消化科膽道系統(tǒng)腫瘤診療規(guī)范2022版

膽道系統(tǒng)腫瘤診療規(guī)范2022版一、膽囊癌在膽囊惡性腫瘤中膽囊癌(carcinomaofgallbladder)占首位。其他惡性腫瘤還包括惡性淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、惡性黑色素瘤及肉瘤。膽囊原發(fā)性肉瘤較少見(jiàn)，惡性程度高，多見(jiàn)于女性，常伴膽囊結(jié)石，可分為平滑肌肉瘤、血管肉瘤等，較早轉(zhuǎn)移，預(yù)后差。繼發(fā)性膽囊癌多來(lái)源于肝、膽管、胃、結(jié)腸、胰腺等,通常僅侵犯膽囊壁而不累及黏膜。本章主要討論原發(fā)性膽囊癌。膽囊癌為膽道系統(tǒng)中常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，占消化道癌腫的85%,僅次于胃、結(jié)腸、直腸、食管及胰腺而居第6位。女性遠(yuǎn)較男性多見(jiàn)，男女之比為1：(3~5),年齡多在45-75歲，以膽囊底部和頸部多見(jiàn)?！静∫颉吭l(fā)性膽囊癌的病因仍不甚清楚，目前一般認(rèn)為本病的發(fā)生可能與多種因素有關(guān)。①與慢性膽囊炎、膽石癥的長(zhǎng)期慢性刺激有關(guān);②膽囊腺瘤癌變:膽囊癌變遵循腺瘤一異型增生一原位癌一浸潤(rùn)癌的發(fā)展過(guò)程;③特殊類型膽囊病變:如膽囊腺肌增生、膽囊壁鈣化(瓷膽囊)；④其他:如膽汁淤積、膽酸代謝異常、遺傳因素、性激素、X線照射、膽汁內(nèi)的致癌因子等。【病理】膽囊癌可分為腫塊型和浸潤(rùn)型。其病理組織類型以腺癌為主，占80%~90%；鱗癌及鱗腺癌占5%~10%；小細(xì)胞癌占10%左右,又稱未分化癌,惡性程度最高?！巨D(zhuǎn)移途徑】75%的膽囊癌可直接侵犯周?chē)K器,發(fā)生頻率依次為肝、膽管、胰、胃、十二指腸、網(wǎng)膜和結(jié)腸。60%有淋巴轉(zhuǎn)移,遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者約占15%,腹膜轉(zhuǎn)移者不到20%。沿神經(jīng)鞘擴(kuò)散是肝膽系統(tǒng)癌腫特點(diǎn)之一,在進(jìn)展期膽囊癌患者中有近90%發(fā)生神經(jīng)侵犯，是本病引起疼痛的主要原因?！九R床表現(xiàn)】膽囊癌起病隱匿，早期大多無(wú)癥狀。臨床上主要表現(xiàn)為上腹痛(>90%),右上腹部包塊(50%)、黃疸(40%)。腹痛無(wú)特異性，可酷似急、慢性膽囊炎或膽石癥。出現(xiàn)腹部包塊和進(jìn)行性黃疸往往提示病程已進(jìn)入晚期。膽囊癌晚期還可出現(xiàn)肝大、發(fā)熱、腹水、貧血和消瘦等。并發(fā)癥有膽囊感染、積膿、穿孔，以及肝膿腫、膈下膿腫、胰腺炎、胃腸道出血等，也可與附近胃腸道形成痿管。【診斷】膽囊結(jié)石患者出現(xiàn)上腹痛、右上腹部包塊、黃疸及食欲減退、消瘦等臨床表現(xiàn)時(shí)，診斷并不困難。對(duì)無(wú)明顯癥狀患者作早期診斷并不容易，而這正是能否取得根治的關(guān)鍵。實(shí)驗(yàn)室檢査有黃疸者都呈梗阻性,血膽紅素尤其是結(jié)合膽紅素增高，堿性磷酸酶及Y-GT增高。腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)中，CA19-9和CEA在膽囊癌中有一定陽(yáng)性率，其升高程度與病期相關(guān),對(duì)診斷和術(shù)后隨訪有一定幫助。