急診危重癥患者營養(yǎng)支持

危重癥患者營養(yǎng)支持治療危重癥患者營養(yǎng)支持治療·住院患者的營養(yǎng)不良一直是一個普遍存在的問題。不少危重癥患者并非死于病變的本身，而是死于導(dǎo)致感染不能得到控制，死于膿毒感染或多器官功能衰竭。支持的必要性40-50%的住院病人有營養(yǎng)不良●惡性腫瘤85%營養(yǎng)不良是ICU病人普遍存在的臨床現(xiàn)象，并成獨(dú)立因素影響重癥患者的預(yù)后；及時、合理的營養(yǎng)支后饑餓與營養(yǎng)不良>最初的24h,胰島素分泌減少，胰高血糖素和兒茶酚胺分泌增加，機(jī)體通過分解體內(nèi)儲存的糖原、脂肪與蛋腦組織與紅細(xì)胞所需的葡萄糖在發(fā)生饑餓的24h內(nèi)首先由糖原分解提供，以后由糖異生提供。饑餓與營養(yǎng)不良糖異生原料絕大部分來自肌肉蛋白分解產(chǎn)生的氨基酸，小部分來自脂肪組織分解產(chǎn)生的甘油、肌肉葡萄糖無氧酵解的產(chǎn)物——乳酸。機(jī)體在沒有儲備的情況下，機(jī)體至少要分解75g蛋白質(zhì)(相當(dāng)于300g肌肉組織),通過糖異生途徑為機(jī)體提供能量。應(yīng)激反應(yīng)與營養(yǎng)不良■創(chuàng)傷、燒傷基礎(chǔ)代謝率可增加50-150%?！び捎跓崃坎蛔?，蛋白質(zhì)出現(xiàn)分解，體內(nèi)蛋白質(zhì)下降，將影響組織的修復(fù)，傷口愈合及免疫功能，感染難以控制，營養(yǎng)不良與感染形成惡性循環(huán)。據(jù)統(tǒng)計，當(dāng)患者的體重急速下降達(dá)到35-40%時，病死率可近于100生長激素等促分解代謝激素分泌增加，胰島素分泌減少或正常，導(dǎo)致胰島素/胰高血糖素的比例失調(diào)，骨骼肌等蛋白質(zhì)分解，血漿中的游離氨基酸、脂肪酸增加，糖原分解和異生均增加，出現(xiàn)高血糖。創(chuàng)傷、感染(細(xì)菌，內(nèi)毒素)(兒茶酚胺大量釋放)促分解代謝激素>合成激素生長激素、甲狀腺素)高分解代謝狀態(tài)(體溫升高，分解代謝>合成代謝)肌肉蛋白質(zhì)及細(xì)胞結(jié)構(gòu)胰島素對脂肪細(xì)胞仍有強(qiáng)制性高代謝狀態(tài)(自噬現(xiàn)象)營養(yǎng)不良這與單純的饑餓時發(fā)生的營養(yǎng)障礙有所不同，饑餓時，機(jī)體尚能利用脂肪作為部分的能源，而在危重癥患者中脂肪的利用也受到了限危重癥患者營養(yǎng)代謝特點(diǎn)胃腸道功能改變.應(yīng)激性潰瘍；營養(yǎng)支持cmm的目的供給細(xì)胞代謝所需要的能量與營養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能■通過營養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而congn影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，這是實現(xiàn)重癥病人營養(yǎng)支持的總目的■合理的營養(yǎng)支持可減少凈蛋白的分解，改善潛在和已發(fā)生的營養(yǎng)不良狀態(tài)，防治并發(fā)癥?！