醫(yī)院護(hù)理培訓(xùn)課件：《多發(fā)性腦梗死的護(hù)理查房》

多發(fā)性腦梗死的護(hù)理查房

定義

多發(fā)性腦梗死在臨床上較為常見，就是通常所說的多發(fā)性腔隙性腦梗塞，屬于腦梗塞(腦血栓、腦栓塞、腔隙性腦梗塞、多發(fā)性腦梗塞、短暫性腦缺血發(fā)作)的一種特殊類型，多發(fā)生在基底節(jié)區(qū)。是在高血壓、動(dòng)脈?；幕A(chǔ)上，腦深部的微小動(dòng)脈發(fā)生閉塞，引起腦組織缺血性軟化病變。其病變范圍一般為2-20毫米，其中以2-4毫米者最為多見。

什么是多發(fā)性腦梗死？一、概述提問？病因腦血管性病變是多發(fā)腦梗死性癡呆(MID)的基礎(chǔ)，MID的直接原因，主要是由于動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈狹窄和動(dòng)脈硬化斑塊不斷脫落，引起反復(fù)多發(fā)性腦梗死，繼而導(dǎo)致MID。危險(xiǎn)因素可能包括年齡、文化程度低、高血壓、糖尿病、高脂血癥、腦卒中史、卒中病灶部位及大小、卒中合并失語(yǔ)等。一般資料姓名：李從華

性別：男年齡：83歲入院日期及方式：2018.12.13平車推入病房入院診斷：中醫(yī)-中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)/風(fēng)痰入絡(luò)

西醫(yī)-多發(fā)性腦梗死高血壓病3級(jí)

慢性心力衰竭2型糖尿病冠心病腎功能不全病例介紹現(xiàn)病史患者無明顯誘因下突發(fā)言語(yǔ)不利，伴四肢活動(dòng)不利3小時(shí)，急至我院門診，行頭顱CT示腦梗死，為求進(jìn)一步診療，入住我科。既往史有冠心病，房顫，心衰，高血壓，腦梗死，2型糖尿病，腎功能不全，骨髓增生異常綜合征，腹水等多種疾病，平素服用多種藥物維持治療及皮下注射甘精胰島素等控制血糖，無藥物及食物過敏史，無肝炎及結(jié)核等傳染病。

身體評(píng)估體格檢查：體溫：36.4呼吸：20次/分脈率：80次/分心率102次/分血壓：150/100神志不清，平車推入病房，被動(dòng)體位，不能言語(yǔ)，形體偏瘦，口唇輕度紫紺，氣喘，雙肺呼吸音粗，兩下肺可聞及少許濕羅音，律不齊，心音強(qiáng)弱不等，心音界向兩側(cè)擴(kuò)大，腹膨軟，雙下肢輕度水腫，左側(cè)小腿外側(cè)及左臀部可見多簇帶狀皰疹，訴疼痛，四肢肌力檢查不配合患者住院壓瘡高危因素評(píng)估14分，跌倒墜床高危評(píng)估40分，生活自理能力評(píng)估5分，管道滑落危險(xiǎn)因素評(píng)估4分輔助檢查12.13血常規(guī)：紅細(xì)胞3.4x10^12/L