影像學(xué)檢查是診斷膽囊癌的重要手段。超聲檢查無(wú)創(chuàng)，診斷率為70%-90%,并能發(fā)現(xiàn)肝臟內(nèi)轉(zhuǎn)移病灶,應(yīng)作為首選。EUS大大提高了對(duì)本病的診斷率，對(duì)診斷早期膽囊癌及其浸潤(rùn)深度和范圍都有重要價(jià)值。CT能觀察腫瘤與周?chē)荜P(guān)系，是膽囊癌術(shù)前必不可少的檢查。梗阻性黃疸建議行MRCP,必要時(shí)PTC和ERCP收集膽汁做細(xì)胞學(xué)和腫瘤標(biāo)志物檢查。經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊內(nèi)鏡檢查(percutaneoustranshepaticcholecystoscopy,PTCCS)是目前診斷膽囊病變最直觀的手段，能直接觀察到膽囊黏膜的細(xì)微改變,并在直視下取病變組織活檢，是當(dāng)今診斷早期膽囊癌的最好方法。本病應(yīng)與膽石癥、膽囊息肉樣變、肝癌、胰腺癌、膽管癌及壺腹癌相鑒別。【預(yù)后與預(yù)防】膽囊癌預(yù)后與臨床分期有關(guān)。大多數(shù)膽囊癌預(yù)后很差，總的膽囊癌術(shù)后5年生存率不超過(guò)5%,80%患者生存期不超過(guò)1年。僅有局限于黏膜和黏膜下層的早期膽囊癌經(jīng)手術(shù)后效果較好,盡管如此,術(shù)后5年生存率也只有40%~60%。膽囊癌預(yù)后差,故對(duì)膽囊癌高危人群應(yīng)做密切監(jiān)測(cè),有下述情形者應(yīng)盡早行膽囊切除術(shù):①中年以上膽石癥患者，尤其是女性;②實(shí)時(shí)超聲檢查膽石直徑＞25mm；③膽囊腺瘤、膽囊腺肌瘤或膽囊壁增厚者;④膽囊息肉樣病變直徑＞10mm者;⑤慢性萎縮性膽囊炎;⑥瓷化膽囊?！局委煛扛鶕?jù)膽囊癌臨床分期，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)方法。主要手術(shù)方法如下:①膽囊切除加膽囊床周?chē)稳~切除;②膽囊癌根治術(shù);③膽囊癌擴(kuò)大根治術(shù);④姑息性手術(shù)。如膽囊癌廣泛侵犯膽管引起梗阻者則行膽道外引流或放置支架內(nèi)引流以減輕黃疸。癌瘤切除后及無(wú)法切除者可進(jìn)行放療和/或化療。對(duì)于復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，無(wú)法手術(shù)的膽囊癌患者，有條件可以將腫瘤組織進(jìn)行二代測(cè)序，在基因?qū)用鎸ふ覀€(gè)體化的藥物治療。二、肝外膽管癌肝外膽管惡性腫瘤有膽管癌、類癌、肉瘤、血管內(nèi)皮瘤等,其中原發(fā)性膽管癌最多。原發(fā)性膽管癌(primarycancero￡thebileduct)是指原發(fā)于肝門(mén)以下,除肝胰壺腹以外的肝外膽管癌腫。遠(yuǎn)端膽總管癌、胰頭癌、壺腹癌與十二指腸乳頭癌則統(tǒng)稱為壺腹周?chē)Ｔl(fā)性膽管癌少見(jiàn)，不到膽道手術(shù)的1%0男性多于女性，為(2~3):1。年齡多數(shù)在50~60歲?！静∫颉勘静〔∫蛏形赐耆U明，可能與多種因素有關(guān)，如膽管結(jié)石、原發(fā)性膽總管囊腫、先天性肝內(nèi)膽管擴(kuò)張(Caroli病)、原發(fā)性硬化性膽管炎、潰瘍性結(jié)腸炎和華支睪吸蟲(chóng)等。