連續(xù)性腎臟替代治

連續(xù)性腎臟替代治療〔CRRT〕的相關(guān)知識(shí)1整理課件相關(guān)知識(shí)連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT)的根本概念CRRT管路的護(hù)理CRRT的根本操作CRRT的報(bào)警監(jiān)測(cè)2整理課件CRRT根本概念CRRT：所有連續(xù)性去除水和溶質(zhì)的治療技術(shù)。CAVH,CVVH,SCUF,CAVHD,CVVHD,CAVHDF,CVVHDF,HVHF……CBP：連續(xù)性血液凈化2000年提出1995年第一屆CRRT學(xué)術(shù)會(huì)議在美國(guó)圣地亞哥舉行，每年一次學(xué)術(shù)會(huì)議3整理課件CRRT水和溶質(zhì)去除原理去除水超濾Ultrafiltration去除溶質(zhì)彌散Diffusion對(duì)流Convection吸附Adsorption4整理課件影響超濾的因素半透膜兩側(cè)壓力梯度差〔TMP〕壓力梯度差形成液體移動(dòng)，不能通過(guò)膜的溶質(zhì)做成膠體滲透壓透析器特性〔膜超濾系數(shù)、膜面積〕UFR=Lp*A*TMPLp：膜超濾系數(shù)、A：膜面積5整理課件CRRT溶質(zhì)去除原理去除溶質(zhì)DiffusionConvectionAdsorption6整理課件Efficientforremovingsmallmolecules

小分子物質(zhì)血液濃度高膜內(nèi)外濃度差大小分子物質(zhì)易于擴(kuò)散相同膜對(duì)小分子物質(zhì)阻力小7整理課件不同物質(zhì)的分子量小分子物質(zhì)：分子量＜500尿素60磷酸96肌酐113尿酸168葡萄糖180中分子物質(zhì)：分子量500~5000絕大多數(shù)炎癥介質(zhì)多肽778維生素B⒓1355胰島素5200大分子物質(zhì)：分子量＞5000肝素11200微球蛋白11800肌紅蛋白17000白介素31000蛋白酶35000腫瘤壞死因子39000~225000IgG1600008整理課件影響彌散作用的因素1.血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性9整理課件影響對(duì)流作用的因素增加某種溶質(zhì)的對(duì)流去除率有兩種方法：選擇一塊更易于溶質(zhì)通過(guò)的薄膜增加超濾出來(lái)的容量溶質(zhì)隨水流移動(dòng)，“溶劑拖移〞10整理課件血濾器通量〔fulx〕指濾器對(duì)于水的通透能力，通過(guò)超濾系數(shù)〔Kuf〕來(lái)定義Kuf=ml/h/mmHg高通量濾器Kuf＞20ml/h/mmHg低通量濾器Kuf＜10ml/h/mmHg通透性〔permeability〕指濾器對(duì)中分子量物質(zhì)的去除能力高通透性濾器：在常規(guī)流量和超濾速度情況下，對(duì)β2微球蛋白〔分子量11800D〕的去除率超過(guò)20ml/min11整理課件Adsorption有些膜材料帶有吸附特性：例如AN69膜發(fā)生在膜外表的吸附如果分子能通過(guò)膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層有飽和性12整理課件CRRT特點(diǎn)穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)持續(xù)穩(wěn)定的控制氮質(zhì)血癥和水電∕酸堿平衡能夠不斷去除循環(huán)中的毒素或中分子物質(zhì)按需提供營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充和藥物治療13整理課件CRRT病理生理指征1.液體過(guò)負(fù)荷-保持水平衡2.代謝產(chǎn)物堆積〔氮質(zhì)血癥〕-去除代謝產(chǎn)物3.嚴(yán)重的酸堿失衡-恢復(fù)酸堿平衡4.嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂-恢復(fù)電解質(zhì)平衡5.容量治療受限-營(yíng)養(yǎng)支持，補(bǔ)充膠體6.嚴(yán)重的組織器官水腫7.炎癥反響-去除或吸附炎癥介質(zhì)8.中毒-去除毒物或藥物9.惡性高熱-降溫14整理課件CRRT臨床指征血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS-重癥胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF∕CRF15整理課件CRRT會(huì)帶來(lái)某些并發(fā)癥血栓出血：血液通路建立與拔除；抗凝感染和敗血癥生物不相容性和過(guò)敏反響低溫營(yíng)養(yǎng)喪失血液凈化不充分低血壓，低血容量16整理課件CRRT臨時(shí)管路建立CRRT理想血管通路置管部位的選擇及并發(fā)癥導(dǎo)管置入血管通路性能〔血流量的保證以及再循環(huán)率〕17整理課件理想臨時(shí)血管通路需具備的條件能在床旁簡(jiǎn)單、迅速置入使用簡(jiǎn)單平安無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥能提供充足的血流量〔100~400ml∕min〕生物相容性好再循環(huán)率低18整理課件臨時(shí)血管通路的模式〔1〕動(dòng)脈-靜脈：利用動(dòng)靜脈壓力差驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)缺點(diǎn)：效率低〔平均動(dòng)脈壓8~12kPa,流量50~120ml∕min〕并發(fā)癥多〔血栓、感染、出血、血腫、肢體遠(yuǎn)端缺血〕目前很少應(yīng)用19整理課件臨時(shí)血管通路的模式〔2〕靜脈-靜脈：利用血泵驅(qū)動(dòng)血液循環(huán)優(yōu)點(diǎn)：效率高并發(fā)癥相對(duì)少?gòu)V泛應(yīng)用于臨床20整理課件臨時(shí)血管通路的建立直接穿刺外周靜脈難以保證足夠的血流量和治療的連續(xù)性只能臨時(shí)使用：用于極度血容量超負(fù)荷、嚴(yán)重心衰、肺水腫等不允許中心靜脈置管情況中心靜脈置管滿(mǎn)足理想血管通路的條件—目前最常用21整理課件置管部位的選擇1.頸內(nèi)靜脈優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)容易壓迫，氣胸發(fā)生率低，活動(dòng)不受限缺點(diǎn)：容易誤穿動(dòng)脈，肥胖、水腫患者解剖標(biāo)志不清楚2.股靜脈優(yōu)點(diǎn)：出血時(shí)容易壓迫，無(wú)氣胸并發(fā)癥缺點(diǎn)：活動(dòng)受限制3.鎖骨下靜脈優(yōu)點(diǎn)：解剖標(biāo)志清楚，便于固定缺點(diǎn)：出血時(shí)不易壓迫，容易損傷血管內(nèi)皮，發(fā)生血栓形成進(jìn)而血管狹窄22整理課件置管部位的選擇ICU中常用股靜脈：1.頸內(nèi)靜脈常需要置入中心靜脈導(dǎo)管等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)2.患者大多臥床3.開(kāi)放氣道患者較多，頸內(nèi)靜脈置管感染危險(xiǎn)性增加關(guān)鍵：根據(jù)患者的情況選擇頸內(nèi)靜脈：股靜脈局部有損傷股靜脈：嚴(yán)重心衰不能平臥、呼吸窘迫明顯增加氣胸發(fā)生率時(shí)23整理課件CRRT管路的護(hù)理管路護(hù)理的重要性標(biāo)準(zhǔn)化與感染控制血管通路沖洗管路配套24整理課件管路護(hù)理的重要性保證治療進(jìn)行的前提減少感染等并發(fā)癥的發(fā)生防止更換管路導(dǎo)致對(duì)病情的影響減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)減輕護(hù)士的工作量25整理課件血管通路的護(hù)理固定感染控制封管功能評(píng)估26