護(hù)士拿起聽(tīng)診器

護(hù)士拿起聽(tīng)診器

Nurseholdingastethoscope

聊城市人民醫(yī)院護(hù)理部楊桂華

2015.03

主要內(nèi)容國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀1國(guó)內(nèi)護(hù)士未拿起聽(tīng)診器原因2使用聽(tīng)診器的重要性3如何拿起聽(tīng)診器4

聽(tīng)診器是醫(yī)生的必備工具，但是，今天，隨著高科技的快速發(fā)展與患者日益增長(zhǎng)的就醫(yī)需求，聽(tīng)診器不再僅僅是醫(yī)生的“代名詞”，而是由醫(yī)生、護(hù)士、理療師共同使用一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀英國(guó)CastiedineG于1996年一篇文章中提出：護(hù)士的形象：重點(diǎn)在于如何使用你的聽(tīng)診器！

一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

美國(guó)護(hù)士的裝備:

普通內(nèi)外科的護(hù)士均每人佩帶一個(gè)聽(tīng)診器，紙筆必備。ICU、急診、CCU護(hù)士身上的“零件”比較多，聽(tīng)診器必不可少，各類手冊(cè)，主要是藥物和急救手冊(cè)；目前因電腦發(fā)達(dá)，護(hù)士會(huì)隨身攜帶手掌型筆記本，里面下載著藥品，心電圖，急救措施等內(nèi)容

一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---美國(guó)護(hù)士現(xiàn)狀

物理檢查是護(hù)校學(xué)生的基本功,到臨床實(shí)習(xí)或見(jiàn)習(xí)期間,每天交班查房,心肺必聽(tīng)，ICU、CCU、急診更不必說(shuō)一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---美國(guó)護(hù)生實(shí)習(xí)情況

當(dāng)護(hù)士收集病人資料時(shí)，視、觸、叩、聽(tīng)做得較好。她們?cè)谛W(xué)習(xí)了這些技能，在臨床上也有應(yīng)用的機(jī)會(huì)一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---美國(guó)護(hù)士現(xiàn)狀

美國(guó)護(hù)士對(duì)肺部呼吸音聽(tīng)診要求掌握

舉例：肺部呼吸音：護(hù)士至少要知道干濕啰音，水泡音，哮鳴音，哪側(cè)呼吸音減低.......文件描述和向醫(yī)生匯報(bào)病情時(shí)一定要準(zhǔn)確許多病人心臟病發(fā)作可以通過(guò)監(jiān)護(hù)儀立刻發(fā)現(xiàn)，但是一個(gè)呼吸衰竭的病人會(huì)經(jīng)歷一個(gè)過(guò)程，所以大部份的護(hù)士對(duì)肺呼吸音聽(tīng)診和血?dú)夥治鰣?bào)告掌握都不錯(cuò)。因?yàn)閺难獨(dú)鈭?bào)告分析一個(gè)護(hù)士至少能想到醫(yī)生下一步可能做什么，是否插管，是否需要其它輔助儀器....一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---美國(guó)護(hù)士聽(tīng)診要求美國(guó)CCU、ICU、急診護(hù)士必須掌握心臟聽(tīng)診技術(shù)普通病房護(hù)士在心臟聽(tīng)診方面的標(biāo)準(zhǔn)是不需要護(hù)士準(zhǔn)確到可以診斷的地步，但至少你要聽(tīng)得出異常一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---美國(guó)護(hù)士聽(tīng)診要求

心電圖,一個(gè)要進(jìn)入特別觀察室,ICU,CCU,急診的護(hù)士必須修完“如何閱讀基本心電圖”這本書(shū)實(shí)際上，美國(guó)心電圖是電腦分析，做完以后，電腦自動(dòng)打印基本診斷。但是護(hù)士仍要學(xué)習(xí)，因?yàn)樽o(hù)士讀的是監(jiān)護(hù)儀上所顯示的圖像,當(dāng)報(bào)警器報(bào)出異常時(shí),護(hù)士會(huì)打印出這段異常圖形,護(hù)士都會(huì)立刻讀出結(jié)果,并記錄時(shí)間,和以前的記錄做比較,確認(rèn)是首發(fā)癥狀,不要猶豫打電話給醫(yī)生,并即刻做心電圖確認(rèn).熟練閱讀心電圖真得很重要,因?yàn)獒t(yī)生是不會(huì)停留在監(jiān)護(hù)室的,有的醫(yī)生甚至都不進(jìn)去.你不可能拿著記錄請(qǐng)醫(yī)生閱讀一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---美國(guó)護(hù)士聽(tīng)診要求X光,超聲波,CT不要求護(hù)士掌握，不過(guò)對(duì)于骨折，心肺異常的X光，很多護(hù)士都可以看個(gè)大概一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---美國(guó)護(hù)士聽(tīng)診要求一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---國(guó)內(nèi)護(hù)士聽(tīng)診現(xiàn)狀

我國(guó)護(hù)士在校雖然也學(xué)習(xí)了物理診斷技能，但臨床上則很少做視、觸、叩、聽(tīng)的物理檢查一、國(guó)內(nèi)外護(hù)士聽(tīng)診器使用現(xiàn)狀

