侵襲性真菌感染及念珠菌感染的治療

侵襲性真菌感染及

念珠菌感染的治療整理課件真菌分類念珠菌感染流行病學侵襲性真菌感染高危因素侵襲性真菌感染的診斷侵襲性真菌感染的預防念珠菌感染的治療整理課件真菌是一種真核生物，分為單細胞真菌〔主要為酵母、類酵母菌，如隱球菌、念珠菌〕和多細胞真菌〔又稱霉菌〕。整理課件主要致病真菌念珠菌屬：白色念珠菌、熱帶念珠菌、克柔念珠菌、光滑念珠菌、近平滑念珠菌曲霉屬：煙曲霉、黃曲霉隱球菌屬：新型隱球菌接合菌：根霉、毛霉其他：球孢子菌、組織胞漿菌，鐮刀菌，青霉菌等整理課件致病性真菌分類原發(fā)性致病性真菌：致病真菌本身具有很強的致病性，可使免疫正常的宿主致病。包括組織胞漿菌、球孢子菌、皮炎芽生菌、著色真菌、孢子絲菌等。條件致病性真菌：在特定條件下，原來在正常情況下不致病的真菌也能引起疾病，多侵犯免疫功能受損的宿主。包括念珠菌屬、曲霉屬等。整理課件念珠菌念珠菌廣泛存在于自然界中，大多無致病性。作為人體的正常菌群，只有在機體防御機制受損時才會引起疾病。其毒力由多種因素決定，包括念珠菌與組織的黏附性、念珠菌酵母相-菌絲相的雙相性等，同時念珠菌感染與機體防御功能密切相關。念珠菌是最常見的一類條件致病菌。常寄生于人的皮膚、口腔、陰道和腸粘膜等處。整理課件

念珠菌近年來，真菌感染的發(fā)生率明顯增加，約占醫(yī)院獲得性感染的8～15%，以念珠菌為主的酵母樣真菌和以曲霉為主的絲狀真菌最常見，其中念珠菌感染占91.4%。念珠菌屬中引起人類感染的主要有白念珠菌、光滑念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌、克柔念珠菌等10余種。其中白念珠菌是最常見的病原菌，約占40～60%，但近年來非白念珠菌感染的比例在逐漸增加。整理課件念珠菌屬真菌是侵襲性真菌病〔IFD〕的重要病原真菌念珠菌屬70～90%，曲霉菌屬10～20%。在實體器官和干細胞移植受者IFD中念珠菌亦占首位。念珠菌42%，曲霉29%，其他霉14%隱球菌4%，地方性真菌3%，肺孢菌2%整理課件各種念珠菌均具有很高的死亡率當機體免疫機能低下或正常寄居部位的微生態(tài)環(huán)境失調，念珠菌由酵母相轉菌絲相，引起皮膚、粘膜乃至全身感染，可表現(xiàn)為急性、亞急性或慢性感染。侵襲性念珠菌感染病死率達30～60%，念珠菌血癥病死率可高達……..40～75%。其中光滑念珠菌和熱帶念珠菌感染的病死率明顯高于白念珠菌等其他念珠菌。整理課件侵襲性真菌病〔IFD〕指真菌侵入人體組織、血液，并在其中生長繁殖導致組織損害、器官功能障礙和炎癥反響的病理改變及病理生理過程。整理課件侵襲性真菌感染的高危因素與其他科室的患者相比，ICU患者最突出的特點是其解剖生理屏障完整性的破壞。ICU患者往往帶有多種體腔和血管內的插管，且消化道難以正常利用，較其他患者具有更多的皮膚、粘膜等解剖生理屏障損害，因此使得正常定值于體表皮膚和體腔粘膜外表的條件致病真菌，以及環(huán)境中的真菌易于侵入原本無菌的深部組織和血液。整理課件侵襲性真菌感染的高危因素1、ICU患者病情危重且復雜2、侵入性監(jiān)測和治療手段的廣泛應用3、應用光譜抗菌藥物4、常合并糖尿病、COPD、腫瘤等根底疾病5、皮質激素和免疫抑制劑在臨床上的廣泛應用6、器官移植廣泛開展7、腫瘤化療/放療、HIV感染等導致患者免疫功能低下8、ICU診治手段不斷提高，使重癥患者生存時間和ICU住院時間延長整理課件侵襲性真菌感染的診斷金標準整理課件危險〔宿主〕因素1、無免疫功能抑制的根底疾病的患者，經(jīng)抗生素治療72-96小時仍有發(fā)熱等感染征象，并滿足以下條件之一的屬于高危人群：〔1〕患者因素〔2〕治療相關因素整理課件危險〔宿主〕因素患者因素：A、老年〔大于65歲〕、營養(yǎng)不良、肝硬化、胰腺炎、糖尿病、COPD等肺部疾病、腎功能不全、嚴重燒傷/創(chuàng)傷伴皮膚缺損、腸功能減退或腸麻痹等根底情況。