病理生理學課件

病理生理學Pathophysiology第一章緒論一.概述病理生理學是研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和機制的科學.它將正常機體的有關知識引入到疾病機體變化過程中它是已學過的基礎醫(yī)學之深入,是將要學習的臨床醫(yī)學的

基礎.因此,它是一門橋樑學科.國外將其稱之為醫(yī)學生理臨床生理學或疾病生理學學或去二.病理生理學的內(nèi)容和任務內(nèi)容研究疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和機制疾病機體的功能.代謝的變化特點和機制任務探討疾病的本質(zhì),為疾病的防治提供線索和依據(jù)

疾病種類是無限的,而學習時間是有限的.因此,我們只有掌握疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律和機制,才能成為一名合格的醫(yī)學工作者.如新的疾病或物質(zhì)的出現(xiàn),雖有其自身變化特點,但其總具有事物發(fā)生/發(fā)展的共同規(guī)律認識-特徵闡明-本質(zhì)提供-依據(jù)目的學習內(nèi)容:總論疾病的基本病理過程:疾病中可能出現(xiàn)的共同的.成套的功能.代謝和結(jié)構(gòu)變化各論呼吸系統(tǒng)—呼衰循環(huán)系統(tǒng)—心衰泌尿系統(tǒng)---腎衰消化系統(tǒng)---肝性腦病多器官功能衰竭綜合癥（syndrome）病理生理基礎臨床正常疾病二.病理生理學主要研究方法流行病學調(diào)查臨床觀察動物實驗三.病理生理學發(fā)展史位置作用（線索）局限（認識、條件位置作用明銳洞察科學整合豐富想像嫺熟表達誠實的勝利--非典病原體確認為冠狀病毒始末沒有人認同“衣原體”這次非典型肺炎的傳播、發(fā)病特徵和臨床治療經(jīng)驗都不支持“衣原體”感染的結(jié)果。在兩例死亡病例的肺組織找到衣原體，只能證實這兩個病人攜帶了衣原體，並不能證實衣原體是致病原因，更不能代表廣東全部305個病例(當時公佈的最新病例數(shù)是305例)。有的專家還尖銳指出，中國疾病控制中心沒有徵詢廣東臨床專家意見就急於宣佈結(jié)論，是非常草率的科研態(tài)度。

4月10日下午，中國疾病預防控制中心病毒形態(tài)學研究室主任洪濤院士說，一個來自流行病源、傳染、病毒、免疫等學科的25名專家組成的防治“非典型肺炎”攻關小組，已於8日成立，目前兩種主要致病病毒已初步找到，衣原體培養(yǎng)已獲成功，現(xiàn)正處於動物試驗階段。但目前哪種病毒為主要致病病因尚不清楚，洪濤傾向於兩種病毒聯(lián)合發(fā)生作用。國家疾病控制中心終於也找到了冠狀病毒。但洪濤院士仍然對自己最早報告的“衣原體說”情有獨鐘。第二章疾病概論一.健康之概念健康之觀念隨醫(yī)學模式從一維向三維發(fā)展生物醫(yī)學模式------機體無病一維生物.心理.社會醫(yī)學模式------身體.心理和社會處於生物.心理.社會.環(huán)境醫(yī)學新模式------全方位良好狀況三維第一節(jié)健康與疾病亞健康（subhealth）心身輕度失調(diào)前臨床狀態(tài)潛臨床狀態(tài)病理改變-----無臨床癥狀高危傾向或已啟動週期性心身失調(diào)二.疾病的概念致病因數(shù)出現(xiàn)異常生命活動過程自穩(wěn)障礙損傷抗損傷第二節(jié)病因?qū)W(etiology)病因?qū)W原因誘因一.疾病發(fā)生的原因生物性因素遺傳性因素理化因素先天性因素免疫因素精神.心理.社會因素體內(nèi)必需物質(zhì)異常

