腎病科腹膜透析技術(shù)指南2023版

腹膜透析技術(shù)指南2023版腹膜透析(peritonealdialysis,PD)是利用人體腹膜的半透膜特性，向腹腔內(nèi)注入透析液，借助腹膜兩側(cè)的毛細(xì)血管內(nèi)血漿及透析液中的溶質(zhì)梯度和滲透壓梯度，通過擴(kuò)散和滲透原理,達(dá)到清除毒素、超濾水分、糾正酸中毒和電解質(zhì)紊亂的治療目的。PD具有如下優(yōu)點(diǎn):①技術(shù)設(shè)備要求低，可在床邊進(jìn)行,操作簡單，費(fèi)用相對較低;②血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定,無需血透的體外循環(huán)，透析平穩(wěn)、有效地進(jìn)行，對殘余腎功能的保護(hù)優(yōu)于血透;③乙型、丙型病毒性肝炎等傳染病的交叉感染危險(xiǎn)性低;④不需要抗凝劑，安全性高,有利于手術(shù)后患者的治療。在嚴(yán)重低血壓、活動(dòng)性出血和嬰幼兒、老年患者尤為適應(yīng)。我國從20世紀(jì)70年代起開展腹膜透析治療慢性腎衰蝎。20世紀(jì)90年代后，由于新型管路連接系統(tǒng)的應(yīng)用,使腹膜炎發(fā)生率明顯降低。隨著患者管理的規(guī)范化,新型透析液生物相容性的提高，自動(dòng)化腹膜透析技術(shù)的持續(xù)革新，腹透患者生存率和技術(shù)生存率逐年提高,接受腹膜透析的患者人數(shù)不斷增多?！靖鼓ね肝龌局R】（-）腹膜透析原理腹膜總面積為2.2m"大于兩腎的總濾過面積1.5m2）,壁腹膜約占10%,臟腹膜約占90%,正常腹腔約含100ml液體。腹膜結(jié)構(gòu)包括毛細(xì)血管內(nèi)靜止液層、內(nèi)皮細(xì)胞間隙、毛細(xì)血管基底膜、間質(zhì)、間皮細(xì)胞間隙和腹腔內(nèi)靜止液層，共6層。腹膜具有轉(zhuǎn)運(yùn)溶質(zhì)及清除水分的功能。擴(kuò)散是腹透清除溶質(zhì)（毒素）的主要機(jī)制。血中濃度高的毒素（如尿素氮、肌酹等）由血液通過腹膜進(jìn)入腹透液，腹透液中溶質(zhì)（HCO?、葡萄糖）則通過腹膜進(jìn)入血中，直至腹膜兩側(cè)溶質(zhì)濃度達(dá)到平衡。影響溶質(zhì)擴(kuò)散的因素主要是有效腹膜表面積、腹膜的通透性、透析液流量、溶質(zhì)的濃度梯度以及腹透液停留時(shí)間等。水分由腹膜毛細(xì)血管超濾進(jìn)入腹腔，也可經(jīng)淋巴管回吸收，因此，腹膜對水的轉(zhuǎn)運(yùn)主要取決于滲透壓、靜水壓和淋巴回流，但以滲透壓超濾為主。葡萄糖是一種有效的滲透劑，葡萄糖透析液的滲透壓高于血液，故水從血液移向腹透液中，達(dá)到超濾水的目的。腹透液中糖的濃度越高，超濾效果越好。凈超濾在透析開始達(dá)到最大，隨著透析過程中葡萄糖逐漸被吸收，腹透液葡萄糖濃度逐漸下降,脫水作用逐漸減少。目前對PD時(shí)液體交換的最佳解釋是由Rippe等提出的計(jì)算機(jī)模擬的“三孔模型”o該模型認(rèn)為毛細(xì)血管是腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)的主要屏障，包括3種孔隙:大孔［半徑大于15OA（1A=1O-Iom）］轉(zhuǎn)運(yùn)大分子溶質(zhì)，小孔（半徑為40-501）轉(zhuǎn)運(yùn)尿素、肌酹和葡萄糖等小分子溶質(zhì),而腹膜對水的轉(zhuǎn)運(yùn)則主要通過腹膜毛細(xì)血管上的超小孔（半徑小于5A,又稱“鈉篩”）實(shí)現(xiàn)。研究發(fā)現(xiàn)，腹膜上存在特異性的水通道（aquaporin-1,AQP-1）,主要表達(dá)在內(nèi)皮細(xì)胞，這種跨細(xì)胞蛋白可能就是超小孔。已有實(shí)驗(yàn)表明，大約50%的水濾過是通過水通道介導(dǎo)完成的。（二）腹膜透析液葡萄糖透析液葡萄糖是目前臨床最常用的滲透劑，濃度分為1.5%、2.5%、4.25%三種，滲透壓在346~485mOsm/L,pH為5.2。