神經(jīng)病學(xué)：化膿性腦膜炎的診療

1神經(jīng)系統(tǒng)疾病2病例情況患兒，男，8月發(fā)熱三天，體溫在39℃左右，自行服退熱藥后亦很難降至正常；嘔吐頻繁，哭鬧二日，近一日出現(xiàn)頻繁抽搐，每日在3-5次，表現(xiàn)為雙眼上竄，口唇青紫，四肢強(qiáng)直抖動，雙拳緊握，小便失禁，每次抽搐約持續(xù)3-5分鐘后可自行緩解；近半日患兒少動，無法進(jìn)食、水，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院靜點(diǎn)“頭孢類抗生素”一天，未見明顯療效急來我院就診。3臨床病例入院時查體：

KT：39.6℃，R：40次/分，P：140次/分，kg：10kg。淺昏迷狀態(tài)，前囟約為3.0×3.0cm，膨隆緊張，有波動感，雙側(cè)球結(jié)膜水腫，雙瞳孔d＝4mm，對光反射遲鈍；周身皮膚粘膜無明顯出血點(diǎn)及淤斑，周身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大；雙肺可聞及少許痰鳴音；心音可，律齊無雜音；腹脹，肝肋下1.0cm，脾未觸及；四肢少動；神經(jīng)系統(tǒng)：勁強(qiáng)（＋），克氏（＋），布氏（＋），腹壁反射、提睪反射未引出，雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射均未引出，踝陣攣陰性,雙Babinski

（＋），

雙恰道克（＋）。4討論內(nèi)容問題一：此病例初步考慮何種疾??？問題二：需做哪些輔助檢查？問題三：需做哪些臨床處理及治療？5緊急處理1、20%甘露醇5-10ml/kgivgtt2、10%水合氯醛灌腸6急需做輔助檢查急檢血常規(guī)急檢生化腦脊液檢查7必須做輔助檢查腰椎穿刺8尚需做檢查

血培養(yǎng)頭部CT9討論內(nèi)容輔助檢查回報(bào)：急檢血常規(guī)：

WBC：21.6×109/L，G%:92%,L%:7%,Hb:9.7g,RBC:190×109/L,MCV:78fl,MCH:24pg,MCHC:28%

10討論內(nèi)容輔助檢查回報(bào)：急檢生化全項(xiàng)：ALT、AST正常；LDH：1210u/L（90-180u/L）CK：426U/L（50-286U/L）；K＋：4.0mmol/LNa＋：125mmol/L；Cl－：105mmol/L11討論內(nèi)容

輔助檢查回報(bào)：腦脊液常規(guī)回報(bào)：淡黃色微混，壓力：2.02kp；WBC：1260×106；多核細(xì)胞：84％；淋巴細(xì)胞：16%；蛋白質(zhì)：1.2g/L；糖：1.08mmol/L；氯化物:120mmol/L。腦脊液生化回報(bào)：乳酸鹽，LDH，AST，CK。腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)：流感嗜血桿菌12

該患兒的診斷是：化膿性腦膜炎診斷依據(jù)？

13初步診斷依據(jù)春季發(fā)病8月（6-12)高發(fā)年齡前驅(qū)癥狀：上呼吸道或胃腸道癥狀感染中毒癥狀：嗜睡、激惹、煩躁哭鬧驚厥、意識障礙體征：腦膜刺激征、顱高壓14化膿性腦膜炎

Purulentmeningitis

定義：

是由化膿性細(xì)菌引起的以腦膜炎癥為主的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性疾病。嬰幼兒多見，2歲以內(nèi)發(fā)病者占該病的75%，高峰年齡6-12月，冬春季是化腦的高發(fā)季節(jié)。臨床以發(fā)熱、頭痛、嘔吐、驚厥、意識障礙、精神改變、腦膜刺激征陽性和腦脊液膿性改變?yōu)樘卣鳌?5病因（Etiology）病原學(xué)腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌

——最常見，占2/3，2-3月至5歲以下小兒；腦膜炎雙球菌、肺炎鏈球菌

——5歲以上兒童；腸道革蘭氏陰性桿菌和金黃色葡萄球菌（大腸桿菌，變形、綠膿、產(chǎn)氣桿菌）

——<2月幼嬰和免疫缺陷者多見機(jī)體免疫與解剖缺陷小兒機(jī)體免疫力弱，血腦屏障功能差16侵入途徑血源性：菌血癥、敗血癥→血腦屏障→腦膜侵入門戶：多為上呼吸道，新生兒皮膚、胃腸黏膜、臍部鄰近組織感染：中耳炎、乳突炎→腦膜與顱腔存在直接通道：顱骨骨折、皮膚竇道或腦脊髓膜膨出17發(fā)病機(jī)制（Pathogenesis