整理課件固定妥善固定防止滑脫防止扭曲保持通暢27整理課件感染控制操作熟練者進(jìn)行操作血管內(nèi)導(dǎo)管置管和局部換藥時(shí)的皮膚消毒，宜選擇2%洗必泰或1-2%碘酊28整理課件感染控制無(wú)菌操作洗手使用最大無(wú)菌屏障29整理課件感染控制專(zhuān)管專(zhuān)用加強(qiáng)監(jiān)測(cè)敷料的選擇及更換30整理課件敷料的選擇及更換敷料選擇：透明、半透明聚氨酯敷貼紗布：高熱、出汗較多、滲血多更換時(shí)間：透明敷貼：每周更換兩次紗布：兩天更換一次敷料潮濕，松動(dòng)或受到污染應(yīng)及時(shí)更換31整理課件封管封管液的配置凝血功能正常：3.4mlNS+0.6ml肝素=4ml隔日一次凝血功能異常：調(diào)整肝素濃度及封管時(shí)間封管方法正壓封管32整理課件導(dǎo)管功能評(píng)估上機(jī)前回抽導(dǎo)管去除導(dǎo)管內(nèi)肝素確認(rèn)是否通暢血流量是否滿(mǎn)足血濾要求使用20ml空針連接動(dòng)脈腔，在6sec內(nèi)被充滿(mǎn)，相當(dāng)于血流量200ml/min33整理課件導(dǎo)管功能異常處理貼壁、引血不暢調(diào)整病人體位調(diào)整導(dǎo)管位置或方向適當(dāng)減低血流速度動(dòng)靜脈反接血栓形成尿激酶溶栓拔管34整理課件血濾配套的管理選擇配套正確安裝妥善連接預(yù)防空氣預(yù)防凝血感染控制35整理課件CRRT根本操作護(hù)理相關(guān)CRRT根底知識(shí)概述CRRT流程及護(hù)理關(guān)注內(nèi)容1.準(zhǔn)備2.連接3.運(yùn)轉(zhuǎn)4.結(jié)束36整理課件治療方式比較SCUFCVVHCVVHDCVVHDF37整理課件濾器前稀釋pre-dilution減低血液濃度，減少出現(xiàn)凝血，延長(zhǎng)治療時(shí)間無(wú)抗凝治療首選可用較高的超濾率〔增加置換量〕濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)不能正確代表真正血漿里的離子成分去除效率比后稀釋低30%38整理課件濾器后稀釋post-dilution濾器內(nèi)血液濃縮，增加出現(xiàn)凝血治療時(shí)間短只可用較低的超濾率〔置換量較少〕需要抗凝血〔使用抗凝劑如肝素〕濾出液化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)反映真正血漿里離子成分去除效率比前稀釋治療高30%39整理課件流程〔CRRT的主要環(huán)節(jié)〕準(zhǔn)備、配套安裝連接〔上機(jī)〕運(yùn)轉(zhuǎn)〔運(yùn)行中〕結(jié)束〔下機(jī)〕40整理課件準(zhǔn)備、配套安裝當(dāng)病人確實(shí)需要行CRRT時(shí)醫(yī)生開(kāi)立醫(yī)囑護(hù)士執(zhí)行確認(rèn)準(zhǔn)備41整理課件CRRT前準(zhǔn)備—醫(yī)護(hù)共同需要了解患者：綜合評(píng)估，個(gè)體化護(hù)理心：泵功能、容量肺：呼吸、氧合神經(jīng)：神智、意識(shí)，原有疾病胃腸道：飲食、排便腎臟：原有功能、有無(wú)尿量皮膚：局部、全身精神心理42整理課件確認(rèn)醫(yī)囑的所有工程稀釋法—配套選擇時(shí)置換液：品種或配方CRRT模式抗凝劑名稱(chēng)負(fù)荷量維持劑量監(jiān)測(cè)工程及留取標(biāo)本時(shí)間允許血流速度、沖洗頻率及量平衡要求43整理課件物品準(zhǔn)備—護(hù)士完成專(zhuān)用機(jī)器預(yù)沖液：生理鹽水2000ml+肝素1支置換液：1~2袋配套抗凝劑〔肝素鹽水或低分子肝素〕44整理課件安裝與預(yù)沖從電源插頭開(kāi)始至開(kāi)始治療應(yīng)嚴(yán)格按機(jī)器指示的步驟進(jìn)行，不可提前操作順序可根據(jù)不同的機(jī)型按從上至下，從左至右的順序安裝管路和濾器，要求安裝準(zhǔn)確無(wú)誤，連接緊密預(yù)沖應(yīng)充分排氣，預(yù)沖完全，觀察配套的情況，預(yù)防空氣進(jìn)入