腹透液中不含鉀離子，鈉、氯離子與血清正常值相似，根據(jù)鈣離子濃度分為高鈣（普通鈣）腹透液和低鈣（生理鈣）腹透液,高鈣腹透液的鈣離子濃度為1.5-1.75mmol/L,低鈣腹透液的鈣離子濃度為1.25mmol/L0研究證實(shí)，生理鈣腹透液有助于降低心血管鈣化的發(fā)生。高滲透壓、低pH的葡萄糖透析液可導(dǎo)致腹膜固有細(xì)胞損傷,葡萄糖降解產(chǎn)物和糖基化終末產(chǎn)物（advancedglycationendproducts,AGEs）的增加，也可引起腹膜纖維化。因此，葡萄糖透析液并不是理想的腹透液。新型透析液（1） 艾考糊精透析液：以7.5%艾考糊精（icodextrin,—種葡聚糖）滲透壓為284mOsm/L,超濾作用靠膠體滲透壓獲得，通常用于失超濾患者與糖尿病患者。（2） 氨基酸透析液:以氨基酸替代葡萄糖作為滲透劑。目前常用1.1%的氨基酸腹膜透析液。pH為6.6,滲透壓365mOsm/L0主要應(yīng)用于營養(yǎng)不良的腹透患者。（3）碳酸氫鹽透析液：以碳酸氫鹽代替乳酸鹽作為緩沖劑。pH為7.4,生物相容性良好。適用于使用酸性腹透液時(shí)有灌注痛和不適的患者。有條件者也可作為常規(guī)腹膜透析液使用。碳酸氫鹽不穩(wěn)定,混合后的腹透液應(yīng)于24小時(shí)內(nèi)使用。（三） 腹膜透析的連接系統(tǒng)腹透的連接系統(tǒng)是連通無菌（腹腔內(nèi)部分）和有菌（腹腔外部分）環(huán)境的裝置。此系統(tǒng)設(shè)計(jì)的合理性直接影響感染率的高低。腹透導(dǎo)管由硅膠或聚氨基甲酸乙酯等質(zhì)地較軟的材料制成，目前臨床上使用的標(biāo)準(zhǔn)腹透管是Tenckhoff導(dǎo)管及其更新產(chǎn)品，在導(dǎo)管上有1~2個(gè)滌綸袖套（Cuff）便于成纖維細(xì)胞長入以利導(dǎo)管固定，導(dǎo)管腹內(nèi)段末端有許多1mm的側(cè)孔以利于液體引流?，F(xiàn)已證實(shí)雙Cuff導(dǎo)管比單Cuff導(dǎo)管腹膜炎發(fā)生率低、岀口并發(fā)癥少，且使用壽命長。連接系統(tǒng)的另一個(gè)重要部分是體外的可拆卸系統(tǒng)（disconnectsystem），它是交換透析液時(shí)的連接導(dǎo)管，提供透析液進(jìn)出的通道。它的設(shè)計(jì)亦經(jīng)歷了長期的發(fā)展，從封閉性“0”型管（O-set）、“Y”型管（Y-set）到目前廣泛使用的雙袋系統(tǒng)（twinbag），腹膜炎的發(fā)生率也隨之明顯下降。（四） 腹透管置管術(shù)及其護(hù)理有三種基本的腹透管插管方式。穿刺法可床旁進(jìn)行，優(yōu)點(diǎn)是切□小、快速，缺點(diǎn)是盲插損傷內(nèi)臟或血管的風(fēng)險(xiǎn)較大。目前，借助超聲或X線透視引導(dǎo)下的Seidinger技術(shù)穿刺法置管,安全性和成功率已得到很大提高。腹腔鏡置管其優(yōu)勢在于可在直視下將導(dǎo)管末端置入正確的位置,并可采用網(wǎng)膜固定術(shù)減少腹透管與冗余網(wǎng)膜的接觸，降低網(wǎng)膜包裹風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)可以修補(bǔ)疝氣、松解粘連等。不過，腹腔鏡手術(shù)對技術(shù)和設(shè)備要求較高,往往需由外科醫(yī)師實(shí)施或協(xié)助,費(fèi)用較大，故目前一般適用于預(yù)計(jì)植管有困難的患者,如肥胖、有復(fù)雜腹部手術(shù)史、腹腔廣泛粘連等，或進(jìn)行導(dǎo)管功能障礙（如導(dǎo)管移位、大網(wǎng)膜包裹等）的矯正手術(shù)。開放手術(shù)法最為常用。手術(shù)切□部位一般選擇左（或右）旁正中切口、恥骨聯(lián)合上方9~13cm?