B、存在念珠菌定植，尤其是多部位定植或某一部位持續(xù)定植。持續(xù)定植指每周至少有2次在非連續(xù)部位的培養(yǎng)為陽性多部位定植指同時在≥2個部位別離出真菌，即使菌株不同。整理課件危險〔宿主〕因素治療相關因素：A、各種侵入性操作：氣管插管、機械通氣＞48小時、留置血管內導管、留置尿管等B、藥物治療：長時間應用3種或3種以上抗生素、多成分輸血、全胃腸外營養(yǎng)、任何劑量的激素治療等。C、高危腹部外科手術：消化道穿孔＞24小時、消化道瘺、腹壁切口裂開、有可能導致腸壁完整性破壞的手術及急診再次腹腔手術燈整理課件危險〔宿主〕因素2、存在免疫功能抑制的根底疾病患者〔如血液系統(tǒng)惡性腫瘤、HIV感染、骨髓移植/異基因造血干細胞移植、存在移植物抗宿主病等〕，當出現(xiàn)體溫＞38℃或＜36℃，滿足以下條件之一的屬于高危人群：〔1〕存在免疫功能抑制的證據(jù)〔2〕高危的實體器官移植受者〔3〕滿足上述在無免疫功能抑制的根底疾病患者中所列的任一條危險因素整理課件危險〔宿主〕因素〔1〕存在免疫功能抑制的證據(jù)，指有以下情況之一：A、中性粒細胞缺乏〔＜0.5×109/L〕且持續(xù)10天以上B、之前60天內出現(xiàn)過粒缺并超過10天C、之前30天內接受過或正在接受免疫抑制治療或放棄D、長期應用糖皮質激素整理課件危險〔宿主〕因素〔2〕高危的實體器官移植受者A、肝移植伴有以下危險因素：術中大量輸血、較長手術時間、腎功能不全、移植后早期〔3天內〕出現(xiàn)真菌定植、移植后繼發(fā)細菌感染等B、心臟移植伴有以下危險因素：再次手術、移植后血藥透析、病區(qū)內在2個月內曾有其他患者發(fā)生曲霉感染C、腎移植伴有以下危險因素：年齡＞40歲、糖尿病、移植后伴細菌感染、術后出現(xiàn)中性粒細胞減少癥等D、肺移植伴有以下危險因素：合并呼吸道細菌感染、皮質類固醇治療等整理課件臨床特征主要特征：存在相應部位感染的特殊影像學改變的證據(jù)。次要特征：滿足可疑感染部位的相應病癥、體征、至少一項支持感染的實驗室證據(jù)三項中的二項。整理課件臨床特征次要特征1、呼吸系統(tǒng)：近期有呼吸道感染病癥或體征加重的表現(xiàn)〔咳嗽、咳痰、胸痛、咯血、呼吸困難、肺內濕啰音等〕，呼吸道分泌物檢查提示有感染或影像學出現(xiàn)新的、非上述典型的肺部浸潤影。整理課件臨床特征次要特征2、腹腔：具有彌漫性/局灶性腹膜炎的病癥或體征〔如腹痛、腹脹、腹瀉、肌緊張、腸功能異常等〕，可有或無全身感染表現(xiàn)；腹腔引流管、腹膜透析管或腹腔穿刺液標本生化或常規(guī)檢查異常。整理課件臨床特征次要特征3、泌尿系統(tǒng)：具有尿頻、尿急或尿痛等尿路刺激病癥：下腹觸痛或腎區(qū)叩擊痛等體征，可有或無全身感染表現(xiàn)；尿液生化檢查及尿沉渣細胞數(shù)異?！材行訵BC＞5個/HP，女性＞10個/HP〕；對于留置尿管超過7天的患者，當有上述病癥或體征并發(fā)現(xiàn)尿液中有絮狀團塊樣物漂浮或沉于尿袋時也應考慮。