與決定疾病特異性的因素----病因不同,疾病發(fā)生的件不能決定疾病的特意性,不是引發(fā)疾病的直接動因,但可通過左右病因或直接作用機體,促進疾病的發(fā)生.二.疾病發(fā)生的條件氣候間接直接感冒瘧疾寒冷誘因原因凍傷感冒第三節(jié)發(fā)病學(pathogenesis)主要研究一般規(guī)律共同機制一.疾病發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律損傷與抗損傷這一矛盾貫穿於生命的始終,並決定疾病是否發(fā)生和如何演變損傷/抗損傷對對機體的影響?有無只有損傷而無抗損傷?合理處理這一矛盾對疾病的防治有著重要意義.損傷抗損傷單核吞噬系統(tǒng)化學解毒物理屏障免疫反應凝血.炎癥應激反應創(chuàng)傷或射線微生物的入侵理化致病因數(shù)精神應激不良社會/環(huán)境基因異常因果交替大出血等心輸出量下降組織缺血微循環(huán)障礙回心血量下降惡性循環(huán)Viciouscycle局部與整體局部神經(jīng)因素體液因素整體二.疾病發(fā)生的基本機制(mechanism) (一)神經(jīng)機制病因直接(腦炎)間接(肝性腦病)神經(jīng)功能紊亂神經(jīng)反射(二).體液機制體液因數(shù)種類細胞因數(shù)(cytokines)旁分泌(paracrine)內(nèi)分泌(endocrine)自分泌(autocrine)體液因數(shù)作用方式全身作用體液因數(shù)局部作用體液因數(shù)(三)組織細胞機制致病因數(shù)結(jié)構(gòu)損害直接無選擇(理化)直接選擇性(肝炎)功能損害細胞膜細胞器細胞資訊傳遞(四)分子機制人類基因組計畫(humangenomeproject,HGP)人類基因數(shù)40，000人類蛋白數(shù)250，000結(jié)構(gòu)基因組與功能基因組基因水準:疾病相關基因(disease_associatedgene)易感基因(susceptibilitygene)基因病(genedisease)單基因病(mono-genedisease)多基因病(polygenicdisease)蛋白水準:酶異常血漿蛋白和細胞蛋白受體異常膜轉(zhuǎn)運蛋白異常

讀完基因讀蛋白“好像房地產(chǎn)一樣，蛋白質(zhì)的精確定位的位置非常關鍵。”

南方都市報

2002-04-2408:44:33COX-2geneCOX-2proteinAAPGs(-)(-)NSAIDsDHAP基因蛋白功能第四節(jié)疾病的經(jīng)過與轉(zhuǎn)歸康復(rehabilitation)不完全康復完全康復------損傷性變化完全消失,自穩(wěn)調(diào)節(jié)恢復正常----損傷性變化得到控制,但基本的病理變化未完全康復不完全康復完全消失,機能呈代償後恢復,主要癥狀消失,留有後遺癥死亡(death)---是一個過程,死亡是指機體作為一個整體的功能永久停止,但不意味各器官組織同時死亡.生物學死亡期臨床死亡期瀕死期死亡腦死亡(braindeath)以全腦死亡作為腦死亡的標誌一旦出現(xiàn)腦死亡,就意味人的實質(zhì)性死亡.因而,腦死亡是判斷死亡的以個重要標誌.背景醫(yī)學理論進展如心臟…腎臟…呼吸..肝臟醫(yī)學技術進展，器官移植單個器官功能衰竭搶救成功率提高危重患者存活時間延長使隱蔽的某些系統(tǒng)功能衰竭得以表現(xiàn)出來因此出現(xiàn)新的臨床綜合征—多器官功能障礙綜合征手術缺血/再灌注損傷排斥反應免疫反應炎癥定義MODS是指在某些（種）急性危重疾病過程中兩個以上的器官功能下降，機體需依靠臨床干預才能維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的一組疾病。此階段如能得到治療，功能障礙尚可逆轉(zhuǎn)，否則發(fā)展為多系統(tǒng)功能衰竭（multiplesystemorganfailure，MSOF）。

MSOF系指嚴重創(chuàng)傷、感染、休克或復蘇後的機體，在短時間內(nèi)出現(xiàn)兩個以上系統(tǒng)器官功能衰竭。肝腎綜合癥肺心病

第一節(jié)

病因和分類

病因MODS病因慨括地可分為感染性和非感染性兩大類

感染性病因臨床上，約70%MODS由感染引起，

主要見於嚴重感染和敗血癥

病原菌多為大腸桿菌和綠膿桿菌。腹腔內(nèi)感染尤為常見。

臨床上，某些MODS患者出現(xiàn)敗血癥後，始終未找到病原菌，既所謂非菌血癥性臨床敗血癥。非菌血癥性臨床敗血癥（nonbacteremicclinicalsepsis）

主要見於嚴重創(chuàng)傷、大手術、休克。治療不當如輸液過多，吸氧濃度不當?shù)?，機體免疫功能明顯低下也是發(fā)生MODS的常見原因。多數(shù)情況下，MODS的病因是複合性的。非感染性病因

