家服藥治療，本卷須知已交待清楚，其家人表示明白，康復指導：建議多參加社會活動，適當參加勞動，注意休息，今好轉出院，帶藥半個月，定期來院復查。7整理課件出院記錄入院時間：2021.4.16出院時間：2021.05.1住院天數(shù)：15天入院診斷：精神活性物質所致精神障礙出院診斷：精神活性物質所致精神障礙入院情況：嗜酒40年，扶語、憑空聞語28天。病人有脂肪肝史，個人史、家族史無殊，體格檢查：生命體征正常范圍，神經系統(tǒng)未引出陽性體征。精神檢查：意識清，接觸被動尚合作，有幻聽、幻視，思維散漫，扶語，情緒不穩(wěn)定，有時緊張、發(fā)呆，對酒有強烈的渴求，行為亂，無自知力。治療經過：入院后醒志、丙戊酸鎂緩釋片、多種維生素等藥物及對癥治療，并輔以腦電、暗示、耳針、小腦刺激術等輔助治療。腹部B超示脂肪肝、肝腫大、前列腺鈣化灶，血常規(guī)、尿常規(guī)、心電圖，胸片，頭顱CT，腦電圖，心超、TCD等結果無明顯異常。出院情況：精神病癥穩(wěn)定、改善，情緒穩(wěn)定，夜眠可，飲食正常，對酒仍有一定的渴求，體格檢查無殊，自知力局部恢復。療效評價：好轉?！册t(yī)技檢查位置？出院陽性結果交代？〕8整理課件出院醫(yī)囑：〔出院時帶藥及本卷須知〕1、康復指導：加強生活勞動能力、社會交往。〔與出院醫(yī)囑并列〕2、按醫(yī)囑要求，堅持服藥；請勿隨意減少或增加藥物及改變服藥時間，服藥假設有不適及時來院或就近醫(yī)院隨診。3、請勿飲酒，咖啡，濃茶等以及作用有害于身體的減肥藥物。4、請勿駕車以及進行機械操作、高空作業(yè)等有危險工作。5、請定期來院復診，病情穩(wěn)定應2周來院復查，包括血常規(guī)、肝腎功能、心電圖等檢查，如病情有變化，請隨時就診。帶藥：利培酮〔醒志〕1mg×60片/中2片晚2氯硝西泮2mg×15/晚1丙戊酸鎂緩釋片0.25×30/早1晚1維生素B110mg×90/早2中2晚2維生素c0.1×90/早2中2晚2石杉堿甲〔雙益平〕50ug×90/早2中2晚2病區(qū)：88789103醫(yī)師簽字：9整理課件2021-4-915：00首次病程錄一、病例特點：患者高先楠，女性，24歲，已婚，初中文化，無業(yè)，河南籍，因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期。〞第2次入住我院。患者于7年前在廣東打工時無明顯誘因逐漸出現(xiàn)精神異常，表現(xiàn)夜晚睡眠不好，有時候徹夜不眠，說一個人的時候耳朵里聽到人聲，男聲女聲都有，和她說話，叫她去做事情。有時候無故外跑，曾在河南、安徽、安徽等地醫(yī)院就診，均診斷為“精神分裂癥〞，予“維思通片、利復君安〞等藥物治療，具體量不詳，達好轉出院后，患者服藥不規(guī)律，病情時有波動。2021年9月可能因和人發(fā)生爭執(zhí)出現(xiàn)病情加重，表現(xiàn)為有時無故發(fā)脾氣罵人，沖動打人，有時打罵其母親，故家人送至我院治療，診斷為“未定型分裂癥〞，予“思瑞康片0.8/日，神泰片0.75/日〞抗精神病治療，達好轉出院，出院后患者剛開始能堅持吃藥，生活如常。后患者自行減藥，病情出現(xiàn)波動。1星期前，患者又出現(xiàn)眠差，耳聞人語，扶語，無故外跑等病癥，家人為求進一步治療，送來我院，門診以“精神分裂癥〞收治。心的各種書寫10整理課件本次病來無發(fā)熱、抽搐、昏迷病史；無消極言行，飲食差，夜眠差，大小便正常，個人衛(wèi)生需催促料理，體重及身高無明顯變化。既往史：體健，否認內外科重大軀體疾病史，否認食物藥物過敏史。個人史：母孕第2胎，初中文化，病前成績一般；病前性格：尚開朗，病前人際關系：一般，無特殊嗜好。月經史：14----2021.3.25家族史：陰性，否認兩系三代家屬中有精神異常者。入院時體檢：血壓110/80mmHg、T36.4℃、脈搏98次/分、呼吸20次/分，心肺聽診無殊，腹軟，肝脾肋下未觸及，神經系統(tǒng)檢查未見明顯異常。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚合作，思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反響不協(xié)調，意志活動減退，自知力無。輔助檢查：未做與入院相關檢查。11整理課件二、診斷與鑒別診斷：綜合病史及相關檢查之所見，診斷標準：根據(jù)CCMD-3標準：1〕、病癥標準：患者思維松弛，引出言語性幻聽，情感反響不協(xié)調、意志活動減退。2〕、嚴重標準：自知力無，社會功能受損。3〕、病程標準：總病程約7年。4〕、排除標準：患者及家屬否認內外科重大疾病史，近期無軀體不適，入院前后軀體檢查未見明顯異常體征，故暫不考慮“器質性精神障礙〞?；颊邿o毒品接觸史，無長期大量飲酒史，故可排除“精神活性物質所致精神障礙〞。