軟組織疼痛診治病歷書寫規(guī)范

軟組織疼痛診治病歷書寫規(guī)范曹氏針灸堂制作2023/12/101患者基礎信息姓名：年齡：性別：住址：工作性質：聯(lián)系電話：2023/12/102主訴患者最感難受的癥狀及部位疼痛時間及加重時間女性患者需詢問月經(jīng)史、生育史、性生活史2023/12/103實驗室檢查血壓血糖腰骶痛患者血沉血常規(guī)值HLA-B27膝、踝關節(jié)疼痛患者是否伴有尿酸增高血沉抗O類風濕因子高齡特別是近期伴有明顯消瘦者必須進行疼痛部位的MRI檢查情況2023/12/104（一）病史詳細而正確的病史：這個在診斷上的價值可謂重中之重，不可或缺。軟損往往發(fā)病時間久原因復雜，故必須從一下幾個方面正確而詳實的收集：1、發(fā)病原因2、發(fā)展病程3、癥狀/征象4、病情演變5、外院診療情況2023/12/105（一）病史——發(fā)病原因著重了解有無外傷史，工作性質，勞動強度。2023/12/106（一）病史——發(fā)展病程要查清這次疼痛發(fā)作有無誘發(fā)因素？如過度勞累、輕度外傷、受寒、發(fā)燒、病毒感染；是急性損傷后遺，還是慢性勞損形成；何時起??？是初發(fā)還是復發(fā)？如屬復發(fā)更要查明首次發(fā)作時間，發(fā)作次數(shù)，每次發(fā)作征象的變化，當時的診療情況，是否治愈，有無殘留癥狀。2023/12/107（一）病史——癥狀/征象1、頭顱、五官、口腔、項頸、背胸、肩胛、上肢、腰腹、骶尾、臀髖、大腿根部、下肢、全身關節(jié)、泌尿生殖等各部位的疼痛、以及麻木、麻刺、麻痹或冷熱燙癢等征象。特別是對上下肢傳導征象的走向、途徑，從何處開始到何處為止。或局限在哪個部位的詢問；2、有無椎—基底動脈供血紊亂、植物神經(jīng)功能紊亂、循環(huán)、呼吸、神經(jīng)、消化、泌尿生殖、運動系統(tǒng)功能紊亂等征象的詢問。3、在泌尿生殖系統(tǒng)方面還要著重詢問女性的結婚史、生育史、月經(jīng)史。生殖器痛，性交痛和性欲冷淡；男性著重詢問生殖器痛和性交障礙等。2023/12/108（一）病史——病情演變1、是否屬于時好時發(fā)？多次反復發(fā)作后是否屬于時輕時重？最后發(fā)展成持續(xù)性疼痛而間隙性加重？2、是否有一處未愈而發(fā)展成多處或全身？3、有無腹壓增高而疼痛增劇的表現(xiàn)？4、有無握拳無力、舉手無脈、持物落地、間隙性跛行、大小便功能障礙等表現(xiàn)？2023/12/109（一）病史——已往外院診療情況著重外院的名稱，醫(yī)師姓名，實驗室檢查結果，診斷，治療方法，治療效果？2023/12/1010體格檢查—A靜態(tài)觸診全脊柱段背伸肌群肌張度情況：頸脊柱段背伸肌緊張度——胸脊柱段背伸肌緊張度——腰脊柱段背伸肌緊張度——三者比較哪段背伸肌緊張度高——2023/12/1011體格檢查—B腰脊柱功能活動檢查首先觀察腰脊柱生理曲度是否正?！欠癜橛醒怪鶄葟潯欠翊嬖谘怪祿敉础缬羞祿敉凑哌祿魰r產(chǎn)生腰骶部局部叩擊痛外，是否伴有臀腿部的下肢放痛——叩擊放射痛的具體傳導位置——直腿彎腰指尖距地面距離——厘米直腿彎腰時是否有征象引出——如有引出征象的局體部位分布情況——直腿伸腰是否有腰骶臀腿部的疼痛癥狀引出——如有疼痛癥狀引出時引出癥狀的局體部位分布——腰脊柱側彎是否引出征象及引出征象的局體部位——腰脊柱后外側彎是否有征象引出及引出征象的局體部位——2023/12/1012C腰脊柱三個試驗：腰脊柱側彎試驗——胸腹墊枕試驗結果——脛神經(jīng)彈撥試驗結果——2023/12/1013體格檢查—D屈髖屈膝分腿實驗屈髖屈膝主動分腿時雙膝外側距床面距離——厘米加壓分腿試驗誘發(fā)疼痛部位分布情況——直腿抬高角度——屈腿抬高是否誘發(fā)疼痛不適或功能障礙——是否有髕陣攣或踝陣攣——膝關節(jié)主動屈曲角度——膝關節(jié)被動屈曲角度——膝關節(jié)外展與外旋是否誘發(fā)疼痛不適癥狀——如有誘發(fā)疼痛的局體部位——踝關節(jié)各項功能活動是否有疼痛癥狀引出——如有引出疼痛的局體部位——2023/12/1014體格檢查—E頸脊柱的6種功能活動頸脊柱的前屈是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥的部位——頸脊柱的后伸是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——頸脊柱側彎是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——頸脊柱的后外側彎是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——頸脊柱的左右旋轉是否有疼痛不適癥狀引出及引出癥狀的部位——2023/12/1015附：髕陣攣實驗、踝陣攣實驗附：髕陣攣：病人仰臥，下肢伸直，檢查者用拇食兩指夾住髕骨上緣，突然向下方推動，并維持不放松，附著在髕骨上緣的股四頭肌腱被拉長，當膝反射增高時引起該肌收縮，肌腱繼續(xù)拉長，髕骨即出現(xiàn)連續(xù)上、下有節(jié)律的顫動。