；颊哐雠P，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因局麻,切開皮膚，逐層分離至腹膜,在腹膜上做一小切口，借導(dǎo)絲植入導(dǎo)管,導(dǎo)管前端應(yīng)位于膀胱直腸陷窩（女性為子宮直腸陷窩），觀察液體進(jìn)出通暢后荷包結(jié)扎，腹外段經(jīng)皮下隧道引出皮膚，方向朝下，以防止汗液等進(jìn)入導(dǎo)管，逐層關(guān)腹。操作時(shí)尚需注意:①術(shù)前排空膀胱和通便可減少腹脹及損傷膀胱、直腸;②術(shù)中務(wù)必動(dòng)作輕柔，止血徹底；③腹膜切口要小，荷包縫合必須結(jié)扎牢固，這是避免術(shù)后腹透液滲漏的關(guān)鍵;④主張術(shù)前靜脈注射第一代頭抱菌素lg預(yù)防感染。手術(shù)后切口愈合過程中應(yīng)注意導(dǎo)管出□處的無菌處理，該處應(yīng)保持干燥，除非發(fā)生出口處感染或出血，敷料的更換僅需每周1~2次，如果無須緊急透析，盡可能在術(shù)后2周開始透析。（五） 腹膜透析的適應(yīng)證與禁忌證適應(yīng)證（1）慢性腎衰竭:腹膜透析適用于幾乎所有病因所致慢性腎衰蝎的治療。下列情況可優(yōu)先考慮腹膜透析:①嬰幼兒和兒童，可避免反復(fù)血管穿刺帶來的疼痛和恐懼心理;②有心血管疾病史，如心絞痛、心肌梗死、心肌病、嚴(yán)重心律失常、腦血管意外、反復(fù)低血壓和頑固性高血壓等;③血管條件不佳，預(yù)計(jì)難以建立血管通路或多次動(dòng)靜脈造痿失敗;④凝血功能障礙伴明顯出血或出血傾向，尤其如顱內(nèi)出血、胃腸道出血、顱內(nèi)血管瘤等;⑤尚存較好的殘余腎功能;⑥需要居家治療,或需要白天工作、上學(xué)者以及交通不便的農(nóng)村偏遠(yuǎn)地區(qū)患者。急性腎損傷:腹膜透析是治療急性腎損傷的重要方法，尤其適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、凝血功能障礙、手術(shù)后早期等情況J中毒性疾病:對于急性藥物和毒物中毒，尤其是有血液透析、血液灌流等禁忌證或無條件進(jìn)行上述治療的患者，可考慮腹膜透析治療。其他:充血性心力衰竭,急性胰腺炎,肝性腦病、高膽紅素血癥等肝病的輔助治療等。禁忌證絕對禁忌證:①腹膜廣泛粘連或纖維化;②腹部或腹膜后手術(shù)導(dǎo)致嚴(yán)重腹膜缺損。相對禁忌證:①腹腔內(nèi)有新植入物者,或存在腹腔內(nèi)臟損傷，或腹部大手術(shù)早期，或結(jié)腸造痿患者;②腹膜漏:腹腔內(nèi)液體漏到皮下組織、陰道或直腸，增加感染危險(xiǎn)，膈肌漏則可引起呼吸困難;③腹腔內(nèi)惡性腫瘤，尤其伴腹膜轉(zhuǎn)移患者;④有進(jìn)展性肺部疾病或復(fù)發(fā)性氣胸伴肺功能不全者;⑤合并炎癥性或缺血性腸病者，或反復(fù)發(fā)作的憩室炎患者，因腸道微生物穿過黏膜引發(fā)腹腔感染的危險(xiǎn)性增加;⑥腹壁或皮膚有感染灶者，可能導(dǎo)致透析管出口處、隧道或腹腔感染;⑦腹腔存在機(jī)械缺陷者，如外科無法修補(bǔ)的腹部疝、腹裂等;⑧晚期妊娠、腹內(nèi)巨大腫瘤;⑨不合作或精神病患者?！靖鼓ね肝龅牟煌椒ㄅc選擇】腹膜透析方式有持續(xù)非臥床腹膜透析(continuousambulatoryperitonealdialysis,CAPD)和自動(dòng)化腹膜透析(automatedperitonealdialysis,APD)兩種。CAPD為手動(dòng)操作,最大優(yōu)點(diǎn)為透析過程持續(xù)不斷地進(jìn)行，對中分子量物質(zhì)清除較充分。CAPD透析劑量應(yīng)個(gè)體化，可從小劑量開始，根據(jù)患者透析充分性情況逐步遞增。以8L/d為例海次留腹2L,白天留置4~5小時(shí)，共3次，夜間8~12小時(shí)一次，每周7天。CAPD可以通過調(diào)節(jié)透析液滲透壓濃度，滿足超濾的需要,但盡可能少用高滲葡萄糖腹透液，以保護(hù)腹膜功能。