臺北市95學(xué)年度自閉癥學(xué)生升學(xué)高中高職鑒定安置報名表【附表1】

PAGEPAGE1PAGEPAGE5臺北市95學(xué)年度自閉癥學(xué)生升學(xué)高中高職鑑定安置報名表【附表1】請黏貼1張最近6個月之2吋脫帽相片學(xué)生基本資料請黏貼1張最近6個月之2吋脫帽相片（一）學(xué)生姓名：_______________性別：______出生日期：____年____月____日身分證統(tǒng)一編號：□□□□□□□□□□國中就學(xué)型態(tài)：()1.普通班()2.資源班()3.特教班()4.其它(請註明_________)就讀學(xué)校：______________班級：三年_____班（二）監(jiān)護人姓名：與學(xué)生關(guān)係：_________聯(lián)絡(luò)電話：(家)（公）手機號碼：__________________傳真號碼：_________________（三）相關(guān)證明文件□1.身心障礙手冊。（請附資料）□2.縣市鑑輔會證明（請附資料）(四)重要慢性疾?。骸鯚o□有(請說明)通訊資料（一）戶籍所在地：市市鄉(xiāng)村路_____縣______區(qū)鎮(zhèn)_____里___鄰______街___段___巷__弄__號__樓（二）通訊地址：市市鄉(xiāng)村路(□同戶籍地)_____縣______區(qū)鎮(zhèn)_____里____鄰______街___段__巷___弄__號__樓項目次序繳交資料學(xué)生檢核請打?qū)W校檢核請打備註1戶口名簿或戶籍謄本影本（須蓋證明戳章）2（1）身心障礙手冊影本（須蓋證明戳章）（2）縣市鑑輔會證明（影本）35或6個學(xué)期在校成績（須蓋教務(wù)處戳章）4（1）推薦書（正本）（2）在校學(xué)習(xí)情況表（正本）（3）學(xué)生自我陳述表（正本）（4）志願選填說明表（正本）5（1）AB表影本（須蓋輔導(dǎo)室戳章）（2）輔導(dǎo)記錄(須蓋輔導(dǎo)室戳章)（3）ITP影本(須蓋輔導(dǎo)室戳章)（4）個別智力測驗影本首頁(須蓋輔導(dǎo)室戳章)6家長同意書(正本)7國中3年個人專長或才能具體資料（自由提供須蓋證明戳章）8回郵信封(32元郵資)報名時請依上列次序繳交資料。家長簽章：填表老師：聯(lián)絡(luò)電話：傳真：特教組長：輔導(dǎo)主任：校長：

臺我的特殊才能/專長是：我需要加強的能力是：我最喜歡的科目：(請說明理由)我最有困難的科目：(請說明理由)我與同學(xué)相處的狀況：上學(xué)之外，我最常做的事：我目前學(xué)習(xí)狀況：入學(xué)後（高中或高職）我需要協(xié)助之處：教師簽名：學(xué)生簽名：聯(lián)絡(luò)電話：傳真：學(xué)生姓名：________________性別：______填寫日期：___年___月___日學(xué)生獨自完成(可用打字的方式呈現(xiàn))□家長或監(jiān)護人指導(dǎo)填答□家長或監(jiān)護人代筆□老師指導(dǎo)填答□老師代筆志願選填說明表【附表5】填表說明：請考量學(xué)生的興趣、能力、障礙狀況、交通、家庭配合情形，選擇適合就讀的學(xué)校、科別。（家長或老師可協(xié)助填寫）一、我已經(jīng)和□父母□老師□其它_______________討論過(可複選)二、我透過哪些管道做出選校決定？(可複選)□與老師家長討論□書籍□影帶□網(wǎng)路□其它三、我選填的志願是(一)、_______________________學(xué)校_____________________科(二)、_______________________學(xué)校_____________________科(三)、_______________________學(xué)校_____________________科四、請依選填志願的科別填寫下列表格：（如您選讀高職特教班及特殊教育學(xué)校則免填）項目志願序我認(rèn)為就讀該?？茟?yīng)具備的能力我已經(jīng)具備的能力上學(xué)方式第一志願1.步行約___分鐘2.搭公車___號車3.其他_________第二志願1.步行約___分鐘2.搭公車___號車3.其他_________第三志願1.步行約___分鐘2.搭公車___號車3.其他_________家長同意配合事項五、本表經(jīng)過□資料收集□訪談□參觀學(xué)?！跗渌黖____________(可複選)填寫完成學(xué)生簽名：____________家長或監(jiān)護人簽名:______________填寫日期___月____日學(xué)生升學(xué)高中高職鑑定安置家長同意書【附表6】學(xué)生_________經(jīng)「學(xué)生升學(xué)高中高職鑑定安置小組」複審，認(rèn)為一般學(xué)校普通班無法提供適切服務(wù)。本人同意「學(xué)生升學(xué)高中高職鑑定安置小組」將學(xué)生相關(guān)資料轉(zhuǎn)至智能障礙組參加鑑定安置，接受安置學(xué)校為臺北市公私立高職特教班或臺北市特殊教育學(xué)校。此致學(xué)生升學(xué)高中高職鑑定安置小組家長或監(jiān)護人：與學(xué)生關(guān)係：中華民國年月日

臺北市95學(xué)年度國民中學(xué)自閉癥學(xué)生升學(xué)高中高職團體報名名冊【附表7】編號班級姓名性別障礙等級家