外科學(xué)各論經(jīng)典資料(精簡版)

第二十七章顱內(nèi)壓增高與腦疝第一節(jié)顱內(nèi)壓增高【顱內(nèi)壓〔ICP〕】：是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。正常顱壓：成人：0.7-2.0KPa〔80-180mmH2O〕兒童：0.5-1.0KPa〔50-100mmH2O〕【病因】：腦體積增加：最常見的原因是腦水腫。顱內(nèi)血容量增加；顱內(nèi)腦脊液量增加：腦脊液分泌過多，見于脈絡(luò)從乳頭狀瘤；腦脊液吸收障礙，蛛網(wǎng)膜顆粒堵塞；顱內(nèi)靜脈竇血栓形成；腦脊液循環(huán)障礙，先天性導(dǎo)水管狹窄或閉鎖，交通性腦積水，梗阻性腦積水。顱內(nèi)占位病變：顱腔內(nèi)額外增加的內(nèi)容物，包括腫瘤、血腫、膿腫等。顱腔狹小，狹顱癥患者。【影響因素】：年齡病變擴(kuò)張速度病變部位伴發(fā)腦水腫程度【病理生理】腦脊液的調(diào)節(jié)：顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被擠入椎管；腦脊液的吸收加快；由于脈絡(luò)從的血管收縮，腦脊液的分泌減少。腦血流量的調(diào)節(jié)：☆★☆★腦血管自動調(diào)節(jié)：顱內(nèi)壓不超過35mmHg，灌注壓不低于40-50mmHg，腦血管就能依血液內(nèi)的化學(xué)因素〔主要是動脈血二氧化碳分壓〕產(chǎn)生血管收縮或舒張，是腦血流保持相對恒定。全身血管加壓反響【即柯興氏反響Cushing】：顱內(nèi)壓超過35mmHg，灌注壓低于40mmHg以下，腦處于缺氧狀態(tài)，腦血管調(diào)節(jié)功能根本喪失，處于麻痹狀態(tài)。機(jī)體通過自主神經(jīng)系統(tǒng)反射，使全身血管收縮，血壓升高心輸出量增加。同時(shí)呼吸深慢提高血氧飽和度，最后導(dǎo)致BP升高，P慢，R深慢的三聯(lián)反響，即為【Cushing反響】?！痉制谂c臨床表現(xiàn)】☆★☆★代償期：顱內(nèi)壓可保持正常，臨床上不會出現(xiàn)顱壓增高的病癥。早期：逐漸出現(xiàn)顱壓增高的表現(xiàn)，如頭痛、嘔吐、腦組織輕度缺血缺氧。但由于腦血管自動調(diào)節(jié)功能良好，仍能保持足夠的腦血流量。頂峰期：病人出現(xiàn)明顯的顱內(nèi)壓增高“三聯(lián)征〞——頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。頭痛：呈進(jìn)行性加重過程，部位多見于額、雙顳及枕以早晨和晚上為重。嘔吐：胃腸功能紊亂，與進(jìn)食無關(guān)，嘔吐時(shí)間多出現(xiàn)于頭痛劇烈時(shí)，呈噴射性。視神經(jīng)乳頭水腫：表現(xiàn)為視神經(jīng)乳頭邊界不清，乳盤高起，靜脈怒張，迂曲，嚴(yán)重者可伴有視網(wǎng)膜滲出、出血等。晚期局部病人視力減退，查視野生理盲點(diǎn)擴(kuò)大。以上為顱內(nèi)壓增高的三大主征。衰竭期：病人深昏迷、一切反響和生理反射均消失。腦組織幾乎無血液灌流?！咎幚怼恳话闾幚恚侯^高位，糾正電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)，觀察血壓、脈搏、呼吸，為查明病因做好準(zhǔn)備。去除病因：腫瘤切除，血腫去除，腦積水分流，控制感染。降顱壓：脫水：①限制液體攝入；②滲透性脫水：甘露醇；③利尿性脫水激素療法。冬眠低溫療法。過度換氣，降低PaCO2，使腦血管收縮，減少腦血容量，降低顱內(nèi)壓。手術(shù)包括側(cè)腦室穿刺引流，顳肌下減壓術(shù)和各種腦脊液分流術(shù)等。第二節(jié)腦疝顱內(nèi)病變所致的顱內(nèi)壓增高到達(dá)一定程度時(shí)，可使一局部腦組織移位，通過一些空隙，被擠至壓力較低的部位，即為【腦疝】?！痉诸悺浚盒∧X幕切跡疝、枕骨大孔疝、大腦鐮疝、小腦幕切跡上疝【與小腦幕切跡疝相比，枕骨大孔疝特點(diǎn)】☆：生命體征變化出現(xiàn)較早，瞳孔改變和意識障礙出現(xiàn)較晚。第二十八章顱腦損傷第一節(jié)概述【格拉斯哥昏迷計(jì)分〔GCS〕】：☆★☆★運(yùn)動反響計(jì)分言語反響計(jì)分睜眼反響計(jì)分按吩咐動作6正確5自動睜眼4定位反響5不當(dāng)4呼喚睜眼3屈曲反響4錯亂3刺痛睜眼2過屈反響〔去皮層〕3難辨2不睜眼1伸展反響〔去腦〕2不語1無反響1輕型：13-15分，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘；中型：9-12分，傷后昏迷時(shí)間<20分鐘-6小時(shí)；重型：3-8分，傷后昏迷時(shí)間>6小時(shí)；或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識惡化并昏迷>6小時(shí)。第三節(jié)顱骨骨折顱蓋骨折【治療】：線性骨折本身無需處理。但如骨折線通過腦膜血管溝或靜脈竇時(shí)，應(yīng)警惕硬膜外血腫的可能?！景枷莨钦鄣氖中g(shù)指征】：☆★☆★合并腦損傷或大面積的骨折片陷入顱腔；因骨折片壓迫腦重要部位引起神經(jīng)功能障礙；在非功能部位的小面積凹陷骨折，深度超過1cm者位于大靜脈竇處的凹陷性骨折開放性骨折的碎骨片易致感染須全部取除，硬腦膜如果破裂應(yīng)予縫合或修補(bǔ)。顱底骨折【臨床表現(xiàn)】：①耳鼻出血及腦脊液漏，②腦神經(jīng)損傷，③皮下或粘膜下淤血癍。顱前窩骨折：常累及眶頂及篩骨，常伴有鼻出血、腦脊液鼻漏、球結(jié)膜下出血、眼眶周圍淤血〔熊貓眼，眼鏡征〕、顱內(nèi)積氣，甚至損傷嗅、視神經(jīng)。顱中窩骨折：可累及蝶骨和顴骨。蝶骨骨折伴腦膜破裂時(shí)，血液和腦脊液經(jīng)蝶竇鼻腔流出，形成鼻漏。顳骨巖部骨折伴中耳鼓膜破裂時(shí)，腦脊液經(jīng)外耳道流出形成耳漏，鼓膜完整時(shí)經(jīng)耳咽管鼻腔流出?？砂l(fā)生面神經(jīng)和聽神經(jīng)損傷。傷及內(nèi)此可累及視神經(jīng)、動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、三叉神經(jīng)和展神經(jīng)損傷。骨折涉及破裂孔時(shí)常導(dǎo)致致命性的大出血。顱后窩骨折：骨折累及巖骨和枕骨基底部。在乳突和枕下部可見皮下淤血，或在咽后壁發(fā)現(xiàn)粘膜下淤血。骨折線居內(nèi)側(cè)者可出現(xiàn)舌咽神經(jīng)，迷走神秘，副神經(jīng)和舌下神經(jīng)損傷。【治療】：絕大多數(shù)顱底骨折無需特殊治療，主要治療腦損傷，但有腦脊液漏者，絕不可填塞，不可沖洗，以免引起顱內(nèi)感染，對沒有自愈的腦脊液漏可采用手術(shù)封閉漏口，骨折片壓迫顱神經(jīng)時(shí)可進(jìn)行手術(shù)減壓。第四節(jié)腦損傷腦震蕩【臨床表現(xiàn)】：傷后立即出現(xiàn)短暫的意識喪失，持續(xù)數(shù)分鐘至十余分鐘，一般不超過半小時(shí)。伴有面色蒼白、瞳孔改變、出冷汗、血壓下降、脈弱、呼吸淺慢等自主神經(jīng)和腦干功能紊亂的表現(xiàn)。意識恢復(fù)后，對受傷當(dāng)時(shí)和傷前情況不能記憶，即逆行性遺忘?？捎蓄^痛、頭昏、惡心、嘔吐等病癥，一般在短期內(nèi)恢復(fù)。【治療】：無需特殊治療，一般臥床休息5-7天，酌用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物；預(yù)后良好。腦挫裂傷【臨床表現(xiàn)】意識障礙：最突出的病癥之一。傷后立即發(fā)生，持續(xù)時(shí)間長短不一。頭痛、惡心、嘔吐。生命體征：顱內(nèi)高壓，可出現(xiàn)血壓升高，脈搏徐緩和呼吸深慢，嚴(yán)重者出現(xiàn)病理呼吸。局灶病癥和體征：傷后立即出現(xiàn)與裂傷部位相應(yīng)的神經(jīng)功能障礙和體征?！局委煛浚阂话闾幚恚簢?yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸等生命題征變化。重型病人應(yīng)采取頭高位15°-30°，保持呼吸道通暢。水電解質(zhì)平衡、及時(shí)處理躁動和癲癇，高熱。還有腦保護(hù)、促蘇醒和功能恢復(fù)治療。防止腦水腫或腦腫脹；手術(shù)治療：包括腦挫裂傷灶去除，額極或顳極切除，顳肌下減壓或骨瓣切除減壓等。彌漫性軸索損傷【彌漫性軸索損傷】：是頭部遭受加速性旋轉(zhuǎn)外力作用時(shí)，因剪應(yīng)力而造成的以腦內(nèi)神經(jīng)軸索腫脹斷裂為主要特征的損傷。診斷治療困難；預(yù)后差。原發(fā)性腦干損傷【臨床表現(xiàn)】：意識障礙：傷后立即出現(xiàn)，多較嚴(yán)重，持續(xù)時(shí)間長。瞳孔變化：表現(xiàn)為雙瞳不等，大小多變。或雙瞳極度縮小，或雙瞳極度擴(kuò)大。眼球位置和運(yùn)動異常：損傷累及動眼，滑車和展神經(jīng)核，導(dǎo)致斜視、復(fù)視和相應(yīng)眼球運(yùn)動障礙。椎體束征和去腦強(qiáng)直：出現(xiàn)腱反射亢進(jìn)和病理反射生命體征變化：呼吸功能紊亂：呼吸節(jié)律不整、抽泣樣呼吸；循環(huán)功能衰竭：血壓下降，脈搏細(xì)弱。其他病癥：有消化道出血和頑固性呃逆。第五節(jié)顱內(nèi)血腫硬膜外血腫【發(fā)生機(jī)制】☆★☆★：主要來源是腦膜中動脈，除此之外，還有顱內(nèi)靜脈竇，腦膜中靜脈，板障靜脈或?qū)а軗p傷。多見于顳部，額頂部和顳頂部?！九R床表現(xiàn)】：意識障礙——【臨床分型】：原發(fā)腦損傷輕、傷后無原發(fā)昏迷，待血腫形成后出現(xiàn)意識障礙原發(fā)腦損傷略重、傷后一度昏迷，隨后完全情形或好轉(zhuǎn)，但不久又陷入昏迷〔中間清醒〕原發(fā)腦損傷較重、傷后昏迷進(jìn)行性加重或持續(xù)昏迷。顱內(nèi)壓增高：頭痛、惡心、嘔吐，伴血壓升高，呼吸脈搏緩慢。瞳孔改變：形成腦疝出現(xiàn)瞳孔改變：早期動眼神經(jīng)受到刺激，患側(cè)瞳孔縮小；隨即由于動眼神經(jīng)受壓，患側(cè)瞳孔散大。腦疝繼續(xù)開展，中腦動眼神經(jīng)核受損，那么雙側(cè)瞳孔散大。神經(jīng)系統(tǒng)體征：傷后立即出現(xiàn)的局灶病癥和體征。【硬膜外血腫與硬膜下血腫CT鑒別】：硬膜外血腫：顱骨內(nèi)板與硬腦膜之間的雙凸鏡型或弓形高密度影。硬膜下血腫：腦外表新月形高密度影、混雜密度或等密度影，多伴有腦挫裂傷和腦受壓。第三十四章頸部疾病第一節(jié)甲狀腺疾病【解剖生理】：喉上神經(jīng)：分內(nèi)支〔支配喉粘膜、損傷時(shí)飲水返嗆〕，外支〔支配環(huán)甲肌，使發(fā)音減弱易疲勞〕喉返神經(jīng)：分前支〔支配內(nèi)收肌，損傷時(shí)聲帶處于外展位，聲音嘶啞〕和后支〔支配外展肌，一側(cè)損傷處于內(nèi)收位，聲音無改變。兩支損傷呼吸困難窒息〕單純性甲狀腺腫【病因】：☆★☆★甲狀腺素原料〔碘〕缺乏；甲狀腺素需要量增加甲狀腺素合成和分泌的障礙?！