鑒別診斷：患者無明顯的被害、夸大、嫉妒等系統(tǒng)妄想，故可與“偏執(zhí)型分裂癥〞相鑒別。綜上所述目前擬診：“未定型分裂癥〞?！?？〕三、診療方案：1、完善相關檢查明確診斷。2、患者既往使用“思瑞康、神泰〞片效果好，故治療上予以思瑞康、神泰片治療必要時行MECT治療。3、輔以“工娛、耳針、暗示、腦電生物反響〞等治療，以改善促進患者社會功能恢復。4、支持對癥處理。5、患者攻擊風險性評估一級、出走風險因素評估3分、自殺危險因素評估4分。醫(yī)師：12整理課件2021-4-1010:00新入院病人討論及某某某主治醫(yī)師查房記錄參加者：某某某主治醫(yī)師，某某醫(yī)師某某某醫(yī)師主持者：某某某主治醫(yī)師今晨某某某主治醫(yī)師查房，聽取病史匯報并追問病史后進行：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，未引出神經系統(tǒng)病理征。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚合作，思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反響不協(xié)調，意志活動減退，自知力無。精神檢查局部對答如下：問：答：〔你叫什么名字〕“高先楠〞〔你今年幾歲〕“22歲〞〔這是什么地方〕“醫(yī)院〞〔現(xiàn)在什么時候〕“下午4點左右〞〔誰送你來這兒的呢〕“家人〞〔有人要害你嗎〕“沒有〞13整理課件〔誰要害你〕“不知道〞〔有沒有看到什么奇怪的東西〕“沒有〞〔有沒有自己一個人在那講話〕“沒有〞〔一個人時有聽到什么異常聲音〕“有，有人和我說話〞〔男的女的，什么內容〕“什么內容都有〞〔有沒有看東西變形〕“沒有〞〔有沒有人或東西控制你〕“沒有〞〔100-7、-7……〕“93、86……〞〔國慶節(jié)是什么時候〕“十一〞某某某醫(yī)師分析認為：，表現(xiàn)夜晚睡眠不好，有時候徹夜不眠，說一個人的時候耳朵里聽到人聲，男聲女聲都有，和她說話，叫她去做事情。有時候無故外跑，故為“精神分裂癥〞。某某醫(yī)師分析認為：患者，女性，24歲，河南籍，本次因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期。〞而第2次入院。14整理課件根據(jù)患者病史，目前首先考慮為“精神分裂癥〞，患者以陽性病癥存在，治療上予啟維抗精神病癥，奧卡西平穩(wěn)定情緒。扶建高主治醫(yī)師分析并總結認為：患者高先楠，女性，24歲，河南籍，本次因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期。〞而第2次入住本院。體檢：無陽性體征發(fā)現(xiàn)。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚合作，思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反響不協(xié)調，意志活動減退，自知力無。診斷標準：根據(jù)CCMD-3標準：1〕、病癥標準：患者思維松弛，引出言語性幻聽，情感反響不協(xié)調、意志活動減退。2〕、嚴重標準：自知力無，社會功能受損。3〕、病程標準：總病程約7年。4〕、排除標準：患者及家屬否認內外科重大疾病史，近期無軀體不適，入院前后軀體檢查未見明顯異常體征，故暫不考慮“器質性精神障礙〞?；颊邿o毒品接觸史，無長期大量飲酒史，故可排除“精神活性物質所致精神障礙〞。鑒別診斷：患者無明顯的被害、夸大、嫉妒等系統(tǒng)妄想，故可與“偏執(zhí)型分裂癥〞相鑒別。綜上所述目前15整理課件擬診：“未定型分裂癥〞。治療上予以思瑞康、神泰片抗精神狀，生脈針加強營養(yǎng)，一清片清熱解毒。治療效果預估：欠佳醫(yī)師：2021-4-1110:00唐偉副主任醫(yī)師查房記錄參加者：某某主任醫(yī)師，某某、某某醫(yī)師主持者：某某主任醫(yī)師今晨某某主任醫(yī)師查房，聽取病史匯報并追問病史后分析如下：患者高先楠，女性，24歲，河南籍，本次因“眠差、耳聞人語、行為亂7年，加重1星期。〞而第2次入住本院。體檢：兩肺呼吸音清，未聞及干濕羅音，心律齊，未聞及病理性雜音，腹平軟，肝脾肋下未觸及，全腹無壓痛、反跳痛，未引出神經系統(tǒng)病理征。精神檢查：意識清，定向力完整，接觸尚合作，思維松弛，引出言語性幻聽，被控制體驗，情感反響不協(xié)調，意志活動減退，自知力無。診斷標準：根據(jù)CCMD-3標準：1〕、病癥標準：患者思維松弛，引出言語性幻聽，情感反響不協(xié)調、意志活動減退。2〕、嚴重標準：自知力無，社會功能受損。3〕、病程標準：總病程約7年。