小兒外科先天性直腸肛門畸形手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

小兒外科先天性直腸肛門畸形手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.低位型合并直腸舟狀窩瘺、直腸皮膚瘺、瘺管較粗者及肛門狹窄可先行擴張，后根據(jù)情況決定手術(shù)時間和術(shù)式。2.低位型無瘺管或瘺管極細(xì)者，應(yīng)盡早行會陰肛門成形術(shù)。3.中位型可先行橫結(jié)腸雙孔造口術(shù)，3?6個月后行后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)，亦可一期行骶會陰肛門成形術(shù)。4.高位型者應(yīng)考慮先行橫結(jié)腸雙孔造口術(shù)。3?6個月后行后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)。少數(shù)可一期行骶會陰肛門成形術(shù)、腹骶會陰肛門成形術(shù)已少用。【禁忌證】生命體征不平穩(wěn)者。【木前準(zhǔn)備】1.測定直腸肓端位置(1)骨盆倒立正側(cè)位X線片，了解直腸盲端與會陰皮膚間距離及除外椎體畸形。合并瘺管者，必要時可插管造影。(2)必要時B超、CT或MRI檢査協(xié)診及除外其他伴發(fā)畸形。2.禁食、胃腸減壓、靜脈輸液、維持水和電解質(zhì)平衡。必要時營養(yǎng)支持。應(yīng)用抗生素。已做腸造口者術(shù)前淸潔腸道。【操作方法及程序】1.低位型手術(shù)在局麻、骶麻或全身麻醉下，截石位進(jìn)行。(1)會陰肛門成形術(shù)①男嬰置導(dǎo)尿管，女嬰陰道內(nèi)置細(xì)肛管后，在肛門隱窩處做“+”或“X”形切口”，長約1.5cm。②切開皮膚及皮下組織，游離皮瓣向四周牽開，用電針刺激找到外括約肌中心部，鈍性分開肌肉，向深部分離找出直腸盲端并游離到足夠長度。③將直腸盲端或肛膜呈“X”或“+”形切開，將切開瓣向四周翻開，依次插入皮膚切開間隙，全層間斷縫合。④術(shù)后處理，直腸內(nèi)置凡士林碘仿紗條止血。術(shù)后2周開始擴肛，1/上3個月后，隔日或1/3d，持續(xù)半年。(2)肛門前移伴狹窄：自肛門后緣向尾骨方向皮膚做倒“V”形切開，將皮瓣插入縱行切開的直腸遠(yuǎn)端后壁內(nèi)，間斷縫合、術(shù)后處理同上。(3)直腸前庭瘺:酌情選用較簡單的沿瘺口剝離后轉(zhuǎn)至肛門部“X”或“+”切口，縫合固定2層、也可選用骶會陰甚至后矢狀入路肛門直腸成型木。2.中位型可酌情選用骶會陰或后矢狀入路肛門直腸成型術(shù)。3.高位型優(yōu)先選用后矢狀入路肛門直腸成形術(shù)(PSARP.Pena手術(shù))。(1)手術(shù)在全身麻醉，氣管插管下進(jìn)行、屈髖俯臥位，術(shù)前插Foley導(dǎo)尿管。(2)后正中矢狀切口，上自尾骨尖上方2cm，下達(dá)肛門隱窩前緣1?1.2cm。在電針儀監(jiān)測下向深部切開，各肌群于相對位置均分向兩側(cè)。常須切開尾骨，以得到良好暴露。(3)在骶前部常可看到隆起的直腸，牽引線協(xié)助先向后方及兩側(cè)、再向前方充分游離直腸，直至足夠長度。(4)切開直腸后壁近盲端處，即可暴露瘺口。沿瘺周圍切開，分離直腸尿道間隙，應(yīng)盡力避免損傷尿道。(5)用5-0可吸收縫線結(jié)扎或縫合尿道瘺2層，周圍組織包埋。注意殘留瘺管的長度，防止發(fā)生尿道狹窄或憩室。如直腸過粗應(yīng)裁剪后行尾狀整形術(shù)。(6)繼用電刺激儀確定外括約肌、肛提肌的前方界限。(7)將剪裁縫合后的直腸置于對稱切開的肌群之中，間斷、逐層、對稱縫合直腸前及直腸后肌層，完整修復(fù)?？p線應(yīng)穿過部分直腸壁，與周圍組織固定。(8)末端直腸肌層與皮下、直腸全層與皮膚間斷縫合。縫合肛門前方切口。再逐層縫合骶部后矢狀切口。(9)術(shù)后：留置導(dǎo)尿管1?2周。保持肛門清潔。2周后開始擴肛，1/d。約半年后，當(dāng)擴張至直徑1.5cm時關(guān)閉結(jié)腸瘺。【注意事項】1.根據(jù)畸形類型具體選擇術(shù)