）機(jī)體抵抗力細(xì)菌侵襲力及毒力：莢膜；細(xì)胞壁(肽聚糖/胞壁酸)；脂多糖刺激機(jī)體引起炎癥反應(yīng)，促使細(xì)胞因子TNF-α,IL-1α,β/PAF,PGE2釋放，中性粒細(xì)胞浸潤，血管通透性增加，血腦屏障改變，血栓形成。18病理（pathology）部位：蛛網(wǎng)膜、軟腦膜和表層腦組織腦室管膜、腦脈絡(luò)膜性質(zhì)：充血，中性粒浸潤，纖維素滲出血管源性和細(xì)胞毒性腦水腫腦脊液循環(huán)障礙可使顱壓增高脊神經(jīng)及神經(jīng)根受累可引起腦膜刺激征閉塞性小血管炎致灶性腦梗塞炎癥使視N、動眼N、面N、聽N受損19細(xì)菌成分內(nèi)皮細(xì)胞單核巨噬細(xì)胞IL-1內(nèi)皮細(xì)胞－白細(xì)胞相互作用TNFα,IL-1PGE2PAF內(nèi)皮損傷凝血鏈活化血栓形成血管源性水腫顱內(nèi)壓↑腦血流↓CSF蛋白↑CSF細(xì)胞↑腦缺氧CSF糖↓CSF乳酸↑20臨床表現(xiàn)（一）

ClinicalManifestations年齡：90%<5歲，1歲以下患病高峰流感桿菌化腦：3月-3歲季節(jié)：肺炎鏈球菌——冬春季腦膜炎球菌/流感桿菌——春秋季起病：大多急性起病/驟起病前數(shù)日有呼吸道/腸道感染史21臨床表現(xiàn)（二）

ClinicalManifestations感染中毒和急性腦功能障礙癥狀：發(fā)熱、煩躁、意識障礙全身或局限性驚厥（>30%）瘀點(diǎn)、瘀斑、休克（腦膜炎球菌）顱內(nèi)高壓征：頭痛、嘔吐；前囟飽滿和張力增高，前囟和頭圍增大；腦疝(cerebralhernia)腦膜刺激征(meningealirritation)

頸強(qiáng)直(nuchalrigidity)，

Kernig和Brudzinski征陽性22流行性腦脊髓膜炎的瘀斑

2324臨床表現(xiàn)（三）

ClinicalManifestations

新生兒和<3個月幼嬰不典型表現(xiàn)：發(fā)熱不明顯/體溫不升，敗血癥樣表現(xiàn)驚厥不典型：凝視、小抽動顱高壓不明顯：吐奶、尖叫、顱縫增寬腦膜刺激征不明顯25并發(fā)癥和后遺癥（一）硬腦膜下積液(subduraleffusion)：多見于1歲以下，流感嗜血桿菌多見。#發(fā)生率：30-60%，15-45%有癥狀#起病7-10天后出現(xiàn)下列情況：發(fā)熱不退，或退而復(fù)升，意識障礙/驚厥/顱內(nèi)壓增高--無緩解或加重#診斷：頭顱CT，前囟B超，顱骨透照試驗(yàn)，硬膜下穿刺#原因：血漿滲出/橋靜脈炎性栓塞/炎癥26顱骨透照試驗(yàn)

正常透照硬膜下積液透照27并發(fā)癥和后遺癥（二）腦室管膜炎(ventriculitis)：治療延誤，病死率/致殘率高熱不退，腦癥狀不改善，頸強(qiáng)直→角弓反張腦脊液始終異常，CT見腦室擴(kuò)大確診：側(cè)腦室穿刺——CSF異?？估蚣に禺惓７置诰C合征炎癥刺激ADH過量分泌→低鈉血癥→腦水腫低鈉性驚厥28并發(fā)癥和后遺癥（三）腦積水（hydrocephalus)非交通性：粘連堵塞交通性：蛛網(wǎng)膜顆粒炎癥/靜脈竇栓塞表現(xiàn)：顱高壓/頭圍前囟增大、顱縫分離各種腦功能障礙視神經(jīng)——失明面神經(jīng)——面癱聽神經(jīng)——耳聾智力低下，癲癇，行為異常29實(shí)驗(yàn)室檢查腦脊液檢查——確診的重要依據(jù)壓力：↑↑；外觀：混濁常規(guī)：WBC↑(≥1000/20%＜250)，N↑生化：Pro↑↑，Glu↓↓(<血糖50%)特殊檢查：對流免疫電泳、乳膠凝集實(shí)驗(yàn)、免疫熒光試驗(yàn)30實(shí)驗(yàn)室檢查血培養(yǎng)，腦脊液細(xì)菌培養(yǎng)皮膚瘀點(diǎn)瘀斑找腦膜炎球菌外周血象：WBC↑↑(↓)，N↑↑31影像學(xué)檢查（CT，MRI）增強(qiáng)CT增強(qiáng)MRI32腦積水頭部CT33診斷急性發(fā)熱反復(fù)驚厥、顱高壓表現(xiàn)、腦膜刺激征腦脊液檢查確診腦脊液/血培養(yǎng)、特異性免疫學(xué)確定病原腰穿禁忌癥