局委熢敲础浚骸睢铩睢?、青春發(fā)育期或妊娠期的生理性甲狀腺腫：多食含碘豐富食物，不需藥物治療。2、20歲以下的彌漫性單純甲狀腺腫病人：小劑量甲狀腺素30-60mg/日二次、口服3-6個(gè)月為一療程；3、【手術(shù)指征】：☆★☆★壓迫氣管、食管或喉返神經(jīng)而引起臨床病癥者胸骨后甲狀腺腫巨大甲狀腺腫影響生活和工作者結(jié)甲繼發(fā)甲亢結(jié)甲疑有惡變甲狀腺功能亢進(jìn)的外科治療【分類】：原發(fā)性甲亢繼發(fā)性甲亢高功能腺瘤【臨床表現(xiàn)】：甲狀腺腫大；性情急躁，容易沖動；失眠、兩手顫抖，怕熱，多汗，皮膚潮濕；食欲亢進(jìn)但卻消瘦、體重減輕；心悸、脈快有力、脈壓增大〔收縮壓升高〕；內(nèi)分泌紊亂；【診斷】：臨床表現(xiàn)+檢查根底代謝率=〔脈率+脈壓〕-111；甲狀腺攝131I率的測定：2h＞25%，24h＞50%，吸131I頂峰提前；血清中T3和T4含量的測定【治療】：手術(shù)、抗甲狀腺藥物、放射性碘治療是治療甲亢的主要方法?！臼中g(shù)指征】：☆★☆★繼發(fā)性甲亢或高功能腺瘤；中度以上的原發(fā)性甲亢；腺體較大，有壓迫病癥，或胸骨后甲狀腺腫等類型甲亢；抗甲狀腺藥物或131I治療后復(fù)發(fā)者妊娠早、中期有上述指征者【禁忌證】：☆★☆★青少年患者病癥較輕者老年人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者【術(shù)前準(zhǔn)備】：☆★☆★一般準(zhǔn)備術(shù)前檢查：全身檢查，化驗(yàn)檢查頸部透視或攝片，了解有無氣管移位或受壓心電圖檢查喉鏡檢查，確定聲帶功能根底代謝率藥物準(zhǔn)備：硫氧嘧啶類藥物加碘劑：硫氧嘧啶類藥物口服〔2-4M〕→碘劑口服〔1-2W〕→手術(shù)【碘劑準(zhǔn)備】：采用盧戈溶液，每日3次，從每次5滴開始，逐日每次加一滴，至每次16滴為止，持續(xù)該劑量2周。作用：使甲狀腺減少充血，體積變小，減少術(shù)中出血。單用碘劑：2-3W→手術(shù)。適用于病癥不重，以及繼發(fā)性甲亢和高功能腺瘤病人。普萘洛爾〔心得安〕【手術(shù)常見并發(fā)癥】：☆★☆★術(shù)后呼吸困難和窒息：〔最危急并發(fā)癥、多發(fā)生在術(shù)后48h內(nèi)〕【常見原因】：出血及血腫壓迫喉頭水腫氣管塌陷雙側(cè)喉返神經(jīng)損傷喉返神經(jīng)損傷喉上神經(jīng)損傷甲狀旁腺功能減退甲狀腺危象：發(fā)熱和心率增快。第三十五章乳房疾病第四節(jié)急性乳腺炎【病因】：乳汁淤積；細(xì)菌入侵；【治療】——原那么：消除感染，排空乳汁；早期抗生素：青霉素、頭孢菌素、紅霉素；禁用氨基糖甙類四環(huán)素、磺胺類、和甲硝唑等；膿腫形成——切開引流：為防止損傷乳管而形成乳瘺，作放射狀切口；乳暈下膿腫應(yīng)沿乳暈作弧形切口；深部膿腫或乳房后膿腫可沿乳房下緣做弧形切口，經(jīng)乳房后間隙引流；膿腔較大，可在其最低部位另加切口做對口引流?；紓?cè)停止哺乳，吸凈乳汁；感染嚴(yán)重、乳瘺時(shí)應(yīng)停止哺乳并抑制乳汁分泌。第五節(jié)乳腺囊性增生病【臨床表現(xiàn)】：乳房脹痛：周期性，疼痛與月經(jīng)周期有關(guān)；乳房腫塊：彌漫性，顆粒狀，結(jié)節(jié)或片狀，質(zhì)韌。第六節(jié)乳房腫瘤乳腺癌【病理類型】：非浸潤癌：導(dǎo)管內(nèi)癌、小葉原位癌、乳頭濕疹癌；預(yù)后好；早期浸潤癌：早期浸潤性導(dǎo)管癌；預(yù)后好；浸潤性特殊癌：乳頭狀癌、髓樣癌、預(yù)后尚可；浸潤性非特殊癌：浸潤性小葉癌，導(dǎo)管癌、硬癌等；最常見；預(yù)后差。其他罕見癌?！巨D(zhuǎn)移途徑】：局部擴(kuò)展：沿導(dǎo)管或筋膜間隙蔓延；淋巴轉(zhuǎn)移：沿淋巴液引流方向；血運(yùn)轉(zhuǎn)移：常見肺、骨、肝?！九R床表現(xiàn)】：無痛單發(fā)腫塊：質(zhì)硬、外表不光滑、界限不清、活動度差；【酒窩征】：侵及Cooper韌帶；【桔皮樣】外觀:皮下淋巴管堵塞，真皮水腫；乳頭偏向、回縮；侵及皮膚，可破潰形成潰瘍；患側(cè)上肢水腫、疼痛；轉(zhuǎn)移病癥。炎性乳癌：局部皮膚發(fā)紅、水腫，皮膚粗糙、增厚、質(zhì)硬，外表溫度升高；開展快，預(yù)后差；乳頭濕疹樣乳癌：乳頭瘙癢、糜爛如濕疹，覆蓋黃褐色鱗屑樣痂皮；惡性低，開展慢，轉(zhuǎn)移晚。【治療】手術(shù)治療：【適應(yīng)癥】：國際臨床分期的0、I、II及局部III期病人。【禁忌癥】：已有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，全身狀況差，主要臟器有嚴(yán)重疾病，年老體弱不能耐受手術(shù)者?！臼中g(shù)術(shù)式】：乳腺癌根治術(shù)：手術(shù)要求：整個(gè)乳房、胸大小肌及筋膜、腋窩及鎖骨下脂肪組織和淋巴結(jié)，做整塊切除。切除范圍：皮膚切緣距腫瘤邊緣3cm上至鎖骨、下至腹直肌上段、外至背闊肌前緣、內(nèi)至胸骨旁乳腺癌擴(kuò)大根治術(shù)：標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)+切除胸廓內(nèi)動、靜脈及其周圍淋巴結(jié)。乳腺癌改進(jìn)根治術(shù)：保存胸大小肌。全乳房切除術(shù)：原位癌、微小癌、姑息性手術(shù)；保存乳房的乳腺癌切除術(shù)：乳腺局段切除+腋窩淋巴結(jié)清掃，術(shù)后放、化療。2.化學(xué)藥物治療：【輔助化療指征】：浸潤性乳癌伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；腫物>2cm，組織學(xué)分類差；雌、孕激素受體陰性；c-erbB-2過表達(dá)。【常用方案】：CMF〔環(huán)磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶〕；CEF〔環(huán)磷酰胺、表阿霉素、氟尿嘧啶〕3.內(nèi)分泌治療4.放射治療：【指征】：病理報(bào)告有腋中、腋上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；陽性淋巴結(jié)占淋巴總數(shù)1/2以上或有4個(gè)以上淋巴結(jié)陽性；胸骨旁淋巴結(jié)陽性；原發(fā)灶位于乳房中央或內(nèi)側(cè)，尤其是術(shù)后淋巴結(jié)陽性；腋窩淋巴結(jié)陽性小于4個(gè)和T3或腋窩淋巴結(jié)陽性大于4個(gè)和T1-2。5.生物治療?！緩?fù)習(xí)思考】：乳房淋巴的輸出途徑；乳房檢查的方法；急性乳腺炎的病因及手術(shù)切口選擇；乳腺囊性增生的臨床表現(xiàn)；乳癌的病理類型；乳癌的轉(zhuǎn)移途徑；炎性乳癌及乳頭濕疹樣乳癌的特點(diǎn)；乳癌的術(shù)式有哪幾種；乳癌根治術(shù)的手術(shù)要求及切除范圍；乳癌的放療指征。第三十六章胸部損傷【分類】：根據(jù)損傷暴力性質(zhì)：鈍性傷；穿透傷根據(jù)損傷是否造成胸膜腔與外界溝通：開放性胸外傷；閉合性胸外傷?！炯痹\室開胸手術(shù)】胸膜腔內(nèi)進(jìn)行性出血心臟大血管損傷嚴(yán)重肺裂傷或氣管、支氣管損傷食管破裂胸腹聯(lián)合傷胸壁大塊缺損胸內(nèi)存留較大的異物第二節(jié)肋骨骨折在胸部損傷中，肋骨骨折最為常見。4-7肋最易骨折隨其余胸壁向外擴(kuò)展，呼氣時(shí)軟化區(qū)向外鼓出，多根多處肋骨骨折后，局部胸壁軟化，出現(xiàn)反常呼吸運(yùn)動。吸氣時(shí)，軟化區(qū)胸壁內(nèi)陷，不形成【連枷胸】?！九R床表現(xiàn)】局部疼痛，呼吸、咳嗽時(shí)加重疼痛可使，呼吸淺快。呼吸道分泌物增多潴留，導(dǎo)致肺不張和肺部感染直接壓痛和間接壓痛，骨擦音刺破胸膜、肋間血管和肺組織，產(chǎn)生血胸，氣胸，皮下氣腫或咯血連枷胸吸氣時(shí)胸壁反常呼吸運(yùn)動呼吸時(shí)兩側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力不平衡，縱隔擺動，體內(nèi)缺氧和二氧化碳潴留影響靜脈回流，可發(fā)生呼吸循環(huán)衰竭嚴(yán)重并發(fā)癥，需立即急救處理胸部X線照片【治療】——原那么：鎮(zhèn)痛，去除呼吸道分泌物，固定胸廓，防治并發(fā)癥。第四節(jié)氣胸【分類】：閉合性氣胸開放性氣胸張力性氣胸〔一〕閉合性氣胸：胸內(nèi)壓低于大氣壓。肺外表破裂，空氣進(jìn)入胸膜腔；氣胸形成后積氣壓迫肺裂口使之閉合，或破口自行閉合；氣胸抵消局部胸膜腔負(fù)壓，局部肺萎陷?！九R床表現(xiàn)】：與肺萎陷程度相關(guān)；胸痛、呼吸困難；體檢可發(fā)現(xiàn)傷側(cè)胸廓飽滿，活動度降低，氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)叩診鼓音，聽診呼吸音弱或消失；胸部X線檢查：不同程度的肺萎縮和胸膜腔積氣，伴有胸膜腔積液是有液平面。小量氣胸：無需處理，積氣在1-2周內(nèi)自行吸收；大量氣胸：進(jìn)行胸膜腔穿刺術(shù)，或閉式胸腔引流術(shù)?！捕抽_放性氣胸外界空氣隨呼吸經(jīng)胸壁缺損處自由進(jìn)出胸膜腔。胸內(nèi)壓與大氣壓相等。【縱隔撲動】：由于傷側(cè)胸內(nèi)壓顯著高于健側(cè)，縱隔向健側(cè)移位，使健側(cè)肺擴(kuò)張也明顯受限。呼吸氣時(shí)，兩側(cè)胸膜腔壓力不均衡并出現(xiàn)周期性變化，使縱隔在吸氣時(shí)移向健側(cè)，呼氣時(shí)移向傷側(cè)?！九R床表現(xiàn)】：為明顯的呼吸困難、鼻翼扇動、口唇發(fā)紺、頸靜脈怒張。傷側(cè)胸壁可見伴有氣體進(jìn)出胸腔發(fā)出吸吮樣聲音的傷口，稱為【胸部吸吮傷口】。氣管向健側(cè)移位，傷側(cè)胸部叩診鼓音，呼吸音消失，嚴(yán)重者伴有休克。胸部X線檢查可見傷側(cè)胸腔大量積氣，肺萎陷，縱隔移向健側(cè)。【送達(dá)醫(yī)院后的處理】：☆★☆★給氧、補(bǔ)充血容量、糾正休克；清創(chuàng)、縫合胸壁傷口，并作閉式胸腔引流；給予抗生素，鼓勵病人咳嗽排痰，預(yù)防感染；如疑有胸腔內(nèi)臟器嚴(yán)重?fù)p傷或進(jìn)行性出血，那么需行開胸手術(shù)?！炯本忍幚硪c(diǎn)】：☆★☆★將開放性氣胸立即變?yōu)殚]合性氣胸，贏得時(shí)間，并迅速轉(zhuǎn)送。使用無菌敷料或清潔器材制作不透氣敷料和壓迫物，在傷員用力呼氣末封蓋吸吮傷口并加壓包扎轉(zhuǎn)運(yùn)途中如傷員呼吸困難加重，應(yīng)在呼氣時(shí)開放密閉敷料，排出高壓氣體后再封閉傷口。閉式胸腔引流術(shù)——【適應(yīng)證】：☆★☆★中、大量氣胸，開放性氣胸，張力性氣胸；胸腔穿刺術(shù)治療下肺無法復(fù)張者；需使用機(jī)械通氣或人工通氣的氣胸或血?dú)庑卣撸话纬厍灰鞴芎髿庑鼗蜓貜?fù)發(fā)者；剖胸手術(shù)?！