醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦出血的護(hù)理查房》

腦出血的護(hù)理查房

2內(nèi)容

概述1病例簡介2護(hù)理診斷3護(hù)理措施4665健康教育康復(fù)鍛煉概述311223344

定義病因及危險(xiǎn)因素臨床表現(xiàn)輔助檢查55治療要點(diǎn)定義腦出血（ICH）是指原發(fā)性非外傷性腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的動(dòng)脈、毛細(xì)血管或靜脈破裂而引起的出血。占全部腦卒中20～30℅，本病好發(fā)于50～65歲，男女發(fā)病率相近，年青人患高血壓可并發(fā)腦出血出血。主要臨床特征為突然發(fā)病、頭痛、嘔吐、偏癱和不同的意識障礙。4病因危險(xiǎn)因素高血壓并發(fā)細(xì)小動(dòng)脈硬化顱內(nèi)動(dòng)脈瘤腦動(dòng)脈畸形腦動(dòng)脈炎血液病先天性血管畸形梗死性腦出血抗凝或溶栓治療等糖尿病高血脂活動(dòng)少吸煙肥胖臨床分類

根據(jù)出血部位進(jìn)行以下分類（1）基底節(jié)區(qū)出血：基底節(jié)區(qū)是最常見的腦出血部位，豆紋動(dòng)脈的破裂出血血腫即位于基底節(jié)。

①殼核出血：基底節(jié)區(qū)的殼核是最為常見的出血部位，約50~60%②丘腦出血：占腦出血20%。③尾狀核頭出血613245（2）腦葉出血：發(fā)生率較少，約占腦出血的5%~10%。（3）腦干出血：腦干出血約占腦出血的10，絕大多數(shù)為腦橋出血。（4）小腦出血（5）腦室出血臨床表現(xiàn)腦出血的癥狀與出血的部位、出血量、出血速度、血腫大小以及患者的一般情況等有關(guān)，通常一般表現(xiàn)為不同程度的突發(fā)頭痛、惡心嘔吐、言語不清、小便失禁、肢體活動(dòng)障礙和意識障礙。位于非功能區(qū)的小量出血可僅僅表現(xiàn)為頭痛及輕度的神經(jīng)功能障礙，而大量出血以及大腦深部出血、丘腦出血或者腦干出血等可以出現(xiàn)迅速昏迷，甚至在數(shù)小時(shí)及數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)死亡。典型的基底節(jié)出血可出現(xiàn)突發(fā)肢體的無力及麻木，語言不清或失語，意識障礙，雙眼向出血一側(cè)凝視，可有劇烈疼痛，同時(shí)伴有惡心嘔吐、小便失禁癥狀；丘腦出血常破入腦室，病人有偏側(cè)顏面和肢體感覺障礙，意識淡漠，反應(yīng)遲鈍。腦橋出血小量時(shí)可有出血一側(cè)的面癱和對側(cè)肢體癱，而大量時(shí)可迅速出現(xiàn)意識障礙、四肢癱瘓、眼球固定，危急生命。

小腦出血多表現(xiàn)為頭痛、眩暈、嘔吐、構(gòu)音障礙等小腦體征，一般不出現(xiàn)典型的肢體癱瘓癥狀，血腫大量時(shí)可侵犯腦干，出現(xiàn)迅速昏迷、死亡輔助檢查頭顱CT是確診腦出血首選檢查方法。頭顱MRI對檢出腦干、小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進(jìn)過程優(yōu)于CT。DSA（腦血管造影）能顯示出腦血管的位置、形態(tài)及分布。其他血常規(guī)、血生化、心電圖等。11治療要點(diǎn)12治療要點(diǎn)應(yīng)用止血和抗凝藥物對高血壓腦出血無效凝血障礙疾病所致必須應(yīng)用防止再出血常用藥物：20%甘露醇、速尿、甘油果糖、地米、白蛋白血壓隨顱內(nèi)壓下降亦降低血壓高于220/120mmhg時(shí)進(jìn)行降壓處理常用的硝普鈉、尼莫地平、速尿急性期血壓驟降提示病情危重常用的脫水利尿劑藥物：甘露醇、甘油果糖、速尿。

控制血壓控制腦水腫降低顱內(nèi)壓治療原則：防止再出血，控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓，維持機(jī)體功能，防止并發(fā)癥。病史患者侯昌英，男，84歲，因“突發(fā)意識不清4小時(shí)”于2021年12月03日17時(shí)07分17秒入院。病歷特點(diǎn)：患者既往健康狀況一般，既往有腦外傷致“腦出血”病史6年，有腦梗死、高血壓等病史，否認(rèn)“糖尿病”、“冠心病”病史，否認(rèn)“肝炎”、“肺結(jié)核”等傳染病史，無食物及藥物過敏，4小時(shí)前無明顯誘因下突發(fā)神志不清、家人呼之不應(yīng)，大小便失禁。初步診斷：1、腦出血2、腦疝3、硬膜下血腫4、高血壓3級（極高危）

