心血管疾病診治新進(jìn)展

2021年心血管疾病診治新進(jìn)展

內(nèi)科

1整理課件目錄content2021年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南更新要點(diǎn)2021年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點(diǎn)2021年ACC/AHA冠心病雙聯(lián)抗血小板指南更新要點(diǎn)2021ACC年會(huì)最新學(xué)術(shù)傳遞HOPE-3心血管疾病治療與預(yù)防的新希望010203042整理課件一、2021年中國(guó)經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療指南更新要點(diǎn)〔一〕新指南首次提出建立質(zhì)量控制體系1.回憶分析整個(gè)中心的介入治療結(jié)局和質(zhì)量2.回憶分析每個(gè)術(shù)者的介入治療結(jié)局和質(zhì)量3.引入風(fēng)險(xiǎn)調(diào)控措施4.對(duì)復(fù)雜病例進(jìn)行同行評(píng)議5.隨機(jī)抽取病例做回憶分析3整理課件推薦用于PCI或CABG患者的最新的EuroSCOREII和SYNTAXII危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)〔二〕評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估危險(xiǎn)的變量數(shù)驗(yàn)證結(jié)果推薦類型及證據(jù)水平臨床因素(項(xiàng))冠狀動(dòng)脈造影因素(項(xiàng))CABGPCI短期（院內(nèi)或30d內(nèi)）EuroSCOREII180院內(nèi)病死率IIaBIIbCEuroSCORE170手術(shù)病死率IIIBIIIC中、遠(yuǎn)期SYNTAX011>1年MACCE風(fēng)險(xiǎn)IBIBSYNTAXII6124年病死率IIaBIIaB新增推薦推薦級(jí)別降低推薦級(jí)別升高新增推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件4整理課件血運(yùn)重建策略選擇〔三〕穩(wěn)定性冠心病1.病變直徑狹窄≥90%，可直接干預(yù)2.當(dāng)病變直徑狹窄<90%,建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)或血流儲(chǔ)藏分?jǐn)?shù)≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)3.前降支近端病變的單支病變和雙支病變PCI的證據(jù)級(jí)別由IIaB上升為IA和IB4.SYNTAX評(píng)分≤22分的三支病變，PCI的推薦等級(jí)由IIaB上升為I,B5.左主干和三支病變的適應(yīng)癥推薦納入到統(tǒng)一的SYNTAX評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)5整理課件SCAD：優(yōu)化患者血運(yùn)重建的推薦，

低中?；颊逷CI推薦級(jí)別升高冠心病程度（解剖/功能）類別等級(jí)針對(duì)預(yù)后

左主干直徑狹窄＞50%aIA前降支近段直徑狹窄＞70%aIA二支或三支冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，且左心室功能受損（LVEF＜40%）aIA大面積缺血（缺血面積＞左心室10%）IB單支通暢冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞50%aIC針對(duì)癥狀

任一冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＞70%a，表現(xiàn)為活動(dòng)誘發(fā)的心絞痛或等同癥狀，并對(duì)藥物治療反應(yīng)欠佳IA冠心病程度（解剖/功能）PCICABG類別等級(jí)類別等級(jí)無(wú)前降支近段病變的單或雙支病變ICIIbC存在前降支近段病變的單支病變IAIA存在前降支近段病變的雙支病變ICIB左主干病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIBSYNTAX評(píng)分22~32分IIaBIBSYNTAX評(píng)分>32分IIIBIB三支病變SYNTAX評(píng)分≤22分IBIASYNTAX評(píng)分>22分IIIBIASCAD患者血運(yùn)重建推薦SCAD患者血運(yùn)重建方法推薦對(duì)合并左主干和〔或〕前降支近段病變、多支血管病變患者，根據(jù)SYNTAX評(píng)分〔I，B〕和SYNTAXII〔IIa，B〕評(píng)分評(píng)估中、遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)，選擇適宜的血運(yùn)重建策略。建議以冠脈病變直徑狹窄程度作為是否干預(yù)的決策依據(jù)，狹窄≥90%時(shí)?？芍苯痈深A(yù)；當(dāng)病變直徑狹窄<90%時(shí)，建議僅對(duì)有相應(yīng)缺血證據(jù)，或FFR≤0.8的病變進(jìn)行干預(yù)。a冠狀動(dòng)脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8；SCAD：穩(wěn)定性冠心??；FFR：血流儲(chǔ)藏分?jǐn)?shù)；LVEF:左心室射血分?jǐn)?shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)證據(jù)水平增加，增加冠脈狹窄程度和LVEF描述的具體數(shù)值PCI推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-206整理課件非ST段抬高ACS〔四〕推薦類別等級(jí)極高?；颊撸ǎ孩傺鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克；②頑固性心絞痛；③危及生命的心律失?；蛐呐K停搏；④心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥；⑤急性心力衰竭伴難治性心絞痛和ST段改變；⑥再發(fā)心電圖ST-T動(dòng)態(tài)演變，尤其是伴有間歇性ST段抬高。推薦進(jìn)行緊急冠狀動(dòng)脈造影（＜2h）IC高?；颊?，包括：①肌鈣蛋白升高；②心電圖ST段或T波動(dòng)態(tài)演變（有或無(wú)癥狀）；③GRACE評(píng)分＞140分。推薦早期行冠狀動(dòng)脈造影，根據(jù)病變情況決定是否行侵入策略（＜24h）IA中?；颊?，包括：①糖尿??；②腎功能不全，eGFR＜60ml/min/1.73m2；③左心室功能下降（LVEF＜40%）或慢性心力衰竭；④心肌梗死后早發(fā)心絞痛；⑤近期行PCI治療；⑥既往行CABG治療；⑦109分<GRACE評(píng)分<140分；⑧無(wú)創(chuàng)性負(fù)荷試驗(yàn)時(shí)再發(fā)心絞痛癥狀或出現(xiàn)缺血性心電圖改變。推薦侵入策略（＜72h）IA低危缺血患者，先行非侵入性檢查（首選心臟超聲等影像檢查），尋找缺血證據(jù)，再?zèng)Q定是否采用侵入策略IA根據(jù)患者臨床情況、合并癥、冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（如SYNTAX評(píng)分），由心臟團(tuán)隊(duì)或心臟內(nèi)、外科聯(lián)合會(huì)診制定血運(yùn)重建策略ICeGFR：估算的腎小球?yàn)V過(guò)率〔estimatedglomerularfiltrationrate〕；LVEF：左室射血分?jǐn)?shù)；CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)細(xì)化緊急冠脈造影人群，推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-207整理課件非PCI中心推薦根據(jù)患者危險(xiǎn)分層及早轉(zhuǎn)運(yùn)