APD是一種借助于腹膜透析機(jī)自動(dòng)控制透析液進(jìn)出腹腔的透析方式,可監(jiān)控透析液灌入和引流量、已完成的透析液交換次數(shù)和正在進(jìn)行的交換次數(shù)、單次和累積超濾量、透析液溫度以及透析液灌入、留置、引流時(shí)間和總治療時(shí)間等。APD適合于:①常規(guī)CAPD無法獲得充分的超濾量和溶質(zhì)清除率的患者;②腹膜通透性較高者;③因腹腔壓力增加導(dǎo)致的合并癥,如疝、滲漏;④日常工作人士、社交活動(dòng)頻繁者、學(xué)生?、需要幫助者如老人和兒童、不能耐受頻繁換液者等。APD主要有以下幾種形式:①持續(xù)循環(huán)腹膜透析(continuouseycloassistedperitonealdialysis,CCPD):透析方式與CAPD相似，透析液交換在夜間由機(jī)器完成，白天腹腔保留適當(dāng)腹透液。CCPD的清除效果與CAPD相似。②夜間間歇腹膜透析(nocturnalintermittentperitonealdialysis,NIPD):每晚透析8~12小時(shí)，每次灌注量1~2L海次2小時(shí)左右，白天干腹。NIPD透析時(shí)間較短，對中、大分子物質(zhì)清除較差，適用于白天工作、腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)且有一定殘腎功能患者。③潮式腹膜透析(tidalperitonealdialysis,TPD):第一次灌入量加至患者能耐受的最大量(一般為3L)后，放出時(shí)只放半量，其余1.5L繼續(xù)留在腹腔內(nèi)，以后每次灌入1-5L,放岀1.5L,每次交換周期不超過20分鐘，每次停留4~6分鐘，總需用腹透液可達(dá)26~30Lo雖然TPD理論上可提高超濾率，但研究顯示TPD的超濾率僅比NIPD高20%,卻消耗了大量的腹透液，效價(jià)比不高，目前臨床應(yīng)用較少，主要用于排出液體時(shí)有空腹痛的患者。常用腹膜透析方法見圖17-4-1-1?！靖鼓まD(zhuǎn)運(yùn)特性和腹膜平衡試驗(yàn)】腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)特性是決定腹膜透析溶質(zhì)轉(zhuǎn)運(yùn)和水分清除的重要因素之一，腹膜特性存在明顯的個(gè)體差異，并可能隨著腹透的進(jìn)行而發(fā)生變化。持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)圖17-4-1-1常用腹膜透析方法腹膜平衡試驗(yàn)(peritonealequilibriumtest,PET)PET是測定腹膜特性的常用方法。參照KDIGO指南，透析開始后2~4周應(yīng)行PET,作為患者的基礎(chǔ)值，據(jù)此確定長期透析的治療方案。如情況穩(wěn)定，可每6個(gè)月復(fù)查1次PET,并及時(shí)調(diào)整方案，以取得良好透析效果。通過檢測0小時(shí)、2小時(shí)、4小時(shí)透析液肌酹及葡萄糖含量,計(jì)算腹透液與血清肌酹比值(D/Per)以及透析4小時(shí)后與透析前腹透液中葡萄糖濃度之比(D/D持續(xù)非臥床腹膜透析(CAPD)圖17-4-1-1常用腹膜透析方法高轉(zhuǎn)運(yùn)者腹膜對肌酹的清除能力強(qiáng)，但因腹膜吸收葡萄糖快,導(dǎo)致超濾不足,不宜行標(biāo)準(zhǔn)的CAPD,只適于做短時(shí)透析,如NIPD或日間非臥床腹膜透析(daytimeambulatoryperitonealdialysis,DAPD)o高平均轉(zhuǎn)運(yùn)及平均轉(zhuǎn)運(yùn)者，適于用標(biāo)準(zhǔn)的CAPD或CCPD治療。低平均轉(zhuǎn)運(yùn)者，雖透析超濾量較高，但肌酹的清除低于平均值，對于殘余腎功能尚好者仍可試行標(biāo)準(zhǔn)CAPD治療。若治療前殘腎功能已很低,或隨治療進(jìn)行殘腎功能逐漸喪失,則需注意增加透析次數(shù)或每次透析液劑量以增加清除率。