【病理】病理類型以腺癌為主，占90%以上，其他如鱗癌、硬癌和未分化癌總計(jì)不足10%?！巨D(zhuǎn)移途徑】以直接浸潤(rùn)和淋巴轉(zhuǎn)移為主，發(fā)生血行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的較少。癌腫多沿膽管壁擴(kuò)散，可直接浸潤(rùn)附近器官特別是肝臟，神經(jīng)受侵犯是引起疼痛的主要原因?！九R床表現(xiàn)】膽管癌最常見(jiàn)的癥狀是黃疸，可見(jiàn)于90%以上的患者。黃疸多呈進(jìn)行性,常伴有瘙癢;少數(shù)呈波動(dòng)性,但一般不會(huì)降至正常范圍。消瘦、食欲缺乏、中上腹或右上腹疼痛也常見(jiàn),并發(fā)膽道炎癥時(shí)有畏寒、發(fā)熱。大多數(shù)患者有肝大，捫及膽囊者不及半數(shù)。晚期出現(xiàn)膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥?！驹\斷】實(shí)驗(yàn)室檢查呈梗阻性黃疸的表現(xiàn),血清膽紅素以結(jié)合膽紅素增高為主,Y-GT及堿性磷酸酶增高。在長(zhǎng)期膽道梗阻者可有繼發(fā)性肝功能損害。血清和膽汁中CEA和CA19-9、CA50、CA242在膽管癌中有一定陽(yáng)性率，可用于輔助診斷和術(shù)后隨訪。超聲檢查對(duì)膽管梗阻部位和程度的診斷率高，為首選檢查。EUS可更清晰地觀察膽道情況。EUS-FNA是一種安全有效的方法。管腔內(nèi)超聲(intra-ductalultrasonography,IDUS)更能探查到膽管微小癌。CT、MRI、MRCP可以顯示肝內(nèi)外膽管的擴(kuò)張、腫大的膽囊及周?chē)M織器官、血管的受累情況，為病變分期和手術(shù)切除的可能性提供依據(jù)。膽管造影分為:①PTC,適用于肝內(nèi)膽管有擴(kuò)張的患者，術(shù)后可行膽汁引流(PTCD)。②ERCP,適用于膽管未完全阻塞的病例，術(shù)后可行膽汁引流(ENBD/ERBD)。引流的膽汁可行腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)檢測(cè)。③fi聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下胰膽管造影(endosonographyguidedcholangiopancreatography,EGCP)適用于MRCP顯示不滿意、ERCP插管失敗病例。經(jīng)口膽道子母鏡(peroralcholangioscopy,PCS)可直視膽管內(nèi)病變并鉗取組織活檢或細(xì)胞刷檢。本病應(yīng)與胰腺癌、壺腹癌、原發(fā)性膽汁性肝硬化和肝內(nèi)膽汁淤積相鑒別?！局委煛恐委煼椒槭中g(shù)切除腫瘤。不能做根治性切除者，可行姑息性手術(shù)，如減輕黃疸的膽腸吻合術(shù)和解除梗阻的胃空腸吻合術(shù)?；贓RCP基礎(chǔ)上的ERBD對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大的高齡膽道疾病及無(wú)法外科手術(shù)的惡性膽道梗阻患者是一項(xiàng)很好的姑息性治療手段。與膽道外引流相比,ERBD不丟失膽汁，更符合生理要求,術(shù)后無(wú)須特殊護(hù)理,患者無(wú)鼻咽部不適。膽道支架可分為塑料支架和金屬支架。金屬支架在預(yù)防細(xì)菌滋生、保持支架持久通暢方面有一定的優(yōu)勢(shì);但存在價(jià)格昂貴，放置后無(wú)法取出的缺點(diǎn)。