〔非ST段抬高ACS〕極高危建議立即轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行緊急PCI高危建議發(fā)病24h內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心行早期PCI中危建議轉(zhuǎn)運(yùn)至PCI中心，發(fā)病72h內(nèi)行延遲PCI低危考慮轉(zhuǎn)運(yùn)行PCI或藥物保守治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-208整理課件危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)更新特點(diǎn)及原因更新評(píng)分更新原因和評(píng)分特點(diǎn)EuroSCOREII評(píng)分由于EuroSCORE基于較早期的研究結(jié)果，過(guò)高估計(jì)了血運(yùn)重建的死亡風(fēng)險(xiǎn)，不建議繼續(xù)使用，由EuroSCOREII替代。EuroSCOREII通過(guò)18項(xiàng)臨床特點(diǎn)評(píng)估院內(nèi)病死率SYNTAX評(píng)分根據(jù)11項(xiàng)冠狀動(dòng)脈造影病變解剖特點(diǎn)定量評(píng)價(jià)病變的復(fù)雜程度的危險(xiǎn)評(píng)分方法。對(duì)于病變既適于PCI又適于CABG且預(yù)期外科手術(shù)病死率低的患者，可用SYNTAX評(píng)分幫助制定治療決策，至今仍在臨床上廣泛使用SYNTAXII評(píng)分在SYNTAX評(píng)分的基礎(chǔ)上，新增是否存在無(wú)保護(hù)左主干病變，并聯(lián)合6項(xiàng)臨床因素（包括年齡、肌酐清除率、左心室功能、性別、是否合并慢性阻塞性肺疾病和周圍血管?。┑娘L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法，在預(yù)測(cè)左主干和復(fù)雜三支病變血運(yùn)重建的遠(yuǎn)期死亡率方面，優(yōu)于單純的SYNTAX評(píng)分CABG：冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-209整理課件STEMI：

繼續(xù)強(qiáng)調(diào)減少時(shí)間延誤是實(shí)施再關(guān)注治療的關(guān)鍵減少時(shí)間延誤是STEMI實(shí)施再灌注治療的關(guān)鍵問(wèn)題，應(yīng)盡量縮短首次醫(yī)療接觸〔FMC〕至PCI的時(shí)間和初次接觸至醫(yī)院轉(zhuǎn)出時(shí)間，從而降低院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)。推薦類別等級(jí)對(duì)于首診可開展急診PCI的醫(yī)院，要求FMC至PCI時(shí)間<90minIA對(duì)于首診不能開展急診PCI的醫(yī)院，當(dāng)預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲<120min時(shí)，應(yīng)盡可能將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有直接PCI條件的醫(yī)院IB根據(jù)我國(guó)國(guó)情，可請(qǐng)有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI設(shè)備的醫(yī)院行直接PCI，但要求FMC至PCI時(shí)間<120minIIbB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療10整理課件基于我國(guó)國(guó)情，

推薦無(wú)法及時(shí)行PCI可在30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓如預(yù)計(jì)FMC至PCI的時(shí)間延遲>120min，對(duì)有適應(yīng)證的患者，應(yīng)于30min內(nèi)盡早啟動(dòng)溶栓治療〔I，A

〕早期薈萃分析、近期Fast-MI注冊(cè)研究、FAST-PCI研究、STREAM研究以及兩項(xiàng)基于中國(guó)人群的研究均顯示，溶栓后早期實(shí)施PCI的患者30d病死率與直接PCI的患者無(wú)差異，溶栓后早期常規(guī)PCI的患者1年MACCE發(fā)生率有優(yōu)于直接PCI的趨勢(shì)。因此，對(duì)STEMI患者盡早溶栓并進(jìn)行早期PCI治療是可行的，尤其適用于無(wú)直接PCI治療條件的患者。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；FMC：首次醫(yī)療接觸；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；MACCE：主要不良心腦血管事件11整理課件推薦成功溶栓后行常規(guī)PCI，

