腎病科血液透析技術(shù)指南2023版

血液透析技術(shù)指南2023版血液透析(hemodialysis,HD)是一種將血液引出體外,經(jīng)帶有透析器的體外循環(huán)裝置,血液與透析液借透析膜進(jìn)行水和溶質(zhì)的交換，血液中水和尿毒癥毒素包括肌酹、尿素等進(jìn)入透析液而被清除，透析液中堿基(HCO-)和鈣等進(jìn)入血液,從而達(dá)到清除水和尿毒癥毒素，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡目的的血液凈化療法。血液透析的示意見圖17-4-2-1。

【水和溶質(zhì)清除原理】(一)水清除原理水清除方式主要有滲透(osmosis)和對(duì)流(convection)。半透膜兩側(cè)溶液中的水由滲透壓低側(cè)向高側(cè)移動(dòng)，稱為滲透，水清除量與半透膜兩側(cè)液體滲透壓差有關(guān);液體由靜水壓高側(cè)向低側(cè)移動(dòng),稱為對(duì)流，也稱超濾(ultrafiltration)o半透膜兩側(cè)的靜水壓壓差稱為跨膜壓(transmenbranepressure,TMP)，與對(duì)流作用的水清除量有關(guān)。(二)溶質(zhì)清除原理溶質(zhì)清除主要有擴(kuò)散(diffusion)和對(duì)流。溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)溶液濃度梯度差，從濃度高側(cè)向低側(cè)移動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱為擴(kuò)散。溶質(zhì)依半透膜兩側(cè)靜水壓差，從壓力高側(cè)向低側(cè)轉(zhuǎn)運(yùn)，稱為對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)。擴(kuò)散作用溶質(zhì)清除的驅(qū)動(dòng)力為膜兩側(cè)溶液中溶質(zhì)的化學(xué)濃度差,清除量與溶質(zhì)及半透膜特性有關(guān)。對(duì)流作用溶質(zhì)清除的驅(qū)動(dòng)力為膜兩側(cè)TMP。溶質(zhì)的清除與水清除同時(shí)進(jìn)行，是被動(dòng)的。濾出液的溶質(zhì)濃度與原溶液相等。溶質(zhì)的清除量與超濾率和膜的篩系數(shù)有關(guān)。前者指溶液的清除量,與半透膜的超濾系數(shù)(Kuf)和TMP有關(guān),Kuf代表膜對(duì)水的通透性。篩系數(shù)指溶質(zhì)通過膜對(duì)流轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí),超濾液中的溶質(zhì)濃度與血液中濃度的比值，反映半透膜對(duì)溶質(zhì)的通透性。此外，血透中某些物質(zhì)也可與半透膜表面發(fā)生吸附而被清除，但清除量較小?！就肝鲋刚鳌?-)急性腎損傷目前尚無公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn),KDIGO有關(guān)治療建議指出，當(dāng)患者出現(xiàn)危及生命的容量失衡、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡時(shí)應(yīng)緊急行腎臟替代治療,而在決定治療時(shí)應(yīng)充分考慮患者的臨床狀態(tài)及治療對(duì)患者的可能益處。本文為保證臨床可操作性，特提出如下標(biāo)準(zhǔn)：一般指征出現(xiàn)下列任何一種情況即可進(jìn)行透析：①急性肺水腫，對(duì)利尿劑無反應(yīng)。