鲋灰改c道解剖與功能允許(yǔnxǔ),并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持(EN)■任何原因?qū)е挛改c道不能使用或不足，應(yīng)考慮腸外營養(yǎng)，或聯(lián)合適當(dāng)?shù)脑黾?30-35Kcal/Kg*day)的問題，任何形式的營養(yǎng)支持均應(yīng)配合使用胰島素控制血糖，嚴(yán)格控制血糖水平(6.11～8.13mmol/L)可明顯改善重癥患者的預(yù)后；■合理的能量供給：實現(xiàn)重癥患者有效營養(yǎng)支持的保■不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持亦可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率，延長機(jī)械通氣時間與住ICU及住院時間，最終增加病死率與醫(yī)療費(fèi)用。4>機(jī)體沒有作為能源存在的蛋白質(zhì)>蛋白質(zhì)的消耗即細(xì)胞功能的破壞>為評價蛋白質(zhì)-熱量營養(yǎng)不良的常用指標(biāo)。>半衰期較短，約20日。>正常為3.5～5.0g/dl。>一般：2.0～3.0g/dl為中度營養(yǎng)不良，<2.0g/dl為嚴(yán)重>危重癥患者若不能進(jìn)食，又處于高分解狀態(tài)，短時間內(nèi)即可使血清白蛋白明顯降低。>血清白蛋白短期內(nèi)下降，還應(yīng)注意是否有失血情況，以及>注意：血清白蛋白水平還受腎臟疾病、胃腸疾病及肝臟疾病轉(zhuǎn)鐵蛋白(Transferrin):>評價>其可通過放免法直接測定，也可通過總鐵結(jié)合力推算。>正常值1.8～2.6g/L,1.0～1.5g/L為中度營養(yǎng)不良，<1.0g/L為嚴(yán)重營養(yǎng)不良?！黾◆羌∪庵辛姿峒∷岬淖罱K代謝產(chǎn)物，98%的肌酸存在于■正常范圍為0.9～1.0,嚴(yán)重營養(yǎng)不良時常小于0.6。標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量(mg)(標(biāo)準(zhǔn)體重尿肌酐量查見專用表)>氮平衡=蛋白質(zhì)攝入量(g/d)/6.25—[尿中尿素氮(g/d)+3(g/d)],其中3g/d為每日通過汗液、糞便、毛發(fā)、呼吸道以及尿中其他形式排出的氮(肌酐、卟啉等)?！鋈舻礊榘被幔瑒t其含氮量應(yīng)為氨基酸重量的>簡易估算法：>經(jīng)濟(jì)實用，精確度有限?！隹偟哪芰啃枰浚?gt;活動系數(shù)：臥床1.2,下床1.3。>應(yīng)激系數(shù)：根據(jù)疾病種類和病情嚴(yán)重程度而有所>總能量按20～30kcal/kg/d簡易計算，不超過>重癥患者在急性應(yīng)激期(前一周),能量供應(yīng)激狀態(tài)的穩(wěn)定(一周后),可增至30～35>若發(fā)熱，則體溫升高1℃,應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的13%;恢復(fù)中度體重丟失，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的5%;嚴(yán)重體重丟失者，應(yīng)增加基礎(chǔ)消耗的水及電解質(zhì)的需要量>可按1ml/kcal計算，或成人按30～40ml/kg,加上任何丟失量(包括引流、胃腸減壓)。>體溫升高1℃,增加200ml/d。水及電解質(zhì)的需要量正常的電解質(zhì)需要量：>Ga:8～10mmol/d(葡萄糖酸鈣3.6～4.5g)>通過檢測患者血清中上述需求特點(diǎn)yuánzé)(20-25kcal/kg·day);在應(yīng)激與代謝狀態(tài)穩(wěn)定后，能量需要適當(dāng)?shù)脑黾?30-35kcal/kg·day)。