低轉(zhuǎn)運(yùn)者腹膜清除代謝產(chǎn)物能力很差,除非仍有相當(dāng)量的殘余腎功能，否則不宜做標(biāo)準(zhǔn)的腹膜透析,部分患者可借助APD通過高容量透析而達(dá)到充分透析。改良腹膜平衡試驗(yàn)改良PET對臨床檢測腹膜超濾衰竭更為敏感。用2L含4.25%葡萄糖透析液腹腔中保留4小時(shí)后引流液的凈超濾量＜400ml,透析液/血漿肌酹值(D/Pcr)＞0.81,則診斷為超濾衰竭。同時(shí)，改良PET還可通過比較透析液和血中的鈉濃度幫助證實(shí)由腹膜超小孔數(shù)量或功能不足引起的超濾失敗?！靖鼓ね肝龀浞中栽u估］(-)小分子溶質(zhì)清除率由于尿毒癥毒素尚不明確，至少不是單一的，因此確定何種溶質(zhì)的清除率作為代表并不容易。代表小分子毒素的尿素氮和肌酹由于檢測方便、穩(wěn)定和重復(fù)性好，其清除率與患者的臨床表現(xiàn)相關(guān)性好，并能預(yù)測預(yù)后，目前被廣泛用作溶質(zhì)的代表來評估腹透患者的透析充分性。Kt/V即尿素清除指數(shù),指與尿素分布容積相關(guān)的尿素清除率，反映腹膜對小分子毒素——尿素的清除效率。Kt/V值越高，提示尿素的清除越多。適當(dāng)?shù)腒t/V是確定每日透析用量和交換次數(shù)的關(guān)鍵。其中K為尿素的清除率,t為透析時(shí)間,V為尿素分布容積,V可用體重x固定的常數(shù)表示(男性60%,女性55%),更精確的可用公式法算出，如Watson公式。在有殘存腎功能的患者中,Kt/V應(yīng)包括殘腎Kt/V和腹透Kt/V兩部分。Ccr即與體表面積相關(guān)的每周肌酹清除率。腹透患者的總肌軒清除率也包括兩部分，即殘腎Ccr和腹透Ccr。由于腎衰竭時(shí)，小管分泌肌酹增加，因此，將腎臟對尿素和肌酹清除率加以平均,以免高估殘腎肌酹清除率，計(jì)算公式為：每周總Ccr(L/周)=(腹透Ccr+殘腎Ccr)x每周透析天數(shù)腹透Ccr=［透岀液肌gf(mmol/L)/血肌酹(mmol/L)］X24小時(shí)透出液量(L)殘腎Ccr=［尿肌酹(mmol/L)/血肌酹(mmol/L)x24小時(shí)尿量(L)+尿尿素(mmol/L)/血尿素(mmol/L)x24小時(shí)尿量(L)］*2上值需用標(biāo)準(zhǔn)體表面積1.73m2進(jìn)行校正。KDIGO指南強(qiáng)調(diào)要定期隨訪患者的充分性，一般在開始腹透后1個(gè)月內(nèi)就應(yīng)測定總的Kt/V?ea＞其后應(yīng)至少每4個(gè)月1次。如果患者每天尿量大于100ml,則應(yīng)至少每2個(gè)月留取患者24小時(shí)尿液，測定殘腎功能。CAPD每周總Kt/Vurea至少要達(dá)到1.7,每周總Ccr不應(yīng)低于501/1.73m20(—)營養(yǎng)狀態(tài)蛋白質(zhì)能量消耗(protein-energywasting,PEW)是腹膜透析的一個(gè)常見并發(fā)癥，其發(fā)病原因可歸納于：①透析不充分,毒性產(chǎn)物潴留，使蛋白質(zhì)和熱量攝入減少;②代謝性酸中毒;③伴隨疾病，如糖尿病、心力衰竭、慢性炎癥、惡性腫瘤、肝臟疾病等，可使CAPD患者蛋白質(zhì)和能量攝入減少；④蛋白質(zhì)丟失.CAPD每天透析液中蛋白質(zhì)丟失量為5~15g,腹膜炎時(shí)蛋白質(zhì)丟失更多。營養(yǎng)狀態(tài)是評價(jià)腹透充分性的一個(gè)重要指標(biāo)。