②高鉀血癥，血鉀M6.5mmol/L。③高分解代謝狀態(tài)。④無高分解代謝狀態(tài)，但無尿2天或少尿4天以上。⑤血HC0?<12mmol/L或動(dòng)脈血pH<7.2O@BUN21.4~28.6mmol/L(60-80mg/dl)以上或血肌酹^442p,mol/L(5mg/dl)0⑦少尿2天以上，并伴有下列情況之一:體液過多，如球結(jié)膜水腫、胸腔積液、心包積液、心音呈奔馬律或中心靜脈壓升高;持續(xù)嘔吐;煩躁或嗜睡;血鉀M6mmol/L；心電圖有高鉀血癥表現(xiàn)。在原發(fā)病重、估計(jì)腎功能惡化較快且短時(shí)間內(nèi)不能恢復(fù)時(shí)，可在并發(fā)癥出現(xiàn)前早期透析。緊急透析指征出現(xiàn)下列任何一種情況需立即透析：①嚴(yán)重高鉀血癥，血鉀M7.2mmol/L或有嚴(yán)重心律失常;②急性肺水腫，對(duì)利尿劑無良好反應(yīng);③嚴(yán)重代謝性酸中毒，動(dòng)脈血pH<7.20(二)終末期腎病透析指征的決定應(yīng)考慮剩余腎功能和臨床表現(xiàn)，包括并發(fā)癥情況。通常非糖尿病腎病患者eGFR<10ml/(min?1.73m2)；糖尿病腎病eGFR<15ml/(min-1.73m2)時(shí)即可開始血透。當(dāng)有下列情況時(shí)，可酌情提前:嚴(yán)重并發(fā)癥，經(jīng)藥物治療等不能有效控制者，如容量過多包括急性心力衰竭、頑固性高血壓；高鉀血癥；代謝性酸中毒；高磷血癥;貧血;體重明顯下降和營養(yǎng)狀態(tài)惡化，尤其是伴有惡心、嘔吐等。急性藥物或毒物中毒如中毒藥物、毒物的分子量低于透析器膜截留分子量、水溶性高、表觀容積小、蛋白結(jié)合率低、游離濃度高者可作血透。其他難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫的急救、肝腎綜合征、肝性腦病、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、高膽紅素血癥、嚴(yán)重高尿酸血癥、精神分裂癥和銀屑病等也有報(bào)道血透治療有效。禁忌證無絕對(duì)禁忌證，其相對(duì)禁忌證包括:休克或未糾正的低血壓、嚴(yán)重活動(dòng)性出血、嚴(yán)重心腦并發(fā)癥、非電解質(zhì)紊亂引起的嚴(yán)重心律失常、精神障礙不能配合等。上述情況如需治療，可選用其他血液凈化技術(shù)或特殊抗凝方法?！狙芡贰恐阁w外循環(huán)血液引出和回流的通路。理想的血管通路要求有充足的血流量,一般在250~400ml/mino血管通路類型和部位的選擇應(yīng)考慮患者心血管條件和特點(diǎn)、預(yù)期壽命、擬施透析時(shí)間、透析緊迫性等因素。需長期透析者應(yīng)首選動(dòng)靜脈內(nèi)痿;急性透析則首選頸內(nèi)靜脈或股靜脈臨時(shí)插管。動(dòng)靜脈內(nèi)痿適用于ESRD維持血透患者。由動(dòng)脈與鄰近靜脈吻合而成，最常選用梯動(dòng)脈和頭靜脈，因該部位易于反復(fù)穿刺及維護(hù)。對(duì)自身血管無法使用而需長期治療患者，可行自身血管移植或選用人造血管。動(dòng)靜脈內(nèi)屢引起動(dòng)靜脈短路，可使心臟負(fù)荷增加1/10-1/5,因此心功能較差者應(yīng)謹(jǐn)慎選擇,尤其是急性心力衰竭時(shí)應(yīng)避免動(dòng)靜脈內(nèi)痿手術(shù)。中心靜脈插管適用于急性腎損傷等需緊急透析、ESRD長期血管通路建立前或通路失功能而需繼續(xù)血透時(shí)。