疽鞣椒ā浚簹庑匾饕话阍谇靶馗铈i中線第2肋間隙，血胸那么在腋中線與腋后線問第6或第7肋間隙。取半臥位，消毒后在胸壁全層作局部浸潤麻醉，切開皮膚，鈍性別離肌層，經(jīng)肋骨上緣置入帶側(cè)孔的胸腔引流管。引流管的側(cè)孔應(yīng)深入胸腔內(nèi)2～3cm。引流管外接閉式引流裝置，保證胸腔內(nèi)氣、液體克服0.29～0.39kPa〔3-4cmH2O〕的壓力能通暢引流出胸腔，而外界空氣、液體不會吸人胸腔。術(shù)后經(jīng)常擠壓引流管以保持管腔通暢，記錄定時(shí)的引流液量。引流后肺復(fù)張良好，已無氣體和液體排出，可在病人深吸氣屏氣時(shí)拔除引流管，并封閉傷口?！踩硰埩π詺庑亍緩埩π詺庑亍浚簽闅夤堋⒅夤芑蚍螕p傷處形成活瓣，氣體隨每次吸氣進(jìn)入胸膜腔并積累增多，導(dǎo)致胸膜腔壓力高于大氣壓，又稱【高壓性氣胸】?！九R床表現(xiàn)】：為嚴(yán)重或極度呼吸困難、煩躁、意識障礙、大汗淋漓、發(fā)紺。氣管明顯移向健側(cè)，頸靜脈怒張，多有皮下氣腫。傷側(cè)胸部飽滿，叩診呈鼓音；聽診呼吸音消失。胸部聚線檢查顯示胸腔嚴(yán)重積氣，肺完全萎陷、縱隔移位，并有縱隔和皮下氣腫征象。胸腔穿刺時(shí)可見高壓氣體將空針芯向外推。不少病人有脈細(xì)快、血壓降低等循環(huán)障礙表現(xiàn)。【治療】：張力性氣胸是可迅速致死的危急重癥。急救：需迅速使用粗針頭穿刺胸膜腔減壓，在緊急時(shí)可在針柄部外接剪有小口的柔軟塑料袋、氣球或避孕套等，使胸腔內(nèi)高壓氣體易于排出，而外界空氣不能進(jìn)入胸腔。正規(guī)處理：置閉式胸腔引流，使用抗生素預(yù)防感染。促使肺復(fù)張。待漏氣停止24小時(shí)后，X線檢查證實(shí)肺已復(fù)張，方可拔除胸腔引流管。持續(xù)漏氣而肺難以復(fù)張時(shí)，需考慮開胸手術(shù)探查或電視胸腔鏡手術(shù)探查。第五節(jié)血胸【血胸】：胸膜腔積聚血液稱【血胸】。同時(shí)積聚血液和空氣者稱【血?dú)庑亍?。出血可來自肋間血管、胸廓內(nèi)血管、肺裂傷或心臟和胸內(nèi)大血管創(chuàng)傷。具備以下征象提示存在【進(jìn)行性血胸】：☆★☆★持續(xù)脈搏加快、血壓降低，或雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定；閉式胸腔引流量每小時(shí)超過200ml，持續(xù)3小時(shí)；血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞比容進(jìn)行性降低，引流胸腔積血的血紅蛋白量和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近。具備以下情況應(yīng)考慮【感染性血胸】：☆★☆★有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)；抽出胸腔積血lml，參加5ml蒸餾水，無感染呈淡紅透明狀，出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染；胸腔積血無感染時(shí)紅細(xì)胞白細(xì)胞計(jì)數(shù)比例應(yīng)與周圍血相似，即500：1，感染時(shí)白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加，比例達(dá)100：1；積血涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌。當(dāng)閉式胸腔引流量減少，而體格檢查和放射學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)血胸持續(xù)存在的證據(jù)，應(yīng)考慮凝固性血胸。第三十八章肺部疾病肺癌【肺癌】：大多起自支氣管粘膜上皮，因此也稱【支氣管肺癌】。【分類】：☆★☆★非小細(xì)胞肺癌：鱗狀細(xì)胞癌〔鱗癌〕腺癌大細(xì)胞癌小細(xì)胞肺癌〔未分化小細(xì)胞肺癌〕【中心型肺癌】：起源于支氣管、肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者。【周圍型肺癌】：起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺周圍局部者?！巨D(zhuǎn)移途徑】：直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】：早期：無病癥中期：刺激性咳嗽、血痰、肺內(nèi)感染、膿痰、胸痛、胸悶、哮喘、氣促等晚期：膈神經(jīng)麻痹；壓迫或侵犯喉返神經(jīng)引起聲帶麻痹、聲音嘶啞；壓迫上腔靜脈，引起面部，頸部。上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上腔靜脈綜合征；侵犯胸膜，引起胸腔積液，侵入縱隔，壓迫食管，吞咽困難；交感神經(jīng)綜合征〔Horner綜合癥〕等非轉(zhuǎn)移的全身病癥：骨關(guān)節(jié)病綜合征〔杵狀指，骨關(guān)節(jié)痛，骨膜增生等〕，Cushing綜合征，重癥肌無力，男性乳腺增大，多發(fā)性肌肉神經(jīng)痛等。【診斷】：X線檢查；痰細(xì)胞學(xué)檢查；支氣管鏡檢查；縱隔鏡檢查；MRI；放射性核素肺掃描；經(jīng)胸壁穿刺活檢；轉(zhuǎn)移病灶活組織檢查；胸水檢查；剖胸檢查?！局委煛?.手術(shù)治療：目的是徹底切除肺原發(fā)腫瘤和局部的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，并盡可能保存健康肺組織【手術(shù)禁忌癥】：胸外淋巴結(jié)〔鎖骨上、腋下〕轉(zhuǎn)移。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，如腦、骨、肝等器官轉(zhuǎn)移。廣泛肺門、縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。嚴(yán)重侵犯周圍器官及組織，估計(jì)切除困難者。心肺、肝、腎功能不全，全身情況差的病人。2.放射治療：【以下情況一般不宜治療】：健康情況不佳，呈現(xiàn)惡病質(zhì)。高度肺氣腫，放療將會引起呼吸功能不全。全身或胸膜、肺廣泛轉(zhuǎn)移者。癌變范圍廣泛，放療將引起廣泛肺纖維化和呼吸代償功能不全。癌性空洞和巨大癌腫，后者放療會促進(jìn)空洞形成。3.化學(xué)治療4.中醫(yī)中藥治療5.免疫治療第三十九章食管疾病食管癌【病理】：胸中段食管癌最常見，下段次之；鱗癌最常見，腺癌次之按病理形態(tài)臨床分為四型:髓質(zhì)型、蕈傘型、潰瘍型、縮窄型、腔內(nèi)型?！緮U(kuò)散及轉(zhuǎn)移】：食管壁內(nèi)擴(kuò)散直接擴(kuò)散淋巴轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移【臨床表現(xiàn)】：早期：病癥不明顯，偶有吞咽食物哽噎，停滯或異物感。胸骨后悶脹或疼痛；中晚期：最典型的病癥：進(jìn)行性吞咽困難；全身消瘦、脫水；外侵表現(xiàn)：胸背痛，腫瘤累及氣管支氣管出現(xiàn)刺激性咳嗽；形成食管氣管瘺或高度梗阻致食物反流如呼吸道，引起進(jìn)食嗆咳及肺部感染；侵及喉返神經(jīng)出現(xiàn)聲音嘶啞。【診斷】：食管吞鋇造影：早期：局限性食管黏膜皺襞增粗和斷裂，小的充盈缺損及淺在龕影。中晚期：為不規(guī)那么的充盈缺損或龕影，病變段食管僵硬、成角及食管軸移位。腫瘤巨大時(shí)，可出現(xiàn)軟組織塊影。嚴(yán)重狹窄病例，近端食管擴(kuò)張。細(xì)胞學(xué)檢查內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡檢查放射性核素檢查CT【鑒別診斷】：反流性食管炎賁門失緩和癥食管靜脈曲張食管瘢痕狹窄食管憩室食管良性腫瘤【手術(shù)適應(yīng)癥】：全身情況良好，各主要臟器功能能耐受手術(shù)；無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；局部病變估計(jì)有可能切除；無頑固胸背疼痛；無聲音嘶啞及刺激性咳嗽?！臼中g(shù)禁忌癥】：腫瘤明顯外侵，有穿入臨近臟器征象和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有嚴(yán)重心肺功能不全，不能承受手術(shù)者；惡病質(zhì)?！臼彻馨┣谐g(shù)式】非開胸食管切除術(shù)：內(nèi)翻拔脫術(shù)——下咽及頸段食管癌；鈍性別離切除術(shù)——胸內(nèi)各段食管癌，無明顯外侵；頸胸骨局部劈開切口——主動脈弓下緣以上的上胸段食管癌。開胸食管切除術(shù)：左側(cè)后外側(cè)右胸前外側(cè)頸胸腹三切口頸胸兩切口胸腔鏡輔助【替代組織】：胃、結(jié)腸、游離空腸、肌皮瓣【姑息性手術(shù)】：晚期可以解決進(jìn)食困難；【常用方法】：胃或空腸造口術(shù)食管腔內(nèi)置管術(shù)食管分流術(shù)【術(shù)后常見并發(fā)癥】：吻合口瘺肺部并發(fā)癥乳糜胸其他并發(fā)癥：血胸、氣胸及胸腔感染第四十一章心臟疾病第一節(jié)心內(nèi)手術(shù)根底措施【體外循環(huán)〔CPB〕】：是將回心的上、下腔或左心房的靜脈血引出體外，經(jīng)人工肺進(jìn)行氧合和排除二氧化碳，再經(jīng)人工心泵入體內(nèi)動脈的血液循環(huán)。完成體外循環(huán)的裝置稱為【人工心肺機(jī)】?！救斯ば姆螜C(jī)的構(gòu)件】：血泵〔人工心〕：轉(zhuǎn)壓式血泵和離心泵；氧合器〔人工肺〕：鼓泡式氧合器和膜式氧合器；變溫器過濾器血液濃縮器【心肌保護(hù)】☆★☆★：是減少心直視手術(shù)心肌缺血缺氧造成損害的措施方法?！緸槭裁葱枰募”Ｗo(hù)？】☆★☆★體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)需阻斷心臟血流，致使心肌缺血、缺氧。心肌氧化產(chǎn)能障礙。血運(yùn)中斷、心肌代謝產(chǎn)物不能及時(shí)去除，加重酸中毒、抑制糖酵解過程，高能磷酸鹽儲藏迅速消耗。細(xì)胞內(nèi)代謝過程紊亂。能量缺失，導(dǎo)致心肌細(xì)胞膜功能障礙，Ca2+內(nèi)流，致使細(xì)胞內(nèi)Ca2+超負(fù)荷，心肌持續(xù)性收縮。當(dāng)ATP減少到缺乏以是肌動-肌球蛋白橫橋別離，心肌攣縮，即為【石頭心】。最終導(dǎo)致心肌死亡。【缺血再灌注損傷機(jī)制】：缺血后恢復(fù)氧合血灌注，損害更嚴(yán)重原因：①能量耗竭；②Ca2+超載；③氧自由基損傷根本：能量供給需求失衡【心臟停搏液組成】：☆★☆★晶體停搏液：STThomas液稀釋血停搏液富含能量底物的晶體或血停搏液【心臟停搏液的保護(hù)作用機(jī)制】：使用化學(xué)誘導(dǎo)方法，使心臟迅速停搏，防止缺血性電機(jī)械活動，減少能量需要和消耗：高鉀20-40mmol/L降低心肌溫度：，可大大降低心肌代謝和能量需求，保存心肌的能量儲藏：心肌15℃，冰水+冷停搏液提供氧和能量底物：常在心臟停搏液中參加葡萄糖，磷酸肌酸、門冬氨酸、輔酶Q10等能量物質(zhì)：維持心肌有氧代謝，滿足能量供給，偏堿，PH值：7.6-8.0；高滲：滲透壓：320-380mmol/L具有良好的膜穩(wěn)定作用的特性：以保護(hù)缺血心肌的適宜代謝環(huán)境、完整的細(xì)胞結(jié)構(gòu)和質(zhì)膜離子泵功能。