評價(jià)透析患者營養(yǎng)狀態(tài)的方法包括:①生化指標(biāo)測量,如血清白蛋白、前白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、膽固醇;②計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)化蛋白氮呈現(xiàn)率(normalizedproteinequivalentofnitrogenappearance,nPNA)、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白質(zhì)分解代謝率(normalizedproteincatabolicrate,nPCR);③人體測量，如體重指數(shù)、臂周徑、三頭肌皮膚皺褶厚度;④主觀綜合性營養(yǎng)評估(subjectiveglobalassess-ment,SGA);⑤雙能X線吸收法(dualenergyX-rayabsorptiometry,DXA)x生物電阻抗分析(bioelectricalimpedanceanalysis,BLA)等。對這些數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析,可對腹透患者的營養(yǎng)狀態(tài)作出準(zhǔn)確評估。(二)水的清除透析充分與體液平衡密切相關(guān)。CAPD比血液透析容量過多更常見，對水的清除明顯低于血液透析，特別是腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)患者腹膜溶質(zhì)清除充分，但容易出現(xiàn)水潴留，因而預(yù)后欠佳。透析充分性的新概念透析充分的標(biāo)準(zhǔn)除了達(dá)到足夠的尿素、肌酹清除率外，還應(yīng)包括以下諸多標(biāo)準(zhǔn):①足夠的溶質(zhì)清除率，包括小分子和中、大分子清除;②達(dá)到足夠的超濾量;③維持水和電解質(zhì)平衡,糾正代謝性酸中毒;④維持鈣、磷代謝平衡及甲狀旁腺素達(dá)到目標(biāo)水平(正常高限值的2~9倍)；⑤具有良好的營養(yǎng)水平；⑥良好的血壓控制(＜140/90mmHg);⑦改善貧血(靶目標(biāo)值為Hb110-120g/L)；⑧控制炎癥和心血管疾病的發(fā)生?！境Ｒ姴l(fā)癥及其處理】(一)感染相關(guān)并發(fā)癥腹膜炎近年來隨著腹膜透析裝置的改進(jìn)，透析技術(shù)和管理的不斷完善,腹膜炎感染率有了明顯下降,2016年國際腹膜透析協(xié)會(InternationalSocietyforperitonealdialysis,ISPD)關(guān)于腹透相關(guān)性腹膜炎預(yù)防及治療指南中推薦,單中心腹膜炎發(fā)生率應(yīng)控制在0.5次/(例?年)以下,而優(yōu)秀的腹透中心腹膜炎發(fā)生率可低至0.18-0.20次/(例?年)。腹膜炎診斷及鑒別診斷:具備下列三項(xiàng)中一項(xiàng)為疑似,二項(xiàng)即可診斷:①有腹膜炎的癥狀和體征,包括不同程度的腹痛、發(fā)熱、透出液渾濁、腹部壓痛和/或反跳痛;②透出液白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞0.1x109/L,中性粒細(xì)胞＞50%；③透出液培養(yǎng)有病原微生物生長。鑒別診斷:當(dāng)PD患者出現(xiàn)腹痛時(shí)，首先應(yīng)排除腹透相關(guān)性腹膜炎，但即使在確診腹膜炎的情況下,也應(yīng)排除急性膽囊炎、急性胰腺炎、急性闌尾炎、消化道潰瘍或穿孔、腸梗阻、腎絞痛等其他可能引起腹痛的疾病。當(dāng)出現(xiàn)透出液渾濁時(shí)，需與下列情況進(jìn)行鑒別:①化學(xué)性腹膜炎;②嗜酸性粒細(xì)胞增多性腹膜炎;③血性腹水;④腹腔內(nèi)惡性腫瘤;⑤乳糜性腹水。治療:一旦腹透相關(guān)腹膜炎診斷明確,應(yīng)立即開始抗感染治療，包括經(jīng)驗(yàn)性治療和后續(xù)治療。1)經(jīng)驗(yàn)性治療:腹膜透析相關(guān)腹膜炎經(jīng)驗(yàn)性治療所選擇的抗生素應(yīng)覆蓋革蘭氏陽性菌和革蘭氏陰性菌,并根據(jù)本地區(qū)常見的致病菌譜和藥物敏感情況,結(jié)合患者既往腹膜炎病史選擇藥物。針對革蘭氏陽性菌，可選用第一代頭抱菌素或萬古霉素;針對革蘭氏陰性菌，可選用氨基糖昔類或第三代頭抱菌素類等藥物。