主動(dòng)脈夾層并急性心肌梗死病例分享

主動(dòng)脈夾層并急性心肌梗死病例分享

患者羊某，男，45歲2月，公務(wù)員，因“因胸痛3小時(shí)”于2018年11月30日12:20入住我院心內(nèi)科。既往有高血壓病史10年，最高血壓160/110mmHg；有糖尿病病史8年。對磺胺類藥物過敏。我院急診（2018.10.30）肌酸激酶230U/L，肌酸激酶同工酶28U/L，肌紅蛋白99.90ng/ml。肌鈣蛋白、血常規(guī)無明顯異常。

病史簡介心內(nèi)科ECG

冠脈造影冠脈造影結(jié)果：1.左主干：開口狹窄，似呈外壓型。2.前降支、回旋支、右冠內(nèi)膜光滑，未見明顯狹窄病變。主動(dòng)脈CTA:胸、腹主動(dòng)脈夾層（DebakeyⅠ型）累及右頭臂干、左鎖骨下、雙側(cè)髂總及左側(cè)髂外動(dòng)脈。

術(shù)后心臟2019.10.30急診全麻下行升主動(dòng)脈置換+半弓置換+主動(dòng)脈瓣成形術(shù)。術(shù)中左冠脈開口上方1cm處有一橫行破口，長約2cm，假腔內(nèi)大量血栓形成，左冠脈開口明顯受壓。術(shù)畢左心室前壁收縮無力，停機(jī)困難術(shù)后ECG術(shù)后心臟彩超

術(shù)后并發(fā)癥及預(yù)后并發(fā)癥：重癥肺炎、心力衰竭、缺血缺氧性腦病、急性腎損傷、肝功能不全、傷口感染、室顫（12.19、12.24）。2019.1.24出院，心功能II-III級(jí)。

2019.3復(fù)查冠脈CTA：1.升主動(dòng)脈置換術(shù)后+半弓置換+主動(dòng)脈瓣成形術(shù)后改變；升主動(dòng)脈龕影（兩處），考慮潰瘍可能性大。2.左冠狀竇口小鈣化灶。左前降支近段局限性狹窄及擴(kuò)張改變。3.主動(dòng)脈弓-胸主動(dòng)脈夾層，累及頭臂干、左鎖骨下動(dòng)脈近段。一項(xiàng)回顧性研究指出：急性心肌梗死發(fā)病率較主動(dòng)脈夾層高800倍。在StanfordA型夾層中，僅有5-10%的患者合并有急性心肌梗死，但其死亡率極高，約為36%ActaCardiol,64(2009),pp.499–504病例反思急性冠脈綜合征

急性主動(dòng)脈夾層

把AD當(dāng)ACS治療后果很嚴(yán)重1：耽誤時(shí)間增加死亡率2：溶栓后AD的死亡率68%-100%3：抗血小板治療后增加手術(shù)止血難度、血液制品、VII因子等用量，但并不增加死亡率

如何將由AD引起的ACS從中單純的ACS中鑒別出來很重要、有時(shí)候也很困難反思一：提高認(rèn)識(shí)：ACS

：AD引起的AMID-DimerD-Dimer：5.0ug/ml2010ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithTAD.Circulation.2010;121:e266-e369床旁心臟超聲1：內(nèi)膜片2：主動(dòng)脈瓣膜關(guān)閉不全3：心包積液4:主動(dòng)脈根部擴(kuò)張5：降主動(dòng)脈夾層6：腹主動(dòng)脈夾層TEE敏感性更好但費(fèi)時(shí)CTA導(dǎo)管室1導(dǎo)管進(jìn)入困難

2主動(dòng)脈根部手推造影

3冠脈外壓性狹窄或閉塞可以確診，如果時(shí)間及情況允許反思二、精準(zhǔn)控制感染之前廣覆蓋、重磅出擊：碳青霉烯類華大基因病原學(xué)檢測示細(xì)小脲原體替加環(huán)素50mg靜滴Q12h、注射用哌拉西林鈉他唑巴坦鈉4.5g泵入Q8H、鹽酸左氧氟沙星注射液0.4g靜滴QD抗感染11.0511.18反思三、平衡擇機(jī)使用心血管藥物心力衰竭：地高辛、多巴酚丁胺、左西孟旦強(qiáng)心控制心率：艾司洛爾、伊伐布雷定改善心肌重構(gòu)：貝那普利、沙庫巴曲纈沙坦鈉片出院帶藥鹽酸伊伐布雷定片控制心率地高辛強(qiáng)心沙庫巴曲纈沙坦鈉片改善心肌重構(gòu)螺內(nèi)酯、呋塞米片拮抗醛固酮受體、利尿思考四：STENT過渡AMI內(nèi)膜撕裂累及冠脈口假腔壓迫冠脈漂浮的內(nèi)膜片阻塞冠脈冠狀動(dòng)脈痙攣AD2010ACCF/AHAGuidelinesfortheDiagnosisandManagementofPatientsWithTAD.Circulation.2010;121:e266-e369

主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜片或血腫影響冠脈的血供主動(dòng)脈根部夾層壓迫冠狀動(dòng)脈口JapaneseCirculationJournal2000,64:130-134AD與ACS關(guān)系：直接關(guān)系主動(dòng)脈夾層內(nèi)膜撕裂累及冠狀動(dòng)脈口BeforePCIAfterPCIAmericanJournalofEmergencyMedicine(2009)27,899.e3–899.