【灌注方法】：☆★☆★順行灌注逆行灌注順行-逆行聯(lián)合灌注【體外循環(huán)后病理生理變化】：☆★☆★代謝改變：代謝性酸中毒、呼吸性堿中毒常見電解質(zhì)失衡：低鉀血液改變：紅細(xì)胞破壞，凝血機(jī)制紊亂腎、肺器官功能減退：腎功能衰竭，肺水腫，呼衰【處理方法】：☆★☆★維持血流動力學(xué)穩(wěn)定糾正酸堿及電解質(zhì)失調(diào)輔助呼吸抗生素預(yù)防感染動脈導(dǎo)管未閉——【手術(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★早產(chǎn)兒、嬰幼兒反復(fù)發(fā)生肺炎、呼吸窘迫和心衰、內(nèi)科難以控制，應(yīng)即時(shí)手術(shù)并發(fā)肺動脈高壓者盡早手術(shù)導(dǎo)管細(xì)、無病癥，不影響發(fā)育者4-5歲手術(shù)，或更早2-3歲嚴(yán)重肺高壓，雙向或逆向分流不能阻斷血流發(fā)紺型心臟病，合并動脈導(dǎo)管是血進(jìn)入肺氧合的唯一或重要途徑，除非同時(shí)行畸型矯治，不能單獨(dú)阻斷其血流動脈導(dǎo)管未閉——【手術(shù)術(shù)式】：左側(cè)開胸切口結(jié)扎或鉗閉術(shù)左側(cè)電視胸腔鏡切口結(jié)扎或鉗閉術(shù)前胸正中切口：心包外結(jié)扎法或肺動脈切口內(nèi)縫合法介入下導(dǎo)管封堵術(shù)房間隔缺損——【手術(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★房缺伴右心負(fù)荷過重，既使無病癥應(yīng)手術(shù)治療，適宜年齡3-5歲原發(fā)孔缺損，應(yīng)盡早手術(shù)成年人和己有輕-中度肺動脈高壓的房缺，應(yīng)及早手術(shù)重度肺動脈高壓和年齡＞50歲者，仍為左向右分流，經(jīng)內(nèi)科治療后可手術(shù)，但手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高肺動脈高壓己是雙向分流，出現(xiàn)紫紺和右心衰竭為【手術(shù)禁忌證】☆★☆★。室間隔缺損——【手術(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★缺損很小無病癥，房室無擴(kuò)大，長期觀察缺損小，分流量小，肺血多，房室擴(kuò)大者，學(xué)齡前手術(shù)缺損大，分流量大，肺動脈高壓，盡早手術(shù)〔1-2歲〕肺動脈瓣下缺損，易并發(fā)主動脈瓣葉脫垂及關(guān)閉不全應(yīng)早手術(shù)反復(fù)肺部感染，嚴(yán)重充血性心力衰竭，藥物難以控制，及時(shí)手術(shù)右向左分流，出現(xiàn)紫紺——【手術(shù)禁忌】☆★☆★二尖瓣狹窄【手術(shù)目的】：解除左房室口狹窄和左心室充盈障礙，改善血流動力學(xué)減輕或消除病癥，提高生活質(zhì)量防止房顫與血栓栓塞，保證長期生存【手術(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★心功能Ⅰ級，病變輕，暫緩心功Ⅱ級，均應(yīng)手術(shù)治療心功能Ⅳ級、急性肺水腫、大咯血、風(fēng)濕熱活動、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎等應(yīng)內(nèi)科治療，病情改善后盡早手術(shù)，內(nèi)科治療無效，應(yīng)急癥手術(shù)，挽救生命。己出現(xiàn)房顫、心功能進(jìn)行性減退，易發(fā)生血栓，盡早手術(shù)【手術(shù)方式】：☆★☆★閉式二尖瓣交界別離術(shù)經(jīng)皮房間隔穿刺二尖瓣球囊擴(kuò)張術(shù)二尖瓣置換術(shù)〔最重要的方法〕二尖瓣關(guān)閉不全【手術(shù)目的】：消除二尖瓣返流保護(hù)左心室功能提高遠(yuǎn)期生存率【手術(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★急性二尖瓣關(guān)閉不全—心源性體克，急診手術(shù)慢性二尖瓣關(guān)閉不全【手術(shù)指征】：無病癥，左室收縮末徑＞5.0cm，左室舒張末徑＞7.0cm、EF＜0.55出現(xiàn)病癥房顫發(fā)作靜息下肺動脈高壓【手術(shù)方式】：二尖瓣成形術(shù)二尖瓣置換術(shù)【術(shù)后治療】：機(jī)械瓣置入術(shù)后需長期抗凝治療：口服華法林，維持凝血像的國際比值〔INR〕在2.2-2.5之間注意出血傾向生物瓣置入術(shù)后不需長期抗凝治療：但有衰敗及鈣化的危險(xiǎn)。主動脈瓣狹窄【手術(shù)目的】：解除主動脈瓣跨瓣壓力階差減輕心臟左心室后負(fù)荷緩解左心室肥厚【手術(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★無病癥，但主動脈瓣口面積＜0.7cm2，收縮期跨瓣壓差＞50mmHg，出現(xiàn)勞累性呼吸困難，心絞痛，昏厥或充血性心衰【手術(shù)方式】：☆★☆★直視主動脈瓣切開術(shù)：多用兒童；術(shù)后不需抗凝治療；瓣鈣化、關(guān)閉不全者禁用；姑息性手術(shù)；主動脈瓣置換術(shù)主動脈瓣關(guān)閉不全【手術(shù)目的】：消除主動脈瓣返流降低左室舒張期充盈壓改善左室功能【手術(shù)適應(yīng)癥】☆★☆★病癥出現(xiàn)是絕對手術(shù)指征；無病癥病人，但左室收縮末徑＞5.5cm，左室舒張末徑＞8.0cm、EF＜50%、FS＜29%，左室收縮末容量＞300ml，應(yīng)考慮手術(shù)?！臼中g(shù)方式】☆★☆★：主動脈瓣置換術(shù)【術(shù)后治療】：機(jī)械瓣置入術(shù)后需長期抗凝治療口服華法林，持續(xù)抗凝血，國際比值〔INR〕在1.5~1.8之間注意出血傾向冠狀動脈粥樣硬化性心臟病【治療】：藥物治療、介入治療、外科治療【手術(shù)方式】：☆★☆★冠脈旁路移植術(shù)〔CABG〕：體外循環(huán)下，非體外循環(huán)下；激光打孔心肌再血管化〔TMR〕干細(xì)胞移植心臟移植【手術(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★頑固反復(fù)發(fā)作心絞病，三支冠脈主要分支中至少有一支近端血管管腔狹窄＞70%，遠(yuǎn)端血管直徑≥1.0mm3支管腔狹窄＞50%，EF≥0.3左冠狀動脈主干管腔狹窄＞50%，無論有無病癥，盡早手術(shù)經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)后狹窄復(fù)發(fā)者【CABG來源】：取自病人下肢的靜脈〔大隱靜脈或小隱靜脈〕自身的動脈〔乳內(nèi)動脈、橈動脈及胃網(wǎng)膜右動脈等〕人工合成材料，其效果不理想，尚未被臨床采用【CABG手術(shù)方式】：體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)非體外循環(huán)下冠狀動脈旁路移植術(shù)微創(chuàng)冠狀動脈旁路移植術(shù)合并心梗室壁瘤—心梗室壁瘤切除術(shù)，心梗室間隔穿孔—心梗室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)，二尖瓣關(guān)閉不全—二尖瓣置換術(shù)【CABG手術(shù)要點(diǎn)】：☆★☆★心肌完全再血管化防止圍術(shù)期心肌梗死【手術(shù)危險(xiǎn)因素】：死亡率＜3-5%由高至低：高齡＞EF降低＞再血管化不完全＞高血壓＞糖尿病并發(fā)癥：卒中、心梗、腎衰、感染【冠脈旁路移植術(shù)預(yù)后】：搭橋術(shù)后1－2月病人就可以恢復(fù)正常工作早期心絞痛病癥的消除率高達(dá)85％－95％，65％以上病人術(shù)后5年無心絞痛5年生存率為93％，10年生存率80％即使3支冠脈發(fā)生病變伴心功能受損者，7年生存率也可達(dá)90％，單純接受藥物治療者僅為37％主動脈竇動脈瘤破裂——【手術(shù)適應(yīng)癥】：凡確診為主動脈瓣竇動脈瘤者，無論破裂與否，都應(yīng)施行主動脈瓣竇動脈瘤切除術(shù)。對急性破裂者，經(jīng)內(nèi)科治療心力衰竭改善后即應(yīng)盡早施行手術(shù)治療，如心力衰竭未能控制更需早期施行手術(shù)。法洛四聯(lián)癥【根本病變】：①肺動脈狹窄；②室間隔缺損；③主動脈騎跨；④右心室肥厚【X線】：心影正?；蛏源?，肺動脈段凹陷，心尖圓鈍，呈“靴狀心〞。肺血管纖細(xì)，升主動脈增寬?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和比容均升高，且與發(fā)紺成正比。血紅蛋白在150-200g/l以上動脈血氧飽和度在40-90%之間【手術(shù)適應(yīng)癥】：雖無年齡限制，已愈趨年幼反復(fù)缺氧發(fā)作、昏迷、抽搐的嬰幼兒，需及時(shí)手術(shù)伴有肺動脈閉鎖，50%在1歲內(nèi)死亡，應(yīng)盡早手術(shù)臨床說明2歲以內(nèi)側(cè)枝循環(huán)少，心肌繼發(fā)改變輕，心室功能好，此間手術(shù)效果最正確而左室發(fā)育不全和左右肺動脈發(fā)育不良為一期糾治手術(shù)的禁忌癥，可行姑息手術(shù)即體肺分流術(shù)【手術(shù)方式】：分流手術(shù)：目的是增加肺循環(huán)血流量，改善發(fā)紺或缺氧病癥，促進(jìn)肺血管和左心室發(fā)育。鎖骨下動脈-肺動脈吻合術(shù)中心分流術(shù)右室流出道補(bǔ)片術(shù)矯治手術(shù)【法洛四聯(lián)癥根治術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥】：低心排出量綜合癥慢性縮窄性心包炎——【診斷要點(diǎn)】：頸靜脈怒張、肝大、腹水脈壓小而靜脈壓高X線檢查發(fā)現(xiàn)正常大小而安靜的心臟UCG/CT或MRT發(fā)現(xiàn)心包增厚、縮窄或鈣化【心包剝離術(shù)的范圍】：剝離并切除上至主，肺動脈根部，兩側(cè)達(dá)膈神經(jīng)，下至膈肌與下腔靜脈入口處的增厚心包。剝離心臟首先從左心室開始?！拘呐K粘液瘤臨床表現(xiàn)】：粘液瘤出血，變性，壞死可引起全身免疫反響，發(fā)熱、貧血、消瘦、食欲不振、乏力等由于瘤體占據(jù)心腔空間和瘤體活動對房室瓣口的阻塞，左房粘液瘤可產(chǎn)生類似二尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的病癥和體征，右房粘液瘤出現(xiàn)類似三尖瓣狹窄或關(guān)閉不全的臨床表現(xiàn)。