具有操作簡便、不易出血、不加重心臟負(fù)荷、對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響小等優(yōu)點(diǎn)。一般保留2~3周。常見并發(fā)癥有血栓形成、血流量不足和感染,長期并發(fā)癥有血管狹窄等。對(duì)于長期血管通路未建立或未成熟而急需血透、腎移植前或腹膜透析因并發(fā)癥需暫停腹透等需血透過渡者、無法建立內(nèi)痿或預(yù)期壽命有限的ESRD患者等，也可選擇帶滌綸套的隧道型中心靜脈導(dǎo)管，與臨時(shí)導(dǎo)管比較，具有感染發(fā)生率低、使用壽命長等優(yōu)點(diǎn)。常見并發(fā)癥及防治感染:多見于留置導(dǎo)管，包括導(dǎo)管出□部感染、隧道感染和導(dǎo)管相關(guān)性血行感染。導(dǎo)管出口部感染可予局部處理，常無需拔管;隧道感染需使用有效抗生素至少2周，無效者需拔管。血行感染一旦確診，臨時(shí)導(dǎo)管應(yīng)拔管，并選擇有效抗生素治療;隧道型導(dǎo)管可先以有效抗生素治療和封管,如無效則應(yīng)拔管。血栓:中心靜脈導(dǎo)管血栓者可予尿激酶溶栓治療，如無效應(yīng)予換管或拔管。內(nèi)痿血栓一旦診斷，可采取血管介入或手術(shù)治療。血管狹窄:是中心靜脈導(dǎo)管留置者常見長期并發(fā)癥;動(dòng)靜脈內(nèi)痿者因反復(fù)穿刺也易發(fā)生。狹窄輕者無須處理，重者可采用腔內(nèi)血管成形術(shù)或腔內(nèi)血管成形術(shù)加支架術(shù),短期療效顯著，長期療效不理想。竊血綜合征:見于動(dòng)靜脈內(nèi)痿者。術(shù)前嚴(yán)格評(píng)估及控制吻合口內(nèi)徑大小可有效預(yù)防。輕癥者術(shù)后1個(gè)月左右可自行緩解，重者需重新手術(shù)以減少痿口血流量。腫脹手綜合征:見于動(dòng)靜脈內(nèi)屢患者。早期可通過握拳、抬高肢體增加回流以減輕水腫，重者或長期腫脹者需重做內(nèi)痿。內(nèi)痿瘤樣擴(kuò)張和真、假性動(dòng)脈瘤:常于內(nèi)痿使用數(shù)月或數(shù)年后發(fā)生。通?？刹挥杼幚?但應(yīng)避免在病變部位穿刺以防大出血。對(duì)移植物血管通路的假性動(dòng)脈瘤，如迅速增大、超過移植物直徑2倍、皮膚張力過高和有感染、表面皮膚潰破、有破裂危險(xiǎn)和穿刺部位不夠使用時(shí),應(yīng)切除動(dòng)脈瘤或作間插式血管移植?！究鼓垦笗r(shí)必須抗凝，以防體外循環(huán)血液發(fā)生凝固。常用方法有肝素抗凝法和枸椽酸抗凝法等,近年來也有使用阿加曲班等新型抗凝法，適用于高危出血傾向者(表17-4-2-1)。表17-4-2-1血液透析肝素抗凝時(shí)凝血時(shí)間目標(biāo)值指標(biāo)基礎(chǔ)值常規(guī)肝素化邊緣肝素化透析中透析末透析中透析末WBPTT60~85s+80%(120-140s)+40%(85?105s)+40%(85~105s)+40%(85?105s)ACT*120?150s+80%(200-250s)+40%(170-190s)+40%(170?190s)+40%(170-190s)LWCT**4~8min20~30min9~16min9-16min9-16min注:WBPTT.全血凝血酶時(shí)間；ACT.活化凝血時(shí)間；LWCT.Lee-White凝血時(shí)間。-ACT有多種測定方法，有些方法殆基礎(chǔ)值相當(dāng)?shù)?，?0~120s；**LWCT的基涵值變化很大,依其測試執(zhí)行創(chuàng)方式而定。(-)肝素抗凝最常用。根據(jù)劑量和用法不同，可有如下方法:①常規(guī)肝素抗凝法:最為常用。