溶栓失敗后補(bǔ)救性PCI推薦級(jí)別增加溶栓后PCI推薦類別等級(jí)建議所有患者溶栓后24h內(nèi)送至PCI中心IA建議溶栓成功24h內(nèi)行冠狀動(dòng)脈造影并根據(jù)需要對(duì)IRA行血運(yùn)重建IA溶栓后出現(xiàn)心原性休克或急性嚴(yán)重心力衰竭時(shí)建議行急診冠狀動(dòng)脈造影并對(duì)相關(guān)血管行血運(yùn)重建IB建議對(duì)溶栓失敗患者（溶栓后60minST段下降＜50%或仍有胸痛）行急診補(bǔ)救性PCIIA溶栓成功后出現(xiàn)再發(fā)缺血、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、危及生命的室性心律失?；蛴性俅伍]塞證據(jù)時(shí)建議急診PCIIA溶栓成功后血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者3-24h行冠脈動(dòng)脈造影IIaAPCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈推薦級(jí)別升高中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2012整理課件推薦多支病變STEMI患者開通非梗死相關(guān)動(dòng)脈非梗死相關(guān)動(dòng)脈PCI推薦類別等級(jí)多支病變STEMI患者在血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定情況下

擇期完成非IRA的PCIIIaB可考慮非IRA的PCI，可與直接PCI同時(shí)完成

IIb B新推薦中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；IRA：梗死相關(guān)動(dòng)脈13整理課件新指南的重要更新優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建強(qiáng)調(diào)盡早，注重國(guó)情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容14整理課件手術(shù)入路：優(yōu)選橈動(dòng)脈徑路股動(dòng)脈徑路是經(jīng)PCI的經(jīng)典徑路。但隨著技術(shù)的開展，目前在我國(guó)大多項(xiàng)選擇擇經(jīng)橈動(dòng)脈徑路〔血管相關(guān)并發(fā)癥少，患者痛苦少〕，應(yīng)作為首選推薦〔I，A〕。特殊情況下可酌情選擇其他適宜的血管徑路，如尺動(dòng)脈、肱動(dòng)脈等。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2015整理課件輔助技術(shù)：強(qiáng)調(diào)輔助診斷和治療技術(shù)的重要性，

推薦IVUS、FFR或OCT輔助技術(shù)特點(diǎn)推薦IVUS通常用于造影結(jié)果不明確、或不可靠的情況下，如開口病變、血管重疊及分叉病變等。對(duì)PCI有非常重要的指導(dǎo)價(jià)值，尤其是對(duì)高危病變（包括左主干、鈣化及分叉病變等），可明確支架大小、膨脹是否充分以及定位是否準(zhǔn)確等。對(duì)慢性閉塞病變，IVUS指導(dǎo)有助于明確閉塞始點(diǎn)及幫助判斷指引導(dǎo)絲是否走行在真腔，提高PCI成功率采用IVUS指導(dǎo)有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對(duì)選擇性的患者（無(wú)保護(hù)左主干、三支、分叉、慢性閉塞病變及支架內(nèi)再狹窄病變等），推薦IVUS指導(dǎo)的優(yōu)化支架置入（IIa,B）FFR能特異地反應(yīng)心外膜下冠狀動(dòng)脈狹窄的功能學(xué)嚴(yán)重程度，對(duì)開口、分支、多支和彌漫性病變有一定的指導(dǎo)意義對(duì)沒有缺血證據(jù)的SCAD患者，推薦對(duì)冠狀動(dòng)脈造影目測(cè)直徑狹窄50%-90%的病變行FFR評(píng)估（I，A）對(duì)多支血管病變患者，推薦FFR指導(dǎo)的PCI（IIa,B）OCTOCT較IVUS具有更好的空間分辨率，但穿透力較差，因此對(duì)發(fā)現(xiàn)靠近冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)病變及支架邊緣損傷的細(xì)微解剖學(xué)變化更有價(jià)值，但對(duì)判定斑塊負(fù)荷及組織內(nèi)部特征依然不夠準(zhǔn)確OCT對(duì)明確血栓、造影未識(shí)別的斑塊破裂及支架膨脹不良的價(jià)值優(yōu)于IVUS，有助于查明支架失敗原因（IIa,C）對(duì)選擇性患者，OCT可優(yōu)化支架置入（IIb,C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20IVUS：血管內(nèi)超聲；FFR：血流儲(chǔ)藏分?jǐn)?shù)；OCT：光學(xué)相干斷層成像16整理課件支架選擇：高再發(fā)缺血風(fēng)險(xiǎn)者優(yōu)選新一代DES指南推薦以下患者優(yōu)選新一代DES推薦類別等級(jí)臨床情況NSTE-ACSIASTEMI直接PCIIA冠心病合并糖尿病IA冠心病合并慢性腎臟疾病IB病變情況開口處病變IIaB靜脈橋血管病變IA支架（包括BMS或DES）內(nèi)再狹窄病變IA左主干合并分叉病變和慢性閉塞病變，優(yōu)先考慮應(yīng)用新一代DES，以降低再狹窄率中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療17整理課件中國(guó)人群研究：

