心血管外科三尖瓣下移畸形手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

心血管外科三尖瓣下移畸形手術(shù)技術(shù)操作規(guī)范【適應(yīng)證】1.診斷明確，中、重度二尖瓣反流，應(yīng)該考慮手術(shù)。2.癥狀輕、心臟變化不大者可隨診觀察。3.如合并預(yù)激綜合征或其他心臟畸形應(yīng)同期手術(shù)?！窘勺C】1.多器官功能衰竭。2.出凝血機(jī)制障礙?！拘g(shù)前準(zhǔn)備】1.口服強(qiáng)心、利屜藥，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。2.發(fā)紺患者，間斷吸氧，每日至少2次。3.完成術(shù)前常規(guī)化驗(yàn)。血、尿常規(guī)，生化全套，凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度，乙型肝炎、丙型肝炎免疫學(xué)檢查_梅毒、艾滋病病原學(xué)檢査?！静僮鞣椒俺绦颉?.房化心室折疊及三尖瓣成形術(shù)（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：胸骨正中切口，經(jīng)升主動(dòng)脈插動(dòng)脈管，經(jīng)上、下腔靜脈插兩根靜脈管；經(jīng)房間隔插入左心引流管。②心肌保護(hù)：體溫降至32°C，阻斷主動(dòng)脈，從主動(dòng)脈根部灌注冷的含鉀晶體（小兒）或含血（成人）心臟停跳液。③折疊房化心室：心臟停跳后，切開右心房，在隔葉和后葉的正常房室環(huán)位置及下移的瓣葉根部，用帶墊片的4-0雙頭無(wú)創(chuàng)針線做4~6個(gè)間斷褥式縫合，每一針都穿過(guò)房化心室壁的心內(nèi)膜下組織，且正常房室環(huán)位置的褥式縫針間距要比下移瓣葉根部的針間距寬1倍，將已縫好的各對(duì)褥式縫線緩緩地用力抽緊再打結(jié)，使房化心室壁緊密地皺疊在一起。打結(jié)時(shí)不可用力過(guò)猛，以免扎斷心肌組織。這樣操作一方面縮小了擴(kuò)大的三尖瓣環(huán)，提高了下移房室瓣環(huán)；另一方面折疊了房化心室。④三尖瓣成形：房化心室折疊完成后，心臟恢復(fù)自然位置，經(jīng)瓣口將連接注射器的乳膠管送入右心室深處，加壓向心室腔注入生理鹽水，觀察瓣葉對(duì)合情況。如局部有反流，用3-0無(wú)創(chuàng)針線帶小墊片縫一褥式，將局部瓣環(huán)縮小，使瓣葉進(jìn)一步互相對(duì)合。經(jīng)過(guò)上述處理后，如加壓注射生理鹽水試驗(yàn)仍有反流，可做Devega三尖瓣環(huán)成彤。⑤處理合并心臟畸形：如合并房間隔缺損，直接或補(bǔ)片修補(bǔ)。⑥左心排氣及縫合右心房切口：心內(nèi)畸形矯正完成后，拔除左心引流管，請(qǐng)麻醉師加壓膨肺，使左心腔的氣體隨著溢出的血液被排出。開放主動(dòng)脈阻斷鉗，心臟復(fù)跳后，并行循環(huán)下閉合右心房切口。⑦體外循環(huán)的撤除：血流動(dòng)力學(xué)滿意后，常規(guī)地撤除體外循環(huán)裝置，包括拔除上、下腔靜脈插管，停升主動(dòng)脈根部的灌注管吸引，拔除灌注管，靜脈給魚精蛋白中和肝素，最后撤除升主動(dòng)脈灌注管。⑧關(guān)胸、放置引流管：徹底止血后，心包和縱隔放置引流管，用鋼絲縫合固定胸骨，逐層縫合肌肉、皮下組織和皮膚。2.三尖瓣置換術(shù)（1）麻醉與體位：氣管插管全身麻醉，患者取仰臥位。（2）手術(shù)步驟①切口及體外循環(huán)的建立：胸骨正中切口，經(jīng)升主動(dòng)脈插動(dòng)脈管，經(jīng)上、下腔靜脈插兩根靜脈管5經(jīng)房間隔插入左心引流管。②心肌保護(hù)：體溫降至32'C，阻斷主動(dòng)脈，從主動(dòng)脈根部灌注冷的含鉀晶體（小兒）或含血（成人）心臟停跳液。③三尖瓣替換：心臟停跳后，切開右心房，切除病變瓣膜，切除隔瓣時(shí)，可保留瓣葉，只切除瓣下的腱索和乳頭肌；將人工瓣膜固定在正常位置的瓣環(huán)。用帶小墊片的4-0無(wú)創(chuàng)傷雙頭針縫線，在隔瓣根部縫5?6個(gè)間斷褥式縫線，每個(gè)褥式縫針都從房面進(jìn)針，緊靠近隔瓣根部出針，再?gòu)陌耆~上面進(jìn)針，由瓣葉下面出針，將殘留的隔葉作為縫針的墊片，然后將縫線穿過(guò)人工瓣的縫合圈，將人工瓣推落到瓣環(huán)上。前瓣環(huán)和后瓣環(huán)，可以像隔瓣環(huán)一樣間斷褥式縫合，也可另用3-0無(wú)創(chuàng)傷針線連續(xù)縫合瓣環(huán)和人工瓣的縫合圈。然后逐個(gè)縫線打結(jié)。④處理合并心臟畸形：如合并房間隔缺損，直接或補(bǔ)片修補(bǔ)。⑤左心排氣及縫合右心房切口：同房化心室折疊及三尖瓣成形術(shù)。⑥體外循環(huán)的撤除：同房化心室折疊及三尖瓣成形術(shù)。⑦關(guān)胸、放置引流管；同房化心室折疊及三尖瓣成形術(shù)。3.右心室發(fā)育差，嚴(yán)重右心功能不全的患者，可考慮行雙向Glenn術(shù)加三尖瓣成形術(shù)或全腔肺動(dòng)脈吻合術(shù)口4.重癥新生兒患者：Starnes手術(shù)在體外循環(huán)下，擴(kuò)大ASD，閉合三尖瓣口，建立體肺分流。亍術(shù)的目的是曠置嚴(yán)重發(fā)育不良的右心室，第2期再行Fontan類手術(shù)。右心室發(fā)育極差的新生患兒，一些學(xué)者主張行心臟移植手術(shù)?！拘g(shù)后處理】1.控制液體的入量，必要時(shí)靜脈應(yīng)用血管活性藥物。2.強(qiáng)心、利尿治療，并適當(dāng)補(bǔ)鉀。3.三尖瓣替換術(shù)后早期每日査血液凝血酶原時(shí)間、活動(dòng)度、國(guó)際比值。人工機(jī)械瓣膜置換術(shù)患者，需終生抗凝，INR值維持在2.5?3.0。如為生物瓣，術(shù)后需口服華法林進(jìn)行抗凝治療6個(gè)月，維持INR值在2.5?3.0。4.