粘液瘤嚴(yán)重阻塞或嵌頓于房室瓣口，至昏厥、抽搐甚至猝死脫落碎片發(fā)生全身栓塞【心臟粘液瘤外科治療】：一經(jīng)診斷應(yīng)盡早手術(shù)。死亡原因：猝死，急性心衰，慢性心衰，主要臟器的栓塞【手術(shù)目的】：完整的切除腫瘤和附著蒂周邊足夠的正常心內(nèi)膜、房隔或房壁組織，防止發(fā)生栓塞，防止粘液瘤復(fù)發(fā)。第四十三章腹外疝第一節(jié)概述體內(nèi)某個(gè)臟器或組織離開其正常解剖部位，通過先天或后天形成的薄弱點(diǎn)、缺損或孔隙進(jìn)入另一部位，即稱【疝】?！静±斫M成】：疝囊：是壁層腹膜的憩室樣突出部，由疝囊頸和疝囊體組成。疝內(nèi)容物：進(jìn)入疝囊內(nèi)的組織器官，以小腸最多見，大網(wǎng)膜次之。疝外被蓋：疝囊以外的各層組織，如皮下脂肪和皮膚。【臨床類型】：易復(fù)性疝：凡疝內(nèi)容物很容易回納入腹腔的，稱為【易復(fù)性疝】。難復(fù)性疝：疝內(nèi)容物不能回納或不能完全回納。嵌頓性疝：疝門較小而腹內(nèi)壓突然增高時(shí)，疝內(nèi)容物可強(qiáng)行擴(kuò)張囊頸而進(jìn)入疝囊，隨后因囊頸的彈性收縮，又將內(nèi)容物卡住，使其不能回納，這種情況稱為【嵌頓疝】。絞窄性疝：嵌頓如不及時(shí)解除，腸管及其系膜受壓情況不斷加重可使動脈血流減少，最后導(dǎo)致完全阻斷，即為【絞窄性疝】。第二節(jié)腹股溝疝【臨床表現(xiàn)】：斜疝：腫塊橢圓或梨形。腹股溝部有腫塊可還納，多伴于站立、行走時(shí)突出，而平臥或休息時(shí)消失。嵌頓時(shí)有疼痛伴腸梗阻病癥；可壞死、感染形成腸瘺；斜疝可進(jìn)入陰囊，有沖擊感。直疝：腫塊半球形。腹股溝部有腫塊，可還納，站立、行走時(shí)突出，而平臥或休息時(shí)消失。很少嵌頓，多半無腸梗阻病癥；腫塊不進(jìn)入陰囊；壓迫內(nèi)環(huán)，腫塊照常突出，無沖擊感。【斜疝與直疝的鑒別】：☆★☆★斜疝直疝發(fā)病年齡多見于兒童及青壯年多見老年突出途徑經(jīng)腹股溝管突出，可進(jìn)陰囊由直疝三角突出，不進(jìn)陰囊疝塊外形橢圓或梨形，上部呈蒂柄狀半球形，基底較寬回納疝塊后壓住深環(huán)疝塊不再突出疝塊仍可突出精索與疝囊的關(guān)系精索在疝囊前方精索在疝囊前外方疝囊頸與腹壁下動脈的關(guān)系疝囊頸在腹壁下動脈外側(cè)疝囊頸在腹壁下動脈內(nèi)側(cè)嵌頓時(shí)機(jī)較多極少【鑒別診斷】：睪丸鞘膜積液交通性鞘膜積液精索鞘膜積液隱睪急性腸梗阻【治療】：非手術(shù)治療一歲以內(nèi)兒童有自愈的可能。年老體弱或伴有其他嚴(yán)重疾病而禁忌手術(shù)者可用疝托〔疝帶〕。手術(shù)治療疝囊高位結(jié)扎術(shù)：適宜嬰幼兒；絞窄疝局部感染重，修補(bǔ)易失敗。疝修補(bǔ)術(shù)：Ferguson法【加強(qiáng)前壁】：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上。Bassini法【加強(qiáng)后壁】：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，置精索于腹內(nèi)斜肌與腹外斜肌腱膜間。Halsted法【加強(qiáng)后壁】：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至腹股溝韌帶上，腹外斜肌腱膜亦在精索前方縫合，精索在皮下。Mcvay法【加強(qiáng)后壁】：在精索前方將腹內(nèi)斜肌下緣和聯(lián)合腱縫至恥骨梳韌帶上。Shouldice法：切開腹橫筋膜重疊縫合，再做Bassini法縫合。無張力疝修補(bǔ)術(shù)：適合于巨大缺損形成疝，大多用筋膜、人造鋼絲網(wǎng)、鉭絲網(wǎng)、巴氏布等修補(bǔ)。經(jīng)腹腔鏡疝修補(bǔ)術(shù)：創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快、美觀，并同時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理并發(fā)疝、雙側(cè)疝。第四十四章腹部損傷第一節(jié)概述【易受損傷的組織與器官】：組織脆弱：如肝、脾易受損傷；組織或器官較固定：如十二指腸、胰、空腸上段；充盈的空腔臟器比排空者易破裂：如飽餐后未排空的膀胱?！九R床表現(xiàn)】：實(shí)質(zhì)器官——腹腔內(nèi)出血；空腔臟器——腹膜炎；腹痛，惡心嘔吐，腹脹，腹部壓痛，肝濁音界消失，移動性濁音，腸鳴音減弱或消失?！驹\斷】：☆★☆★受傷過程+體檢+治療措施〔如止血、輸液、抗休克、維持呼吸道通暢等〕；開放性損傷的診斷要慎重考慮是否為穿透傷；閉合性損傷診斷中需要認(rèn)真考慮的是判斷是否有內(nèi)臟損傷：考慮有【腹內(nèi)臟器損傷】的情況判斷：早期出現(xiàn)休克征象者〔尤其是出血性休克〕；有持續(xù)性劇烈腹痛、惡心、嘔吐和腹脹等病癥者。明顯的腹膜刺激征者。有移動性濁音，肝濁音界消失和腸鳴音減弱或消失等表現(xiàn)者；有嘔血、尿血或便血者；直腸指診在直腸前壁有觸痛，波動或指套有血跡者；受傷當(dāng)時(shí)臨床病癥不明顯，但以后逐漸加重者。什么臟器受到損傷：有惡心、嘔吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷有排尿困難，血尿，外陰或會陰部牽涉痛者，提示系泌尿系臟器損傷；有膈面腹膜刺激表現(xiàn)〔同側(cè)肩部牽涉痛〕者，提示上腹部臟器損傷，其中尤以肝和脾的破裂多見；有下位肋骨骨折者，提示有肝或脾破裂的可能。是否有多發(fā)性損傷；輔助檢查：診斷性腹腔穿刺及灌洗X線B超CT檢查其他：選擇性血管造影【剖腹探查手術(shù)指征】：腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍擴(kuò)大者；腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹者；全身情況有惡化趨勢，出現(xiàn)口渴、煩躁、脈率增快或體溫及白細(xì)胞計(jì)數(shù)上升者；膈下有游離氣體表現(xiàn)；紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行性下降者；血壓由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定甚至下降者；胃腸出血者；腹穿抽出不凝血、氣體、膽汁、胃內(nèi)容；積極救治休克而情況不見好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化者；【觀察內(nèi)容】：每15－30分鐘測血壓、脈搏、呼吸；每30分鐘查腹部體征，注意腹膜刺激征程度和范圍的改變；每30－60分鐘測RBC、Hb、HCT，復(fù)查WBC是否上升；必要時(shí)重復(fù)腹穿或灌洗術(shù)。【觀察期間注意】：不隨便搬動傷員，以免加重傷情；不注射止痛劑，以免掩蓋病癥；不給飲食，萬一有胃腸道穿孔會造成污染?！居^察期間應(yīng)做如下處理】：補(bǔ)充血容量，防止休克；注射廣譜抗生素，預(yù)防或治療感染；疑有空腔臟器破裂時(shí)或腹脹明顯。應(yīng)行胃腸減壓。【腹腔穿刺部位】：臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處；臍水平線與腋前線交界處；肋緣下腹直肌外緣第四十五章急性化膿性腹膜炎第二節(jié)急性彌漫性腹膜炎【病因】：繼發(fā)性腹膜炎：急性闌尾炎、潰瘍病穿孔、急性膽囊炎穿孔、急性胰腺炎、絞窄性腸梗阻、腸穿孔原發(fā)性腹膜炎：血行播散：上呼吸道、泌尿系感染→菌血癥→腹膜炎上行感染：由生殖道進(jìn)入腹腔、如淋病性腹膜炎直接感染：泌尿系感染，細(xì)菌透過腹膜直接進(jìn)入腹腔透壁性感染：當(dāng)肝硬化腹水、腎病、營養(yǎng)不良等機(jī)體抵抗力低下細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔。【臨床表現(xiàn)】：☆★☆★腹痛：突發(fā)或進(jìn)行性加重的持續(xù)性劇痛；迅即或漸涉及全腹；與深呼吸、咳嗽、體位改變有關(guān)；惡心、嘔吐發(fā)熱：常繼發(fā)于腹痛之后，且逐漸增高。年老體弱者體溫可不升高，假設(shè)脈搏↑，而體溫↓，示病情惡化感染中毒病癥：高熱、大汗、呼吸淺快，面蒼白、呼吸急促、脈細(xì)速、血壓下降、酸中毒、休克?！靖共矿w征】：視：腹式呼吸減弱或消失，“舟狀腹〞，繼而腹脹、腹脹加重常是病情惡化的重要標(biāo)志觸：壓痛、反跳痛是腹膜炎體征，始終存在，腹肌緊張的程度輕重不一，【板樣腹】。叩：胃腸脹氣→鼓音；胃腸穿孔→游離氣體→肝濁音界縮小或消失；腹腔積液→移動濁音聽：腸鳴音減弱或消失，【安靜腹】?！臼中g(shù)適應(yīng)癥】：☆★☆★保守治療6—8h病癥體征不緩解或反而加重者；腹腔內(nèi)原發(fā)病嚴(yán)重：如胃腸道或膽囊壞死穿孔，絞窄性腸梗阻，腹腔內(nèi)臟器損傷破裂；腹腔內(nèi)炎癥加重，有大量積液、積膿，中毒病癥重和腸麻痹，尤其是休克表現(xiàn)者病因不明，無局限趨勢【手術(shù)治療】：處理病因：闌尾切除；膽囊切除或造瘺；腸切除或造瘺；胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)或胃大部切除；清理腹腔：吸除腹內(nèi)液和異物，生理鹽水和抗生素沖洗充分引流：使腹腔內(nèi)繼續(xù)產(chǎn)生的滲液排出體外，使殘存的炎癥得以控制和消失，防止腹腔膿腫發(fā)生?！痉乓鞴艿闹缸C】：壞死病灶未能切除或有大量壞死組織無法去除；壞死病灶已能切除或穿孔已修復(fù)，預(yù)防發(fā)生漏液；手術(shù)部位有較多的滲液或滲血；已形成局部膿腫?！炯毙曰撔愿鼓ぱ邹D(zhuǎn)歸】：完全吸收痊愈形成局限膿腫感染擴(kuò)散至彌漫性腹膜炎第四十六章胃十二指腸疾病【胃的血供】：胃左動脈、胃右動脈、胃網(wǎng)膜右動脈、胃網(wǎng)膜左動脈、胃十二指腸動脈、胃短動脈【胃的淋巴引流】：腹腔淋巴結(jié)幽門上淋巴結(jié)幽門下淋巴結(jié)胰脾淋巴結(jié)十二指腸潰瘍外科治療——【適應(yīng)癥】：非單純性十二指腸潰瘍：即并有各種嚴(yán)重合并癥：急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽門梗阻。經(jīng)內(nèi)科治療無效的十二指腸潰瘍：即所謂頑固性潰瘍。胃潰瘍外科治療——【適應(yīng)癥】：經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療3個(gè)月以上仍不愈合或愈合后短期內(nèi)又復(fù)發(fā)者；并發(fā)急性穿孔、急性大出血和瘢痕性幽門梗阻或潰瘍以穿透至胃壁外者；經(jīng)X線鋇餐或胃鏡檢查證實(shí)潰瘍直徑較大，超過2.5cm，高位潰瘍者或胃十二指腸復(fù)合潰瘍；不能排除或已經(jīng)癌變者。