經(jīng)外周靜脈中心靜脈置

經(jīng)外周靜脈中心靜脈置管

相關(guān)靜脈血栓栓塞及其預(yù)防經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管〔peripherallyinsertedcentralcatheter，PICC〕指由外周靜脈〔貴要、靜脈肘正中靜脈、頭靜脈〕穿刺插管，導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈的導(dǎo)管。用于為病人提供中期至長(zhǎng)期的靜脈輸液治療。目前PICC越來(lái)越多地應(yīng)用于臨床各科室，如重癥監(jiān)護(hù)室、創(chuàng)傷外科、神經(jīng)內(nèi)外科、兒科等，尤其在腫瘤化療患者中廣泛應(yīng)用。應(yīng)用留置靜脈導(dǎo)管出現(xiàn)的相關(guān)并發(fā)癥之一就是導(dǎo)管相關(guān)性靜脈血栓栓塞〔venousthromboembolism，VTE〕形成，包括血栓性靜脈炎、深靜脈血栓栓塞〔deepvenousthrombosis，DVT〕和肺栓塞〔pulmonaryembolism，PE〕。血栓可發(fā)生于管頭(頭端活瓣處凝塊)、管身(纖維蛋白鞘)、插管的上肢靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈或上腔靜脈,或者累及多處。腫瘤是誘發(fā)DVT的常見的誘因，White等進(jìn)行的流行病學(xué)研究顯示靜脈血栓栓塞患者中20%是潛在的腫瘤患者，而在易栓高危腫瘤患者中大約26%有原發(fā)的靜脈血栓栓塞，這個(gè)數(shù)據(jù)顯示腫瘤人群發(fā)生VTE的概率是普通人群的4.1倍，而進(jìn)展期腫瘤患者發(fā)生靜脈血栓栓塞的風(fēng)險(xiǎn)增加了7倍；接受化療的患者風(fēng)險(xiǎn)增加了6倍，特別是某些特殊的化學(xué)治療藥物〔例如沙立度胺〕的應(yīng)用增加腫瘤患者VTE的發(fā)病率。WhiteRH,etal.ThrombHaemost,2005,93:298–305HeitJA,etal.ArchInternMed,2002,162:1245–1248BullerHR,etal.ThrombHaemost,2007,5(Suppl1):246–254PICC化療存在較高的VTE發(fā)生率。有病癥血栓Chemaly等的一項(xiàng)回憶性研究中,2063例PICC患者的醫(yī)療記錄發(fā)現(xiàn)：PICC相關(guān)有病癥血栓發(fā)生率為2.47%。AwA等對(duì)340的癌癥患者行PICC化療,這些患者中，19例〔5.6%；95%CI3.6-8.6〕發(fā)現(xiàn)有病癥的VTE。Cortelezzi等在惡性腫瘤患者中心靜脈導(dǎo)管并發(fā)癥危險(xiǎn)因素及預(yù)防措施的研究中發(fā)現(xiàn)：PICC相關(guān)有病癥血栓發(fā)生率為25.7%。Periard在60例隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管上肢血栓的發(fā)生率為22.6%。Liem在154例PICC中發(fā)現(xiàn)54例上肢DVT，發(fā)生率達(dá)35%。

