醫(yī)院培訓(xùn)課件：《腦卒中手功能控制與康復(fù)新策略》

腦卒中手功能控制與康復(fù)新策略MotorControl精益求精introduction生命在于運(yùn)動……運(yùn)動是動物維系個(gè)體生存和種族繁衍的基本功能之一Howdoesacoordinated

movementachieved?

Planingapitchfromahighcupboard良好的運(yùn)動控制起源于Thementalbodyimageseemstobegeneratedbysomatosensory軀體感覺proprioceptive本體感覺,andvisual視覺inputstotheposteriorparietalcortex后頂葉皮層(area5身體圖示,area7體感聯(lián)合皮層

)之后聯(lián)合前額葉area8(體感聯(lián)合皮層

)指令整合至area6(前運(yùn)動皮層)，area4(初級運(yùn)動皮層)形成可控制運(yùn)動Themotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThelowestlevel－execution執(zhí)行

Representedbythebrainstem（腦干）andspinalcord Isconcernedwithexecution— Actionofthemotorneuronandinterneuronpoolsthatgeneratethegoal-directedmovementandmakeanynecessaryadjustmentsofpostureThemotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThemiddlelevel－tacticsRepresentedbythemotorcortexandcerebellum（小腦）Isconcernedwithtactics（策略）— ThesequencesofmusclecontractionsArrangedinspaceandtimeRequiredtosmoothlyandaccuratelyachievethestrategicgoalThemotorcontrolhierarchy

havethreelevelsThehighestlevel－strategy戰(zhàn)略Representedbytheassociationareasofneurocortexandbasalganglia（基底核）oftheforebrainIsconcernedwithstrategy:（運(yùn)動策略）—Thegoalofthemovementandthemovementstrategythatbestachievesthegoal

Overview脊髓內(nèi)的“下運(yùn)動神經(jīng)元((Lowerneurons)”，除了受到脊髓內(nèi)局部環(huán)路的影響外，還受到大腦皮層運(yùn)動區(qū)，腦干中許多“上運(yùn)動神經(jīng)元((Upperneurons)”的支配和協(xié)調(diào)基底神經(jīng)節(jié)和小腦則向那些上運(yùn)動神經(jīng)元提供某種感覺、認(rèn)知或感性的信息，使運(yùn)動更加精確和協(xié)調(diào)與運(yùn)動控制相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)

Themotorcontrolcanbedividedintotwoparts:1.Thespinalcord’scommand

andcontrolofcoordinatedmusclecontraction2.Thebrain’scommandandcontrolofthemotorprogramsinthespinalcord大腦皮層(前額葉，體感區(qū)，邊緣葉，頂葉)-紋狀體-蒼白球-丘腦-大腦皮層回路（運(yùn)動區(qū)和輔助運(yùn)動區(qū)）MotorControlHierarchyHighercenters:include,Supplementarymotorarea,associationcortex,areasrelatedtoemotionandmemoryMiddlelevels:Includeprimarymotorcortex,cerebellum,brainstem（腦干）,thalamus（丘腦）andbasalganglia(nuclei)（基底節(jié)）Locallevels:includespinalcordandbrainstemstructuresTask——從高處取物

雙重課題（dualtask）目的性運(yùn)動（purposefulmovement）part2姿勢控制（poseturealcontrol）part1姿勢穩(wěn)定是個(gè)動態(tài)的過程肩胛帶穩(wěn)定骨盆軀干穩(wěn)定把握形狀準(zhǔn)備精細(xì)的把握瓶子手指構(gòu)型手指操作肩關(guān)節(jié)定向肘關(guān)節(jié)&前臂分離運(yùn)動姿勢控制（poseturealcontrol）part1

CentralcommandLimbmovementPosturaldisturbrancePosturaladjustment（dorsolateral&vntromedialsystem）前饋APAs反饋feedback皮網(wǎng)Corticoreticurospinaltract（tonic&core-contral）Pontine橋網(wǎng)reticulospinaltract（truck-pelvic，proximalu/e，l/e）延髓網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)脊髓束medullary-reticulospinaltract(上肢取物有關(guān))外側(cè)網(wǎng)狀脊髓束主要完成四肢近段---遠(yuǎn)端控制紅核脊髓束去取物過程中近段和遠(yuǎn)端的協(xié)調(diào)，抑制屈肌頂蓋脊髓束tectospinaltract（頭&眼控制有關(guān)，以及上肢可以完成滯空控制）前庭脊髓束vestibulospianaltract上丘（superiorcolliculus）頭眼定向，與覺醒度相關(guān)皮質(zhì)脊髓前束（anteriorcorticospinal）隨意運(yùn)動皮質(zhì)脊髓外束（lateralcorticospinal）手精細(xì)橋網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)（corestability）BOSPart2motorcircuitforfinger大小腦相關(guān)聯(lián)額前區(qū)運(yùn)動前區(qū)（premotorcotex）基底節(jié)丘腦感覺運(yùn)動皮質(zhì)區(qū)皮質(zhì)脊髓外束（手內(nèi)在肌運(yùn)動、構(gòu)型）紅核脊髓束近端遠(yuǎn)端的協(xié)調(diào)