胃潰瘍外科治療——【手術(shù)方式】：胃大部切除術(shù):術(shù)后吻合方式可采用BillrothⅠ或BillrothⅡ亦可采用Roux-en-Y胃空腸吻合胃十二指腸潰瘍急性穿孔【手術(shù)治療】：穿孔修補(bǔ)術(shù)：〔開腹或腹腔鏡〕【適應(yīng)癥】：一般狀態(tài)差，伴心肺腎等重要臟器嚴(yán)重疾病，穿孔超過8小時(shí)，腹腔內(nèi)炎癥重及胃十二指腸嚴(yán)重水腫，估計(jì)行根治手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的病人根治性手術(shù)：病人一般狀況較好，穿孔未超過8-12小時(shí)，腹腔內(nèi)感染和胃十二指腸水腫較輕，且無重要器官并存病者?！揪唧w適應(yīng)癥】：病史長、反復(fù)發(fā)作曾有潰瘍穿孔或出血病史此次穿孔伴有出血、幽門狹窄或修補(bǔ)后易導(dǎo)致狹窄疑有癌變【根治性手術(shù)包括】：胃大部切除術(shù)穿孔修補(bǔ)加壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)穿孔修補(bǔ)、迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除或幽門成形術(shù)胃十二指腸潰瘍大出血【急診手術(shù)和手術(shù)指征】：10%的胃十二指腸潰瘍大出血需手術(shù)治療；出血速度快，短期內(nèi)發(fā)生休克者〔出血量＞800ml〕；年齡大于60歲，伴有動脈硬化者；近期內(nèi)有過類似出血或合并穿孔或幽門梗阻；治療期間的潰瘍病發(fā)生出血；纖維胃鏡觀察到動脈博動性出血，或潰瘍基底部血管顯露者；反復(fù)止血無效者。【手術(shù)方法】：胃大部切除術(shù)潰瘍底部貫穿縫扎加迷走神經(jīng)切斷及胃引流術(shù)單純潰瘍底部貫穿縫扎，用于重癥難以耐受大手術(shù)的人胃十二指腸潰瘍瘢痕性幽門梗阻【臨床表現(xiàn)】：腹痛、反復(fù)發(fā)作的嘔吐、嘔吐含宿食，每次量可達(dá)1000—2000ml但不含膽汁。貧血、消瘦、皮膚枯燥、上腹可見胃型、可聞及振水音。【鑒別診斷】：痙攣性和水腫性幽門梗阻胃癌十二指腸以下的梗阻性病變，十二指腸腫瘤、胰頭癌、十二指腸瘀積癥【治療】：瘢痕性幽門梗阻是外科手術(shù)的絕對適應(yīng)癥；術(shù)前準(zhǔn)備：禁食、留置胃管洗胃，糾正貧血、低蛋白血癥，水電解質(zhì)平衡紊亂；行胃大部切除術(shù)：迷走神經(jīng)切斷加胃竇部切除，胃空腸吻合。胃大部切除術(shù)治療潰瘍——【理論根底】：切除了胃竇部，消除了由G細(xì)胞分泌胃泌素引起的體液性胃酸分泌切除了大部胃體，因壁細(xì)胞數(shù)量減少使神經(jīng)性胃酸分泌也有所降低切除了潰瘍的好發(fā)部位，即十二指腸球部和胃竇部切除潰瘍【胃大部切除和胃腸重建的根本要求】：切除范圍：胃小彎胃左動脈第一分支的右側(cè)至胃大彎胃網(wǎng)膜左動脈第一個(gè)垂直分支左側(cè)的連線；潰瘍病灶的處理：盡量切除潰瘍，十二指腸潰瘍切除困難時(shí)，可改用潰瘍曠置術(shù)；吻合口大?。合喈?dāng)于空腸腸腔的口徑〔3-4cm〕；吻合口和橫結(jié)腸的關(guān)系：無影響；輸入攀的長短：在保證吻合口無張力的前提下，吻合口至Treitz韌帶的距離，結(jié)腸后術(shù)式以6-8cm，結(jié)腸前術(shù)式以8-10cm為宜；空腸輸入攀與胃大小彎的關(guān)系：防止輸入、輸出攀交叉發(fā)生輸入攀梗阻?！鞠乐亟ㄐg(shù)式】：BillrothI式吻合BillrothII式吻合胃空腸Roux-en-Y吻合術(shù)【迷走神經(jīng)切斷術(shù)】迷走神經(jīng)干切斷術(shù)選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)高選擇性迷走神經(jīng)切斷求術(shù)后并發(fā)癥〔一〕胃大部切除術(shù)后合發(fā)癥：胃術(shù)后出血；十二指腸殘端破裂；胃腸吻合口破裂或瘺；術(shù)后梗阻：輸入攀梗阻，吻合口梗阻和輸出襻梗阻；術(shù)后急性膽囊炎；術(shù)后急性重癥胰腺炎；傾倒綜合癥：早期——傾側(cè)綜合癥；晚期——低血糖綜合癥；堿性返流性胃炎；吻合潰瘍；【營養(yǎng)性并發(fā)癥】：貧血、體重減輕、腹瀉、脂肪瀉、骨病。殘胃癌：胃十二指腸潰瘍病人行胃大部切除術(shù)五年以上，剩余胃發(fā)生的原發(fā)性胃癌；與吻合器有關(guān)的合并癥；〔二〕迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥：下段食管穿孔吞咽困難胃小彎缺血壞死胃排空障礙其他，潰瘍復(fù)發(fā)，腹瀉，傾倒綜合癥，膽囊結(jié)石【胃癌根治術(shù)三點(diǎn)要求】：充分切除原發(fā)癌灶徹底去除癌周淋巴結(jié)完全消滅腹腔游離癌細(xì)胞和微小轉(zhuǎn)移灶【胃癌根治度的劃分】：A級：D＞N，即切除的淋巴結(jié)站別超越已有轉(zhuǎn)移的淋巴結(jié)站別，切除胃組織切緣1cm內(nèi)無癌細(xì)胞浸潤B級：D＝N，或切緣1㎝內(nèi)有癌細(xì)胞浸潤，也屬于根治術(shù)手術(shù)；C級：僅切除原發(fā)灶和局部轉(zhuǎn)移灶，有腫瘤組織殘留的切除術(shù)，屬非根治性手術(shù)；【早期胃癌】：胃癌僅限于黏膜或黏膜下層者，不管病變大小或有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移.【進(jìn)展期胃癌】：BorrmannⅠ：息肉型BorrmannⅡ：無浸潤潰瘍型BorrmannⅢ：有浸潤潰瘍型BorrmannⅣ：彌漫浸潤型【胃的癌前疾病】：指的是一些發(fā)生胃癌危險(xiǎn)性明顯增加的臨床情況：慢性萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉【胃的癌前病變】：指的是容易發(fā)生癌變的胃粘膜病理組織學(xué)變化，但其本身不具備惡性改變。第四十七章小腸疾病腸梗阻任何原因引起的腸內(nèi)容物通過障礙統(tǒng)稱為【腸梗阻】?！痉诸悺浚骸惨弧嘲垂Ｗ璋l(fā)生的原因分類：機(jī)械性腸梗阻動力性腸梗阻分為麻痹性腸梗阻和痙攣性腸梗阻血運(yùn)性腸梗阻原因不明的假性腸梗阻〔二〕按腸壁血運(yùn)有無障礙分類：單純性腸梗阻：腸內(nèi)容物通過受阻，腸管無血運(yùn)障礙。絞窄性腸梗阻：梗阻加腸壁血運(yùn)障礙、腸系膜血管受壓、血栓形成、栓塞?！踩嘲垂Ｗ璨课环诸悾骸才R床表現(xiàn)不同〕高位：空腸及以上部位梗阻低位：回腸末段及結(jié)腸〔四〕按梗阻程度分類：完全性梗阻不完全性梗阻【臨床表現(xiàn)】：〔一〕病癥：腹痛：單純機(jī)械性梗阻為陣發(fā)性絞痛，伴腸鳴音亢進(jìn)，慢性梗阻可見腸型及蠕動波。聽診腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲或金屬音。絞窄性梗阻腹痛呈持續(xù)性。嘔吐：早期為反射性嘔吐，嘔吐物為胃內(nèi)容物?！靖呶还Ｗ琛浚簢I吐出現(xiàn)的早而頻繁，嘔吐物主要為胃十二指腸內(nèi)容物?！镜臀还Ｗ琛浚簢I吐出現(xiàn)晚，嘔吐物可呈糞樣。腸管血運(yùn)障礙時(shí)嘔吐物可呈血性。腹脹：腸腔積氣、積液；腹腔積液。排氣排便停止〔二〕體征：晚期因嘔吐、脫水及電解質(zhì)紊亂，可出現(xiàn)唇干、眼窩內(nèi)陷、皮膚枯燥、尿少、血壓下降等。絞窄性腸梗阻可出現(xiàn)全身中毒病癥及休克；視診：機(jī)械性梗阻可見腸型、蠕動波；腸扭轉(zhuǎn)可見腹部不對稱;麻痹性梗阻可見全腹膨隆.觸診：單純性梗阻僅有輕度壓痛，無反跳痛及肌緊張；絞窄性梗阻可有固定壓痛和腹膜刺激征。叩診：腹腔滲出液較多時(shí)可叩出移動性濁音。聽診：機(jī)械性梗阻可聞及腸鳴音亢進(jìn)、氣過水聲或金屬音；麻痹性梗阻時(shí)腸鳴音減弱或消失；絞窄性腸梗阻合并腹膜炎時(shí)也可出現(xiàn)腸鳴音減弱或消失?！締渭冃耘c絞窄性腸梗阻的鑒別】：單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻1、發(fā)病較緩慢以陣發(fā)性腹痛為主發(fā)病急，腹痛劇烈，為持續(xù)性絞痛2、腹脹均勻全腹脹不對稱，晚期出現(xiàn)麻痹性腸梗阻后表現(xiàn)為全腹脹3、腸鳴音氣過水聲，金屬音腸鳴音消失4、壓痛輕，位置不固定固定5、腹膜刺激征無有壓痛，反跳痛，肌緊張6、一般情況良好有中毒病癥如脈快，發(fā)熱，白細(xì)胞及中性分類白細(xì)胞升高7、休克無中毒性休克，進(jìn)行性加重8、腹腔穿刺陰性可見血性液體或炎性滲出液9、血便無可有，尤其乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)或腸套疊時(shí)可頻頻發(fā)生10、X線小腸袢擴(kuò)張呈梯形排列可孤立，位置及形態(tài)不變的腸袢，腹部局限性密度增加等【診斷】：是否腸梗阻？是機(jī)械性梗阻還是動力性梗阻？機(jī)械性腸梗阻：具有典型的腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便；X線檢查氣液平面。麻痹性梗阻：以腹脹為主，且有一定的原因〔如低血鉀等〕。是單純性還是絞窄性梗阻？以下表現(xiàn)提示絞窄性梗阻：腹痛發(fā)作驟急；持續(xù)劇烈腹痛；腹痛可有陣發(fā)加劇但無緩解期；嘔吐早、劇烈、頻繁。病情開展迅速、早期出現(xiàn)休克、抗休克治療后改善不明顯。有明顯腹膜刺激征、體溫升高、脈率增快、白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高.腹脹不對稱、局部隆起、或觸及有壓痛的腫塊.嘔吐物、胃腸減壓抽出液、肛門排泄物、腹腔穿刺抽出液含血性。經(jīng)積極的非手術(shù)治療病癥體征無明顯改善者。腹部X線見孤立、突出脹大的腸襻、不因時(shí)間而改變，或有腸間隙增寬，提示有腹腔積液。是高位還是低位梗阻？高位嘔吐：早、腹脹不明顯；低位回腸梗阻：嘔吐晚、腹脹明顯，X線見擴(kuò)張的腸襻于腹中部呈“階梯狀〞排列。是完全還是不完全梗阻？是什么原因引起的梗阻？依據(jù)年齡、病史、體征、X線表現(xiàn)；腹部手術(shù)、腹部外傷或炎癥史。嵌頓或絞窄疝的有無。腫瘤是否存在。新生兒先天性腸道畸形的存在?！局委煛浚焊字委煟何改c減壓矯正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂；防治感染和中毒，應(yīng)用抗生素；對癥處理。2.手術(shù)治療：單純解除梗阻的手術(shù)腸切除術(shù)：說明腸管已無生機(jī)：腸壁呈黑紫色并已塌陷腸壁失去張力和蠕動能力，腸管擴(kuò)大，對刺激無收縮反響相應(yīng)的腸系膜終末小動脈無搏動腸短路吻合術(shù)腸造口或腸外置術(shù)【小腸扭轉(zhuǎn)】：多見于青狀年，飽食后劇烈活動常為誘因.為突發(fā)腹部劇烈絞痛，位于臍周的持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，常牽扯腰背痛，被動體位，屈膝位或蜷曲側(cè)臥位，不能平臥.