于血透開始前5~15分鐘靜脈端注射肝素50~100U/kg,然后于血泵前持續(xù)輸注1OOOU/h,血透結(jié)束前0.5-1小時(shí)停藥。肝素可引起出血、過敏和血小板減少等不良反應(yīng)。當(dāng)發(fā)生出血時(shí)，可應(yīng)用魚精蛋白治療，魚精蛋白與肝素的生物學(xué)效價(jià)比值為0.7-1.5。②小劑量肝素抗凝法:適用于低、中危出血傾向者。首劑肝素量為10~50U/kg,追加劑量為5OOU/h。③體外局部肝素抗凝法:適用于重度出血傾向或活動(dòng)性出血者。透析開始時(shí)于血路動(dòng)脈端予肝素500U,然后500~750U/h持續(xù)滴注，靜脈端予相應(yīng)量魚精蛋白中和。為保證安全，需監(jiān)測凝血指標(biāo),及時(shí)調(diào)整魚精蛋白用量。④低分子量肝素抗凝法:適用于中、高危出血傾向者。血透前靜脈注射60~80U/kg,常無須追加用藥。(-)局部枸椽酸抗凝法適用于活動(dòng)性出血者。該法具有引起低鈣血癥、代謝性堿中毒等不良反應(yīng)，同時(shí)肝功能不全患者慎用。(三)其他新型抗凝方法如阿加曲班。用于高危出血傾向者。標(biāo)準(zhǔn)用法是首劑250p,g/kg,追加劑量2pg/(kg?min),使APTT延長1.5~2倍,治療結(jié)束前0.5-1小時(shí)停用。肝功能不全者慎用?！就肝鰟┝考巴肝龀浞中浴?-)透析充分性評(píng)價(jià)充分的透析是指患者依靠透析而獲得較好的健康狀況、較高的生活質(zhì)量和較長的生存期。衡量透析充分性的指標(biāo)包括患者的臨床情況如食欲、血壓、心功能、貧血、營養(yǎng)狀況等，實(shí)驗(yàn)室檢查如血肌酹、尿素、電解質(zhì)、酸堿平衡情況等。由于透析最主要的作用之一是清除尿毒癥毒素，故臨床主要以溶質(zhì)清除情況作為評(píng)價(jià)透析充分性的量化指標(biāo)。目前常用的透析充分性評(píng)估量化指標(biāo)有尿素清除指數(shù)(Kt/V)和尿素下降率(ureareductionratio,URR)。其中，Kt/V中K代表透析器對(duì)尿素的清除率,t為單次透析時(shí)間,V為尿素在體內(nèi)的分布容積,反映的是單次透析清除尿素量占患者體液中尿素總量的比例。目前常用的是單室Kt/V（singlepoolKt/V,spKt/V）,其推薦計(jì)算公式為:sPKt/V=-ln（透后血尿素/透前血尿素-0.008x治療時(shí)間］+（4-3.5x透后血尿素/透前血尿素）x（透后體重-透前體重）/透后體重。其中In為自然對(duì)數(shù),治療時(shí)間單位為小時(shí)。URR指單次透析清除尿素的分?jǐn)?shù)，反映溶質(zhì)下降百分率,與Kt/V有一定相關(guān)性,URR65%相當(dāng)于spKt/V1.0-1.20計(jì)算公式:URR（%）=100x（1-透析后尿素/透析前尿素）。上述兩種評(píng)價(jià)溶質(zhì)清除的指標(biāo)均是以尿素為代表，主要反映小分子尿毒癥毒素的清除，不能反映中、大分子毒素的清除,有其局限性。事實(shí)上尿毒癥眾多病理生理紊亂發(fā)生中，中、大分子毒素起重要作用。（二）透析劑量臨床上透析劑量應(yīng)根據(jù)患者臨床狀況和透析充分性指標(biāo)決定。前者包括血壓控制，消化道癥狀，營養(yǎng)狀況，水、電解質(zhì)及酸堿平衡情況,體重和殘余腎功能等。后者美國腎臟病基金會(huì)K/DOQI指南推薦的透析劑量為:當(dāng)殘腎尿素清除率（Kru）＜2ml/（min-1.73n?）時(shí),每周血透3次者，每次透析spKt/V需至少達(dá)到1.2；對(duì)于治療時(shí)間＜5小時(shí)者,URR至少應(yīng)達(dá)到65%。