新型生物可降解涂層支架不劣于永久性支架新一代DES采用與第一代DES不同的支架框架材料、新的抗增生藥物以及生物可降解涂層，其生物相容性更好，支架梁更薄，因而DES處管壁較早內(nèi)皮化，降低了新生內(nèi)膜過(guò)度增生、再狹窄率以及晚期和極晚期支架內(nèi)血栓形成的發(fā)生率I-LOVE-IT

2研究：BP-SES

1年療效不劣于DP-SES1ABSORBChina研究：BVS1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔喪失不劣于CoCr-EES2I-LOVE-IT2研究：前瞻性、多中心、隨機(jī)、非劣效性、真實(shí)世界研究，納入2737例植入冠脈支架的慢性穩(wěn)定性冠心病或ACS患者，以2：1比例隨機(jī)分為植入生物可降解聚合物涂層西羅莫司洗脫支架〔BP-SES〕或永久性聚合物涂層鈷鉻合金西羅莫司藥物洗脫支架〔DP-SES〕，比較兩種支架的有效性和平安性。共隨訪12個(gè)月，主要終點(diǎn)事件靶病變失敗。術(shù)后隨訪時(shí)間〔天〕靶病變失敗率〔%〕ABSORBChina研究：前瞻性、隨機(jī)、多中心研究，納入480例有1-2個(gè)新發(fā)冠脈缺血病變且準(zhǔn)備行擇期PCI的患者，分別植入依維莫司可吸收支架〔BVS〕或鈷鉻合金依維莫司洗脫支架〔CoCr-EES〕，評(píng)估BVS和CoCr-EES相比的平安性和有效性。隨訪1年，主要重點(diǎn)事件：節(jié)段內(nèi)晚期管腔喪失。將晚期管腔喪失差異0.15mm定義為非劣效性閾值。BVS

CoCr-EES

1年節(jié)段內(nèi)晚期管腔喪失〔mm〕0.19±0.38mm

0.13±0.38mm

97.5%置信上限0.14mm非劣效性P值=0.011.HanYL,etal.JAmCollCardiolIntv2021;7:1352–602.GaoRL,etal.JAmCollCardiol2021;66:2298–309BP-SES：6.1%

DP-SES：6.3%

非劣效性P值=0.000218整理課件其他術(shù)中操作問(wèn)題術(shù)中操作推薦藥物洗脫球囊推薦用藥物洗脫球囊治療BMS或DES支架內(nèi)再狹窄（I，A）血栓抽吸裝置對(duì)于STEMI患者，基于INFUSE-AMI、TASTE、TOTAL試驗(yàn)結(jié)果，不推薦直接PCI前進(jìn)行常規(guī)冠狀動(dòng)脈內(nèi)手動(dòng)血栓抽吸（III，A）在直接PCI時(shí)，對(duì)經(jīng)過(guò)選擇的患者（如血栓負(fù)荷較重、支架內(nèi)血栓），可用手動(dòng)或機(jī)械血栓抽吸或?qū)⑵渥鳛閼?yīng)急使用（IIb，C）冠狀動(dòng)脈斑塊旋磨術(shù)對(duì)無(wú)法充分?jǐn)U張的纖維性或嚴(yán)重鈣化病變，置入支架前采用旋磨術(shù)是合理的（IIa，C）不推薦對(duì)所有病變（包括首次行PCI的病變或支架內(nèi)再狹窄）常規(guī)使用旋磨術(shù)（III，A）主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏（IABP）對(duì)STEMI合并心原性休克患者，不推薦常規(guī)應(yīng)用IABP（III，A）對(duì)藥物治療后血液動(dòng)力學(xué)仍不能迅速穩(wěn)定者，可應(yīng)用IABP支持（IIa,B）ACS合并機(jī)械性并發(fā)癥的患者，發(fā)生血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或心原性休克時(shí)可考慮置入IABP（IIa,C）中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2019整理課件支架血栓的預(yù)防和處理：強(qiáng)調(diào)充分DAPT的重要性支架血栓的預(yù)防措施術(shù)前及圍術(shù)期充分DAPT和抗凝治療，對(duì)高?；颊呋虿∽儯杉佑肎PI，但應(yīng)充分權(quán)衡出血與獲益風(fēng)險(xiǎn)選擇適宜的介入治療方案。應(yīng)權(quán)衡利弊，合理選用球囊擴(kuò)張術(shù)、BMS或DES置入術(shù)；支架貼壁要盡可能良好，建議高壓力釋放支架〔必要時(shí)選擇后擴(kuò)張球囊〕，盡量減少支架兩端血管的損傷；對(duì)選擇性患者，可選用IVUS指導(dǎo)強(qiáng)調(diào)術(shù)后充分使用DAPT支架血栓的處理措施支架內(nèi)血栓一旦發(fā)生，應(yīng)立即行冠狀動(dòng)脈造影，建議行IVUS或OCT檢查，明確支架失敗原因，對(duì)血栓負(fù)荷大者，可采用血栓抽吸，可應(yīng)用GPI持續(xù)靜脈輸入48h。球囊擴(kuò)張或重新置入支架仍是主要治療方法，必要時(shí)可給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療，應(yīng)檢測(cè)血小板功能、了解有無(wú)高剩余血小板反響性，以便調(diào)整抗血小板治療，對(duì)反復(fù)、難治性支架血栓形成者，必要時(shí)需外科手術(shù)治療。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療；GPI：血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa受體拮抗劑；DES：藥物洗脫支架；BMS：裸金屬支架；IVUS：血管內(nèi)超聲；OCT：光學(xué)相干斷層成像20整理課件支架脫栽的處理，