---國(guó)內(nèi)護(hù)士聽(tīng)診現(xiàn)狀

全國(guó)醫(yī)院遠(yuǎn)遠(yuǎn)未形成氣候客觀環(huán)境護(hù)理管理者對(duì)聽(tīng)診器的使用重視不夠護(hù)理管理者護(hù)理人員缺乏使用聽(tīng)診器的意識(shí)，聽(tīng)診器利用率較低護(hù)理人員二、國(guó)內(nèi)護(hù)士未拿起聽(tīng)診器的原因一方面，未給護(hù)士提供便利的環(huán)境，讓其能夠便捷使用聽(tīng)診器；另一方面，護(hù)士參加聽(tīng)診器的培訓(xùn)甚少

IIIIIIIV聽(tīng)診是檢查及診斷的基本技能---測(cè)血壓、聽(tīng)心音、呼吸音、血管的雜音等護(hù)士工作在臨床一線，與患者接觸最為親密，捕捉疾病變化的細(xì)微改變，掌握病情演變的前沿資料，做好前瞻性護(hù)理做好配合醫(yī)療，及時(shí)報(bào)告病情，為盡早治療、減少或避免護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生提供有力保障認(rèn)真全面的體檢，會(huì)給患者及其家屬帶來(lái)良好的護(hù)士形象和親切感，易于密切護(hù)患關(guān)系為什么護(hù)士要拿起聽(tīng)診器？三、使用聽(tīng)診器的重要性在已經(jīng)具備各種先進(jìn)的檢查技術(shù)設(shè)備的條件下，當(dāng)然并非拒絕利用它們，作為護(hù)士，我們應(yīng)該有能力使用物理診斷技能，充分依靠自己視、觸、叩、聽(tīng)嗅的基本功，做出初步判斷盡管高精尖診斷檢查技術(shù)高度發(fā)展，但是認(rèn)真準(zhǔn)確的聽(tīng)診會(huì)給心肺疾病的診斷帶來(lái)非常有價(jià)值的信息和線索，這樣的例子并非個(gè)別，舉例如下：三、使用聽(tīng)診器的重要性舉例一：甲狀腺左葉聽(tīng)診血管雜音——

42歲女性，房顫已10年，曾在某?？漆t(yī)院住院做過(guò)詳細(xì)的心臟科檢查，未找出病因，出院診斷為特發(fā)性房顫。其后病人又到醫(yī)院，當(dāng)時(shí)未發(fā)房顫，心律齊，無(wú)雜音，心率110/分。問(wèn)她是否覺(jué)心慌？答：不心慌。查：無(wú)突眼，甲狀腺無(wú)腫大，手無(wú)震顫，但讓病人屏氣時(shí)仔細(xì)聽(tīng)診甲狀腺，發(fā)現(xiàn)左葉有輕微雜音。遂擬診甲亢。查T3、T4、TSH，得到證實(shí)三、使用聽(tīng)診器的重要性甲狀腺聽(tīng)診

甲亢患者的甲狀腺上下極有時(shí)可聞及血管雜音（胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）三、使用聽(tīng)診器的重要性舉例二

腹部包塊血管雜音——

一例74歲男性患者，因右下腹痛并觸及包塊，被診為闌尾炎，另一醫(yī)生復(fù)查，右下腹包塊隨心跳有搏動(dòng)，并聽(tīng)到血管雜音，經(jīng)B超證實(shí)髂動(dòng)脈瘤。這個(gè)病例，如果被當(dāng)作闌尾炎，安排手術(shù)，后果就可能較復(fù)雜三、使用聽(tīng)診器的重要性舉例三

一例29歲女性患者，因肺癌行左全肺切除術(shù)，術(shù)后2年逐漸出現(xiàn)呼吸困難和重度肺動(dòng)脈高壓（肺動(dòng)脈收縮壓＞70mmHg）通常情況下，年輕患者行一側(cè)肺切除，肺動(dòng)脈壓應(yīng)仍保持在正常范圍或僅輕微升高，而該患者的重度肺動(dòng)脈高壓推測(cè)可能另有原因在查體時(shí)除三尖瓣區(qū)聞及Ⅲ/6級(jí)全收縮期雜音外，在右側(cè)第二肋間鎖骨中線附近聽(tīng)到一響亮粗糙的收縮期血管雜音，疑有右肺動(dòng)脈狹窄，后經(jīng)增強(qiáng)電子束CT檢查證實(shí)為右肺動(dòng)脈干外壓性狹窄行支架置入術(shù)后，肺動(dòng)脈壓下降，雜音強(qiáng)度減弱，癥狀緩解，出院。顯然，該患者的正確診斷主要?dú)w因于右側(cè)第二肋間雜音的識(shí)別，所提供的重要信息三、使用聽(tīng)診器的重要性舉例四一例中年男性慢性風(fēng)濕性瓣膜病患者，行二尖瓣和主動(dòng)脈瓣置換術(shù)，術(shù)后多次復(fù)查發(fā)現(xiàn)心前區(qū)有雙期雜音，疑主動(dòng)脈瓣周漏，主動(dòng)脈瓣反流。后當(dāng)用聽(tīng)診器聽(tīng)診時(shí)聽(tīng)到連續(xù)性雜音，疑主動(dòng)脈竇瘤破裂入右室，后經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查證實(shí)。再次手術(shù)修補(bǔ)成功，痊愈出院三、使用聽(tīng)診器的重要性CompanyLOGO