為達(dá)到上述目標(biāo),每次透析目標(biāo)值應(yīng)為spKt/V1.4或URR70%（表17-4-2-2）。表17-4-2-2不同殘腎功能和透析頻率時(shí)spt/V的最低要求透析頻率（次/周）Kru<2ml/(min?1.73m2)Kru^2ml/(min?1.73m2)2不推薦2.0*31.20.940.8-0.660.50.4注:Kru.殘腎尿素清除率。*一般不推薦毎周2次透析，除非Kru＞3ml/（min?1.73m2）o（三） 透析處方指為達(dá)到設(shè)定的溶質(zhì)和水清除目標(biāo)所制訂的各項(xiàng)透析方案，包括透析器選擇、血流量、透析液流量、脫水量和速度、抗凝劑應(yīng)用、透析頻率和每次透析時(shí)間等。一般要求每周血透3次，每次4~6小時(shí)，每周透析12-15小時(shí)。體重大、食欲好、殘余腎功能差時(shí)，應(yīng)選較大透析膜面積透析器,并提高血流量和透析液流量（見透析液處方部分）。透析超濾量和速度由透析間期體重增長、心功能和血壓等決定。一般單次透析超濾量為干體重的3%左右,不超過5%。當(dāng)脫水速度過快和脫水量過大時(shí)，可引起有效血容量不足和血壓下降。（四） 透析不充分處理應(yīng)定期進(jìn)行透析充分性評(píng)估。一旦存在透析不充分，應(yīng)尋找原因，并根據(jù)原因予以糾正。常見原因有:①透析處方未完成，如治療時(shí)間縮短、透析液流量和血流量過低等;②采血不規(guī)范或?qū)嶒?yàn)室檢査誤差;③血管通路，如內(nèi)痿狹窄、治療中動(dòng)靜脈反接等;④透析器，如發(fā)生凝血、復(fù)用時(shí)再生不充分等。分析、尋找原因透析處方采血、檢驗(yàn)血管通路透析器?治療時(shí)間縮短?透析液流量異帚?血流量異常?未按規(guī)范來血?實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)誤差?內(nèi)痿狹窄?動(dòng)靜脈端反接?內(nèi)痿穿刺反向?性能高估?復(fù)用再生不充分?凝血等｛透析并發(fā)癥及其處理】（-）急性并發(fā)癥指透析過程中或結(jié)束后早期發(fā)生的并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可危及生命。本文簡單介紹可危及生命的并發(fā)癥及其防治。失衡綜合征指透析中或后不久出現(xiàn)的以神經(jīng)精神癥狀為主要表現(xiàn)的臨床綜合征。輕者僅有焦慮不安、頭痛，可伴惡心、嘔吐、視力模糊、脈壓增寬和心率減緩等顱內(nèi)高壓癥狀;稍重者可有肌陣攣、震顫、定向力障礙、嗜睡等;重者可表現(xiàn)癲癇樣發(fā)作、昏迷，甚至死亡。發(fā)病機(jī)制與血液內(nèi)潴留代謝產(chǎn)物清除過快有關(guān)，多見于急性腎損傷、透析前血尿素和肌酹水平高、初次或誘導(dǎo)透析、透析間期過長患者，需與高血壓腦病、硬腦膜下血腫、腦卒中、低血糖、透析高鈣血癥及硬水綜合征等鑒別。另有報(bào)道以急性肺水腫為表現(xiàn)的肺型失衡綜合征。一旦考慮本癥，輕者予吸氧、靜脈注射高滲溶液等對(duì)癥治療。重者應(yīng)終止透析、輸注甘露醇，并及時(shí)給予生命支持。一般24小時(shí)內(nèi)可好轉(zhuǎn)。預(yù)防措施包括:首次透析者采用低效透析方法如縮短透析時(shí)間、減慢透析液和血液流速、選用小面積透析器等;維持性透析者應(yīng)規(guī)律和充分透析,增加透析頻率、縮短每次透析時(shí)間，或采用鈉濃度曲線透析液序貫透析等。透析低血壓常見。多因超濾過多、過快而引起有效血容量不足所致，也見于透析膜破裂或其他原因引起的出血、嚴(yán)重心律失常、心肌梗死、心包出血和急性左心衰竭?？