強(qiáng)調(diào)術(shù)前預(yù)判和預(yù)處理病變的重要性術(shù)前充分預(yù)判病變特點(diǎn)及預(yù)處理病變〔如鈣化病變采取旋磨術(shù)預(yù)處理等〕，是防止支架脫落的有效手段。發(fā)生支架脫落后，假設(shè)指引導(dǎo)絲仍在支架腔內(nèi)，可經(jīng)導(dǎo)絲送入直徑≤1.5mm小球囊至支架內(nèi)偏遠(yuǎn)端，輕微擴(kuò)張后，將支架緩慢撤入指引導(dǎo)管。假設(shè)因支架近端變形無(wú)法撤回指引導(dǎo)管，可先更換更大外徑指引導(dǎo)管重新嘗試；也可經(jīng)另一血管路徑，送入抓捕器，將支架捕獲后取出。如上述方法無(wú)效，可沿指引導(dǎo)絲送入與血管直徑1:1球囊將支架原位釋放，或置入另一支架將其在原位貼壁。必要時(shí)行外科手術(shù)，取出脫載支架。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2021整理課件圍術(shù)期出血預(yù)防和處理，

建議平衡出血和缺血風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化處理出血后是否停用或調(diào)整抗血小板和抗凝藥物，需要權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化評(píng)價(jià)。出血后通常首先采用非藥物一般止血措施，如機(jī)械壓迫止血；記錄末次抗凝藥或溶栓藥的用藥時(shí)間及劑量、是否存在肝腎功能損害等；估算藥物半衰期；評(píng)估出血來(lái)源；檢測(cè)全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、凝血指標(biāo)、纖維蛋白原濃度和肌酐濃度；條件允許時(shí)行藥物的抗栓活性檢測(cè)；對(duì)血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者靜脈補(bǔ)液和輸注紅細(xì)胞；必要時(shí)盡早使用內(nèi)鏡、介入或外科方法局部止血；假設(shè)出血風(fēng)險(xiǎn)大于缺血風(fēng)險(xiǎn)，盡快停用抗栓藥物。假設(shè)上述方法效果不滿意，可進(jìn)一步采用藥物治療的方法：應(yīng)用魚精蛋白中和肝素，以硫酸魚精蛋白1mg/80~100U肝素劑量注射，總劑量一般不超過(guò)50mg；魚精蛋白可中和60%的LMWH作用，LMWH用藥缺乏8h者，可以硫酸魚精蛋白1mg/100抗Xa活性劑量注射，無(wú)效時(shí)可追加0.5mg/100抗Xa活性。在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，應(yīng)再次權(quán)衡出血和再發(fā)缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)，適時(shí)恢復(fù)適度的抗栓治療。出血的預(yù)防措施所有患者PCI術(shù)前均應(yīng)評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)〔I，C〕，建議應(yīng)用CRUSADE評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)建議采用橈動(dòng)脈路徑〔I，A〕對(duì)出血風(fēng)險(xiǎn)高的患者〔如腎功能不全、高齡、有出血史及低體重等〕，圍術(shù)期優(yōu)先選擇出血風(fēng)險(xiǎn)較小的抗栓藥物，如比伐蘆定、磺達(dá)肝癸鈉等PCI術(shù)中根據(jù)體重調(diào)整抗凝藥物劑量監(jiān)測(cè)ACT，以防止過(guò)度抗凝出血的處理中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；ACT：激活全血凝固時(shí)間；LMWH：低分子肝素22整理課件SCAD：根據(jù)支架類型確定雙抗時(shí)間SCAD抗血小板治療推薦類別等級(jí)抗血小板治療預(yù)處理

已知冠狀動(dòng)脈病變且決定行擇期PCI的患者，術(shù)前6h以上PCI，給予氯吡格雷300~600mg；術(shù)前2~6h，給予氯吡格雷600mgIA長(zhǎng)期服用75mg/d氯吡格雷的患者，一旦確定行

PCI，可考慮重新給予300~600mg氯吡格雷的負(fù)荷劑量IIbC擇期支架置入前服用阿司匹林負(fù)荷劑量100~300mg，其后100mg/d維持IBPCI術(shù)中抗血小板治療

如術(shù)前未行氯吡格雷、阿司匹林預(yù)處理，推薦口服負(fù)荷劑量氯吡格雷300~600mg、阿司匹林100~300mgIC緊急情況下考慮使用GPIIIaC支架置入后抗血小板治療