此類型常發(fā)生於休克和創(chuàng)傷後，一般在複蘇後12-36小時出現(xiàn)呼吸衰竭，隨後繼發(fā)其他系統(tǒng)器官功能障礙和衰竭。由於整個發(fā)病過程只有一個高峰，因而稱之單相速髮型或原髮型。

分類一般將其分為單相速發(fā)和雙相遲發(fā)兩個類型單相速髮型

此類型常發(fā)生於創(chuàng)傷、失血、休克後1-2天內(nèi)，病人經(jīng)過一個穩(wěn)定緩解期後，突然出現(xiàn)敗血癥，隨後出現(xiàn)多系統(tǒng)器官功能障礙和衰竭。從病程來看，整過過程呈現(xiàn)雙峰，因而稱之雙相遲髮型或繼髮型。此型MODS不是首發(fā)於創(chuàng)傷、失血、休克等“一次打擊”，可能系其對機體的打擊不足以導致器官功能衰竭，但使機體處於預啟動狀態(tài)，隨病情進展，機體出現(xiàn)炎癥失控，MODS系繼發(fā)“二次打擊”（doublehit）所致。雙相遲髮型發(fā)病機制“DiseaseisthefailureofbalanceDiseaseHealthIL-1b,TNF-a,IFN-gPGE2,MMPsIL-10,TGF-betaIL-1raTIMPsHighLowLowHigh(Loria&Ben-Nathan1998)PR0INFLA-MATIONANTIINFLAMATION

一．失控性炎癥反應1.全身性炎癥反應綜合癥（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）SIRS是感染或非感染因素作用於機體而促發(fā)的一種全身性炎癥反應綜合癥。根據(jù)1991年美國有關機構(gòu)提出的SIRS診斷標準，凡具備下列各項中的二相和二項以上內(nèi)容即可視為SIRS：①體溫>38℃或<36℃；②心率>90次/分鐘；③呼吸>20次/分或PaCO2<32mmHg；④白細胞計數(shù)>12*109或<4*109/L，或幼稚細胞>10%。MODS的發(fā)病機制尚不十分明確，MODS可能與如下環(huán)節(jié)有關：3.SIRS導致MODS的機制為：致病因素啟動單核吞噬細胞系統(tǒng)，促炎介質(zhì)（proinflam-matorymediators）釋放如TNFa、IL-1、IL-6、IL-8、PAF、C5a，通過旁、或內(nèi)分泌方式引起血管內(nèi)皮損傷，引發(fā)血管通透性增高，血栓形成，導致MODS；同時，促炎因數(shù)使ET和WBC啟動釋放TNF加重器官損傷；血管內(nèi)皮細胞與白細胞黏附，釋放自由基等炎癥介質(zhì)，加重器官損傷。SIRS2.代償性炕炎反應綜合癥（compensatoryanti-inflammatoryresponsesyndrome，CARS）CARS是在SIRS發(fā)展中隨著促炎介質(zhì)的增多，體內(nèi)開始產(chǎn)生促炎介質(zhì)，如IL-4、IL-10、IL-11、可溶性TNFa受體、轉(zhuǎn)化生長因數(shù)等，當後者明顯多於前者，即出現(xiàn)內(nèi)源性抗炎介質(zhì)的增多，乃至失控，機體免疫功能低下和對感染易感性增加的內(nèi)源性“抗炎”反應。CARS

當失控性的炎癥介質(zhì)大量出現(xiàn)於血液迴圈中，它們形成交叉對話（crosstalking），當CARS與SIRS並存，彼此間的作用相互加強，形成對機體損傷更強的免疫失衡，此時稱之為混合性拮抗反應綜合征（mixedantagonistsresponseSyndrome，MAES）。MARSPR0INFLA-MATIONSIRSCARSMARSANTIINFLAMATION發(fā)病基礎腸道屏障功能損傷正常腸黏膜具有屏障功能，腸道細菌是很難進入血液迴圈。MODS時腸黏膜屏障功能受損，大量內(nèi)毒素和細菌進入血液迴圈，造成多器官功能損傷。菌群失調(diào)腸黏膜缺血免疫功能失調(diào)細菌移位敗血癥內(nèi)毒素血癥MODS器官微循環(huán)功能障礙

微循環(huán)灌注障礙缺血缺氧內(nèi)皮受損通透性增加水腫氧彌散距離ATP生成復蘇氧自由基器官受損影響因素肺功能代謝變化腎功能代謝變化肝功能代謝變化胃腸道功能代謝變化PhospholipidsPhospholipasesArachidonateCOX-1COX-2PGH2PGE2PGF2

