冠狀動(dòng)脈性心臟病發(fā)病機(jī)制

原因冠狀動(dòng)脈供血不足心肌耗氧量增加包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化造成的管腔嚴(yán)重狹窄及其繼發(fā)變；勞累、精神、情緒等多種因素造成的冠狀動(dòng)脈痙攣或心肌耗氧量劇增，均可引起相應(yīng)的臨床表現(xiàn)或綜合征。心絞痛（anginapectoris）是冠狀動(dòng)脈供血不足或心肌耗氧量驟增，導(dǎo)致心肌急性、短暫性缺血缺氧所引起的臨床綜合征。典型表現(xiàn)陣發(fā)性胸后骨后部的壓榨性或緊縮性疼痛，并可向心前區(qū)及左上放射。一般持續(xù)數(shù)分鐘，可因休息或服用硝酸酯類藥物后消失。臨床上根據(jù)其發(fā)作的時(shí)間、頻率，以及冠狀動(dòng)脈受累分支的程度、多少等，將其分為穩(wěn)定性、變異性和不穩(wěn)定性三種類型。

發(fā)病機(jī)制：心肌供氧耗氧不平衡產(chǎn)生大量乳酸組胺緩激肽刺激心內(nèi)膜N末梢發(fā)病影響心肌耗氧因素：室壁肌張力與心室腔壓力和心室容積成正比，張力變大，耗氧量增加每分鐘射血時(shí)間=心律*心室每搏射血時(shí)間心律增大或射血時(shí)間增加，耗氧量增加心肌收縮力收縮力增大，耗氧量增加影響心肌供氧因素：冠脈灌注壓（CoronaryPerfusionPressure)——舒張壓高則灌流量大，供氧多心室內(nèi)壓(intraventricularpressure)——心收縮力越強(qiáng)或心室內(nèi)壓越高，對(duì)心內(nèi)膜下血管壓迫越強(qiáng)，供氧越少穩(wěn)定型心絞痛(stableanginacordis)是在一定條件下冠狀動(dòng)脈所供應(yīng)的血液和氧不能滿足心肌需要的結(jié)果。本病多為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化引起，還可由主動(dòng)脈瓣狹窄或關(guān)閉不全、梅毒性主動(dòng)脈炎、肥厚型心肌病、先天性冠狀動(dòng)脈畸形、風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎、心肌橋等引起。勞力、情緒激動(dòng)、飽餐、受寒、陰雨天氣、急性循環(huán)衰竭等為常見誘因。1.心肌需氧量（myocardialoxygendemand）增加：供氧量相對(duì)恒定，心肌需氧量增加可引起心絞痛這種情況，稱為心肌需氧量增加性心絞痛，MOD增加通常是交感神經(jīng)末梢，釋放去甲腎上腺素引起的，是勞累情緒激動(dòng)或精神應(yīng)激的生理反應(yīng)。心肌缺血通常都存在著固定的冠狀動(dòng)脈狹窄，心肌供氧受限，勞累、情緒激動(dòng)或發(fā)熱等因素刺激心肌需氧量增加可誘發(fā)心肌缺血，從而產(chǎn)生胸部不適。2.暫時(shí)性氧供（Temporaryoxygensupply）減少：慢性穩(wěn)定型心絞痛患者的癥狀發(fā)作，是由于冠狀動(dòng)脈收縮引起暫時(shí)性心肌缺血，造成供氧不足性心絞痛。。典型的穩(wěn)定型心絞痛患者的固定性狹窄程度，已足夠?qū)е鹿诿}血流量不足，不能滿足運(yùn)動(dòng)增加的需氧量，在此基礎(chǔ)上，僅有較小的冠狀動(dòng)脈動(dòng)態(tài)收縮，就足以造成冠脈流量?jī)?chǔ)備功能的進(jìn)一步不足，使冠狀動(dòng)脈血流量降到關(guān)鍵性水平，以下引起心肌缺血。3.固定性閾值（Fixedthreshold）和可變的閾（Variablethreshold)值心絞痛的比較在慢性心絞痛病人中，心絞痛閾值變化范圍可有很大差別。通過增加需氧量而發(fā)生的固定閾值的心絞痛病人，基本上沒有血管收縮的動(dòng)力學(xué)成分改變，誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)水平是相對(duì)恒定的，患者能預(yù)知誘發(fā)心絞痛的體力活動(dòng)量。病人進(jìn)行運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，誘發(fā)心絞痛或心電圖缺血表現(xiàn)的血壓心率乘積是恒定或接近恒定的。不穩(wěn)定型心絞痛（unstableangina，UA）是一種冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑募毙孕呐K事件，是急性冠狀動(dòng)脈綜合征的重要組成部分，是介于慢性穩(wěn)定型心絞痛和急性心肌梗死之間的臨床綜合征。UA發(fā)病的機(jī)制主要與血管內(nèi)皮損傷、血小板活化、炎癥等因素造成動(dòng)脈粥樣硬化斑塊不穩(wěn)定及繼發(fā)血栓形成等有關(guān)，血管痙攣在UA發(fā)病過程中也起一定的作用