砂l(fā)生于透析各階段。一旦出現(xiàn)，輕者應(yīng)暫停超濾，采取頭低腳高位;重者需補(bǔ)充生理鹽水、高滲鹽水或血白蛋白溶液。如由心臟病引起，應(yīng)停止透析，并積極治療原發(fā)病。預(yù)防措施包括及時(shí)調(diào)整干體重，減慢超濾速度,延長超濾時(shí)間,改用序貫透析,使用鈉和鈣濃度較高的碳酸氫鹽透析液，低溫透析，增加透析頻率并減少每次超濾量，透析前不用降壓藥等。高血壓多見。多于透析開始1~2小時(shí)后出現(xiàn)，重者可引發(fā)心衰和腦出血。多見于超濾過多、過快,失衡綜合征,低鈉透析或緊張恐懼等。治療包括調(diào)整透析方案、輔以適宜的藥物治療等,嚴(yán)重者需靜脈使用降壓藥。肌肉痛性痙攣多出現(xiàn)在透析中后期。原因包括透析低血壓、低血容量、超濾速度過快、低鈉透析液治療、血電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡等。多發(fā)生于小腿、足部，上肢或背部肌肉偶見。處理可根據(jù)誘因酌情采取措施，對(duì)痙攣肌肉進(jìn)行外力擠壓按摩也有一定療效。預(yù)防措施包括控制透析間期體重增長、減慢超濾速度、采用高鈉透析或序貫鈉濃度透析、加強(qiáng)肌肉鍛煉、應(yīng)用維生素E和肉堿等。透析器首次使用綜合征分A型和B型。A型為快速的變態(tài)反應(yīng)，常于血透開始后5分鐘內(nèi)發(fā)生，少數(shù)遲至30分鐘。臨床可表現(xiàn)為皮膚瘙癢、尊麻疹、咳嗽、噴嚏、流清涕、腹痛、腹瀉，重者可出現(xiàn)呼吸困難、休克、死亡等。一旦診斷，應(yīng)立即停止血透,并夾閉血路管、丟棄體外循環(huán)血液，并予抗組胺藥、糖皮質(zhì)激素或腎上腺素藥物治療;如出現(xiàn)呼吸循環(huán)障礙，需予心臟呼吸支持治療。透析器復(fù)用、停用環(huán)氧乙烷方式消毒可減少其發(fā)生。B型反應(yīng)常于血透開始后20-60分鐘出現(xiàn)。發(fā)作程度常較輕。病因不清，透析器復(fù)用可減少發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。處理僅需吸氧等對(duì)癥措施，常不必終止透析。預(yù)防措施包括透析器使用前充分沖洗、復(fù)用透析器、選擇生物相容性好的透析器等。心力衰竭罕見,主要見于容量過負(fù)荷、頑固性血高壓、心臟擴(kuò)大、嚴(yán)重心律失常、心包炎或填塞、急性心肌梗死、心功能減退、嚴(yán)重貧血者。除了祛除誘因和常規(guī)處理外，對(duì)容量過多者，可改用單純超濾;對(duì)非容量過負(fù)荷者應(yīng)中止透析。心包炎和心臟壓塞常見于原有尿毒癥性心包炎為肝素化所加重。表現(xiàn)為透析中突發(fā)劇烈胸痛、低血壓、交替脈、心音遙遠(yuǎn)等，一旦發(fā)現(xiàn),應(yīng)停止透析;必要時(shí)心包穿刺引流，改行腹膜透析。透析前心臟檢查和慎用肝素，透析室備有心包穿刺包等是必要的防治措施。&心絞痛和急性心肌梗死心絞痛發(fā)生與左室肥厚、心肌纖維化、冠脈病變、血管內(nèi)皮功能異常、心臟自主神經(jīng)病變和主動(dòng)脈順應(yīng)性下降等有關(guān)。發(fā)病者常有嚴(yán)重貧血、糖尿病史，透析中超濾使心率加快、發(fā)生嚴(yán)重心律失常和低血壓等是誘因。一旦發(fā)生，應(yīng)予平臥、吸氧、心電監(jiān)護(hù)、降低血流量和超濾率、硝酸甘油含服（無低血壓者）等措施;癥狀持續(xù)者應(yīng)中止透析。如為心肌梗死，還應(yīng)按普通人群心肌梗死處理。心律失常透析中常見，多無癥狀。