胸外科Belsey 4號(hào)胃底折疊術(shù)技術(shù)操作規(guī)范

胸外科Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)Belsey4號(hào)胃底折疊術(shù)被認(rèn)為是治療食管裂孔疝引起的反流性食管炎的經(jīng)典手術(shù)方法?！具m應(yīng)證】1.檢查證實(shí)有食管裂孔疝，裂孔疝能引起食管炎。反流性食管炎較重，又有潰瘍、出血、狹窄或吸入性肺部并發(fā)癥者。2.反流性食管炎經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)科治療無(wú)效者。3.病人較胖者。4.估計(jì)食管壁較硬，周圍有較多粘連者。5.反流性食管炎雖不甚嚴(yán)重，但有巨大食管裂孔疝者?！窘勺C】1.有嚴(yán)重心肺功能障礙者。2.營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)過差，血紅蛋白計(jì)量過低者。3.患其他不宜行開胸手術(shù)的嚴(yán)重疾病者?！静僮鞣椒俺绦颉?.術(shù)前準(zhǔn)備（1）糾正貧血及低蛋白血癥等營(yíng)養(yǎng)障礙。（2）治療和控制呼吸道炎癥。吸煙者應(yīng)停止吸煙。（3）應(yīng)用飲食療法、堿性藥物，床頭抬高20cm。（4）治療食管炎，使急性炎癥及潰瘍、出血呈靜止?fàn)顟B(tài)。（5）術(shù)前置胃管。2.麻醉與體位（1）靜脈全麻，氣管內(nèi)插管。（2）右側(cè)臥位。3.手術(shù)步驟（1）經(jīng)左胸后外側(cè)切口第7或第8肋間進(jìn)胸，切斷下肺韌帶。（2）顯露食管下三角。切斷下肺韌帶，將肺下葉向上方推開，使疝入胸的胃位于心包、膈和胸主動(dòng)脈的食管下三角區(qū)內(nèi)。游離食管下段和胃底賁門。（3）牽出食管。從裂孔疝上方正常食管部分打開縱隔胸膜，并向下直達(dá)膈緣，再沿裂孔向前后延伸，充分游離下段食管和賁門胃底，切斷1?2支胃短血管，清除食管下段的脂肪組織。如有食管周圍炎或食管瘢痕狹窄而導(dǎo)致的縮短，由受累的食管向上游離到正常食管。（4）縫合加固膈肌角。在賁門后方顯露食管裂孔兩緣的左右兩股肌束，將肌束（包括纖維緣）以1號(hào)線縫合3--6針，但暫不打結(jié)。清除賁門周圍的脂肪組織。（5）在胃底與食管交界處做第一排褥式縫合，目的是將胃底部折疊在食管下端3?5cm處，包繞食管周徑的2/3（240°）?？p合時(shí)采用2-0絲線，由胃進(jìn)針，再由食贊、胃連接處上方2cm處斜行，經(jīng)食管壁將針由相反方向折回，即經(jīng)食管壁再經(jīng)胃底出針。此種褥式縫合共3針，縫合完畢后打結(jié)。食管壁斜行進(jìn)針要縫到肌層，避免單純縫合食管外膜或深達(dá)黏膜。在第一排縫線打結(jié)后，將第二層折疊縫線固定于膈上面距食管裂孔2cm處，用0號(hào)絲線，縫合方向是從膈上穿至膈下，再縫合胃一食管一胃，最后由膈下穿至膈上，至開始縫合點(diǎn)附近。第二排也縫合3針。此排在胃-食管的縫合點(diǎn)應(yīng)距第一排縫線1.5?2cm?？p合完成后，用手將第一排縫線處送至膈肌下方，將第二排3針全部打結(jié)，此時(shí)胃食管連接部降至膈下，最后將膈腳的縫線打結(jié)?！咀⒁馐马?xiàng)】1.術(shù)中注意要點(diǎn)（1）游離、松解食管時(shí)，尤其合并食管周圍炎時(shí)，注意避免損傷食管。要以食管腔內(nèi)的胃管做引導(dǎo)，保護(hù)食管肌層，并避免損傷迷走神經(jīng)、胸導(dǎo)管及右側(cè)胸膜。（2）注意縫合膈腳時(shí)不要損傷膈下的腹腔臟器、下腔靜脈、降主動(dòng)脈及雙膈神經(jīng)后支。（3）游離、松解賁門胃連合時(shí)，要徹底止血，以免出血點(diǎn)回縮至腹腔，繼續(xù)出血。（4）做胃底折疊時(shí)，縫合不能太深，不能結(jié)扎過緊，避免引起食管或胃穿孔或壞死。（5）結(jié)扎膈腳的最后一針縫合線，要使食管裂孔松緊適度，過緊會(huì)引起食管狹窄，過松裂孔疝易復(fù)發(fā)。2.術(shù)后處理（1）保持胃腸減恆4?5d。（2）胸部術(shù)后的常規(guī)處理。防治呼吸道炎癥。（3）胃腸減壓期間給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)。（4）繼續(xù)進(jìn)行飲食治療及食管炎的治療，如抗酸治療和抗炎治療等。3.術(shù)后并發(fā)癥（1）木后2周內(nèi)可存在吞咽困難，可能是縫合部位組織黏膜水腫導(dǎo)致食管狹窄，但多能在反流消失后逐漸緩解，或經(jīng)幾次擴(kuò)張即可解除。（2）胃脹氣綜合征（gas