①顱高壓明顯

②嚴(yán)重心肺功能受累、休克

③腰穿部位皮膚感染影像學(xué)：明確病變范圍和并發(fā)癥34鑒別診斷（一）病毒性腦炎1．感染中毒癥狀不重2．腦脊液外觀清亮細(xì)胞數(shù)0～數(shù)百，淋巴為主糖多正常蛋白多正常檢菌陰性（二）結(jié)核性腦膜炎1．多起病緩2．有結(jié)核接觸史、結(jié)核灶3．腦脊液①毛玻璃狀②細(xì)胞數(shù)＜500，淋巴為主③糖、氯↓↓④蛋白↑⑤查到結(jié)核菌35抗酸染色：粉紅色抗酸桿菌36鑒別診斷（三）流腦1.具流行性2.多冬春發(fā)生3.出血點(diǎn)、瘀斑4.腦脊液檢出腦膜炎雙球菌

（四）新型隱球菌性腦膜炎

1.起病較慢.2.進(jìn)行性顱內(nèi)壓增高致劇烈頭痛為主要表現(xiàn)

3.腦脊液改變與結(jié)核性腦膜炎相似

4.確診靠腦脊液墨汁染色見到厚莢膜的發(fā)亮圓形菌體，或在Sabouraud

瓊脂培養(yǎng)基上有新型隱球菌生長37星形隱球菌腦膜炎：墨汁染色

38鑒別診斷（五）Mollaret腦膜炎（良性再發(fā)性腦膜炎）1.多次發(fā)生無菌性或類化腦2.腦脊液中有Mollaret細(xì)胞（內(nèi)皮細(xì)胞＞66%可診斷）3.檢菌陰性4.腎上腺皮質(zhì)激素治療有效39Mollaret細(xì)胞

40鑒別診斷

化膿性病毒性結(jié)核性隱球菌———————————————————起病急性急性亞急性緩起中毒征重較輕重較輕CNS征重較輕顱N損傷頭痛顯著病情進(jìn)展快快較快/緩緩慢病史

R/E感染前驅(qū)癥TB接觸飼養(yǎng)鴿子41腦脊液改變特點(diǎn)

壓力白細(xì)胞蛋白糖涂片等

____________________________________________化膿性

不同數(shù)百～數(shù)千,↑或明顯↑明顯↓G染色見程度↑多核為主致病菌結(jié)核性不同數(shù)十～數(shù)百,↑或明顯↑明顯↓抗酸染色程度↑淋巴為主結(jié)核菌

病毒性不同正常～數(shù)百,正?；蜉p度↑正常特異Ab+

程度↑淋巴為主

隱球菌高或數(shù)十～數(shù)百,↑或明顯↑明顯↓墨汁染色很高淋巴為主隱球菌42治療——抗生素治療原則：殺菌/透過BBB，用早、量足、療程夠病菌未明：三代頭孢霉素/氯霉素頭孢曲松：100mg/kg病菌明確：參照藥敏結(jié)果①腦膜炎球菌：PG→三代頭孢霉素②肺炎鏈球菌：PG(50%耐藥)/按病菌明確方案③流感桿菌：三代頭孢霉素或氯霉素43其它特殊病原菌選藥金黃色葡萄球菌●

選藥：新型人工半合成青霉素：如苯唑青霉素鈉（新青II）；鄰氯青霉素鈉（新青Ⅳ）；乙氧奈青霉素鈉（新青III）

100mg/（kg·d），日分3～4次；萬古霉素：50~60mg/（kg·d）

，日分4次。

●療程：單用或合用，3周。44大腸桿菌

●選藥：頭胞噻肟鈉，頭胞噻肟鈉+氨芐西林或氯霉素；

●療程：3周或更長。45治療——抗生素治療療程：①:7d－10d,②/③:CFS正常后5-7d,約2-3w；金葡:3-4w國內(nèi)要求嚴(yán)格掌握用藥指征：癥狀消失，熱退1周以上，腦脊液完全恢復(fù)正常。46治療——皮質(zhì)激素應(yīng)用作用：抑制炎癥因子產(chǎn)生，減輕腦水腫和顱高壓；減輕顱內(nèi)炎癥粘連，減少腦積水和顱神經(jīng)麻痹；減輕中毒癥狀，利于退熱。用法：地塞米松0.2-0.6mg/kg.d,分次用,用3-5d早用47治療——對癥支持治療監(jiān)測生命體征，觀察R，瞳孔，意識改變及時處理顱高壓，預(yù)防腦疝

20%甘露醇/+甘油果糖及時控制驚厥發(fā)作(安定/魯米那/水合氯醛)維持水、電解質(zhì)、血漿滲透壓和酸堿平衡昏迷病人注意保持氣道通暢48治療——并發(fā)癥治療硬膜下積液（顱高壓明顯時）：穿刺引流，外科手術(shù)引流少量自行吸收；量多每日或隔日反復(fù)穿刺放液；一般一側(cè)放液15ml/次，兩側(cè)不超過30ml；

3~4周不愈者手術(shù)剝離包膜。49治療——并發(fā)癥治療腦室管膜炎：側(cè)腦室穿刺引流/局部用藥青霉素5000-10000IU，氨芐青霉素50-100mg腦積水：手術(shù)治