急性胰腺炎診治指南

急性胰腺炎診治指南

〔2021〕lyh2021-02-151整理課件一、演變歷程1889年，F(xiàn)itz就提出急性胰腺炎〔AP〕按病理特征分為出血型、壞疽型及化膿型。1894年，Koerte提出AP延遲手術(shù)的觀點(diǎn)：“在急性期，不推薦手術(shù)治療，因?yàn)榇藭r的病人有發(fā)生心血管衰竭的風(fēng)險。有胰腺膿腫形成才是手術(shù)的適應(yīng)證。〞。2000年制定了我國?重癥急性胰腺炎診治草案?2006年更名為?重癥急性胰腺炎診治指南?，同年11月經(jīng)中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會胰腺外科學(xué)組全體委員會議集體討論通過，并于2007年發(fā)布。近年，有關(guān)急性胰腺炎嚴(yán)重度分級方法、局部相關(guān)并發(fā)癥定義、外科干預(yù)時機(jī)和方式等均發(fā)生了明顯的變化，為此有必要對?重癥急性胰腺炎診治指南?進(jìn)行增補(bǔ)和修訂以進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)急性胰腺炎診治。2021-02-152整理課件二、指南提要臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級病程分期全身及局部并發(fā)癥治療2021-02-153整理課件三、臨床診斷

〔一〕定義

急性胰腺炎〔acutepancreatitis，AP〕是指多種病因引起的胰酶激活，繼以胰腺局部炎癥反響為主要特征，病情較重者可發(fā)生全身炎癥反響綜合征〔systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS〕并可伴有器官功能障礙的疾病。2021-02-154整理課件三、臨床診斷〔二〕臨床表現(xiàn)

AP的主要病癥多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征〔Grey-Turner征〕和臍周皮下淤斑征〔Cullen征〕。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊。可以并發(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法，BalthazarCT評級〔表1〕、改進(jìn)的CT嚴(yán)重指數(shù)評分〔modifiedCTseverityindex，MCTSI〕〔表2〕常用于炎癥反響及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。2021-02-155整理課件三、臨床診斷〔二〕臨床表現(xiàn)

AP的主要病癥多為急性發(fā)作的持續(xù)性上腹部劇烈疼痛，常向背部放射，常伴有腹脹及惡心嘔吐。臨床體征輕癥者僅表現(xiàn)為輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水，偶見腰肋部皮下淤斑征〔Grey-Turner征〕和臍周皮下淤斑征〔Cullen征〕。腹部因液體積聚或假性囊腫形成可觸及腫塊?？梢圆l(fā)一個或多個臟器功能障礙，也可伴有嚴(yán)重的代謝功能紊亂。增強(qiáng)CT為診斷AP有效檢查方法，BalthazarCT評級〔表1〕、改進(jìn)的CT嚴(yán)重指數(shù)評分〔modifiedCTseverityindex，MCTSI〕〔表2〕常用于炎癥反響及壞死程度的判斷。B超及腹腔穿刺對AP診斷有一定幫助。2021-02-156整理課件三、臨床診斷2021-02-157整理課件三、臨床診斷2021-02-158整理課件三、臨床診斷〔三〕診斷標(biāo)準(zhǔn)

臨床上符合以下3項(xiàng)特征中的2項(xiàng)，即可診斷：〔1〕與AP相符合的腹痛；〔2〕血清淀粉酶和〔或〕脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍；〔3〕腹部影像學(xué)檢查符合AP影像學(xué)改變。

2021-02-159整理課件臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級

病程分期全身及局部并發(fā)癥治療2021-02-1510整理課件四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級

〔一〕病理分型

1．間質(zhì)水腫型胰腺炎〔interstitialedematouspancreatitis〕：大多數(shù)AP患者由于炎性水腫引起彌漫性／局限性胰腺腫大，CT表現(xiàn)為胰腺實(shí)質(zhì)均勻強(qiáng)化，但胰周脂肪間隙模糊，可伴有胰周積液。

2．壞死型胰腺炎〔necrotizingpancreatitis〕：局部AP患者伴有胰腺實(shí)質(zhì)和／或胰周組織壞死。胰腺灌注損傷和胰周壞死的演變需要數(shù)天，早期增強(qiáng)CT有可能低估胰腺及胰周壞死的程度，起病1周之后的增強(qiáng)CT更有價值。