踝陣攣：踝陣攣檢查用左手托窩，右手握足前部，驟部輕巧地向上屈曲，并抵住之不使向跖側屈曲，則該足呈交替性上下伸屈的顫動。髕陣攣與踝陣攣陽性在神經(jīng)根或脊髓灰質中的反射弧損壞，或者一側反射增強，說明錐體束損害。2023/12/1016壓痛點檢查壓痛點是明確椎管外軟組織疼痛診斷的主要有力依據(jù)。也是決定扎針部位和范圍的客觀依據(jù)。因此壓痛點推拿必須認真細致地、不厭其煩地，和無遺漏地進行檢查，以確定疼痛的部位、性質和范圍。2023/12/1017枕區(qū)上項線下項線與項平面壓痛程度——，乳突區(qū)——，頸棘突尖——，頸棘突側面——，頸椎椎板及小關節(jié)區(qū)——，頸橫突尖——，鎖骨外上段后緣、肩峰內(nèi)緣及肩胛岡上斜方肌附著處——，岡上窩岡上肌附著處——，肩胛骨內(nèi)上角肩胛提肌附著處——，外上段外段緣、肩峰、肩胛岡三角肌附著處——，肩關節(jié)囊及肩袖附著處——，肩胛骨脊柱緣大小菱形肌處——，肩胛骨背面岡下窩肩胛骨背面岡下肌、大小園肌附著處——，肩胛骨腋緣盂下結節(jié)肱三頭肌附著處——，肩胛骨內(nèi)側肩胛下肌附著處——，肩胛下角背闊肌附著處——，胸鎖關節(jié)胸鎖乳突肌附著處——，鎖骨上窩斜角肌附著處——，喙突部胸小肌與喙肱肌與喙肩韌帶附著處——，肱骨大結節(jié)胸大肌附著處——，結節(jié)間溝肱二頭肌腱梢——，肩袖——，三角肌粗隆三角肌附著處——，肱骨內(nèi)上髁——，肱骨外上髁——，肘關節(jié)環(huán)狀韌帶與關節(jié)囊附著處——，腕關節(jié)橈側關節(jié)囊——，橈有莖突腱梢——，腕關尺側關節(jié)囊——，屈指肌腱梢屈側關節(jié)囊處——。2023/12/1018胸腰椎棘突尖及骶中嵴——，胸腰椎棘突側面——，胸腰椎椎板及骶骨背面——，胸腰椎后關節(jié)突關節(jié)——，胸腰椎橫突——，腰二、三、四橫突尖——，胸12肋下緣——，肋骨鋸肌附著處——，髂后上棘內(nèi)上緣與骶髂關節(jié)內(nèi)側緣及骶骨背面區(qū)——，髂嵴腹內(nèi)外斜肌與腹橫肌附著處——，髂后上棘外側緣與骶骨外側緣至屬骨尖臀大肌附著處——，髂嵴外側面臀中肌腱膜附著處——，臀部的臀中肌臀小肌附著處——，坐骨大切跡臀中肌延伸骨膜——，坐骨大孔坐骨神經(jīng)出口處——，府臥位下坐骨結節(jié)坐骨神經(jīng)干壓痛點——。側臥位闊筋膜張肌壓痛點——，部份臀中肌臀小肌與外側髖關節(jié)囊壓痛點——，股骨大轉子臀肌附著處壓痛點——，股骨臀肌粗隆臀大肌附著處壓痛點——，股骨干外側髂脛束壓痛點——，股骨外側髁壓痛點——，腓總神經(jīng)按壓試驗——，髕下脂肪墊壓痛點——，股骨內(nèi)上髁壓痛點——，髂嵴至髂前上棘腹肌附著處——，髂前上棘內(nèi)側腹股溝韌帶附著處與外側縫匠肌附著處——，髂前下棘股直肌附著處——，恥骨聯(lián)合上緣腹直肌與菱錐肌附著處——，恥骨上支恥骨肌附著處——，恥骨結節(jié)、恥內(nèi)弓、恥骨下支及坐骨支的長收肌、短收肌、大收肌、股薄肌附著處——，坐骨結節(jié)半腱肌半膜肌附著處——，股骨小轉子髂腰肌附著處——。側臥位：的整個闊筋膜張肌、部份臀中肌與部份臀小肌及外側髖關節(jié)囊壓痛點——，極度屈髖屈膝抱腿位坐骨結節(jié)后外側面股二頭肌與坐骨小切跡上下孖子肌壓痛點——，股有臀肌粗隆臀大肌止點壓痛點——，膝關節(jié)后外側區(qū)股二頭肌附著處與髂脛束壓痛點——。2023/12/1019踝關節(jié)區(qū)壓痛點：跟腱前跟骨后脂肪墊壓痛點——，內(nèi)踝關節(jié)間隙壓痛點——，外踝關節(jié)間隙與跗骨管及跗骨竇區(qū)壓痛點——，脛前關節(jié)囊壓痛點——，脛腓間肌壓痛點——，跟底肌筋膜與滑液囊附著處壓痛點——，足趾關節(jié)屈側關節(jié)囊壓痛點——。2023/12/1020診斷診斷：根據(jù)腰脊柱三個試驗、頸脊柱6種功能活動結合“強推