UnderstandingandCaringForTheStrokePatient定向障礙取物、抓物及操作障礙靶目標(biāo)定位障礙：眼－頭協(xié)調(diào)1由于動眼系統(tǒng)破壞所致的視覺障礙；2由于與頭部活動相應(yīng)的眼運(yùn)動前庭眼反射控制破壞所致的前庭系統(tǒng)功能障礙；3由于小腦破壞所致的不能按任務(wù)要求進(jìn)行前庭眼反射調(diào)整適應(yīng)環(huán)境；多體位轉(zhuǎn)換（前庭、小腦、頭頸部固有肌群）動眼系統(tǒng)訓(xùn)練視覺缺陷和目標(biāo)定位

涉及視覺信號處理過程的中樞損傷將損害空間物體定位能力。卒中后同側(cè)偏盲造成的視野缺損，限制半側(cè)視野視物能力，右側(cè)大腦半球損害后常易造成視覺忽略和視覺缺陷。伴隨左側(cè)忽略的右側(cè)大腦半球損害，由于左側(cè)視野定位障礙將導(dǎo)致患者在抓取放置于身體左側(cè)的物體時(shí)存在困難。小腦損傷患者出現(xiàn)追蹤可視目標(biāo)啟動延遲、手運(yùn)動多變、不準(zhǔn)確等問題。取物障礙在正常取物過程中，涉及多關(guān)節(jié)的運(yùn)動

軌跡以曲線平直和具有鐘形速率為特點(diǎn)

Hogan&Flash,1987。神經(jīng)病理損害患者的取物運(yùn)動軌跡常以肌肉和關(guān)節(jié)間喪失協(xié)調(diào)性為特征，這種運(yùn)動協(xié)調(diào)性的破壞可影響運(yùn)動的時(shí)間及

軌跡。運(yùn)動方面的問題

運(yùn)動時(shí)間異常

與正常健康者比較，卒中患者取物運(yùn)動減慢、準(zhǔn)確性降低及協(xié)調(diào)性差（Beeretal,2000;Cirsteaetal,2003) 腦癱偏癱型患兒為觀察對象，發(fā)現(xiàn)包括到達(dá)物體及和物體接觸時(shí)間在內(nèi)的患手總運(yùn)動時(shí)間，較健手顯著延長。運(yùn)動時(shí)間延遲也是小腦受損患者取物的特征之一Randetal,2000;VanDonkelaar&Lee,1994）。取物時(shí)間延遲也可見于帕金森氏?。≒D）患者（Kelly

etal,2002;Negrottietal,2005）。關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)異常

對很多神經(jīng)病理損害患者而言，取物運(yùn)動的特點(diǎn)為多關(guān)節(jié)喪失協(xié)調(diào)性，引起異常的運(yùn)動軌跡。如Bastian及其同事（1996,2000,2002）研究小腦損傷成年患者的運(yùn)動軌跡，發(fā)現(xiàn)存在辨距不良和分解障礙的問題。

1996年Levin研究發(fā)現(xiàn)，偏癱患者患側(cè)上肢的運(yùn)動時(shí)間較健側(cè)明顯延長，患側(cè)上肢的運(yùn)動范圍也較健側(cè)縮小。分節(jié)運(yùn)動、變異性增加以及關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)運(yùn)動障礙是患側(cè)上肢運(yùn)動軌跡的特點(diǎn)。偏癱型腦癱患兒存在關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)障礙的問題。Ricken及其同事發(fā)現(xiàn)，患側(cè)軀干、肩、肘關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)模式表現(xiàn)為分節(jié)運(yùn)動，變異性大。共同運(yùn)動、獨(dú)立運(yùn)動缺失以及聯(lián)合反應(yīng)共同運(yùn)動是指分離運(yùn)動不充分、形成肢體固定的運(yùn)動模式（Twitchell,1951）。臨床將卒中后的運(yùn)動恢復(fù)總結(jié)為形成共同運(yùn)動和脫離共同運(yùn)動模式的過程。最佳的恢復(fù)指重獲單關(guān)節(jié)的分離運(yùn)動（Brunnstrom,1996;Twitchell,1951）。上肢各節(jié)段間的固定關(guān)系即肩肘關(guān)節(jié)間形成的共同運(yùn)動是健康正常者上肢運(yùn)動具備的特征。是正常肢體運(yùn)動所具有的特征（Miceraetal,2005）。正常健康者肩肘關(guān)節(jié)的角運(yùn)動軌跡一致即存在強(qiáng)共同運(yùn)動耦合現(xiàn)象。而偏癱患者在完成夠取運(yùn)動時(shí)，這種肩肘關(guān)節(jié)共同運(yùn)動耦合的現(xiàn)象被破壞。卒中偏癱患者患側(cè)肩肘關(guān)節(jié)運(yùn)動軌跡出現(xiàn)異常耦合現(xiàn)象（Beeretal,1999;Dewald&Beer,2001）。這種運(yùn)動軌跡異常耦合的現(xiàn)象使卒中患者在肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的同時(shí)進(jìn)行伸肘運(yùn)動困難。