整理課件臨床特征次要特征4、中樞神經(jīng)系統(tǒng)：具有中樞神經(jīng)系統(tǒng)局灶性病癥或體征〔如精神異常、癲癇、偏癱、腦膜刺激征等〕；腦脊液檢查示生化或細胞數(shù)異常，而未見病原體及惡性細胞。5、血源性：當出現(xiàn)眼底異常、心臟超聲提示瓣膜贅生物、皮下結節(jié)等表現(xiàn)而血培養(yǎng)陰性時，臨床能除外其他的感染部位，也要高度疑心存在血源性真菌感染。整理課件微生物學檢查1、未留置尿管情況下，連續(xù)2份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性或尿檢見念珠菌管型。2、直接導尿術獲得的尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性3、更換尿管前后兩次獲得的兩份尿樣培養(yǎng)呈酵母菌陽性。4、氣道分泌物直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)陽性。整理課件微生物學檢查5、經(jīng)胸、腹、盆腔引流管/腹膜透析管等留取的引流液直接鏡檢/細胞學檢查發(fā)現(xiàn)菌絲/孢子或真菌培養(yǎng)性。6、血液、胸腹水等無菌體液直接鏡檢或細胞學檢查發(fā)現(xiàn)除隱球菌外的其他真菌〔鏡檢發(fā)現(xiàn)隱球菌可確診〕7、血液標本半乳甘露聚糖肽〔GM〕或β-1,3-D葡聚糖〔G試驗〕檢測連續(xù)兩次陽性。整理課件侵襲性真菌感染診斷1、擬診：至少符合1項危險因素，具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征，或者具備1項微生物學檢查的陽性結果。2、臨床診斷：至少符合1項危險因素，具有可能感染部位的1項主要或2項次要臨床特征，并同時具備至少1項微生物學檢查的陽性結果。整理課件侵襲性真菌感染診斷3、確診：〔1〕深部組織感染：正常本應無菌的深部組織經(jīng)活檢或尸檢證實有真菌侵入性感染的組織學證據(jù)；或除泌尿系、呼吸道、副鼻竇外正常無菌的封閉體腔/器官中發(fā)現(xiàn)針具感染的微生物學證據(jù)?！?〕真菌血癥：血液真菌培養(yǎng)陽性，并排除污染。〔3〕導管相關性真菌血癥：深靜脈留置管尖端培養(yǎng)陽性，且與外周血培養(yǎng)為同一致病菌，并除外其他部位的感染可確診。整理課件念珠菌病普及各組織器官〔一〕皮膚粘膜念珠菌病皮膚念珠菌病粘膜念珠菌病〔口腔、食道、胃腸道、陰道〕(二)深部組織念珠菌病念珠菌血癥、心內膜炎、化膿性血栓性靜脈炎、其他心血管念珠菌病中樞神經(jīng)系統(tǒng)：腦膜炎、腦膿腫骨髓炎、關節(jié)炎、肋軟骨炎、肌炎整理課件念珠菌病普及各組織器官(二)深部組織念珠菌病腹膜、肝、脾、膽囊念珠菌感染尿路感染：尿道炎、膀胱炎、腎盂腎炎、腎周膿腫呼吸道感染：肺炎、肺膿腫、支氣管炎、喉炎、會厭炎眼內炎播散性念珠菌病整理課件IFI的預防1、一般預防預防侵襲性真菌感染首先需要進行原發(fā)病治療，盡可能保護并早期恢復解剖生理屏障。預防侵襲性真菌感染血藥加強對ICU環(huán)境的監(jiān)控。整理課件IFI的預防2、靶向預防對于免疫功能抑制的重癥患者應該進行抗真菌藥物預防治療。對于ICU中無免疫抑制的患者一般不進行抗真菌藥物預防治療。整理課件抗真菌治療原那么預防性治療經(jīng)驗性治療搶先治療目標性治療分層治療整理課件經(jīng)驗性治療針對的是擬診IFI的患者，在未獲得病原學結果之前，可考慮進行經(jīng)驗性治療。