13入院查體BP：150/70mmHg神志不清，淺昏迷，查體不合作，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約2mm，對光反射遲鈍，雙肺呼吸音粗，兩下肺呼吸音低，可及干、濕性啰音，肌力檢查不能配合，雙側(cè)巴氏征陽性，舌暗，苔白膩，脈細(xì)弱。14輔助檢查2021-12-03心電圖示：1、竇性心律2、左前分支阻滯2021-12-03CT平掃（頭部）：1、左側(cè)硬膜下血腫伴腦疝形成，左額葉出血，請結(jié)合臨床2、老年性腦改變2021-12-03CT平掃（胸部（肺+縱膈））：1、兩下肺炎性改變，請結(jié)合臨床癥狀2、兩下肺局限性肺氣腫

15輔助檢查2021-12-04血常規(guī)示：白細(xì)胞13.5*10^9/L,中性粒細(xì)胞百分比84.8%2021-12-04血生化示：葡萄糖7.1mmol/L，肌紅蛋白493.6ug/L

16診斷中醫(yī)診斷中風(fēng)-中臟腑（痰濁淤閉證）西醫(yī)診斷1、腦出血2、腦疝3、左側(cè)硬膜下血腫4、肺炎5、肺氣腫6、腦梗死后遺癥7、高血壓2級（高危）17診遼計(jì)劃1、內(nèi)科護(hù)理常規(guī)，一級護(hù)理，吸氧2、病重通知，完善相關(guān)檢查3、流質(zhì)飲食4、保留導(dǎo)尿5、測血壓QD6、西醫(yī)予補(bǔ)液、改善腦代謝、糾正水電解質(zhì)紊亂、抗感染、抑酸護(hù)胃等對癥處理18診遼計(jì)劃7、中藥化痰開竅，主治痰蒙心竅，神志不清，予滌痰湯加減：半夏20g茯苓15g橘紅10g竹茹15g郁金10g石菖蒲10g膽星10g天麻15g鉤藤10g僵蠶9g19主要護(hù)理診斷：腦組織灌注異常：與顱內(nèi)壓升高有關(guān)潛在并發(fā)癥：再出血、腦疝、上消化道出血活動(dòng)無耐力：與意識障礙有關(guān)有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長期臥床有關(guān)5.清理呼吸道無效：與意識障礙、分泌物增加有關(guān)20其他護(hù)理診斷：有感染的危險(xiǎn)：與肺部炎癥有關(guān)自理能力缺陷：與腦出血致共濟(jì)失調(diào)，絕對臥床有關(guān)3.有便秘的可能：與昏迷不能進(jìn)食、飲食形態(tài)改變有關(guān)4.水電解質(zhì)紊亂：與顱內(nèi)壓增高應(yīng)用脫水機(jī)有關(guān)5.營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量6.家屬知識缺乏7.導(dǎo)管滑脫的危險(xiǎn)：與保留導(dǎo)尿有關(guān)護(hù)理措施22一、腦組織灌注異常目標(biāo)：患者意識改變急性期絕對臥床休息，避免不必要的搬動(dòng)。避免情緒波動(dòng)。安排在安靜、光線柔和的單人病房，減少探視抬高床頭15~30°，促進(jìn)腦部血液回流，減輕腦水腫。密切觀察患者意識、瞳孔、生命體征的變化。監(jiān)測血壓，保持血壓平穩(wěn)。評價(jià)：12.04患者意識障礙12.06患者意識障礙12.07患者神志不清，家屬放棄治療，予以辦理出院23二、潛在并發(fā)癥----再出血目標(biāo)：無并發(fā)癥出現(xiàn)1、嚴(yán)密控制血壓，避免血壓過高；2、密切觀察生命體征、意識、瞳孔的變化，如有異常立即報(bào)告醫(yī)生。3、避免搬動(dòng)：病情危重者發(fā)病初24-48小時(shí)內(nèi)避免搬動(dòng)，12小時(shí)內(nèi)大幅度翻身。4、減少刺激：環(huán)境安靜，集中進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理操作，保持大便通暢，避免屏氣用力，劇烈咳嗽、打噴嚏等。評價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)該并發(fā)癥24潛在并發(fā)癥----腦疝目標(biāo)：無并發(fā)癥出現(xiàn)1.要特別注意防止病人顱內(nèi)壓突然增高，對病人的意識狀態(tài)進(jìn)行嚴(yán)密細(xì)致的動(dòng)態(tài)觀察，主要是注意瞳孔的變化，一側(cè)瞳孔散大，表明顱內(nèi)壓增高，雙側(cè)瞳孔散大，表明腦疝形成。2.觀察有無劇烈頭痛：頭痛是進(jìn)行性加重，伴惡心、嘔吐。3.觀察瞳孔變化：兩側(cè)瞳孔是否等大等圓，對光反射的靈敏度。4.觀察意識狀態(tài)：通過談話、疼痛刺激及肢體活動(dòng)情況來判斷意識障礙程度。5.觀察生命體征：血壓升高、脈搏變慢、呼吸深慢，是顱內(nèi)壓增高的早期癥狀。6.保持呼吸道通暢，防止舌根后墜和窒息，及時(shí)清除口鼻分泌物和嘔吐物，持續(xù)吸氧。評價(jià)：患者住院期間未出現(xiàn)顱內(nèi)壓突然增高、嘔吐等癥狀25潛在并發(fā)癥----上消化道出血目標(biāo)：無并發(fā)癥出現(xiàn)注意觀察有無呃逆、上腹部飽脹不適、胃痛、嘔血、便血、尿量減少等癥狀、遵醫(yī)囑給予保護(hù)胃黏膜的藥物，如法莫替丁、奧美拉唑等。評價(jià)：患者未出現(xiàn)該并發(fā)癥26三、活動(dòng)無耐力目標(biāo)：患者活動(dòng)耐力提升1.保持肢體功能位，避免受壓，維持關(guān)節(jié)韌帶的活動(dòng)度，防止肌肉萎縮；2.肢體功能鍛煉護(hù)理：1、按摩可促進(jìn)局部的血液、淋巴液回流，防止和減輕浮腫。每日2次，每次15-20min，上肢從手指開始至前臂、肩關(guān)節(jié)周圍；下肢從腳趾到小腿、大腿、髖關(guān)節(jié)周圍，連續(xù)1周，按摩腰輕柔、緩慢有節(jié)律地進(jìn)行。3.在床上活動(dòng)癱瘓肢體：家屬協(xié)助患者活動(dòng)肢體，促進(jìn)血液循環(huán)，動(dòng)作輕柔4.安全護(hù)理：防止墜床及跌倒，確保安全，要求24小時(shí)不間斷陪護(hù)，予上床欄。評價(jià)：12.04患者昏迷，活動(dòng)無耐力12.06患者昏迷，活動(dòng)無耐力12.07家屬辦理出院手續(xù)27四、有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)目標(biāo)：無壓瘡出現(xiàn)1.協(xié)助病人q2h翻身，建立翻身卡并進(jìn)行床頭交接班，避免拖、拉、拍等動(dòng)作，防止擦傷。2.觀察骨骼突出部位的受壓情況。3.使用保護(hù)性措施，如氣墊床。4.生活護(hù)理，及時(shí)更換濕的床單和衣服，保持床鋪平整清潔干燥，無渣屑，避免局部刺激患者。5.遵醫(yī)囑予靜脈營養(yǎng)，增強(qiáng)免疫力。評價(jià)：12.04患者無壓瘡發(fā)生，皮膚完整無破損12.05患者無壓瘡發(fā)生12.07患者無壓瘡發(fā)生