4〕、排除標準：患者及家屬否認內外科重大疾病史，近期無軀體不適，入院前后軀體檢查未見明顯異常體征，故暫不16整理課件考慮“器質性精神障礙〞。患者無毒品接觸史，無長期大量飲酒史，故可排除“精神活性物質所致精神障礙〞。鑒別診斷：患者無明顯的被害、夸大、嫉妒等系統(tǒng)妄想，故可與“偏執(zhí)型分裂癥〞相鑒別。綜上所述目前擬診：“未定型分裂癥〞。患者既往使用“思瑞康、神泰〞片效果好，故治療上予思瑞康、神泰片抗精神病癥，生脈針加強營養(yǎng)，一清片清熱解毒。治療效果預估：欠佳?；颊呓裨V其飯后上腹部疼痛，追問病史其以往有類似腹痛史，故予金奧康膠囊20mg/日護胃，〔？〕繼續(xù)觀察病情。醫(yī)師：2021-4-1210:00今患者在病房安靜，配合醫(yī)務人員治療，思維松弛，引出言語性幻聽，情感反響不協(xié)調。輔檢：血常規(guī)、血生化、糖化血紅蛋白、女性激素、尿常規(guī)、尿腎功能、血沉、凝血系列、甲狀腺+乳腺B超、腹部B超、TCD、頭顱CT、胸片、腹部立位平片、心超未見明顯異常。弓形蟲抗體、肝炎系列、HIV-Ab示陰性。TCD示椎基底動脈血流速度增快，未見腦血管痙攣病癥，故不做處理，注意復查。心電圖示竇性心動過速，患者平時心律正常，注意復查，暫不做特殊處理。今治療措施同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：17整理課件2021-4-1310:00今患者對治療配合，對答尚切題，對病史均否認。精神病癥根本同前。飲食夜眠二便無殊。今治療措施同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：2021-4-1410:00患者在病房尚安靜合作，配合醫(yī)務人員治療，與病友相處和睦，引出言語性幻聽，被控制體驗，時有自語自笑，情感反響不協(xié)調。飲食可，夜眠一般，大小便無殊。今患者情況穩(wěn)定，今改一級護理，余治療同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：2021-4-1510:00某某某主治醫(yī)師查房患者今在病房無訴不適，對治療配合，與病友相處和睦。精神病癥根本同前。飲食夜眠二便無殊。體檢：生命體征平穩(wěn)，無陽性體征發(fā)現(xiàn)。今扶建高主治醫(yī)師查房后分析：今患者現(xiàn)情況可，今改二級護理，予工娛治療，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：18整理課件2021-4-1611:00患者查房時在病房安靜合作，無訴明顯不適，仍引出有言語性幻聽，時有自語自笑，情感反響不協(xié)調。飲食可，夜眠一般，大小便無殊。體檢：生命體征平穩(wěn)，無陽性體征發(fā)現(xiàn)。今患者現(xiàn)情況可，今予慢性小腦電刺激術4/w提高療效，治療措施同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：2021-4-1811:00患者對治療合作，無訴不適，訴言語性幻聽減少很多，偶有自語自笑，情感反響不協(xié)調，今加胰島素低血糖治療5次/日增加治療療效，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：2021-4-1911：00某某副主任醫(yī)師查房患者查房時可見手腳處有少量皮疹，無伴瘙癢，皮膚無腫脹。飲食可，夜眠一般，大小便無殊。今某某副主任醫(yī)師查房后分析：今患者身上皮疹考慮使用神泰片過敏引起，故今停神泰片，并予撲爾敏片12mg/日抗過敏病癥，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：19整理課件2021-4-2211:00某某主治醫(yī)師查房患者今過敏病癥好轉，手腳處皮疹只見少許，無瘙癢，皮膚無腫脹，與病友相處和睦。言語性幻聽消失，情感反響尚協(xié)調。飲食夜眠二便無殊。體檢：生命體征平穩(wěn)，無陽性體征發(fā)現(xiàn)。今某某某主治醫(yī)師查房后分析：今患者今過敏病癥好轉，繼續(xù)抗過敏治療，余治療措施同前，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：2021-4-2411:00患者今全身皮疹消失，無訴不適，故今停撲爾敏片。精檢言語性幻聽消失，情感反響尚協(xié)調，繼續(xù)觀察。醫(yī)師：2021-4-2711:00某某副主任醫(yī)師查房患者今在病房無訴不適，與病友相處和睦，精神病癥根本消失，自知力恢復，情感反響尚協(xié)調。患者家屬來看望病人對其治療表示滿意，希望出院。經某某某主任醫(yī)師同意，給予辦理出院手續(xù)，予門診隨訪，康復指導。醫(yī)師：20整理課件出院