如頭抱哩林，首次lg,維持量為0.25g/L,或萬古霉素，首次0.5g/L,維持量為15mg/L0抗革蘭氏陰性菌選用一種氨基糖昔類藥物，首次1.5mg/kg,維持量為4~8mg/L,頭抱他睫首次lg,維持量為0.15g/Lo腹膜炎時(shí)推薦腹腔內(nèi)使用抗生素，可采用連續(xù)給藥(每次腹膜透析液交換時(shí)均加藥)或間歇給藥(每天或每間隔若干天僅在1次腹膜透析液交換時(shí)加藥)的方式。間歇給藥時(shí)，加入抗生素的腹透液至少留腹6小時(shí)。透出液渾濁程度較重時(shí)，可在腹透液中加入肝素(500U/L)以避免纖維素凝結(jié)阻塞腹透管,但已知存在配伍禁忌的抗生素和肝素不得加入同一袋透析液中。通常腹膜炎癥狀在治療開始后48小時(shí)內(nèi)得到明顯改善，治療過程中應(yīng)及時(shí)復(fù)查透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)。臨床癥狀和透出液細(xì)胞分類計(jì)數(shù)改善不明顯的患者應(yīng)及時(shí)獲取微生物培養(yǎng)和藥敏結(jié)果，調(diào)整治療方案,必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行培養(yǎng)，有條件的單位可利用抗生素清除技術(shù)提高抗感染治療后的培養(yǎng)陽性率。2)后續(xù)治療:在獲得透出液微生物培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)結(jié)果后，應(yīng)立即據(jù)此調(diào)整抗生素的使用。抗感染療程至少需要2周,重癥或特殊感染需要3周甚至更長時(shí)間。不同病原體導(dǎo)致的腹膜炎在病因、抗生素選擇、療效及預(yù)后等方面具有各自的特點(diǎn)。真菌性腹膜炎:真菌感染導(dǎo)致的腹透相關(guān)腹膜炎多見于近期有采用抗生素治療細(xì)菌性腹膜炎史的患者。真菌性腹膜炎預(yù)后差，病死率高。透出液涂片或微生物培養(yǎng)結(jié)果證實(shí)后強(qiáng)調(diào)立即拔管，并繼續(xù)使用敏感藥物(如卡泊芬凈、氟康哩、伏立康哩)等治療至少10天。腹透相關(guān)腹膜炎的拔管:腹透相關(guān)腹膜炎的治療原則是挽救生命、保護(hù)腹膜，而非保留腹膜透析導(dǎo)管,當(dāng)抗感染治療效果不佳時(shí),為避免延長住院時(shí)間、進(jìn)一步損害腹膜功能、增加發(fā)生真菌性腹膜炎甚至患者死亡的風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)盡早拔管。難治性腹膜炎、復(fù)發(fā)性腹膜炎、真菌性腹膜炎、藥物治療無效的分枝桿菌或多種腸道細(xì)菌導(dǎo)致的腹透相關(guān)腹膜炎等須拔管，拔管后應(yīng)進(jìn)行腹透管殘端培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)以指導(dǎo)后續(xù)用藥。腹膜炎的預(yù)防:應(yīng)注意提高患者機(jī)體免疫力,預(yù)防出口處感染和隧道感染，及時(shí)對患處分泌物作細(xì)菌涂片培養(yǎng)，注意痂下隧道內(nèi)膿液積聚形成膿腫，患處可有波動(dòng)感，并每日更換敷料。加強(qiáng)對患者及家屬衛(wèi)生和操作宣教與培訓(xùn)，嚴(yán)格無菌操作,可明顯減低感染率。鼓勵(lì)患者多下床活動(dòng)，去除心理憂郁因素,防治腸道感染、低鉀血癥等。導(dǎo)管出口處及隧道感染出口處感染是指導(dǎo)管出□處膿性分泌物和/或紅腫，隧道感染是指皮下導(dǎo)管隧道出現(xiàn)紅腫和疼痛，病原微生物培養(yǎng)可陽性或陰性。常見原因:①皮下隧道太短、滌綸套外露;②導(dǎo)管出口方向未向下;③導(dǎo)管周圍滲漏或血腫;④導(dǎo)管經(jīng)常牽拉可減慢皮膚隧道口及隧道愈合過程;⑤污染或未注意局部衛(wèi)生;⑥全身性因素，如營養(yǎng)不良、糖尿病、長期使用糖皮質(zhì)激素等。