血紅蛋白105.0g/L

血小板70x10^9/L生化：總膽紅素29.1umol/L

直接膽紅素16.9umol/L

白蛋白27.0g/L

尿素27.1mmol/L

肌酐290.0umol/L

葡萄糖1.7mmol/L12.17生化：總膽紅素27.2/L

直接膽紅素15.6umol/L

白蛋白23.0g/L

尿素27.2mmol/L

肌酐292.0umol/L

葡萄糖8.2mmol/L

心電圖：心房顫動(dòng)完全性右束支阻滯彩超示:腹水尿常規(guī)：潛血3+，紅細(xì)胞3+比較重要哦！注意聽！中醫(yī)辨病辨證患者因突發(fā)言語(yǔ)不利伴四肢活動(dòng)不利3小時(shí)入院，癥見言語(yǔ)不利，四肢活動(dòng)不利，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈細(xì)澀，中醫(yī)四診合參辨病為中風(fēng)中經(jīng)絡(luò)，證屬風(fēng)痰入絡(luò)?；颊吣旮唧w弱，平素飲食不節(jié)，脾胃受傷，脾失運(yùn)化，痰濁內(nèi)生，郁久化熱，痰熱互結(jié)，上蒙清竅而發(fā)為本病。治療入院后予一級(jí)護(hù)理，病重通知，低鹽低脂糖尿病飲食，測(cè)血壓一日一次，必要時(shí)予氧氣吸入西醫(yī)予控制血糖，管理血壓，擴(kuò)血管，改善微循環(huán)，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，營(yíng)養(yǎng)心肌，抗心律失常等治療中醫(yī)予祛風(fēng)化痰，活血通絡(luò)，可選真方白丸子加減護(hù)理診斷1.意識(shí)障礙與低血糖，大腦中樞受損有關(guān)2.氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關(guān)3.語(yǔ)言溝通障礙與疾病影響神經(jīng)有關(guān)4.軀體移動(dòng)障礙與腦血栓損傷神經(jīng)有關(guān)5.活動(dòng)無耐力與組織缺血缺氧，四肢無力有關(guān)護(hù)理診斷6.生活自理能力下降與氣喘乏力有關(guān)7.體液過多與水鈉潴留有關(guān)8.焦慮：與病程過長(zhǎng)，機(jī)體不適有關(guān)9.知識(shí)缺乏缺乏對(duì)疾病的治療及預(yù)防知識(shí)10.潛在并發(fā)癥：腦疝

意識(shí)障礙與低血糖，大腦中樞受損有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者神志清楚

護(hù)理措施1.將病人置于易觀察的房間內(nèi)，給予重點(diǎn)照顧和觀察，有專人陪伴，判斷意識(shí)障礙程度，觀察患者生命體征及意識(shí)變化，瞳孔，四肢肌力，角膜反射等情況，并隨時(shí)記錄。2.監(jiān)測(cè)血糖，遵醫(yī)囑用藥，觀察用藥效果，保持環(huán)境安靜、避免各種刺激，加強(qiáng)巡視，保持呼吸道通暢，及時(shí)翻身拍背，活動(dòng)肢體，預(yù)防肺炎及褥瘡的發(fā)生。3.做好安全護(hù)理，加設(shè)雙側(cè)床欄，制定必要的保護(hù)措施。4.做好日常護(hù)理，保持大便通暢，遵醫(yī)囑予保留導(dǎo)尿，保持導(dǎo)尿管通暢，避免脫落，扭曲壓迫，保持皮膚清潔。評(píng)價(jià)：12月14日患者意識(shí)恢復(fù)

12月15日神志清楚，對(duì)答切題

12月17日神清，醫(yī)囑停病重氣體交換受損與心肌缺血缺氧有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者氣喘，紫紺癥狀改善護(hù)理措施：1.觀察患者面色，心率，呼吸等變化，協(xié)助其取舒適體位，予低流量氧氣吸入，并告知家屬用氧注意事項(xiàng)。2.遵醫(yī)囑予平喘利尿等對(duì)癥治療，嚴(yán)格控制輸液總量及速度，為病人提供安靜舒適的環(huán)境，保持病房空氣清新，定時(shí)通風(fēng)換氣。3.指導(dǎo)患者家屬按摩風(fēng)門，肺腧，合谷等宣肺定喘，鼓勵(lì)家屬多陪伴安慰，消除緊張情緒，給予精神支持。評(píng)價(jià)：12月14日患者仍有氣喘癥狀，脈率80次，心率100次

12月16日患者訴氣喘較前改善，活動(dòng)后加重，脈率78次，心率96次

12月18日患者訴時(shí)有氣喘癥狀，脈率78次，心率98語(yǔ)言溝通障礙與疾病影響神經(jīng)有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者言語(yǔ)清晰，溝通無礙護(hù)理措施：1.與病人對(duì)話時(shí)要用簡(jiǎn)短易懂的話語(yǔ)，清楚而緩慢，并給病人充分時(shí)間，鼓勵(lì)其交流，指導(dǎo)可通過手勢(shì)等身體語(yǔ)言以彌補(bǔ)和完成講話內(nèi)容。2.對(duì)講話時(shí)出現(xiàn)單音，音調(diào)不正確不連貫者，應(yīng)加以猜測(cè)并予以澄清，使病人知道他的表達(dá)已被了解，使他樂于接受，反復(fù)矯正，重建語(yǔ)言功能。3.指導(dǎo)患者家屬穴位按摩廉泉，啞門，大椎等穴位，多與患者溝通，鼓勵(lì)其多開口。評(píng)價(jià)：12月14日患者可說出簡(jiǎn)短字句