2021-02-1511整理課件四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級〔二〕嚴(yán)重程度分級

1．輕癥急性胰腺炎〔mildacutepancreatitis，MAP〕：占AP的多數(shù)，不伴有器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥，通常在1—2周內(nèi)恢復(fù)，病死率極低。

2．中重癥急性胰腺炎(MSAP)〔moderatelysevereacutepancreatitis〕：伴有一過性〔<48h〕的器官功能障礙。早期死亡率低，后期如壞死組織合并感染，死亡率增高。

3．重癥急性胰腺炎〔severeacutepancreatitis，SAP〕：約占AP的5%~lO%，伴有持續(xù)〔>48h〕的器官功能衰竭。SAP早期病死率高，如后期合并感染那么病死率更高。器官功能衰竭的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)改進(jìn)Marshall評分系統(tǒng)，任何器官評分≥2分可定義存在器官功能衰竭〔表3〕。

2021-02-1512整理課件四、AP病理分型及嚴(yán)重度分級2021-02-1513整理課件臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級病程分期全身及局部并發(fā)癥治療2021-02-1514整理課件五、病程分期

〔一〕早期〔急性期〕

發(fā)病至2周，此期以SIRS和器官功能衰竭為主要表現(xiàn)，此期構(gòu)成第一個死亡頂峰，治療的重點(diǎn)是加強(qiáng)重癥監(jiān)護(hù)、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境及器官功能保護(hù)治療。

〔二〕中期〔演進(jìn)期〕

發(fā)病2周至4周，以胰周液體積聚或壞死后液體積聚為主要變現(xiàn)。此期壞死灶多為無菌性，也可能合并感染。此期治療的重點(diǎn)是感染的綜合防治。

〔三〕后期〔感染期〕

發(fā)病4周以后，可發(fā)生胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細(xì)菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發(fā)癥。此期構(gòu)成重癥患者的第二個死亡頂峰，治療的重點(diǎn)是感染的控制及并發(fā)癥的外科處理。

2021-02-1515整理課件臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級病程分期全身及局部并發(fā)癥

治療2021-02-1516整理課件六、全身及局部并發(fā)癥〔一〕全身并發(fā)癥

AP病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括:SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征〔MODS〕、〔multipleorgandysfunctionsyndrome〕4、多器官功能衰竭〔MOF〕、〔multipleorganfailure〕5、腹腔間隔室綜合征〔ACS〕〔abdominalcompartmentsyndrome〕等。2021-02-1517整理課件六、全身及局部并發(fā)癥〔一〕全身并發(fā)癥

AP病程進(jìn)展過程中可引發(fā)全身性并發(fā)癥包括:SIRS、膿毒癥、多器官功能障礙綜合征〔MODS〕、〔multipleorgandysfunctionsyndrome〕4、多器官功能衰竭〔MOF〕、〔multipleorganfailure〕5、腹腔間隔室綜合征〔ACS〕〔abdominalcompartmentsyndrome〕等。2021-02-1518整理課件六、全身及局部并發(fā)癥〔二〕局部并發(fā)癥

1．急性胰周液體積聚〔acuteperipancreaticfluidcollection，APFC〕：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為胰周或胰腺遠(yuǎn)隔間隙液體積聚，并缺乏完整包膜，可以單發(fā)或多發(fā)。

2．急性壞死物積聚〔acutenecroticcollection，ANC〕：發(fā)生于病程早期，表現(xiàn)為混合有液體和壞死組織的積聚，壞死物包括胰腺實(shí)質(zhì)或胰周組織的壞死。

3．包裹性壞死〔walled-offnecrosis，WON〕：是一種包含胰腺和〔或〕胰周壞死組織且具有界限清晰炎性包膜的囊實(shí)性結(jié)構(gòu)，多發(fā)生于AP起病4周后。

