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XXX醫(yī)院新技術(shù)、新業(yè)務(wù)臨床應(yīng)用申請(qǐng)表申請(qǐng)人：申請(qǐng)科室：項(xiàng)目名稱：申請(qǐng)時(shí)間：申請(qǐng)人姓名職稱申請(qǐng)科室擬開(kāi)展的新技術(shù)/新業(yè)務(wù)名稱項(xiàng)目級(jí)別參與人員（職稱、學(xué)歷）該項(xiàng)目在省內(nèi)/市內(nèi)/縣內(nèi)外開(kāi)展情況我院開(kāi)展該項(xiàng)目的基礎(chǔ)（技術(shù)、設(shè)備等）開(kāi)展該項(xiàng)目的投入情況開(kāi)展該項(xiàng)目帶來(lái)的社會(huì)效益與經(jīng)濟(jì)效益項(xiàng)目開(kāi)展方案項(xiàng)目預(yù)期風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)預(yù)案科主任意見(jiàn)年月日醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理委員會(huì)年月日醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)意見(jiàn)年月日

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