45整理課件管道連接可靠、平安護(hù)士操作，另一護(hù)士或醫(yī)生檢查再循環(huán)率導(dǎo)管盡量正接46整理課件運(yùn)行中平衡的控制〔單位時(shí)間〕平衡=總?cè)肓俊察o脈補(bǔ)液量+胃腸入量+沖洗鹽水量〕-總出量〔尿量+大便量+引流液量+FluidRemoved〕FluidRemoved=濾出液〔超濾液+透析液〕-(置換液+透析液)47整理課件參數(shù)調(diào)整平衡設(shè)置平衡調(diào)整可以調(diào)整的參數(shù)血流量置換液速度透析液速度Fluidremoved影響液體平衡的參數(shù)：Fluidremoved48整理課件低血壓原因與引血有關(guān)，常常出現(xiàn)在開(kāi)始階段與脫水速度過(guò)快有關(guān)前兆表現(xiàn)HR↑煩躁打哈欠無(wú)意識(shí)運(yùn)動(dòng)上述病癥擴(kuò)容后緩解處理減慢速度、補(bǔ)液、升壓藥49整理課件出血傾向局部穿刺點(diǎn)、皮膚、粘膜全身消化道胃液：OB陽(yáng)性、咖啡色、血性大便：OB陽(yáng)性、柏油樣、血性神經(jīng)系統(tǒng)：神智意識(shí)的改變處理抗凝劑減量或停用50整理課件內(nèi)環(huán)境紊亂表現(xiàn)血糖↑電解質(zhì)↓↑，變化過(guò)大滲透壓變化過(guò)大血?dú)猓核釅A處理修改配方及CRRT方案51整理課件低溫血液體外循環(huán)有關(guān)保暖暖風(fēng)被電熱毯管路加熱52整理課件確認(rèn)治療結(jié)束如需要，為病人回血斷開(kāi)病人將配套從機(jī)器上撤下使用歷史信息病人治療終止53整理課件下機(jī)管道內(nèi)血液處理物品處理導(dǎo)管護(hù)理54整理課件CRRT報(bào)警：預(yù)兆與處理CRRT報(bào)警源CRRT常見(jiàn)報(bào)警預(yù)兆及其處理報(bào)警處理55整理課件機(jī)器監(jiān)測(cè)的工程壓力傳感器容量、重量稱(chēng)氣體氣泡捕捉器設(shè)置允許范圍——報(bào)警56整理課件監(jiān)測(cè)的壓力動(dòng)脈壓Accesspressure濾器壓Filterpressure靜脈壓Returnpressure廢液壓Effluentpressure57整理課件CRRT常見(jiàn)報(bào)警壓力報(bào)警動(dòng)脈壓靜脈壓其它壓力TMP△P空氣報(bào)警血液中有氣泡血液中有微量氣泡重量報(bào)警置換液袋已空等錯(cuò)誤的重量變化58整理課件治療中的典型壓力動(dòng)脈壓-50~-150mmHg濾器壓+100~+250mmHg靜脈壓+50~+150mmHg廢液壓+50~-150mmHg59整理課件動(dòng)脈壓≤-350mmHg動(dòng)脈壓力呈極端負(fù)壓狀態(tài)原因處理動(dòng)脈管道夾住或扭結(jié)手動(dòng)解決問(wèn)題，繼續(xù)動(dòng)脈采血導(dǎo)管內(nèi)凝血停機(jī)，沖洗配套導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移固定導(dǎo)管病人身體移動(dòng)恢復(fù)，尋找舒適體位血液流速過(guò)快感受器失靈調(diào)整POD60整理課件靜脈壓≥350mmHg靜脈壓力呈極端正壓狀態(tài)確認(rèn)靜脈管道未夾住或扭結(jié)靜脈管道內(nèi)凝血導(dǎo)管在靜脈內(nèi)位置偏移病人身體移動(dòng)血液流速過(guò)快感受器失靈61整理課件TMP跨膜壓，中空纖維膜兩側(cè)壓力差TMP=〔濾器壓+靜脈壓〕∕2-廢液壓正常范圍0~300mmHg62整理課件TMP報(bào)警判斷TMP=〔濾器壓+靜脈壓〕∕2-廢液壓偽：壓力壺膜復(fù)位真：300~400mmHg偏高63整理課件TMP報(bào)警處理減低置換液流速減低病人脫水速率增加血流速增加抗凝劑用量處理