嘔吐頻繁，腹部不對稱.【乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)】：老年男性多見，常有便秘習(xí)慣或有屢次左下腹痛發(fā)作性疼痛史且排便后緩解.突發(fā)腹部劇烈絞痛，明顯腹脹，嘔吐不明顯.低壓灌腸缺乏500ml即難以灌入.腹部X線平片:平片示巨大馬蹄形雙腔充氣腸襻，立位片可見兩個(gè)液平。鋇劑灌腸X線檢查見鋇劑通過受阻，鋇劑尖端呈“鳥嘴〞形。【腸套疊】——【臨床表現(xiàn)】：腹痛、血便、腹部包塊?！灸c系膜血管缺血性疾病】：系因腸系膜血管急性血循環(huán)障礙，所導(dǎo)致的腸管壞死，臨床表現(xiàn)為急性血運(yùn)性腸梗阻；最常影響的是腸系膜上動脈栓塞或腸系膜上靜脈血栓形成?！径棠c綜合征】：各種原因所導(dǎo)致的小腸廣泛切除后，小腸吸收面積缺乏所致的消化、吸收功能不良的臨床綜合征。當(dāng)小腸的長度＜100cm即可出現(xiàn).第四十九章結(jié)、直腸與肛管疾病【肛管直腸環(huán)】：肛管內(nèi)括約肌直腸壁縱肌的下部肛管外括約肌的深部鄰近的局部肛提肌〔恥骨直腸肌〕纖維第八節(jié)直腸肛管周圍膿腫【直腸肛管周圍膿腫】：是指直腸肛管周圍軟組織內(nèi)或其周圍間隙發(fā)生的急性化膿性感染，并形成膿腫。【病因】：絕大局部直腸肛管周圍膿腫由肛腺感染內(nèi)口引起【臨床表現(xiàn)】肛門周圍膿腫：肛門周圍皮下膿腫最常見，多由肛腺感染經(jīng)外手槍約肌皮下部向外擴(kuò)散而成。坐骨肛管間隙膿腫：多由肛腺感染經(jīng)外括約肌向外擴(kuò)散到坐骨直腸間隙而形成。骨盆直腸間隙膿腫【治療】非手術(shù)治療手術(shù)治療：膿腫切開引流是治療直腸肛管周圍膿腫的主要方法。切開部位因膿腫來源不同而不同：源于括約肌間的膿腫，應(yīng)在肛鏡下行相應(yīng)部位直腸壁切開引流，切緣用腸線縫扎止血；假設(shè)經(jīng)坐骨直腸間隙引流，日后易出現(xiàn)肛管括約肌外瘺。源于經(jīng)括約肌肛瘺感染者，引流方式與坐骨直腸間隙膿腫相同，假設(shè)經(jīng)直腸壁切開引流，易導(dǎo)致難以治療的肛管括約肌上瘺。其他部位的膿腫，假設(shè)位置較低，在肛周皮膚上直接切開引流；假設(shè)位置較高，那么應(yīng)在肛鏡下切開直腸壁引流。第九節(jié)肛瘺【肛瘺】：是肛管或直腸與皮膚相通的肉芽腫性管道，由內(nèi)口、瘺管、外口三局部組成?！痉诸悺堪疮浌芪恢蒙舷路诸惖臀桓丿洠函浌芪挥谕饫s肌深部以下。高位肛瘺：瘺管位于外括約肌深部以上。按瘺管與括約肌的關(guān)系分類肛管括約肌間型經(jīng)肛管括約肌型肛管括約肌外型【臨床表現(xiàn)】：瘺外口流出少量膿性、血性、粘液性分泌物為主要病癥。【Goodsall規(guī)律☆★☆★】：在肛門中間劃一橫線，假設(shè)外口在線前方，瘺管常是彎型，且內(nèi)口常在肛管后正中處；假設(shè)外口在線前方，瘺管常是直型，內(nèi)口常在附近的肛竇上。【治療】瘺管切開術(shù)：是將瘺管全部切開開放，靠肉芽組織生長使傷口愈合的方法。掛線療法：是利用橡皮盤或有腐蝕作用的藥線的機(jī)械性壓迫作用，緩慢切開肛瘺的方法。肛瘺切除術(shù)：切開瘺管并將瘺管壁全部切除至健康組織，創(chuàng)面不予縫合。第十節(jié)肛裂【肛裂】：是指齒狀線下肛管皮膚層裂傷后形成的缺血性潰瘍。絕大多數(shù)肛裂位于肛管的后正中線上。【肛裂“三聯(lián)征〞】：裂口上端的肛門瓣和肛乳頭水腫，形成肥大乳頭；下端皮膚因炎癥、水腫及靜脈、淋巴回流受阻，形成袋狀皮垂向下突出于肛門外，稱“前哨痔〞。肛裂、“前哨痔〞、乳頭肥大常同時(shí)存在，稱為肛裂“三聯(lián)征〞?！九R床表現(xiàn)】：肛裂病人有典型的臨床表現(xiàn)：即疼痛、便秘和出血。【治療】非手術(shù)治療手術(shù)療法肛裂切除術(shù)：即切除全部增殖的裂緣、“前哨痔〞、肥大的肛乳頭、發(fā)炎的隱窩和深部不健康的組織直至暴露肛管括約肌，可同時(shí)切斷局部外括約肌皮下部或內(nèi)括約肌，創(chuàng)面敞開引流。缺點(diǎn)為愈合較慢。肛管內(nèi)括約肌切斷術(shù)。第十一節(jié)痔【痔】：是最常見的肛門良性。肛墊的支持結(jié)構(gòu)、靜脈叢及動靜脈吻合支發(fā)生病理性改變或移位為【內(nèi)痔】。齒狀線遠(yuǎn)側(cè)皮下靜脈叢的病理性擴(kuò)張或血栓形成為【外痔】。內(nèi)痔通過豐富的靜脈叢吻合支和相應(yīng)部位的外痔相互融合為【混合痔】。【病理生理】：由于內(nèi)括約肌的收縮，肛墊借Y形溝分割為右前、右后及左側(cè)三塊，此即所謂的“痔的好發(fā)部位〞，起著肛門墊圈的作用，協(xié)助括約肌以完全封閉肛門?！緝?nèi)痔分度】I度：便時(shí)帶血、滴血或噴射狀出血，便后出血可自行停止，無痔脫出；Ⅱ度：常有便血，排便時(shí)有痔脫出，便后可自行還納；Ⅲ度：偶有便血，排便或久站、咳嗽、勞累、負(fù)重時(shí)痔脫出，需用手還納；Ⅳ度：偶有便血，痔脫出不能還納或還納后又脫出?！九R床表現(xiàn)】便血：無痛性間歇性便后出鮮血是內(nèi)痔早期的常見病癥。痔脫出：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ度的內(nèi)痔或混合痔可出現(xiàn)痔脫出。疼痛與不適瘙癢：痔脫出時(shí)常有粘液分泌物流出，可刺激肛門周圍皮膚，引起瘙癢?！捐b別診斷】直腸癌直腸息肉直腸脫垂【治療原那么】無病癥的痔無需治療；有病癥的痔重在減輕、消除病癥，而非根治；以非手術(shù)治療為主。【手術(shù)療法】痔單純切除術(shù)：主要用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔和混合痔的治療。吻合器痔上粘膜環(huán)形切除術(shù)〔PPH〕：主要適用于Ⅲ、Ⅳ度內(nèi)痔、環(huán)狀痔和局部內(nèi)痔。其方法是環(huán)行切除齒狀線上2cm以上的直腸粘膜2-3cm，使下移的肛墊上移固定。血栓外痔離術(shù)：用于治療血栓性外痔?！緩?fù)習(xí)思考題】：肛墊下移學(xué)說和痔的關(guān)系？PPH的概念及應(yīng)用技術(shù)？大腸癌手的進(jìn)展？TME的概念及操作原那么？各種保肛術(shù)有那些？什么是新輔助化療及綜合治療大腸癌？結(jié)直腸息肉、先天性巨結(jié)腸、潰瘍性結(jié)腸炎及便秘的外科治療？痔、瘺、裂、肛周膿腫的臨床表現(xiàn)？第五十一章門靜脈高壓癥【解剖概要】門靜脈主干是由腸系膜上、下靜脈和脾靜脈集合而成。門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系之間有四個(gè)交通支：胃底、食管下段交通支直腸下端、肛管交通支前腹壁交通支腹腔后交通支當(dāng)門靜脈系統(tǒng)血流受阻，發(fā)生淤滯時(shí)引起門靜脈系統(tǒng)壓力的增高，臨床上表現(xiàn)：脾腫大、脾功能亢進(jìn)、食管胃底靜脈破裂大出血和腹水等現(xiàn)象，即為【門靜脈高壓癥】。按門靜脈血流受阻部位不同，將門靜脈高壓癥分為肝前型、肝內(nèi)型、肝后型三型。肝內(nèi)型門靜脈高壓常由肝硬化引起，故稱【肝硬化門靜脈高壓癥】。第一節(jié)肝硬化門靜脈高壓癥【病理生理】常見的肝硬化有兩種：①肝炎后肝硬化②血吸蟲性肝硬化肝炎后肝硬化會造成門脈高壓癥的【原因】：增生的纖維束和再生的肝細(xì)胞結(jié)節(jié)擠壓肝小葉內(nèi)的肝竇和中央靜脈→門壓↑小葉間匯管區(qū)內(nèi)的動靜交通支開放，肝A血直接注入門V的小分支，門靜脈離肝血流→門壓↑【病理】☆★☆★脾腫大、脾功能亢進(jìn)；交通支擴(kuò)張：交通支開放、擴(kuò)張、扭曲形成；腹水：毛細(xì)血管床濾過壓↑、低蛋白血癥、淋巴液生成增加、醛固酮增加→鈉、水潴留?！九R床表現(xiàn)】☆★☆★脾肝大、脾功亢進(jìn)嘔血和〔或〕黑便腹水【診斷】血液學(xué)檢查：脾功能亢進(jìn)時(shí)，白細(xì)胞、血小板或紅細(xì)胞數(shù)減少；食管X線吞鋇檢查：食管充盈時(shí)呈蟲蝕樣；食管排空時(shí)呈蚯蚓樣或串珠狀負(fù)影；胃鏡檢查B超和多普勒超聲：腹水、肝硬化、門靜脈擴(kuò)張〔門靜脈內(nèi)徑≥1.3cm〕。CT和MRI和門靜脈造影【肝功能Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)】☆★☆★ABC膽紅素〔mg/dl〕<2.3>3.0白蛋白〔g/L〕>3530-35<30腹水無控制未控制中樞神經(jīng)病癥無輕度重度營養(yǎng)狀況佳良好差手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)低〔<10%〕中等〔30%〕高〔>40%〕轉(zhuǎn)氨酶4040-80>80凝血酶原時(shí)間正常1-3s>3s【治療】非手術(shù)治療輸血注射血管加壓素應(yīng)用生長抑素三腔二囊管壓迫止血經(jīng)纖維內(nèi)鏡治療手術(shù)治療分流手術(shù)斷流手術(shù)第五十二章膽道疾病第一節(jié)解剖生理概要【膽道的應(yīng)用解剖】〔一〕肝內(nèi)膽管：從毛細(xì)膽管開始聚集成肝段、肝葉膽管和左、右肝管，其與門靜脈、肝動脈分支伴行，包繞在結(jié)締組織鞘〔Glisson〕鞘內(nèi)，又成為【Glisson系統(tǒng)】?！捕掣瓮饽懝埽喊ǜ瓮庾蟆⒂腋喂?、肝總管、膽總管和膽囊。【膽囊三角〔Calot角〕】：是由膽囊管、肝總管和肝下緣構(gòu)成的三角區(qū)膽囊動脈、肝右動脈、膽囊淋巴結(jié)及副右肝管在此三角區(qū)經(jīng)過?！灸懣偣芊侄巍浚菏改c上段十二指腸后段胰腺段十二指腸壁內(nèi)段【Vater壺腹】：膽總管進(jìn)入十二指腸前擴(kuò)大成壺腹【Oddi括約肌】：膽總管十二指腸壁內(nèi)段和壺腹部的平滑肌、胰管括約肌控制膽管開口、防止返流?！灸懙老到y(tǒng)的生理功能】〔一〕膽汁的生成、成分、作用及分泌【膽汁功能】：乳化脂肪、刺激胰脂肪酶的分泌并使之激活；促進(jìn)脂肪、膽固醇、VitA、D、E、K等吸收；抑制腸內(nèi)細(xì)菌生長繁殖和內(nèi)毒素形成；中和胃酸刺激腸蠕動；〔二〕膽固醇的溶解和運(yùn)輸【膽固醇的溶解方式】：微膠粒：當(dāng)膽固醇:磷脂:膽鹽=1：2：3時(shí)；可溶解<30%的膽固醇；受Zeta電位影響球泡：溶解70%-80%膽固醇；受膽鹽影響；隨膽鹽濃度的升高而減少；當(dāng)膽鹽濃度高時(shí)；膽固醇以微膠粒形式溶解；膽鹽濃度低時(shí)那么以球泡形式溶解。當(dāng)膽固醇濃度升高或膽鹽或卵磷脂濃度低時(shí)那么形成致石性膽汁，膽固醇析出，形成【膽固醇結(jié)石】。非結(jié)合膽紅素或結(jié)合膽紅素在大腸桿菌產(chǎn)生的β葡萄糖醛酸酶作用下水解成的非結(jié)合膽紅素易析出并與鈣結(jié)合，形成【膽色素結(jié)石】?！踩衬懼械哪懠t素〔四〕膽囊的功能：膽汁的濃縮和貯存膽囊的分泌功能：粘蛋白“白膽汁〞膽囊的收縮和排空?！