藥物選擇應綜合考慮可能的感染部位、病原真菌、患者預防用藥的種類及藥物的廣譜、有效、平安性和效價比等因素。推薦意見：對于擬診IFI的重癥患者，應進行經(jīng)驗性抗真菌治療。整理課件搶先治療針對的是臨床診斷IFI的患者。對有高危因素的患者開展連續(xù)監(jiān)測，包括每周2次胸部拍片、CT掃描、真菌培養(yǎng)及真菌抗原檢測等。如發(fā)現(xiàn)陽性結果，立即開始抗真菌治療，即搶先治療。推薦意見：對于ICU中臨床診斷IFI的患者建議進行搶先治療，同時進一步尋找病原學證據(jù)。推薦意見：對于ICU中侵襲性真菌感染的高?；颊撸瑧_展連續(xù)監(jiān)測，防止不恰當?shù)慕?jīng)驗性治療，盡可能實施搶先治療。整理課件目標治療針對的是確診IFI的患者。針對真菌種類進行特異性抗真菌治療。以獲得致病菌的藥敏結果為依據(jù)，采用有針對性的治療，也可適當根據(jù)經(jīng)驗治療的療效結合藥敏結果來調整給藥。對于微生物學證實的侵襲性念珠菌感染，主要應結合藥敏結果進行用藥。白念珠菌、熱帶念珠菌、近平滑念珠菌對氟康唑敏感，同時也可選擇其他唑類、棘白菌素類。光滑念珠菌和克柔念珠菌因為對氟康唑有不同程度的耐藥，治療時不應首選氟康唑，而應選擇伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬靜等。2021整理課件念珠菌感染治療1、非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療建議2、非中性粒細胞減少念珠菌血癥患者是否該拔除中心靜脈導管？3、中性粒細胞減少念珠菌血癥患者的治療建議4、在ICU預防侵襲性念珠菌感染的措施整理課件念珠菌感染治療5、對于腹腔內念珠菌感染的治療建議6、從呼吸道別離的念珠菌需要治療嗎？7、念珠菌導致的尿路感染的治療建議整理課件非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療建議1、棘白菌素類藥物被推薦作為初始治療〔卡泊芬靜：負荷劑量70mg，然后每天50mg〕〔強烈推薦，高級別證據(jù)〕2、靜脈注射或口服氟康唑，800mg〔12mg/kg〕負荷劑量，然后400mg〔6mg/kg〕每天，是可以接受的、棘白菌素作為初始治療的替代方案，限于那些病情不嚴重和那………些被認為不可能有氟康唑耐藥的念珠菌屬感染的患者〔強烈推薦，高級別證據(jù)〕整理課件非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療建議3、推薦對所有血源性和其他臨床相關的念珠菌別離菌株進行唑類敏感性檢測。對前期使用一種棘白菌素類藥物治療的患者、感染光滑或近平滑念珠菌的患者，應該進行棘白菌素類藥敏檢測〔強推薦，低級別證據(jù)〕4、對于臨床病癥穩(wěn)定，別離出對氟康唑敏感的念珠菌〔如：白念珠菌〕感染，初始抗真菌治療后重復血培養(yǎng)結果陰性的患者，推薦將棘白菌素類更換為氟康唑〔通常在5-7內〕〔強推薦，中級別證據(jù)〕整理課件非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療建議5、光滑念珠菌感染的患者，只有當別離菌株對氟康唑或伏立康唑敏感時，應考慮將藥物更換為更高劑量的氟康唑800mg/d(12mg/kg)或伏立康唑200-300〔3-4mg/d〕每日兩次〔強推薦，低級別證據(jù)〕。