BMS置入后至少接受4周DAPTIA因計(jì)劃接受擇期非心臟外科手術(shù)置入BMS或PTCA的患者，術(shù)后DAPT4-6周IIaB因出血風(fēng)險(xiǎn)高、不能耐受12個(gè)月DAPT，或12個(gè)月內(nèi)可能中斷DAPT而置入BMS或PTCA的患者，術(shù)后DAPT4至6周IBDES植入后接受6個(gè)月DAPTIB高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，DES置入后可考慮縮短DAPT（＜6個(gè)月）IIbA高出血風(fēng)險(xiǎn)、需接受不能推遲的非心臟外科手術(shù)或同時(shí)接受口服抗凝劑治療者，DES置入后可給予1~3個(gè)月DAPTIIbC缺血高危、出血低危的患者，DAPT可維持6個(gè)月以上IIbC停氯吡格雷后，推薦阿司匹林行終生抗血小板治療IA對(duì)患者進(jìn)行抗血小板治療重要性的教育，以提高依從性IC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20SCAD：穩(wěn)定性冠心病；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；BMS：裸金屬支架；DES：藥物洗脫支架PTCA：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)；DAPT：雙聯(lián)抗血小板治療23整理課件NSTE-ACS：推薦首選替格瑞洛，療程突破1年限制NSTE-ACS抗血小板治療推薦類別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d。所有無(wú)禁忌證、缺血中-高危風(fēng)險(xiǎn)（如肌鈣蛋白升高、包括已服用氯吡格雷）的患者，建議首選替格瑞洛IB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d。用于無(wú)禁忌證或需要長(zhǎng)期口服抗凝藥治療的患者IB需早期行PCI治療時(shí)，首選替格瑞洛，次選氯吡格雷IIaB對(duì)缺血風(fēng)險(xiǎn)高、出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者，可考慮在阿司匹林基礎(chǔ)上加用P2Y12受體拮抗劑治療>1年IIbA緊急情況或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)考慮使用GPIIIaC未知冠狀動(dòng)脈病變的患者，不推薦行GPI預(yù)處理IIIA中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脈綜合征；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑24整理課件STEMI：盡早給予P2Y12受體抑制劑，首選替格瑞洛STEMI抗血小板治療推薦類別等級(jí)所有無(wú)阿司匹林禁忌證的患者初始口服負(fù)荷劑量100~300mg，并長(zhǎng)期100mg/d維持IA在阿司匹林基礎(chǔ)上增加1種P2Y12受體拮抗劑，并維持至少12個(gè)月，除非存在禁忌證（如出血風(fēng)險(xiǎn)較高）。選擇包括：IA替格瑞洛：無(wú)禁忌證患者給予負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/dIB氯吡格雷：負(fù)荷劑量600mg，維持劑量75mg、1次/d，用于無(wú)替格瑞洛或存在替格瑞洛禁忌者IB

首次就診時(shí)給予

P2Y12受體拮抗劑IB緊急情況、存在無(wú)復(fù)流證據(jù)或發(fā)生血栓并發(fā)癥時(shí)使用GPIIIaC轉(zhuǎn)運(yùn)行直接PCI治療的高?；颊呖捎赑CI之前使用GPIIIbB中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20STEMI：ST段抬高型心肌梗死；PCI：經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；GPI：血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑25整理課件以下特殊風(fēng)險(xiǎn)人群首選替格瑞洛糖尿病患者：對(duì)糖尿病患者，抗血小板治療首選替格瑞洛〔負(fù)荷劑量180mg，維持劑量90mg、2次/d〕與阿司匹林聯(lián)合應(yīng)用至少12個(gè)月