4．胰腺假性囊腫〔pancreaticpseudocyst〕：有完整非上皮性包膜包裹的液體積聚，起病后4周，假性囊腫的包膜逐漸形成。

以上每種局部并發(fā)癥存在無菌性及感染性兩種情況。其中ANC和WON繼發(fā)感染稱為感染性壞死。

2021-02-1519整理課件臨床診斷AP病理分型及嚴(yán)重度分級病程分期全身及局部并發(fā)癥治療2021-02-1520整理課件七、治療

〔一〕針對病因的治療

1．膽源性急性胰腺炎：膽石癥是目前國內(nèi)急性胰腺炎的主要致病因素，凡有膽道結(jié)石梗阻者需要及時解除梗阻，治療方式包括經(jīng)內(nèi)鏡或手術(shù)治療。有膽囊結(jié)石的輕癥急性胰腺炎患者，應(yīng)在病情控制后盡早行膽囊切除術(shù)；而壞死性胰腺炎患者可在后期行壞死組織去除術(shù)時一并處理或病情控制后擇期處理。

2．高脂血癥性急性胰腺炎：急性胰腺炎并靜脈乳糜狀血或血甘油三酯>11.3mmol/L可明確診斷，需要短時間降低甘油三酯水平，盡量降至5.65mmol/L以下。這類患者要限用脂肪乳劑，防止應(yīng)用可能升高血脂的藥物。治療上可以采用小劑量低分子肝素和胰島素，或血脂吸附和血漿置換快速降脂。

3．其他病因：高血鈣性胰腺炎多與甲狀旁腺功能亢進(jìn)有關(guān)，需要行降鈣治療。胰腺解剖和生理異常、藥物、胰腺腫瘤等原因引起者予以對應(yīng)處理。

2021-02-1521整理課件七、治療〔二〕非手術(shù)治療

1．一般治療：包括禁食、胃腸減壓，藥物治療包括解痙、止痛、抑酸和胰酶抑制治療，如生長抑素及其類似物或蛋白酶抑制劑等。

2．液體復(fù)蘇及重癥監(jiān)護(hù)治療：液體復(fù)蘇、維持水電解質(zhì)平衡和加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療是早期治療的重點(diǎn)，由于SIRS引起毛細(xì)血管滲漏綜合征〔capillaryleaksyndrome．CLS〕，導(dǎo)致血液成分大量滲出，造成血容量喪失與血液濃縮。復(fù)蘇液首選乳酸林格液，對于需要快速復(fù)蘇的患者可適量選用代血漿制劑。擴(kuò)容治療需防止液體復(fù)蘇缺乏或過度，可通過動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓或肺毛細(xì)血管楔壓、心率、血壓、尿量、紅細(xì)胞比容及混合靜脈血氧飽和度等作為指導(dǎo)。

3．器官功能的維護(hù)治療：〔1〕針對呼吸衰竭的治療：給予鼻導(dǎo)管或面罩吸氧，維持氧飽和度在95%以上，動態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，必要時應(yīng)用機(jī)械通氣。〔2〕針對急性腎功能衰竭的治療：早期預(yù)防急性腎功能衰竭主要是容量復(fù)蘇等支持治療，穩(wěn)定血流動力學(xué)；治療急性腎功衰主要是連續(xù)腎臟替代療法〔continuousrenalreplacementtherapy，CRRT〕.〔3〕其他器官功能的支持：如出現(xiàn)肝功能異常時可予以保肝藥物，急性胃黏膜損傷需應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。

2021-02-1522整理課件七、治療4．營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

5．抗生素應(yīng)用：AP患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對局部易感人群〔如膽道梗阻、高齡，免疫低下等〕可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。

6．中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。2021-02-1523整理課件七、治療4．營養(yǎng)支持：腸功能恢復(fù)前，可酌情選用腸外營養(yǎng)；一旦腸功能恢復(fù)，就要盡早進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)。采用鼻空腸管或鼻胃管輸注法，注意營養(yǎng)制劑的配方、溫度、濃度和輸注速度，并依據(jù)耐受情況進(jìn)行調(diào)整。

5．抗生素應(yīng)用：AP患者不推薦靜脈使用抗生素以預(yù)防感染。針對局部易感人群〔如膽道梗阻、高齡，免疫低下等〕可能發(fā)生的腸源性細(xì)菌移位，可選擇喹諾酮類、頭孢菌素、碳青霉烯類及甲硝唑等行預(yù)防感染治療。

6．中藥治療：可以使用中醫(yī)中藥治療促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)及胰腺炎癥的吸收，包括理氣攻下的中藥內(nèi)服、外敷或灌腸等。2021-02-1524整理課件七、治療〔三〕腹腔間隔室綜合征的治療