PGI2PGA2PGJ2啟動補體LipoxygenaseHPETESLeukotrienes免疫系統(tǒng)的變化

患者，女，29歲。因胎盤早期剝離急診入院。妊娠8個多月，昏迷，牙關緊閉，手足強直；眼球結(jié)膜有出血斑，身體多處有瘀點、瘀斑，消化道出血，血尿；血壓10.64/6.65kPa(80/50mmHg)，脈搏95次/分、細數(shù)；尿少。實驗室檢查（括弧內(nèi)是正常值）：Hb70g/L（110~150），RBC2.71012/L（3.5~5.012/L），外周血見裂體細胞；血小板85109/L（100~300109/L），纖維蛋白原1.78g/L（2~4g/L）；凝血酶原時間20.9秒（12~14），魚精蛋白副凝試驗（3P試驗）陽性（陰性）。尿蛋白+++，RBC++。

4h後復查血小板75109/L，纖維蛋白原1.6g/L。

診斷：胎盤早期剝離彌散性血管內(nèi)凝血休克一、概念致病因子啟動凝血系統(tǒng)血液凝固性

微血栓形成血液凝固性

凝血因數(shù)

血小板

啟動纖溶系統(tǒng)微循環(huán)障礙

休克器官功能障礙出血DIC的基本特點是什麼？凝血功能異常！

血液凝固性先升高----表現(xiàn)為微血栓形成；再轉(zhuǎn)變?yōu)檠耗绦越档?---表現(xiàn)為出血。DIC的基本變化是凝血因數(shù)啟動，凝血酶↑。二、DIC常見病因

類型主要疾病

感染性疾病

革蘭氏陰性或陽性菌感染、敗血癥等；病毒性肝炎流行性出血熱、病毒性心肌炎等

腫瘤性疾病

胰腺癌、結(jié)腸癌、食管癌、膽囊癌、肝癌、胃癌、白血病、前列腺癌、腎癌、膀胱癌、絨毛膜上皮癌、卵巢癌、子宮頸癌、惡性葡萄胎等

婦產(chǎn)科疾病

流產(chǎn)、妊娠中毒癥、子癇及先兆子癇、胎盤早期剝離羊水栓塞、子宮破裂、宮內(nèi)死胎、腹腔妊娠、剖腹產(chǎn)手術等

創(chuàng)傷及手術

嚴重軟組織創(chuàng)傷、擠壓傷綜合征、大面積燒傷、前列腺、肝、腦、肺、胰腺等臟器大手術、器官移植術三、DIC的發(fā)病機制凝血系統(tǒng)抗凝系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)ThreeHemostaticCompartments失衡凝血基本過程1.凝血酶原啟動物（1）內(nèi)源性凝血系統(tǒng)ⅫⅪⅨⅩ活化

（2）外源性凝血系統(tǒng)Ⅶ+TFⅩ活化2.凝血酶形成階段FⅡFⅡa3.纖維蛋白形成FbgFbnⅫⅫa膠原Ⅻf激肽釋放酶原激肽釋放酶ⅪⅪaⅨCa2+Ⅸa-Ca2+-Ⅷ血小板磷脂ⅩⅩa-Ca2+-Ⅴ凝血酶原凝血酶內(nèi)源性凝血系統(tǒng)組織損傷釋放組織因數(shù)ⅦCa2+Ⅶ-Ca2+血小板磷脂外源性凝血系統(tǒng)纖維蛋白原纖維蛋白單體Ca2+可溶性纖維蛋白多聚體穩(wěn)定的纖維蛋白多聚體(纖維蛋白)ⅩⅢⅩa或ⅡaCa2+ⅩⅢaCa2+血液凝固過程機體的抗凝作用1.單核吞噬細胞系統(tǒng)：單核吞噬細胞系統(tǒng)及肝細胞所具有的非特異性抗凝作用2.體液抗凝因素:

（1）血漿中的抗凝物質(zhì)ATIII、肝素輔助因數(shù)ⅡTFPI及其它多種血漿抑制物（HS、

2-MG、

1-AT

蛋白酶連接素I等）（2）蛋白質(zhì)C系統(tǒng)蛋白C(PC)、蛋白S和血栓調(diào)節(jié)蛋白（TM）蛋白C抑制物（PCI）抗凝作用：(1)滅活凝血因數(shù)Ⅴa、Ⅷa等(2)阻礙因數(shù)Ⅹa與血小板結(jié)合(3)促進纖溶PC活化的PCTMCa2+++凝血酶纖溶系統(tǒng)纖溶酶原(PlasminogenPLg)纖溶酶(PlasminPLn)纖溶酶原啟動物(PA)纖溶酶原啟動物抑制物(PAI)