12月16日患者言語(yǔ)清晰，可正常語(yǔ)言溝通軀體移動(dòng)障礙與腦血栓損傷神經(jīng)，心肌缺氧有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者可自行日常活動(dòng)護(hù)理措施：1.正確評(píng)估患者入院時(shí)的壓瘡，跌倒，生活自理能力高危評(píng)分，協(xié)助病人q2小時(shí)翻身，嚴(yán)格進(jìn)行床頭交接班，搬動(dòng)病人時(shí)避免拖拉拽等動(dòng)作，防止擦傷，防止墜床。2.協(xié)助患者取舒適體位，保持肢體功能位，按摩雙下肢，向患者家屬講解鍛煉與疾病恢復(fù)的關(guān)系，指導(dǎo)適當(dāng)?shù)谋粍?dòng)及主動(dòng)鍛煉，及時(shí)觀察肢體肌力變化，防止下肢靜脈血栓形成，促進(jìn)功能恢復(fù)。3.及時(shí)更換潮濕的衣物被服，保持床單元清潔干燥，加強(qiáng)安全保護(hù)，懸掛防壓瘡防跌倒墜床警示牌，設(shè)雙側(cè)護(hù)欄。評(píng)價(jià)：12月14日患者可在床上自主活動(dòng)

12月16日患者可在床邊適量活動(dòng)護(hù)理措施：1.注意休息，減少交談，限制探視，減少氣血虧損，加強(qiáng)生活護(hù)理，勤巡視，注意安全，防跌倒墜床。2.評(píng)估患者的心功能狀態(tài)，急性期絕對(duì)臥床休息，減輕心臟負(fù)荷，病情緩解后根據(jù)心功能分級(jí)決定活動(dòng)量，堅(jiān)持動(dòng)靜結(jié)合，循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，如有任何不適立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。3.鼓勵(lì)多食新鮮蔬菜，保持大便通暢，經(jīng)常按摩腹部促進(jìn)腸蠕動(dòng)幫助排便，必要時(shí)遵醫(yī)囑予緩瀉劑。評(píng)價(jià)：12月14日訴仍感乏力

12月16日乏力較前改善，可適量活動(dòng)活動(dòng)無耐力與組織缺血缺氧，四肢無力有關(guān)護(hù)理目標(biāo)：患者住院期間活動(dòng)耐力增加生活自理能力下降與氣喘乏力有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者生活自理能力提高護(hù)理措施。1.協(xié)助進(jìn)食，排泄，洗漱等，飯后漱口，保持口腔清潔。2.將日常用品及呼叫器放在隨手可及的地方，方便患者取用，協(xié)助翻身，指導(dǎo)正確使用便器，避免污染衣被。3.家屬與患者做好衛(wèi)生清潔工作，每日溫水擦拭皮膚，促進(jìn)血液循環(huán)，保持舒適。評(píng)價(jià)：12月14日家屬喂食，床上協(xié)助排便，生活自理能力評(píng)估50分

12月16日患者可自行吃飯，床邊使用坐便器體液過多與水鈉潴留有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：水腫消退護(hù)理措施：1.臥床休息，限制液體攝入量，減輕心臟負(fù)荷，遵醫(yī)囑予低鹽低脂飲食，多食有利尿作用的食物，如芹菜，赤小豆等，鼓勵(lì)少食多餐，晚餐不宜過多。2.做好皮膚護(hù)理，定時(shí)翻身，溫水清潔皮膚，勤換內(nèi)衣物，勤剪指甲，抬高雙下肢減輕水腫。3.遵醫(yī)囑使用利尿劑，并觀察用藥效果，定期復(fù)查電解質(zhì)觀察有無水電解質(zhì)紊亂。評(píng)價(jià)：12月14日患者四肢水腫

12月16日患者下肢水腫較前消退，上肢仍有水腫

12月18日下肢無明顯水腫，上肢水腫稍消退有皮膚完整性受損危險(xiǎn)與臥床及皮膚皰疹有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：住院期間無壓瘡發(fā)生護(hù)理措施1.向患者家屬介紹引起壓瘡的危險(xiǎn)因素，定時(shí)翻身，避免局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，必要時(shí)使用減壓貼等預(yù)防壓瘡的輔助用品，保持皮膚清潔干燥，床單元清潔平整，無碎屑，如有不潔，及時(shí)更換，每日溫水擦浴，促進(jìn)機(jī)體血液循環(huán)，禁用刺激性洗浴用品，及時(shí)更換內(nèi)衣物。2.皮膚皰疹疼痛時(shí)，做好情志護(hù)理，遵醫(yī)囑予爐甘石洗劑外涂，抗病毒對(duì)癥治療，剪指甲，避免用手抓撓引起感染。3.靜脈輸注時(shí)注意做好靜脈保護(hù)，鼓勵(lì)合理進(jìn)食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增強(qiáng)抵抗力，班班交接皮膚情況。評(píng)價(jià)：12月14日訴皰疹疼痛，壓瘡高危因素評(píng)估20分12月17日訴皰疹疼痛較前改善，局部結(jié)痂