28五、清理呼吸道無效目標(biāo)：患者意識改變，能咳出痰液1.保持病室環(huán)境安靜、舒適、整潔，保持室內(nèi)空氣新鮮、通風(fēng)，維持合適的室溫2.采取正確體位，將患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)清除呼吸道異物，防止分泌物誤吸3.病情觀察：密切觀察咳嗽、咳痰情況，必要時(shí)吸痰4.充分給氧，已糾正腦缺氧5.適當(dāng)抬高床頭，或抬起患者頸部，使患者頭部充分后仰，下頜前移，以保持氣道通暢6.建立靜脈通道，維持循環(huán)功能7.嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，做好記錄評價(jià)：12.04患者痰多粘稠，無法咳出12.06患者酣式呼吸，持續(xù)吸氧12.07患者痰多，意識障礙，清理呼吸道無效29六、有感染的危險(xiǎn)目標(biāo)：患者體溫維持在正常范圍1.保持病室溫濕度適宜，空氣新鮮2.保持清潔與舒適（1）加強(qiáng)口腔護(hù)理，保持口腔清潔（2）加強(qiáng)皮膚護(hù)理，勤擦洗，更換干凈的床單、衣物等，防止受涼，保持皮膚的清潔干燥（3）病情觀察，定時(shí)測量體溫，做好記錄3.用藥護(hù)理：遵醫(yī)囑使用抗生素，觀察療效和不良反應(yīng)評價(jià)：12.04患者體溫正常12.06患者體溫正常12.0706:30患者體溫39.907:15患者體溫39.6，家屬辦理出院30七、自理能力缺陷目標(biāo)：患者能基本生活自理1.向家屬解釋絕對臥床的原因及重要性2.急性期專人陪護(hù)，協(xié)助做好自理3.指導(dǎo)肢體功能鍛煉4.翻身時(shí)避免推、拖、拉等動(dòng)作，以免褥瘡部位處皮膚脫落，引起感染5.避免局部皮膚和組織長期受壓，可用氣圈、氣墊或帶孔的海綿墊墊起。需長時(shí)間保持特定體位患者要按時(shí)按摩受壓部位，一般1h～2h一次，必要時(shí)半小時(shí)按摩一次。保持患者衣服、床單、被褥清潔干燥、柔軟、平整，保持患者全身皮膚完整、清潔、干燥，減少外源性感染的機(jī)會評價(jià)：12.04患者昏迷，家屬協(xié)助生活12.07患者昏迷，無自理能力31八、有便秘的可能目標(biāo)：患者二便正常1.排便期間提供安全而隱蔽的環(huán)境2.必要時(shí)用開塞露塞肛3.觀察病人排便形態(tài)恢復(fù)的情況4.進(jìn)行適當(dāng)?shù)母共堪茨?，順結(jié)腸走行方向作環(huán)行按摩，刺激腸蠕動(dòng)，幫助排便評價(jià)：12.04患者大便未解12.05患者大便未解12.07患者大便未解32九、水電解質(zhì)紊亂目標(biāo)：患者無惡心、嘔吐，皮膚彈性良好，循環(huán)正常1.定期檢測患者電解質(zhì)變化2.遵醫(yī)囑靜脈輸液，補(bǔ)充電解質(zhì)評價(jià)：12.04患者無嘔吐12.06患者持續(xù)補(bǔ)液12.07患者出院33十、營養(yǎng)失調(diào)目標(biāo)：患者能進(jìn)食，滿足機(jī)體需要1.保持口腔清潔衛(wèi)生，做好口腔護(hù)理2.遵醫(yī)囑補(bǔ)液，糾正水電解質(zhì)紊亂3.必要時(shí)插胃管評價(jià)：12.04患者營養(yǎng)欠佳12.06患者營養(yǎng)欠佳 12.07患者營養(yǎng)欠佳34十一、家屬知識缺乏目標(biāo)：家屬了解疾病相關(guān)知識1.病人入院時(shí)仔細(xì)介紹醫(yī)院及病區(qū)環(huán)境，主管的醫(yī)護(hù)人員；2.解釋所采取的治療方法，強(qiáng)調(diào)積極正面的效果；