MSAP或SAP患者常合并腹腔間隔室綜合征〔abdominalcompartmentsyndrome，ACS〕，當(dāng)腹內(nèi)壓〔intra-abdominalpressure，IAP〕>20mmHg時常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。IAP壓測定的簡便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原那么是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。

2021-02-1525整理課件七、治療〔三〕腹腔間隔室綜合征的治療

MSAP或SAP患者常合并腹腔間隔室綜合征〔abdominalcompartmentsyndrome，ACS〕，當(dāng)腹內(nèi)壓〔intra-abdominalpressure，IAP〕>20mmHg時常伴有新發(fā)器官功能衰竭，因而成為MSAP或SAP死亡的重要原因之一。IAP壓測定的簡便、實(shí)用方法是經(jīng)導(dǎo)尿管膀胱測壓法，患者平臥，以恥骨聯(lián)合作為0點(diǎn)，排空膀胱后，通過導(dǎo)尿管向膀胱內(nèi)滴人50ml生理鹽水，測得平衡時水柱的高度即為IAP。ACS的治療原那么是及時采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括胃腸道減壓及導(dǎo)瀉、鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜、使用肌松劑及床邊血濾減輕組織水腫，B超或CT引導(dǎo)下腹腔內(nèi)與腹膜后引流減輕腹腔壓力。不建議AP早期將ACS作為開腹手術(shù)的指征。

2021-02-1526整理課件七、治療〔四〕手術(shù)治療

外科治療主要針對胰腺局部并發(fā)癥繼發(fā)感染或產(chǎn)生壓迫病癥，如消化道梗阻、膽道梗阻等，以及胰瘺、消化道瘺、假性動脈瘤破裂出血等其他并發(fā)癥。胰腺及胰周無菌性壞死積液無病癥者無需手術(shù)治療。

2021-02-1527整理課件〔四〕手術(shù)治療1．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時機(jī)：臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原那么，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流〔percutaneouscatheterdrainage，PCD〕引流胰腺／胰周感染的膿液，緩解中毒病癥，可作為手術(shù)前的過渡治療。研究說明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

2021-02-1528整理課件〔四〕手術(shù)治療1．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)指征及時機(jī)：臨床上出現(xiàn)膿毒血癥，CT檢查出現(xiàn)氣泡征，細(xì)針穿刺抽吸物涂片或培養(yǎng)找到細(xì)菌或真菌者，可診斷為感染性壞死，需考慮手術(shù)治療。手術(shù)治療應(yīng)遵循延期原那么，一旦判斷壞死感染可立即行針對性抗生素治療，嚴(yán)密觀察抗感染的療效，穩(wěn)定者可延緩手術(shù)。B超或CT導(dǎo)向下經(jīng)皮穿刺引流〔percutaneouscatheterdrainage，PCD〕引流胰腺／胰周感染的膿液，緩解中毒病癥，可作為手術(shù)前的過渡治療。研究說明，早期手術(shù)治療顯著增加手術(shù)次數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病死率。

2021-02-1529整理課件〔四〕手術(shù)治療2．胰腺／胰周感染性壞死的手術(shù)方式：胰腺感染性壞死的手術(shù)方式可分為PCD、內(nèi)鏡、微創(chuàng)手術(shù)和開放手術(shù)。微創(chuàng)手術(shù)主要包括小切口手術(shù)、視頻輔助手術(shù)〔腹腔鏡、腎鏡等〕。開放手術(shù)包括經(jīng)腹或經(jīng)腹膜后途徑的胰腺壞死組織去除并置管引流。對于有膽道結(jié)石患者，可考慮加做膽囊切除或膽總管切開取石，建議術(shù)中放置空腸營養(yǎng)管。胰腺感染性壞死病情復(fù)雜多樣，各種手術(shù)方式須遵循個體化原那么單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用。2021-02-1530整理課件〔四〕手術(shù)治療3．局部并發(fā)癥的治療原那么：APFC和ANC：無病癥者，無需手術(shù)治療。病癥明顯，出現(xiàn)胃腸道壓迫病癥，影響腸內(nèi)營養(yǎng)或進(jìn)食者，或繼