處理措施:①局部處理:首先行局部涂片和病原菌培養(yǎng)，出口處使用抗生素乳膏或安爾碘，每天1~2次換藥，并先行經(jīng)驗(yàn)性治療，給予口服抗生素。待培養(yǎng)有結(jié)果后，再根據(jù)培養(yǎng)的致病菌選用敏感的抗生素。②全身用藥:感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)靜脈給予敏感抗生素。③經(jīng)局部處理及全身用藥,感染難以控制者,應(yīng)考慮拔除導(dǎo)管或去除皮下袖套。(二)非感染相關(guān)并發(fā)癥1-腹痛除腹膜炎外，發(fā)生原因有灌注或排出液體速度過快、腹透管放置位置過深、透析液高滲或溫度過低或過高等。發(fā)生腹痛時(shí)，應(yīng)仔細(xì)尋找原因，尤其需要除外腹腔內(nèi)臟病變。透析液引流不暢見于下述情況:①隧道內(nèi)導(dǎo)管扭曲，腹透液流入和排出均障礙,多由隧道太短或因皮下隧道瘢痕收縮所致，需重建隧道。②導(dǎo)管移位，表現(xiàn)為入液無障礙而流出障礙，腹部X線片可見導(dǎo)管末端未在真骨盆腔,可變換體位或取半臥位，嘗試多運(yùn)動(dòng)，通便，無效時(shí)應(yīng)重新置管。③大網(wǎng)膜包裹，灌入腹透液后引起腹痛，且流出障礙，腹腔CT造影可見局部造影劑濃聚，必要時(shí)重置導(dǎo)管或行腹腔鏡網(wǎng)膜松解術(shù)。④纖維蛋白凝塊堵塞腹透管,可用腹透液或生理鹽水反復(fù)加壓沖洗，亦可多次用肝素500U/L和/或尿激酶5000-10000U,加0-9%鹽水20ml注入腹透管，保留30分鐘至1小時(shí)。⑤腹脹或腹腔氣體過多，可服用緩瀉劑，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)腸蠕動(dòng)，保持大便通暢。腹脹明顯者可給小劑量新斯的明；管周滲漏由于腹膜切口過大，或荷包縫合不嚴(yán)密，或原存在腹壁薄弱者可出現(xiàn)腹透液外漏及繼發(fā)感染,表現(xiàn)為導(dǎo)管周圍出現(xiàn)滲液，腹壁局部水腫和/或腹透液在外生殖器、臀部、大腿部皮下的積聚?？捎酶骨籆T造影或同位素腹膜閃爍成像技術(shù)，幫助尋找滲漏所在位置。如發(fā)生管周滲漏，患者應(yīng)多臥床,少活動(dòng)，不劇烈咳嗽，可暫停腹透或低劑量透析，以利于傷口愈合，無效時(shí)應(yīng)手術(shù)矯正。血性腹水腎衰竭患者由于凝血功能障礙，置管術(shù)中易發(fā)生出血,皮膚切口或肌層出血，滲入腹腔出現(xiàn)血性腹水?？梢跃植繅浩戎寡?、腹透液灌洗，血性腹水可能逐步轉(zhuǎn)清;如出血不止,應(yīng)開腹尋找出血點(diǎn)，徹底止血。除手術(shù)外傷外，血性腹水也可因月經(jīng)期、血小板減少、腹膜炎、卵巢腫瘤、多囊腎破裂等因素引起,需仔細(xì)鑒別并做相應(yīng)處理。疝疝可發(fā)生在腹股溝、臍、切口處或?qū)Ч苋肟谔?，多見于原有腹疝、多次妊娠及多次腹部手術(shù)者。一般需做無張力修補(bǔ)術(shù),可暫停腹透，術(shù)后2~4周待傷口愈合后再行腹透。胸腔腹腔痿可發(fā)生于腹透的各個(gè)時(shí)期，發(fā)生率為1%~10%,女性多見。多為膈的先天或獲得性缺陷或經(jīng)淋巴管的胸腹腔交通造成，其產(chǎn)生的病理生理基礎(chǔ)是胸腹腔的壓力差。常為單側(cè)性，右側(cè)常見，表現(xiàn)為持續(xù)性胸腔積液、胸悶或不明原因的超濾不足。胸腔積液生化檢查表現(xiàn)為低蛋白、葡萄糖異常增高,成分與腹透液一致。影像學(xué)檢查有助于診斷。也可經(jīng)腹腔注入亞甲藍(lán),如胸腔積液中發(fā)現(xiàn)藍(lán)染亦可確診。出現(xiàn)胸腔腹腔痿者可先暫停腹透或改為低容量間歇腹透，持續(xù)胸腔引流，無效者可嘗試手術(shù)或胸腔鏡修補(bǔ)。容量過負(fù)荷患者水鹽控制不嚴(yán)格、殘腎功能減退、腹透管功能障礙、透析處方不合適、腹膜失超濾等原因，均可使患者水潴留加劇。容量過負(fù)