血電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡、器質(zhì)性心臟疾病是常見誘因。常見的有室性期前收縮、非陣發(fā)性短陣室性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)。室上性心動(dòng)過速和心房顫動(dòng)多自行復(fù)律，若心室率不快、無心肌缺血及低血壓癥狀,可不予處理。此外，嚴(yán)重高鉀血癥可引起竇房阻滯、房室交界性心律、室性自主心律、房室傳導(dǎo)阻滯并束支傳導(dǎo)阻滯、竇室傳導(dǎo)阻滯等致死并發(fā)癥。因此，應(yīng)特別關(guān)注血鉀、心電圖和透析液鉀濃度等情況。有癥狀或一些特殊類型心律失常如頻發(fā)室性心律失常，需予抗心律失常藥物治療。重度心動(dòng)過緩及潛在致命性心律失常者可予安裝起搏器治療。腦出血為我國維持性血液透析患者的重要死因，與原有腦動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓控制不佳、肝素抗凝等有關(guān)，少數(shù)系腦血管畸形所致。頭顱CT是確診的有效手段。治療措施與普通人群相似。需注意的是,對(duì)于急性出血期患者，有條件時(shí)建議改行連續(xù)性腎臟替代治療或腹膜透析過渡。發(fā)熱多于透析開始后1~2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)。表現(xiàn)為透析開始后不久出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱。多因操作不當(dāng)或透析用水異常所致，亦可因透析中輸血、輸液或靜脈導(dǎo)管感染等引起。需立即予異丙嗪等藥物，嚴(yán)重時(shí)應(yīng)中止透析，同時(shí)應(yīng)尋找原因并予相應(yīng)處理。溶血原因包括透析液溫度過高、透析液和透析用水異常,異型輸血或輸入含抗體的血液等。表現(xiàn)為胸痛、胸部壓迫感、呼吸急促、腹痛、發(fā)熱、畏寒等，此時(shí)血液呈深紅色或葡萄酒色,血細(xì)胞比容明顯下降，常伴高鉀血癥。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即處理,包括終止透析，夾閉血路管，丟棄管路中血液;糾正貧血，必要時(shí)輸新鮮全血;嚴(yán)密監(jiān)測血鉀，避免高鉀血癥等。預(yù)防措施包括避免采用過低鈉濃度透析及高溫透析，嚴(yán)格監(jiān)測透析用水和透析液,嚴(yán)格消毒操作,避免透析液污染,透析中嚴(yán)密監(jiān)測血路管壓力等?？諝馑ㄈ币姟６嘁虮们肮艿榔茡p、注射裝置漏氣、空氣捕捉器松脫和透析結(jié)束時(shí)回血不慎等引起。少量空氣呈微小泡沫狀,進(jìn)入體內(nèi)常無癥狀,若快速進(jìn)入大量空氣，可因氣栓致死。一旦發(fā)現(xiàn)大量空氣進(jìn)人,應(yīng)立即阻斷靜脈回路，面罩吸氧、左側(cè)臥位并取頭胸部低位;心搏驟停等嚴(yán)重患者，除心肺復(fù)蘇外，應(yīng)施心房穿刺抽氣術(shù)、高壓氧治療等。（-）遠(yuǎn)期并發(fā)癥指ESRD患者長期接受血透治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥,包括心腦血管并發(fā)癥、貧血、感染、營養(yǎng)不良、骨關(guān)節(jié)病變等。心腦血管并發(fā)癥是透析患者死亡的首要因素，包括左室肥厚、左室功能異常、缺血性心臟病、心力衰竭、外周血管病變、腦卒中等。發(fā)病危險(xiǎn)因素除傳統(tǒng)因素外，還包括貧血、高同