。CKD患者：替格瑞洛受腎功能影響較小，因此，對(duì)CKD患者，首選替格瑞洛，且無(wú)需調(diào)整劑量；在接受透析治療的患者中使用替格瑞洛經(jīng)驗(yàn)較少，可選擇氯吡格雷。復(fù)雜冠脈病變患者：根據(jù)PLATO研究結(jié)果，對(duì)ACS合并復(fù)雜冠狀動(dòng)脈病變患者，首選替格瑞洛。CYP2C19慢代謝及血小板高反響性者：如無(wú)出血高危因素，首選替格瑞洛。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-20CKD：慢性腎臟疾??；ACS：急性冠脈綜合征26整理課件新指南的重要更新優(yōu)化早期危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)血運(yùn)重建強(qiáng)調(diào)盡早，注重國(guó)情新增PCI術(shù)中操作和并發(fā)癥處理的推薦抗栓治療：抗血小板優(yōu)選替格瑞洛抗凝治療比伐蘆定推薦級(jí)別上升細(xì)化PCI術(shù)后隨訪內(nèi)容27整理課件圍術(shù)期及術(shù)后管理：細(xì)化術(shù)后隨訪內(nèi)容推薦類別等級(jí)對(duì)某些特定患者（從事危險(xiǎn)行業(yè)，如飛行員、駕駛員或潛水員，以及競(jìng)技運(yùn)動(dòng)員；需參與高耗氧量娛樂(lè)活動(dòng)；猝死復(fù)蘇；未完全血運(yùn)重建；PCI過(guò)程復(fù)雜；合并糖尿病；多支病變術(shù)后非靶血管仍有中等程度狹窄），建議早期復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影CT或血管成像IIaCPCI術(shù)后>2年的患者應(yīng)常規(guī)行負(fù)荷試驗(yàn)IIbC負(fù)荷試驗(yàn)提示中高危（低負(fù)荷出現(xiàn)缺血、試驗(yàn)早期出現(xiàn)缺血發(fā)作、多區(qū)域的室壁運(yùn)動(dòng)異常或可逆的灌注缺損）的患者應(yīng)復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影IC高?；颊撸ㄈ鐭o(wú)保護(hù)左主干狹窄）PCI后無(wú)論有無(wú)癥狀，術(shù)后3~12個(gè)月復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影IIbC中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)介入心臟病學(xué)組，等。中華心血管病雜志，2021；44(5):1-2028整理課件二、2021年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點(diǎn)指南顯著特點(diǎn)：心衰分為射血分?jǐn)?shù)下降的心衰，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰，射血分?jǐn)?shù)保存的心衰。29整理課件二、2021年歐洲急慢性心衰診治指南更新要點(diǎn)指南嚴(yán)重強(qiáng)調(diào)：對(duì)于急性心衰，需要迅速識(shí)別五種威脅生命的疾病或伴隨臨床情況〔CHAMP〕急性冠脈綜合征〔acuteCoronarysyndrome〕高血壓急癥(Hypertensionemergency)心律失常(Arrhythmia)急性機(jī)械性病因(acuteMechanicalcause)急性肺栓塞(acutePulmonaryembolism)30整理課件預(yù)防或延緩臨床型心衰的發(fā)生和死亡的治療建議1.治療高血壓2.冠心病或者冠心病高危因素者接受他汀治療3.戒煙，限酒4.用恩格列凈治療2型糖尿病5.EF異常應(yīng)用ACEI6.SCAD應(yīng)用ACEI7.EF異常的有心梗史的患者應(yīng)用b-受體阻滯劑8.急性心梗40天以后、EF≤30%;經(jīng)最正確藥物治療非缺血性擴(kuò)心病EF≤30%的患者植入ICD31整理課件射血分?jǐn)?shù)降低的心衰患者的藥物治療1.有病癥的EF降低者：b-阻滯劑+ACEI2.病情穩(wěn)定的有病癥的EF降低者：ACEI+b-阻滯劑3.經(jīng)過(guò)1和2的治療仍有病癥的EF降低者加用醛固酮受體拮抗劑4.有充血性心衰病癥或體征者加用利尿劑5.經(jīng)過(guò)1、2、3的治療仍有病癥的EF降低者用Entresto替代ACEI6.經(jīng)過(guò)1、2、3的治療仍有病癥的EF<35%且竇性心率≥70/min患者加用伊伐布雷定7.不能耐受ACEI或者ARB的有病癥EF降低者，應(yīng)用肼苯噠嗪聯(lián)合硝酸異山梨醇酯8.經(jīng)過(guò)1、2、3的治療仍有病癥的竇性心率患者，應(yīng)用地高辛32整理課件三、ACC/AHA冠心病雙聯(lián)抗血小板指南更新1.指南更新主要限于冠心病患者的雙聯(lián)抗血小板治療2.雙抗治療時(shí)要平衡缺血和出血風(fēng)險(xiǎn)3.不管單抗還是雙抗，推薦小劑量阿司匹林〔75-100mg〕4.SCAD植入DES的雙抗治療至少六個(gè)月，BMS患者聯(lián)合氯吡格雷至少一個(gè)月5.ACS患者雙抗治療一年，以后單抗治療6.ACS患者優(yōu)選替格瑞洛7.ACS患者CABG后雙抗治療至少一年，以后單抗治療8.接受溶栓STEMI雙抗治療患者氯吡格雷至少14天，最好12個(gè)月9.BMS患者接受非心臟擇期手術(shù)，推遲支架術(shù)后30天，DES患者6個(gè)月以后10.如行外科手術(shù)而需停用雙抗的支架植入術(shù)患者，如可能還應(yīng)繼續(xù)使用阿司匹林，術(shù)后盡快恢復(fù)雙抗33整理課件四、2021ACC年會(huì)最新學(xué)術(shù)傳遞