McCrea及其同事（2005）認(rèn)為，癱瘓手臂肌肉力量不足將使額外的手臂肌肉代償性激活，從而出現(xiàn)卒中后取物異常的運(yùn)動軌跡。因此需要激活其它肌肉進(jìn)行代償，從而導(dǎo)致運(yùn)動軌跡偏離。這種肌肉激活的模式導(dǎo)致肩外展、關(guān)節(jié)間節(jié)段運(yùn)動和間接手運(yùn)動。表明癱瘓手臂在向前取物過程中肌肉不能產(chǎn)生足夠力量，為順利完成向前取物任務(wù)激活了額外肌肉（McCrea等2005）。感覺方面的問題

19世紀(jì)末Sherrington研究顯示，阻斷脊髓一側(cè)感覺傳入的猴將停止使用受累肢體。感覺反饋對于運(yùn)動控制至關(guān)重要。有研究者阻斷動物肢體的感覺傳入，但動物仍可恢復(fù)運(yùn)動功能。開始雖有運(yùn)動困難，但只要視覺反饋存在，動物將在2周內(nèi)顯著改善運(yùn)動功能（Taub和Berman，1968）。只要患者存在視覺反饋，其感覺傳入阻斷肢體也能保持一固定姿勢。但如喪失視覺反饋，則會發(fā)生較大錯(cuò)誤，并且肢體漂移至最初的位置。本體感覺喪失后，患者不能控制中斷關(guān)節(jié)間協(xié)調(diào)的相互作用轉(zhuǎn)力矩，而這正是輕松進(jìn)行多關(guān)節(jié)運(yùn)動所必需的條件。在觀看的情況下，運(yùn)動可顯著改善。抓物障礙卒中患者出現(xiàn)抓物障礙，即手指和手運(yùn)動減慢及準(zhǔn)確性降低，指尖力調(diào)節(jié)能力降低，以及單一手指控制能力減退（Grichting，2000；Hermsforfer，2003；Lang和Scheiber，2003）。卒中偏癱患者遠(yuǎn)端的肌肉受損常常最嚴(yán)重（Colebatch和Gandevia，1989）。由此產(chǎn)生這一假說，即卒中后依賴于肢體遠(yuǎn)端的抓物障礙較依賴于肢體近端的取物障礙更嚴(yán)重。

Lang和同事（2005）卒中后遠(yuǎn)端（抓物）運(yùn)動能力損害并不一定比近端（取物）嚴(yán)重。治療策略姿勢控制的訓(xùn)練(1)患者的姿勢控制水平；(2)與支撐面間的關(guān)系；(3)關(guān)鍵點(diǎn)的對線；(4)肢體對線還需要評估患者被移動后或姿勢調(diào)整后的反應(yīng)，主動運(yùn)動的能力，知覺及認(rèn)知水平。對功能性運(yùn)動的理解是臨床推理的基礎(chǔ)。姿勢控制運(yùn)動控制訓(xùn)練必須進(jìn)入功能化我們的治療思路

ourapproach

1.Problem-solvingapproachbasedonasystem/selectionistmodel2.DistributedmodelofCNSstructureandfunction3.TheCNSdeterminesthepatternofneuralactivitybasedoninputfrommultiple

intrinsicsystemsandextrinsicvariablesthatestablishthecontextformovementinitiationandexecution4.Sensoryfeed-forwardandfeedbackareequallyimportantfordifferentaspectsofmovementcontrol5.The“negativesigns’,includingweakness,impairedposturalcontrolandpaucityofmovementarerecognizedasequallyimportantasthe“positivesigns”i