蛋白質(zhì)：供給量一般為g/kg·day,約相當(dāng)于氮g/kg·day;熱氮比100-150kcal:1gN。合并肝功能不全的重癥病人，營養(yǎng)需求特點(diǎn)碳水化合物碳水化合物是非蛋白質(zhì)熱量(NPC)的主要部分，臨床常用的是過大將發(fā)生乳酸(果糖、山梨醇)或尿酸(木糖醇)血癥。①葡萄糖的供給應(yīng)參考機(jī)體(jtn)糖代謝狀態(tài)與肝肺等臟器功能。②降低非蛋白質(zhì)熱量中的葡萄糖補(bǔ)充，葡萄糖：脂肪保持在60:40-50:50即占非蛋白質(zhì)熱卡的50～60%。③葡萄糖輸注速率<5mg/kg.min。營養(yǎng)需求特點(diǎn)攝入量每天1～1.5g/kg,最大用量2g/kg;脂肪補(bǔ)充量一般為非蛋白質(zhì)熱卡的40%～50%;高齡及合并脂肪代謝障礙的病人，脂肪乳劑補(bǔ)充量應(yīng)減少。同時應(yīng)根據(jù)血脂廓清能力進(jìn)行調(diào)整，脂肪乳劑應(yīng)勻速緩慢輸注。合并肝功能不全的重癥病人脂肪補(bǔ)充宜選用中長鏈脂肪乳劑。糖尿病酮癥酸中毒的患者不建議應(yīng)用中營養(yǎng)需求特點(diǎn)谷氨酰胺(Gln)機(jī)體內(nèi)含量最多的游離氨基酸，條件必需氨基酸；是腸粘膜細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、胰腺腺泡細(xì)胞的主要能源物質(zhì)，對蛋白質(zhì)合成及機(jī)體免疫功起調(diào)節(jié)與促進(jìn)作用。臨床上常用甘氨酰-谷氨酰胺(Gly-Gln),或丙氨酰-谷胺酰胺(Ala-Gln)二肽進(jìn)行補(bǔ)充。谷氨0.58g/kg.d),補(bǔ)充谷氨酰胺雙肽0.7g/kg.d。靜脈補(bǔ)充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺炎、多發(fā)性創(chuàng)傷、急性腹膜炎和外科大手術(shù)后感染性并發(fā)癥的發(fā)生率。營養(yǎng)需求特點(diǎn)應(yīng)激狀態(tài)下體內(nèi)不可缺少的條件必需氨基酸，參與蛋白質(zhì)合成。藥理劑量的精氨酸能有效的促進(jìn)細(xì)腺分泌，具有促進(jìn)蛋白及膠原合成的作用。10-20g/d。營養(yǎng)需求特點(diǎn)魚油(w-3多不飽和脂肪酸)有助于下調(diào)過度的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)巨噬細(xì)胞的吞噬功能，改善免疫機(jī)能。有效的免疫調(diào)理營養(yǎng)素。添加魚油(0.1~0.2g/kg·d)的營養(yǎng)支持有助于改善腹部感染與創(chuàng)傷病人的預(yù)后。但目前沒有魚油能夠改善全身感染和感染性休克等重癥病人預(yù)后的有力證據(jù)。營養(yǎng)sy支持途徑的選擇>3、患者的胃腸功能是否紊亂：腹腔內(nèi)疾患常影響胃腸道功能而不能進(jìn)食，但腹腔外疾患(如感染)也常因膿毒血癥等導(dǎo)致胃腸功能紊亂，致使患者不能經(jīng)胃腸道進(jìn)食或進(jìn)食量很少。營養(yǎng)支持的途徑g---選擇原則■腸內(nèi)營養(yǎng)與腸外營養(yǎng)兩者之間應(yīng)優(yōu)先選擇腸內(nèi)營養(yǎng)。間應(yīng)優(yōu)先選用周圍靜脈營養(yǎng)?！瞿c內(nèi)營養(yǎng)不足時，可用腸外營養(yǎng)加強(qiáng)。營養(yǎng)需要量較高或期望短期內(nèi)改善營養(yǎng)狀況時可用腸外營養(yǎng)。