HOPE-3心血管疾病治療與預(yù)防的新希望

34整理課件心血管疾病始終是全球最主要的死亡原因WorldHealthOrganization.Thetop10causesofdeath.FactsheetN310.UpdatedMay2021.Availableat::///mediacentre/factsheets/fs310/en/.AccessedAugust31,2021.缺血性心臟病卒中COPD下呼吸道感染氣管支氣管肺癌HIV/AIDS腹瀉糖尿病道路傷害高血壓早產(chǎn)兒并發(fā)癥結(jié)核病缺血性心臟病卒中高血壓2002-2021心血管疾病始終是全球最主要的致死性疾病全球前10位致死性疾病百分比分布35整理課件HOPE-3研究的理論依據(jù)LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2021Mar;32(3):311-8.2007年啟動(dòng)HOPE-3研究：在無(wú)CVD病史的中危個(gè)體中，評(píng)估低劑量瑞舒伐他汀+ARB/利尿劑復(fù)方制劑的臨床療效降LDL-C治療在所有類型，即使是中低危人群中均可有效降低CVD事件降壓治療在高危人群和高血壓患者中有效降低CVD事件降LDL-C聯(lián)合降壓治療能更有效降低主要CVD終點(diǎn)事件既往他汀研究的局限性：主要集中在LDL-C、CRP水平升高，或合并糖尿病、高血壓的白人群體36整理課件研究目的在既往無(wú)CVD的中危人群中，評(píng)價(jià)各項(xiàng)治療方案降低心血管事件的臨床效果：采用固定劑量坎地沙坦16mg+氫氯噻嗪12.5mg/天進(jìn)行降壓治療瑞舒伐他汀10mg/天進(jìn)行降脂治療降壓/降脂聯(lián)合方案LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2021Mar;32(3):311-8.37整理課件HOPE-3全球入組29%來(lái)自中國(guó)YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.[Epubaheadofprint]21個(gè)國(guó)家228家中心12705例研究對(duì)象

3691例來(lái)自中國(guó)參與本項(xiàng)研究的國(guó)家：阿根廷、澳大利亞、巴西、加拿大、中國(guó)、哥倫比亞、捷克共和國(guó)、厄瓜多爾、匈牙利、印度、以色列、韓國(guó)、馬來(lái)西亞、荷蘭、菲律賓、俄羅斯、斯洛伐克、南非、瑞典、英國(guó)，烏克蘭38整理課件中危人群的入組、排除標(biāo)準(zhǔn)入組標(biāo)準(zhǔn)排除標(biāo)準(zhǔn)

男性≥55歲，女性≥65歲至少合并下列一項(xiàng)CV風(fēng)險(xiǎn)因素：腰臀比，女性≥0.85，男性≥0.90近5年內(nèi)經(jīng)常抽煙HDL-C低水平（男性<1.0mmol/L，女性<1.3mmol/L）血糖異常（空腹血糖受損、糖耐量減低，或單純控制飲食治療的早期糖尿病）早期腎功能不全直系親屬早發(fā)CHD家族史（男性<55歲，女性<65歲）動(dòng)脈粥樣硬化CVD或高血壓癥狀出現(xiàn)研究用藥的適應(yīng)癥或禁忌癥慢性肝?。ǜ斡不虺掷m(xù)性肝炎）或肝功能異常（ALT或AST＞3ULN）炎性肌?。ㄈ缙ぜ⊙谆蚨喟l(fā)性肌炎）或肌酸激酶>3ULN中度腎功能不全，定義為血清肌酐＞180mmol/L（2.0mg/dL）或eGFR<45mL/min/1.73m2采用環(huán)孢素或貝特類藥物治療其他干擾研究進(jìn)行的嚴(yán)重情況或參與其他實(shí)驗(yàn)用藥治療LonnE,etal;HOPE-3Investigators.CanJCardiol.2021Mar;32(3):311-8.中危人群的定義：主要心血管事件年均發(fā)生率約為1%39整理課件研究流程YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.[Epubaheadofprint]在21個(gè)國(guó)家228個(gè)研究中心篩選CV中危人群入選者〔n=15469〕合格者〔n=14682〕接受兩個(gè)活性研究藥物治療1977退出研究〔13.5%〕：509例〔3.5%〕因副作用483例〔3.3%〕因個(gè)人意愿844例〔5.7%〕因依從性不佳141例〔1.0%〕其他原因隨機(jī)分組〔n=12705〕隨機(jī)分組6周后開始隨訪〔平均5.6年〕，每6個(gè)月評(píng)估依從性、副作用和合并使用藥物及終點(diǎn)事件2007年5月啟動(dòng)入選和篩選4周活性藥物單盲洗脫期瑞舒伐他汀

10mg(n=3181)坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3176)瑞舒伐他汀

10mg+坎地沙坦16/HCTZ12.5mg(n=3180)撫慰劑(n=3168)隨機(jī)分組后的治療和隨訪流程簡(jiǎn)單，對(duì)于實(shí)際臨床操作具有更好的參考價(jià)值40整理課件降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一撫慰劑組，

顯著降壓、降LDL-CYusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.[Epubaheadofprint]撫慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪收縮壓〔mmHg〕撫慰劑坎地沙坦+氫氯噻嗪瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀/坎地沙坦+氫氯噻嗪LDL-C〔mg/dl〕均值Δ=6.2/3.2

mmHgP<0.001均值Δ=33.7mg/dl〔0.87mmol/L)P<0.00141整理課件降脂/降壓聯(lián)合方案：相較于單一撫慰劑組，

主要復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生率顯著降低第一主要復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率第二主要復(fù)合終點(diǎn)累積發(fā)生率HR(95%CI)=0.71(0.56-0.90)P=0.0054NNT=72年NNT=63年YusufS,etal;HOPE-3Investigators.NEnglJMed.2021Apr2.