ChemalyRF,etal.ClinicalInfectiousDiseases,2002,34(9):1179-1183AwA,etal.ThrombRes.2021,130(3):323-326CortelezziA,etal.Leukemia&Lymphuma,2003,44(9):1495-1501PeriardDetal.JThrombHaemost,2021,6(8):1281-1288LiemTK,etal.JVascSurg,2021,55(3):761-767無(wú)病癥血栓Abdullah等對(duì)26例PICC患者拔管前常規(guī)做上肢靜脈造影術(shù)，發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)上肢靜脈血栓發(fā)生率為38.5%，其中85.7%是完全堵塞的靜脈血栓，只有1例患者有血栓病癥。Dubois等對(duì)214例18歲以下兒童在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每個(gè)月做1次超聲，直到拔管，發(fā)現(xiàn)血栓發(fā)生率為9.35%，只有1例伴有病癥。Periard等對(duì)31例PICC患者都做B超檢查,發(fā)現(xiàn)有19.4%發(fā)生深靜脈血栓，無(wú)1例有病癥。AbdullahBJ,etal.BrJRadiol,2005,78(931):596-600DuboisJ,etal.CMAJ,2007,177(10):1185-1190PeriardD,etal.JThrombHaemost,2021,6(8):1281-1288PICC性上肢靜脈血栓栓塞形成機(jī)制隨著根底研究和臨床實(shí)踐的不斷深入,近年來(lái)人們對(duì)凝血與抗凝機(jī)制及抗凝藥物在心血管疾病中的應(yīng)用有了更深入的了解,針對(duì)傳統(tǒng)凝血理論也產(chǎn)生了許多新觀點(diǎn)。按照機(jī)制不同,機(jī)體所形成的血栓可分為自身性血栓和接觸性血栓。自身性血栓包括生理性止血血栓以及動(dòng)脈、靜脈系統(tǒng)的病理性血栓。接觸性血栓指血液與身體以外異物接觸所形成的血栓。1010XIaXIIaIXaXaIIaVIIIaVa纖維蛋白原纖維蛋白接觸性血栓途徑XIIa因子參與接觸性血栓形成VIIa組織因子RenneT,etal.JEM.2005(202)2:271-281DavieEW,etal.Biochemistry.1991(30)43:10363-10370自身凝血途徑整理課件PICC性上肢靜脈血栓栓塞形成機(jī)制按照新的觀點(diǎn)，PICC相關(guān)上肢靜脈血栓栓塞屬于導(dǎo)管相關(guān)血栓是指導(dǎo)管外壁或血管內(nèi)壁血凝塊的形成。PICC作為血管內(nèi)異物，會(huì)直接激活XII因子，從而可不依賴于血管內(nèi)皮損傷暴露內(nèi)皮因子誘發(fā)引起血栓。因此，接觸性血栓是從XII因子的激活開始的。XII因子又稱為接觸激活因子，由該因子啟動(dòng)的血栓形成過程，稱為接觸性血栓途徑。XII因子不參與人體自身血栓形成，只參與接觸性血栓形成。GentileA,etal.CritCare,2021,17(3):103-109因此，PICC相關(guān)VTE的形成是多因素、多途徑的，既包括接觸性血栓途徑，也包括自身性血栓途徑，在這一途徑中，內(nèi)皮損傷后暴露出組織因子〔又稱III因子〕與血液循環(huán)中的VIIa因子形成組織因子-VIIa因子復(fù)合物可激活凝血系統(tǒng)最終形成血栓，這就是經(jīng)典的組織因子途徑〔也稱為自身性血栓途徑〕。PICC相關(guān)VTE形成的相關(guān)因素1與腫瘤本身因素相關(guān)腫瘤類型2合并其他疾病的因素①患者有深靜脈血栓發(fā)生史以及肺栓塞史。②糖尿病是③慢性阻塞性肺疾病也是PICC化療的獨(dú)立相關(guān)因素。3與導(dǎo)管相關(guān)的因素①導(dǎo)管尖端位置②導(dǎo)管直徑有研究發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)血栓發(fā)生率與導(dǎo)管直徑成反比。③導(dǎo)管材料4與經(jīng)PIVV輸注藥物因素①化療藥物②營(yíng)養(yǎng)、抗生素經(jīng)PICC應(yīng)用③甘露醇5與置入PICC管操作、導(dǎo)管維護(hù)相關(guān)因素6其他因素如年齡、既往病史PICC相關(guān)VTE發(fā)生時(shí)間大多研究者通過對(duì)PICC置管后的觀察，認(rèn)為PICC相關(guān)VTE在置管后早期更為多見。Walshe等報(bào)道有病癥PICC相關(guān)血栓導(dǎo)致拔管的研究，70%發(fā)生在置管后第1周，30%發(fā)生在置管后第2周。Sperry等對(duì)670例放置798個(gè)PICC管觀察研究，至發(fā)現(xiàn)PICC相關(guān)VTE的平均時(shí)間為13.6天，King等和Ong等研究報(bào)道PICC相關(guān)血栓發(fā)生平均時(shí)間為15d。WalsheLJ,etal.JClinOncol,2002,20(15):3276-3281SperryBW,etal.JVascAccess,2021,13(1):91-95KingMM,etal.SouthMedJ,2006,99(10):1073-1077OngB,etal.AustralasRadiol,2006,50(5):451-454鑒于很大一局部的血栓不表現(xiàn)出病癥及體征，根據(jù)PICC相關(guān)VTE發(fā)生的高發(fā)時(shí)間有方案地針對(duì)PICC化療患者進(jìn)行常規(guī)超聲檢查，以便于及時(shí)發(fā)現(xiàn)血栓，及早采取措施，防止進(jìn)一步諸如肺栓塞惡性事件發(fā)生。有研究者建議采用以下超聲檢查方案:在PICC后第2、第4、第7、第14、第21和第28天及之后每個(gè)月做1次超聲，直到拔管，有病癥和體征出現(xiàn)時(shí)隨時(shí)做。PICC性上肢靜脈血栓栓塞的預(yù)防1 根本預(yù)防與患者溝通交流護(hù)理人員標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)全面評(píng)估患者嚴(yán)格操作標(biāo)準(zhǔn)定期檢查2藥物預(yù)防

對(duì)PICC相關(guān)VTE的預(yù)防，必須結(jié)合其形成機(jī)制，合理選擇抗凝藥物，提高預(yù)防效果。可以看出，某一藥物的作用點(diǎn)只有作用于Xa因子以后的凝血環(huán)節(jié)，才對(duì)引致PICC相關(guān)VTE的雙途徑〔自身血栓途徑和接觸性血栓途徑〕起到有效的抗血栓形成作用，單一作用于Xa以上作用點(diǎn)的藥物，對(duì)PICC相關(guān)VTE抗血栓形成作用可能無(wú)效或有限。19肝素類、戊糖及水蛭素抗凝作用位點(diǎn)VIIaVaXIaIXaXaIIaVIIIa激活激活激活激活激活MackmanN.NATURE.2021;451:914-918組織因子普通肝素低分子肝素阿加曲班、

水蛭素

磺達(dá)肝癸鈉、利伐沙班

纖維蛋白原纖維蛋白XIIa整理課件2020常用抗凝藥物抗凝特性普通肝素：有相似的抗Xa與IIa活性低分子肝素：法安明克塞速碧林抗Xa大于IIa活性戊糖：磺達(dá)肝素鈉只有抗Xa活性水蛭素類：比伐盧丁，阿加曲班只有抗IIa活性口服：華發(fā)林抑制IIVIIIXX因子生成

利伐沙班直接X因子抑制劑整理課件2121如何評(píng)估肝素整理課件2222如何評(píng)估華法林?整理課件23Warfarin治療窗窄,難于管理整理課件2424如何評(píng)估低分子肝素整理課件25理想抗凝劑…….藥理作用可預(yù)知在自首劑起的整個(gè)療程內(nèi)，可安全有效地調(diào)節(jié)凝血