参濉衬懩液湍懝艿牧黧w力學(xué)肝細(xì)胞分泌壓：30cmH2O禁食時(shí)：Oddi括約肌收縮、膽管內(nèi)壓增高〔15-20cmH2O〕、膽囊內(nèi)壓降低→膽汁流入膽囊進(jìn)餐時(shí)：Oddi括約肌松弛、膽管內(nèi)壓降低〔5cmH2O〕、膽囊內(nèi)壓增高→膽汁流入十二指腸膽道梗阻(＞30cmH2O)→膽汁反流入血〔六〕膽汁酸的腸肝循環(huán)初級膽汁酸：膽酸、鵝去氧膽酸〔肝內(nèi)合成，80%回腸主動吸收〕次級膽汁酸：石膽酸、去氧膽酸〔結(jié)腸脫羥，局部吸收，局部排除〕膽汁酸池：3克；每天循環(huán)6-12次第二節(jié)特殊的診斷方法X線檢查超聲CT經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造影〔PTC〕和經(jīng)皮經(jīng)肝膽道引流〔PTBD〕經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影〔ERCP〕磁共振膽胰管成像〔MRCP〕內(nèi)鏡超聲檢查〔EUS〕膽道閃爍成像膽道鏡檢查術(shù)中或術(shù)后膽道造影第四節(jié)膽道蛔蟲癥【臨床表現(xiàn)】：病癥：突然發(fā)生的劍突下方鉆頂樣絞痛。伴右肩或左肩部放散痛。體征：劍下或右上腹壓痛等，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí)有相應(yīng)表現(xiàn)?！驹\斷】：①、典型的臨床表現(xiàn)②、臨床病癥重而體征輕的特點(diǎn)【治療】非手術(shù)治療〔為主〕解痙鎮(zhèn)痛：阿托品，654-2，杜冷丁等利膽驅(qū)蟲控制膽道感染ERCP取蟲手術(shù)治療第五節(jié)膽石癥☆★☆★【膽石病】：是指膽道系統(tǒng)，包括膽囊和膽管內(nèi)發(fā)生結(jié)石的疾病?！痉诸悺俊椿瘜W(xué)成分分類：〔1〕膽固醇類結(jié)石：【純膽固醇結(jié)石】：膽固醇>90%、剖面放射狀、80%發(fā)生于膽囊?！灸懝檀蓟旌闲越Y(jié)石】：膽固醇60~90%。膽色素、鈣鹽等多種成分、剖面呈層狀或中心為放射狀?！?〕膽色素類結(jié)石：膽固醇<45%，膽色素為主、紅褐色或黑褐色、泥沙樣結(jié)石、主要發(fā)生于膽管內(nèi)?！境梢颉?、膽固醇結(jié)石：成石膽汁：膽固醇：膽鹽：磷脂成核過程：小泡—大泡；成核因子膽囊異常：膽汁濃縮、粘蛋白、運(yùn)動弱2、膽色素結(jié)石：細(xì)菌：①結(jié)合膽紅素：非結(jié)合+Ca+；②磷脂：脂肪酸鈣；③膽道黏膜：糖蛋白-凝聚沉淀膽囊結(jié)石【臨床表現(xiàn)】胃腸道病癥：右上腹飽脹，不適等膽絞痛：典型的首發(fā)病癥。右上腹，陣發(fā)劇痛，右肩背放散，伴惡心、嘔吐Mirizzi綜合征〔typeI：壓迫膽總管，typeII：膽囊膽管瘺〕膽囊積膿、AOSC、膽囊壞疽其它：繼發(fā)性膽管結(jié)石；膽源性胰腺炎；膽石性腸梗阻；癌變【診斷】病史：反復(fù)發(fā)作右上腹不適，膽絞痛等超聲檢查：膽囊內(nèi)結(jié)石光團(tuán)和聲影，隨體位改變而移動。首選方法，確診率96%其它影像學(xué)檢查【治療】手術(shù)治療：膽囊切除術(shù)是膽囊結(jié)石治療的最正確選擇。開腹膽囊切除術(shù)〔OC〕：治療有病癥性膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)、膽道損傷發(fā)生率<0.2％腹腔鏡膽囊切除術(shù)〔LC〕：創(chuàng)傷?。粐?yán)重并發(fā)癥發(fā)生率高于OC膽囊結(jié)石的其它療法：無病癥性膽囊結(jié)石的處理：應(yīng)定期隨訪觀察、必要時(shí)行擇期手術(shù)。肝外膽管結(jié)石【原發(fā)性膽管結(jié)石】：膽管內(nèi)形成的結(jié)石，主要為膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石【繼發(fā)性膽管結(jié)石】：膽囊結(jié)石排到膽總管所形成的，主要為膽固醇結(jié)石【病理】膽管梗阻繼發(fā)感染肝細(xì)胞損害，膽汁性肝硬化膽源性胰腺炎【臨床表現(xiàn)】——【夏柯三聯(lián)征】〔Charcottriad〕腹痛：為膽絞痛、疼痛部位多局限在劍突下和右上腹部、呈持續(xù)性劇痛，常有右肩背放射痛。寒戰(zhàn)高熱黃疸【實(shí)驗(yàn)室檢查】：WBC、BIL、ALT、AST等【影像學(xué)檢查】：B超(首選)、造影、CT等【治療】：肝外膽管結(jié)石主要采用外科手術(shù)治療。【治療原那么】：解除膽道梗阻取凈結(jié)石暢通引流膽道、預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)合理應(yīng)用抗生素第六節(jié)膽道感染☆★☆★急性膽囊炎【病因】膽囊管梗阻：膽汁排出受阻。致病菌入侵：多為繼發(fā)性感染，主要致病菌為大腸桿菌，腸球菌，綠濃桿菌，厭氧菌等?！九R床表現(xiàn)】常在進(jìn)脂肪餐后或夜間發(fā)作，突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛、脹痛、放散至右肩或右背部、伴惡心、嘔吐。體征：右上腹壓痛或叩痛，有時(shí)可觸及腫大膽囊，Murphy征可〔+〕?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】：WBC升高；AST，ALT，ALP，BIL可有不同程度升高?！居跋駥W(xué)檢查】：B超〔首選〕：膽囊增大，壁增厚，多可見結(jié)石影?！局委煛考毙詥渭冃阅懩已撞∏橛芯徑廒厔菡撸刹捎媒?、解痙、輸液、抗生素等方法治療。開腹膽囊切除術(shù)是急性膽囊炎、膽囊結(jié)石治療的常規(guī)術(shù)式。慢性膽囊炎【慢性膽囊炎】：是急性膽囊炎反復(fù)發(fā)作或長期存在膽囊結(jié)石的后果，致膽囊萎縮、囊壁增厚、內(nèi)含結(jié)石。【臨床表現(xiàn)】：不典型、多有膽絞痛病史，而后有厭油脂食、腹脹、噯氣等消化不良病癥?！捐b別診斷】：膽囊膽固醇沉積癥：又稱“草莓樣膽囊〞膽囊腺肌增生癥膽囊神經(jīng)瘤病急性梗阻性化膿性膽管炎【急性梗阻性化膿性膽管炎〔AOSC〕】：是因急性膽管梗阻并繼發(fā)化膿性感染所致，亦稱急性重癥膽管炎。【病理】：根本的病理變化是膽管的梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染【臨床表現(xiàn)】：——“五聯(lián)征〞〔Reynoldspentad〕☆★☆★腹痛：根據(jù)梗阻部位不同輕重不一；寒戰(zhàn)高熱：早期即可出現(xiàn)，體溫可達(dá)39-40℃；黃疸：多數(shù)均有明顯黃疸；休克：脈細(xì)速，血壓低；神經(jīng)精神病癥：神情冷淡，嗜睡，昏迷等；【體征】：肝區(qū)壓痛明顯、腹膜刺激征、肝腫大、叩擊痛、可觸及腫大膽囊【實(shí)驗(yàn)室檢查】：WBC明顯升高，中性粒細(xì)胞為主、Plt降低、凝血功能減退、肝功能受損、水電解質(zhì)紊亂【治療原那么】：緊急手術(shù)、切開膽總管減壓、取出結(jié)石解除梗阻和通暢引流膽道。第五十六章急腹癥【急腹癥】：是指腹腔內(nèi)、盆腔內(nèi)和腹膜后組織或臟器發(fā)生了急劇性病理變化，而產(chǎn)生的以腹部病癥、體征為主，同時(shí)伴有全身反響的臨床表現(xiàn)。急性腹痛是最常見的臨床表現(xiàn)。【特點(diǎn)】：發(fā)病急、進(jìn)展快、變化多、病情重。第一節(jié)急性腹痛的機(jī)制真性內(nèi)臟痛：多是消化道痙攣、收縮、擴(kuò)張、強(qiáng)烈的化學(xué)刺激所致，特點(diǎn)是定位不清。體性痛：又稱體壁痛，牽拉腹膜或腸系膜及炎癥，化學(xué)，物理性刺激所致；定位清楚。牽涉痛：刺激體壁內(nèi)面引起遠(yuǎn)隔部位疼痛，是由于病變器官與牽涉痛部位〔皮膚〕具有同一脊髓節(jié)段的神經(jīng)纖維分布。第二節(jié)急腹癥的病因和分類〔一〕炎癥性疾病急性膽囊炎：起病常在進(jìn)油膩食物后，右上腹部劇烈絞痛，放射至右肩及右背部。體檢時(shí)右上腹部壓痛和肌緊張、Murphy征陽性。超聲檢查顯示膽囊增大壁厚，并可見膽囊結(jié)石影。急性胰腺炎：多于暴飲暴食或飲酒后發(fā)病，上腹偏左側(cè)腹痛，持續(xù)劇烈，可向肩部放射。惡心嘔吐后腹痛不緩解?；?yàn)血或尿淀粉酶明顯升高。CT檢查胰腺彌漫性腫大，密度不均，胰腺壞死時(shí)呈皂泡征，胰周積液。急性梗阻性化膿性膽管炎：劍突下區(qū)劇烈疼痛，可放射至右肩部。伴寒戰(zhàn)高熱，可有黃疸，病情加重時(shí)可有休克和精神病癥。超聲見膽管擴(kuò)張及結(jié)石影。急性闌尾炎：通常具有轉(zhuǎn)移性右下腹痛和右下腹劇烈腹痛的臨床特點(diǎn)，當(dāng)炎癥加重時(shí)表現(xiàn)有限局性腹膜炎，當(dāng)闌尾穿孔時(shí)那么出現(xiàn)全腹膜炎，此時(shí)仍以右下腹體征為重。〔二〕器官破裂或穿孔性疾病消化性潰瘍急性穿孔胃癌急性穿孔急性腸穿孔〔三〕梗阻或絞窄性疾病膽道系統(tǒng)結(jié)石急性腸梗阻腹腔臟器急性扭轉(zhuǎn)〔四〕腹腔臟器破裂出血性疾?。和鈧⒛[瘤、炎癥、宮外孕等。〔五〕腹腔血管性病變：腸系膜上動脈栓塞、腹主動脈瘤第三節(jié)急腹癥的診斷〔一〕病史現(xiàn)病史：腹痛部位：一點(diǎn)涉及全腹，轉(zhuǎn)移性腹痛，牽涉痛或放射痛。性質(zhì)：持續(xù)性鈍痛或隱痛多表示炎癥性或出血性病變，陣發(fā)性腹痛多表示空腔臟器發(fā)生痙攣或阻塞性病變，持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重多表示炎癥和梗阻并存。腹痛的程度：一般可反映病變的輕重。消化道病癥：厭食、惡心嘔吐、排便異常。伴隨病癥：血尿、發(fā)熱、黃疸、貧血、休克。月經(jīng)史：宮外孕破裂多有停經(jīng)史，卵巢濾泡或黃體破裂常在兩次月經(jīng)的中期發(fā)病。既往史〔二〕體格檢查一般檢查：營養(yǎng)狀態(tài)，面容，體位，皮膚、呼吸、血壓、脈搏、心率、體溫等生命指征情況。腹部檢查視診：腹型，腹式呼吸運(yùn)動，有無腸型及蠕動波。觸診：最重要。著重檢查腹膜刺激癥，腹部壓痛，肌緊張，反跳痛的部位范圍和程度。叩診：肝濁音界消失提示有消化道穿孔致膈下存在游離氣體，移動性濁音陽性是腹腔積液的體征。聽診：腹部聽診有助于胃腸蠕動功能的判斷。直腸指診：注意肛門是否松弛，直腸溫度，直腸內(nèi)有無腫物、觸痛、指套有無血跡和粘液?！踩硨?shí)驗(yàn)室檢查：血液學(xué)檢查、尿液、糞便檢查、腹腔穿刺液檢查、腹腔灌洗液檢查。〔四〕影像學(xué)檢查：X線、腹部超聲、CT等。第四節(jié)急腹癥的處理原那么【剖腹探查指征】：☆★☆★疑有腹腔內(nèi)活動性、進(jìn)行性出血；疑有腸壞死或腸穿孔呈現(xiàn)全腹腹膜炎者；經(jīng)非手術(shù)治療病情無明顯好轉(zhuǎn)反而加重者。第六十三章泌尿系統(tǒng)疾病第一節(jié)腎損傷【損傷機(jī)制】：暴力超