1.1血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷抗血小板、抗凝以及纖溶作用促凝血管內(nèi)血栓形成急性心肌缺血1.2血小板活化UA患者心絞痛發(fā)作時(shí)，血小板聚集和釋放反應(yīng)增強(qiáng)，提示UA患者有體內(nèi)血小板活化。斑塊易損處常是血小板黏附、聚集的部位，血小板聚集是冠狀動(dòng)脈血栓形成、冠狀動(dòng)脈閉塞乃至心肌梗死過程系列步驟的開始一步。1.3炎癥炎性細(xì)胞產(chǎn)生的多種細(xì)胞因子和生物活性物質(zhì)促凝因子活性表達(dá)血小板聚集血栓形成1.4斑塊破裂

UA中巨噬細(xì)胞向纖維帽移行，釋放蛋白分解酶，溶解膠原，使覆蓋的纖維帽外殼變薄，斑塊破裂，斑塊破裂后血液中的血小板與內(nèi)膜下VWF結(jié)合，并在組織因子、膠原及各種凝血因子作用下，血小板聚集、激活，血小板激活后又能產(chǎn)生活性物質(zhì)，進(jìn)一步使血小板聚集形成血栓，并使血管收縮，減少冠狀動(dòng)脈血流量，從而引起嚴(yán)重的心肌缺血。

綜上所述，UA是一種復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的綜合征，動(dòng)脈粥樣硬化的加重、血管內(nèi)皮的損傷、血小板聚集、血栓形成、炎癥以及冠狀痙攣相互影響，而產(chǎn)生UA。變異型心絞痛(variantanginapectoris)是指胸痛發(fā)作時(shí)心電圖相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)為ST段抬高的一類特殊類型的心絞痛。

與其他類型的心絞痛由冠狀動(dòng)脈固定性狹窄或不穩(wěn)定性斑塊作為病理基礎(chǔ)有所不同的是，變異型心絞痛系由冠狀動(dòng)脈痙攣所致VA的發(fā)病機(jī)制一、冠狀動(dòng)脈內(nèi)皮功能受損縮血管活性物質(zhì)如內(nèi)皮素（endothelin，ET）等合成和分泌增多，ET作用于動(dòng)脈血管平滑肌，可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣，從而誘發(fā)心絞痛二、自主神經(jīng)功能失調(diào)（syMpathovagalimbalance）迷走神經(jīng)和交感神經(jīng)功能失衡的作用結(jié)果。迷走神經(jīng)興奮時(shí)，其神經(jīng)末梢釋放乙酰膽堿，通過作用于動(dòng)脈血管壁上的M3受體擴(kuò)張冠脈而不表現(xiàn)血管痙攣，但血管內(nèi)皮功能受損時(shí)，冠狀動(dòng)脈對(duì)ACH呈縮血管反應(yīng)。同時(shí)，迷走神經(jīng)活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)會(huì)導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性增加，后者通過釋放去甲腎上腺素NA、從而刺激冠脈內(nèi)α受體、導(dǎo)致血管痙攣。三、鎂缺乏在冠狀動(dòng)脈痙攣中的作用缺鎂均能明顯增強(qiáng)冠狀動(dòng)脈對(duì)去甲腎上腺素、乙酰膽堿、血清素、血管緊張素及鉀離子的收縮反應(yīng)四、其他因素許多其他因素亦可導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈痙攣。如某些藥物如可卡因等亦可誘發(fā)冠狀動(dòng)脈痙攣總之，冠狀動(dòng)脈痙攣的發(fā)生機(jī)理非常復(fù)雜，可能非單一機(jī)制所致。臨床上，變異型心絞痛發(fā)病其冠狀動(dòng)脈痙攣可能是以一種機(jī)制為主導(dǎo)、多種機(jī)制參與的復(fù)雜病理過程。此外，個(gè)別表現(xiàn)為變異型心絞痛的患者其發(fā)病機(jī)制亦可能為血栓和其他病變。藥物治療機(jī)制硝酸酯類及亞硝酸酯類

硝酸甘油（首過效應(yīng)：舌下含服）

藥理：1、對(duì)血管的作用舒張全身靜脈和動(dòng)脈

β腎上腺素受體阻斷藥（與硝酸甘油的區(qū)別：無擴(kuò)張冠狀血管）藥理：1、普萘洛爾

抑制心臟收縮，降低心肌耗氧量

緩解心絞痛2、改善缺血區(qū)心肌供血，非缺血區(qū)血管阻力

血液缺血區(qū)流動(dòng)3、減慢心率，使舒張壓期延長(zhǎng)，從而冠脈的灌流時(shí)間延長(zhǎng)，有利于血液從心外膜

血管流向易缺血的心內(nèi)膜區(qū)4、能促進(jìn)氧自血紅蛋白的解離而增加全身組織包括心肌的供氧臨床：1、治療穩(wěn)定及不穩(wěn)定心絞痛，可減少發(fā)作次數(shù)2、久用停藥，逐量減量3、禁用于血脂異常者，不用于伴有哮喘或心衰患者鈣拮抗藥（與β受體阻斷藥合用）