營養(yǎng)支持時間較長時應(yīng)設(shè)法應(yīng)用腸內(nèi)營養(yǎng)。支持途徑的選擇>患者的胃腸道功能狀態(tài)。>患者的意識狀態(tài)。>患者的消化腺功能狀態(tài)。>患者對擬選營養(yǎng)支持方式的耐受程度。>臨床>醫(yī)務(wù)人員對擬選營養(yǎng)支持方法的熟悉程度。>醫(yī)院是否具備實施該方法的條件。營養(yǎng)支持途徑的選擇實際工作中，患者在一定時間的胃腸外營養(yǎng)支持后，根據(jù)病情可逐步過渡到胃腸內(nèi)過渡原則yuán:管飼途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止靜脈營養(yǎng)；口服途徑滿足需求量的2/3時，可考慮停止管飼喂養(yǎng)?？墒墒改c功能?有有1否腸外營養(yǎng)補(bǔ)充否腸外營養(yǎng)補(bǔ)充1耐受?否↓腸外營養(yǎng)(yíngyǎng適應(yīng)癥制類別能量脂肪乳、葡萄糖蛋白質(zhì)1.2-1.5g/kg,氮0.20-0.25g/kg;熱氮比樂凡命21.25g,3.5g葡萄糖糖脂比60:40—50:5050%、5%、10%葡萄糖脂肪乳1-1.5g/kg,不大于2g/kg谷氨酰胺0.3～0.58g/kg;谷氨酰胺雙肽0.7g/kg璽太20g/100ml精氨酸精氨酸魚油維生素復(fù)合性水溶性維生素1-2支、脂溶性維生素微量元素1支，禁食≥1周安達(dá)美電解質(zhì)穿刺穿刺腸外營養(yǎng)途徑g----中心靜脈腸外營養(yǎng)技術(shù)性并發(fā)癥。(中心靜脈導(dǎo)管的放置與留置相關(guān)的并發(fā)癥)·感染性并發(fā)癥。(導(dǎo)管相關(guān)性感染、腸源性感染)·腸外營養(yǎng)本身引起的并發(fā)癥。(膽囊內(nèi)膽泥和結(jié)石礙，細(xì)菌移位腸源性感染；免疫系統(tǒng)抑制)有利于內(nèi)臟蛋白的合成和代謝調(diào)節(jié)■符合生理特點(diǎn)利于吸收■刺激某些消化性激素、酶的分泌，促進(jìn)胃腸蠕動與膽囊收縮，增加內(nèi)臟血流，減少淤膽及膽石的發(fā)生■設(shè)備簡單利于管理支持效果、花費(fèi)、安全性還是可行性上都要明顯優(yōu)于腸外營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)oy----適應(yīng)癥■只要胃腸道解剖與功能允許，并能安全使用，應(yīng)積極采用腸內(nèi)營養(yǎng)支持。一旦胃腸道可以安全使用時，則在條件允許時應(yīng)盡早開始腸內(nèi)營養(yǎng)。■嚴(yán)重腹腔感染、腹脹或腹腔間室綜合癥理無改善，建議暫時停用腸內(nèi)營養(yǎng)■活動性消化道出血、重癥胰腺炎急性期主要營養(yǎng)物組成整蛋白雙糖完整蛋白胃腸道消化功能正常者(瑞素)糊精短肽+氨植物油胃腸道有部分消化功能者葡萄糖植物油用于消化功能障礙患者雙糖完整蛋白植物油添加谷氨酰胺、創(chuàng)傷病人、大手術(shù)后病人(瑞先)植物油腸道的消化吸收功能要求較高，基本上接完整蛋白植物油(瑞代)完整蛋白植物油適合限制液體攝入的病人(瑞高、瑞能)完整蛋白植物油腸內(nèi)營養(yǎng)y途徑腸內(nèi)營養(yǎng)syag----安全性評估重癥病人在接受腸內(nèi)營養(yǎng)(特別經(jīng)胃)時應(yīng)采取半臥位，最好達(dá)到30-45度?！そ?jīng)胃營養(yǎng)病人應(yīng)嚴(yán)密檢查胃腔殘留量，避免誤吸的如果潴留量≤100ml,增加輸注速度