支架堵塞是介入治療的主要問(wèn)題,為減少支架堵塞,各種新材料塑料支架、覆膜金屬支架和放射性金屬支架均有報(bào)道?！绢A(yù)后】膽管癌預(yù)后很差,不做任何手術(shù)和引流，多在作出診斷后3個(gè)月內(nèi)死亡。腫瘤切除較徹底的1年和3年生存率分別為90%和40%,而姑息性手術(shù)的生存率僅在55%和10%o單純引流的晚期患者生存時(shí)間很少超過(guò)1年。三、膽囊良性腫瘤【分類】膽囊良性腫瘤分為真性腫瘤及假性腫瘤兩大類。真性腫瘤有腺瘤、膽囊腺肌瘤和中胚層來(lái)源的血管瘤、淋巴管瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤、纖維瘤等。假性腫瘤中有息肉(膽固醇性、炎癥性、增生性)、異位組織等。(—)膽囊腺瘤(adenomaofthegallbladder)腺瘤是膽囊腫瘤中最常見(jiàn)者,為黏膜上皮增生形成的良性腫瘤。多為單發(fā)，有蒂者占4/5以上,呈褐色、紅色或紅棕色的平滑圓形(非乳頭狀腺瘤)或絨毛狀(乳頭狀腺瘤)。腫瘤有可能自行脫落而飄浮在膽囊腔內(nèi)，可伴有膽囊結(jié)石膽囊炎。腺瘤的發(fā)生與膽囊黏膜上皮慢性炎癥致上皮細(xì)胞異型增生有關(guān)。腺瘤有明顯的惡變傾向，惡變率為25%-30%,腺瘤大小與惡變有一定相關(guān)性，直徑＞10mm多為惡性，是一種重要的癌前病變。膽囊腺肌瘤(adenomyomaofthegallbladder)由黏膜上皮增生和平滑肌增生形成，分為彌漫型、節(jié)段型和基底型,常并發(fā)膽石癥，有20%的惡變率,也是重要的膽囊癌前病變。膽固醇性息肉占膽囊息肉樣病變的60%,為膽固醇沉著經(jīng)巨噬細(xì)胞吞噬后形成泡沫細(xì)胞的堆積,刺激上皮增生形成。屬非腫瘤病變，不會(huì)癌變。炎性息肉為慢性炎癥所致肉芽腫，由毛細(xì)血管、慢性炎癥細(xì)胞和纖維細(xì)胞組成，不會(huì)癌變。增生性息肉是一種非炎癥性又非腫瘤性的增生性病變，由豐富結(jié)締組織和少量平滑肌束組成?！九R床表現(xiàn)】膽囊良性腫瘤本身大多無(wú)癥狀，多于檢查時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)。部分患者以右下腹或劍突下痛為表現(xiàn),腹痛無(wú)特異性，與慢性膽囊炎、膽石癥相似?！驹\斷】膽囊隆起樣病變的檢查，實(shí)時(shí)超聲檢查列為首選,根據(jù)隆起病變的形態(tài)、部位、回聲特點(diǎn)進(jìn)行診斷。CT檢出率40%~80%,可與B超結(jié)合運(yùn)用，互相補(bǔ)充。超聲內(nèi)鏡對(duì)鑒別膽固醇息肉、腺瘤及膽囊癌有重要作用?！局委煛楷F(xiàn)公認(rèn)膽囊腺瘤、膽囊腺肌瘤是癌前期病變，應(yīng)積極手術(shù)切除。對(duì)于非腫瘤性息肉，無(wú)明顯癥狀不一定需要手術(shù)。膽囊息肉樣病變治療原則包括:①直徑M10mm者應(yīng)手術(shù)切除，術(shù)中行冷凍病理檢查，若為惡性加行根治性淋巴清掃；②直徑＜10mm無(wú)癥狀者嚴(yán)密隨訪，若腫瘤達(dá)到10mm或短期內(nèi)迅速增長(zhǎng)則應(yīng)及早手術(shù)治療;③對(duì)有癥狀患者行膽囊切除術(shù)。四、肝外膽管良性腫瘤肝外膽管良性腫瘤十分罕見(jiàn)。其中乳頭狀瘤是最常見(jiàn)的一種,常發(fā)生于肝胰壺腹。其他還有腺瘤、囊腺瘤、纖維瘤、脂肪瘤與錯(cuò)構(gòu)瘤等。其中乳頭狀瘤、腺瘤、囊腺瘤有惡