12月19日無明顯疼痛，皮膚無壓瘡發(fā)生

有脫管的危險(xiǎn)與年老尿道松弛，活動(dòng)不慎有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：住院期間不發(fā)生脫管護(hù)理措施1.保持導(dǎo)尿管通暢，避免壓迫，折疊，扭曲管道，觀察尿液顏色，量，性狀，翻身時(shí)避免用力拖拽尿管，尿袋勿高于尿道口。2.每班檢查管道，告知家屬尿管重要性，切勿自行拔出，若尿管不慎脫出，不能重新插入，應(yīng)立即通知醫(yī)護(hù)人員，觀察尿道口是否出血，并妥善處理。3.保持尿道口清潔，每日溫水擦洗，消毒。評(píng)價(jià)：12月14日患者下床活動(dòng)時(shí)不慎尿管滑脫，立即通知醫(yī)生，予消毒處理，醫(yī)囑停保留導(dǎo)尿，患者可自行排便焦慮：與病程過長(zhǎng)，機(jī)體不適有關(guān)

護(hù)理目標(biāo)：患者焦慮減輕護(hù)理措施1.多與患者溝通，了解其心理狀態(tài)，鼓勵(lì)家屬多陪伴理解，保持病室安靜，整潔，為患者提供舒適的環(huán)境，2.向病人解釋疾病的原因，治療方案，檢查結(jié)果，及時(shí)反饋病情好轉(zhuǎn)的信息，消除焦慮情緒，幫助患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。3.做好基礎(chǔ)護(hù)理，提供豐富的飲食結(jié)構(gòu)增加食欲，提高患者的舒適度。評(píng)價(jià)：12月14日患者仍有焦慮情緒12月16日焦慮癥狀較前稍好轉(zhuǎn)知識(shí)缺乏缺乏對(duì)疾病的治療及預(yù)防知識(shí)

護(hù)理目標(biāo)：提高患者對(duì)病情的全面了解及預(yù)防護(hù)理措施1.告知患者及家屬高血壓，糖尿病，心衰，腦梗的相關(guān)知識(shí)，醫(yī)生的治療方案，以及有關(guān)的預(yù)防保健知識(shí)，指導(dǎo)其配合醫(yī)護(hù)人員各項(xiàng)檢查治療，避免精神緊張情緒波動(dòng)。2.告知藥物的作用及用法，注意觀察服藥療效及不良反應(yīng)，監(jiān)測(cè)血壓變化并記錄，遵醫(yī)囑餐前注射胰島素，勿隨意調(diào)節(jié)劑量，告知低血糖反應(yīng)的表現(xiàn)及應(yīng)急處理。3.指導(dǎo)飲食與活動(dòng)，注意飲食禁忌，活動(dòng)應(yīng)視病情許可循序漸進(jìn)，注意安全。評(píng)價(jià)：12月14日患者家屬對(duì)本身病情有基本的了解

12月17日患者及家屬掌握相關(guān)的疾病保健知識(shí)潛在并發(fā)癥：腦疝

護(hù)理目標(biāo)：住院期間無并發(fā)癥發(fā)生護(hù)理措施1.加強(qiáng)巡視，嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)，觀察有無頭痛，嘔吐，躁動(dòng)不安，血壓升高，呼吸不規(guī)則，意識(shí)障礙加重等腦疝先兆表現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)先兆表現(xiàn)立即通知醫(yī)生，配合搶救。2.及時(shí)備好搶救物品及藥品，迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑使用各種藥物，保證治療準(zhǔn)確及時(shí)，保持呼吸道通暢。3.住院期間輸液過程中嚴(yán)格控制液體量及速度，避免增加心臟負(fù)荷。評(píng)價(jià)：住院期間未發(fā)生腦疝健康指導(dǎo)生活起居1.發(fā)病急性期絕對(duì)臥床休息，協(xié)助床上進(jìn)食，洗漱，排便，減少心肌耗氧量，病情緩解期可床上主動(dòng)運(yùn)動(dòng)或適量床邊輕體