聽(tīng)什么

怎么聽(tīng)

如何培訓(xùn)四、如何拿起聽(tīng)診器聽(tīng)什么——

會(huì)發(fā)聲的臟器/部位：心臟：跳動(dòng)速度、節(jié)律、力量/音調(diào)、血流雜音（動(dòng)力學(xué)/瓣膜/異常結(jié)構(gòu)）、心包肺臟：呼吸速度、節(jié)律、力量、氣流啰音（氣管、支氣管、肺泡/異常結(jié)構(gòu)）、胸膜胃腸：蠕動(dòng)、氣流（腸鳴音）血管雜音：大血管（血流受阻）、小血管（血流增加）關(guān)節(jié)活動(dòng)、骨折面摩擦……四、如何拿起聽(tīng)診器腎動(dòng)脈聽(tīng)診區(qū)上腹部?jī)蓚?cè)后腰部聽(tīng)診往往會(huì)更清晰四、如何拿起聽(tīng)診器鎖骨下、頸總、頸外動(dòng)脈聽(tīng)診處

左鎖骨下動(dòng)脈及左頸總、頸外動(dòng)脈處可聞及Ⅳ級(jí)雜音，向顳部及耳后傳導(dǎo)（示意圖及雜音）四、如何拿起聽(tīng)診器心臟瓣膜聽(tīng)診順序二尖瓣區(qū)肺動(dòng)脈瓣區(qū)主動(dòng)脈瓣區(qū)三尖瓣區(qū)四、如何拿起聽(tīng)診器肺部聽(tīng)診部位肺部聽(tīng)診一般用膜型胸件聽(tīng)診,置于胸壁肋間隙,適當(dāng)加壓,以貼緊胸壁四、如何拿起聽(tīng)診器怎么聽(tīng)——鐘型體件：低調(diào)音（輕觸體表）

-二尖瓣狹窄雜音

-血管雜音膜型體件：高調(diào)音（緊觸體表）

-主動(dòng)脈關(guān)閉不全雜音

-呼吸音

-腸鳴音四、如何拿起聽(tīng)診器四、如何拿起聽(tīng)診器

如何培訓(xùn)---

為全面提高護(hù)士的評(píng)估技能水平，實(shí)施前瞻性護(hù)理，使護(hù)士真正拿起聽(tīng)診器，護(hù)理部決定于3-6月份開(kāi)展“護(hù)士拿起聽(tīng)診器，運(yùn)用病情評(píng)估技能，提升前瞻性護(hù)理能力”專項(xiàng)活動(dòng)如何培訓(xùn)---（一）制定護(hù)理體格檢查評(píng)估培訓(xùn)計(jì)劃（二）通過(guò)護(hù)理查房、疑難病例討論、案例分享幫助護(hù)士學(xué)會(huì)分析、思考和判斷問(wèn)題的方法，使護(hù)士能從護(hù)理的角度全面、準(zhǔn)確地評(píng)估病人，以提高護(hù)理評(píng)估技能四、如何拿起聽(tīng)診器

序號(hào)評(píng)估模板制定系統(tǒng)1頭、頸體格檢查評(píng)估耳鼻喉系統(tǒng)2胸部及呼吸系統(tǒng)（肺、胸膜），甲狀腺體格檢查評(píng)估內(nèi)科系統(tǒng)3神經(jīng)系統(tǒng)檢查評(píng)估內(nèi)科系統(tǒng)4腹部體格檢查評(píng)估外科系統(tǒng)5脊柱與四肢檢查評(píng)估外科系統(tǒng)6孕產(chǎn)婦護(hù)理查體評(píng)估婦產(chǎn)系統(tǒng)7循環(huán)系統(tǒng)（心臟、血管）體格檢查評(píng)估心內(nèi)保健系統(tǒng)（三）各系統(tǒng)結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)，制定制定病情評(píng)估模板，實(shí)施操作技能培訓(xùn)：四、如何拿起聽(tīng)診器（四）優(yōu)化護(hù)理評(píng)估技術(shù)操作流程：結(jié)合各系統(tǒng)制定的專業(yè)模板，以臨床實(shí)際需求為依據(jù)，優(yōu)化護(hù)理評(píng)估技術(shù)操作流程（五）驗(yàn)證培訓(xùn)成效，持續(xù)改進(jìn)四、如何拿起聽(tīng)診器真正拿起手中的聽(tīng)診器，必須有賴于理論與實(shí)踐的結(jié)合，特別要學(xué)習(xí)有關(guān)的病理生理學(xué)知識(shí)和反復(fù)的臨床實(shí)踐，并需不斷的“體驗(yàn)”