3.在對病人的護(hù)理過程中，積極耐心4.必要時(shí)重新給予口頭介紹；

5.針對病人疾病給予相關(guān)指導(dǎo)，使家屬了解疾病的發(fā)病原理，主要癥狀，藥物使用以及自我護(hù)理評價(jià)：12.04向患者家屬介紹床位醫(yī)生及護(hù)士，講解藥物作用12.06再次予飲食、用藥指導(dǎo)12.07交待出院注意事項(xiàng)35健康教育避免情緒激動(dòng)，去除不安、恐懼、憤怒，保持心情舒暢。飲食清淡，多吃含水分、纖維素的食物，忌辛辣等刺激性強(qiáng)的食物。生活要有規(guī)律，養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣，切忌大便時(shí)用力過度和憋氣。避免重體力勞動(dòng)，堅(jiān)持做保健體操、打太極拳等適當(dāng)?shù)腻憻?，注意勞逸結(jié)合?？祻?fù)訓(xùn)練過程艱苦而漫長，需要有信心、耐心、恒心，應(yīng)在康復(fù)醫(yī)師指導(dǎo)下循序漸進(jìn)，持之以恒。定期測量血液，復(fù)查病情，及時(shí)治療可能并存在的動(dòng)脈粥樣硬化、高脂血癥、冠心病等。36康復(fù)鍛煉

一般在病后2—3周，即病人意識清醒，生命體癥穩(wěn)定了便可進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練應(yīng)按照人類運(yùn)動(dòng)發(fā)育時(shí)的歸律，由簡到繁，由易到難，順序進(jìn)行。運(yùn)動(dòng)時(shí)間由短到長，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度由低到高順序進(jìn)行，運(yùn)動(dòng)方式由被動(dòng)、輔助到自主運(yùn)動(dòng)順序進(jìn)行。順序如下；床上移動(dòng)翻身→坐位→坐位平衡→雙膝立位平衡→單膝立位平衡