6、如果不能耐受、無法獲得其他抗真菌藥物或耐藥，兩性霉素B脂質體〔3-5mg/kg/d〕是一個合理的選擇〕〔強推薦，高級別證據(jù)〕整理課件非中性粒細胞減少患者念珠菌血癥的治療建議7、給予伏立康唑400mg〔6mg/d〕q12h兩次，然后200mg(3mg/d)q12h維持可有效治療念珠菌血癥，但作為初始治療較氟康唑沒有明顯優(yōu)勢〔強推薦，中級別證據(jù)〕。伏立康唑口服制劑被推薦為由于克柔念珠菌感染的菌血癥降階梯治療方案〔強推薦，低級別證據(jù)〕8、推薦無明顯的轉移性并發(fā)癥的念珠菌血癥治療時間………為2周，應從記錄念珠菌從血液中被去除和由于念珠菌所致病癥經(jīng)治療緩解后開始計算〔強推薦，中級別證據(jù)〕整理課件非中性粒細胞減少念珠菌血癥患者是否該拔除中心靜脈導管？念珠菌血癥患者考慮感染為中心靜脈導管來源及導管可以被平安拔除時，中心靜脈導管應盡早拔除，但這一做法需依據(jù)患者個體差異而定〔強推薦，中級別證據(jù)〕整理課件中性粒細胞減少念珠菌血癥患者的治療建議1、任意一種棘白菌素類藥物被推薦用于初始治療〔卡泊芬靜：負荷劑量70mg，然后每天50mg〕〔強推薦，中級別證據(jù)〕2、氟康唑，800mg〔12mg/kg〕負荷劑量，然后400mg/d〔6mg/kg〕維持劑量，可用作非危重癥患者和未使用唑類藥物治療患者的替代治療方案〔弱推薦，低級別證據(jù)〕3、氟康唑400mg/d〔6mg/kg〕，能夠作為持續(xù)中性粒細胞減少且病情穩(wěn)定患者降階梯治療的選擇，這些患者均為敏感菌株感染且血流的病原菌已被去除〔弱推薦，低級別證據(jù)〕整理課件中性粒細胞減少念珠菌血癥患者的治療建議4、對于克柔念珠菌感染的念珠菌血癥患者，棘白菌素類藥物、兩性霉素B脂質體，或伏立康唑均被推薦〔強推薦，低級別證據(jù)〕5、中性粒細胞減少患者，念珠菌血癥患者的感染源并非主要來自中性靜脈導管〔如胃腸道來源〕。中心靜脈導管是否拔除需依據(jù)患者個體差異而定〔強推薦，低級別證據(jù)〕整理課件中性粒細胞減少念珠菌血癥患者的治療建議6、對于與持續(xù)性念珠菌血癥患者，當估計會發(fā)生長期中性粒細胞減少可考慮輸注粒細胞集落刺激因子〔弱推薦，低級別證據(jù)〕7、推薦無明顯的轉移性并發(fā)癥的念珠菌血癥治療最短時間為2周，應從記錄念珠菌從血液中被去除和由于念珠菌所致中性粒細胞減少的病癥經(jīng)治療緩解后開始計算…〔強推薦，中級別證據(jù)〕整理課件在ICU預防侵襲性念珠菌感染的措施1、氟康唑，800mg〔12mg/kg〕負荷劑量，然后400mg/d〔6mg/kg〕維持劑量，可用于具有侵襲性念珠菌感染高發(fā)生率的成人ICU中具有高危因素的患者〔弱推薦，中等級別證據(jù)〕推薦ICU患者用洗必泰每日洗澡，這已被證明是可以減少包括念珠菌血癥的血流感染發(fā)生率〔弱推薦，中等級別證據(jù)〕整理課件對于腹腔內念珠菌感染的治療建議1、對有腹腔內感染臨床證據(jù)以及由念珠菌感染高危因素的患者，包括最近的腹部手術，吻合口瘺或壞死性胰腺炎的患者，應考慮經(jīng)驗性抗真菌治療〔強烈推薦，中等級別證據(jù)〕2、腹腔內念珠菌感染的治療應包括源頭控制、適當?shù)囊骰蚯鍎?chuàng)〔強烈推薦，中等級別證據(jù)〕整理課件對于腹腔內念珠菌感染的治療建議3、抗真菌治療的選擇同于念珠菌血癥或ICU非中性粒細胞減少患者的經(jīng)驗性治療〔強烈推薦，中等級別證據(jù)〕4、治療時間應以源頭控制的充分性和臨床治療應答情況來決定〔強烈推薦，低級別證據(jù)〕整理課件