2-抗纖溶酶（

2-AP）四、DIC的發(fā)病機制

一、組織因數(shù)（TF）啟動外源性凝血系統(tǒng)

肺、腦、胎盤、腫瘤細胞等含有豐富TF！血管外層結(jié)構(gòu)恒定表達TF；內(nèi)皮細胞、單核和嗜中性白細胞、巨噬細胞被激活后，也表達TF。ⅩⅩa

主要由此機制引起的DIC在哪些科多見？

外科，婦產(chǎn)科，腫瘤科。

TF釋放組織損傷

磷脂Ⅶ,Ca2+TF-ⅦaCa2+

二、啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)正常內(nèi)皮細胞（電鏡掃描）原因：感染、缺氧、酸中毒等。

VEC損傷為什麼會導致DIC？

內(nèi)毒素可直接損傷VEC，或通過TNF、IL-1、PAF、C5a介導VEC的損傷。

血小板附著受損的內(nèi)皮細胞表面（單箭頭指示）。1.膠原暴露，啟動內(nèi)源性凝血系統(tǒng)；2.釋放組織因數(shù)，啟動外源性凝血系統(tǒng)；血管結(jié)構(gòu)示意圖

3.損傷的VEC促進與中性白細胞、單核細胞、T細胞及血小板的聚集;受損EC產(chǎn)生PAF、vWF等凝血因數(shù)；EC產(chǎn)生的抗凝物質(zhì)有：

PGI2、血栓調(diào)理蛋白（TM）ⅫⅫa

膠原

KPK4.內(nèi)皮細胞釋放的促凝和抗凝物質(zhì)失平衡三、血細胞大量破壞①血小板啟動後的改變1.內(nèi)皮下膠原通過vWF或直接與GPIb結(jié)合,

使血小板與內(nèi)皮下組織粘連2.-IIb/IIIa-Fbg-Ca2+-Fbg-IIb/IIIa-血小板聚集3.釋放ADP5-HTTXA2,進一步啟動血小板4.血小板膜磷脂翻轉(zhuǎn),帶負電荷磷脂轉(zhuǎn)到外層,

吸附、濃縮凝血因數(shù),促進凝血酶形成①通過“搭橋”使血小板聚集；②通過信號轉(zhuǎn)導，使血小板細胞骨架再構(gòu)築，導致變形、聚集。血栓形成過程

血小板粘附在內(nèi)皮下膠原血小板不可逆聚集並釋放

圖示在ADP作用下，血小板變形。

圖示微血栓內(nèi)的血小板PlateletadheretothesubendotheliumPlatelet-fibrinthrombusformation血細胞破壞單核中性粒細胞內(nèi)毒素、IL-1、TNF

TF急性早幼粒細胞白血病放療化療紅細胞破壞ADP啟動血小板濃縮局限凝血因數(shù)凝血酶生成四促凝物質(zhì)入血胰蛋白酶(+)因數(shù)X、凝血酶原蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因數(shù)鋸磷蝰蛇毒(+)凝血酶響尾蛇毒(+)FbgFbn病因多通過多種途徑導致DIC發(fā)生、發(fā)展！五、DIC的影響因素單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損肝功能嚴重障礙血液高凝狀態(tài)微循環(huán)障礙單核吞噬細胞系統(tǒng)功能受損清除促凝物質(zhì)及毒物功能易發(fā)生DIC全身性Shwartzman反應小劑量內(nèi)毒素24h小劑量內(nèi)毒素DIC肝功能嚴重障礙肝功能嚴重障礙凝血抗凝纖溶失調(diào)肝細胞大量壞死TF釋放病因(+)凝血因數(shù)DIC血液高凝狀態(tài)妊娠促凝物質(zhì)

，抗凝物質(zhì)

，PAI酸中毒pH

凝血因數(shù)活性

肝素抗凝活性

血小板聚集性

高凝損傷血管內(nèi)皮細胞抗磷脂綜合征抗磷脂抗體損傷膜帶負電磷脂暴露抑制PC/APC,PS

凝血微循環(huán)障礙休克血液淤滯RBC聚集血小板粘附聚集酸中毒內(nèi)皮損傷低血容量肝腎功能障礙DIC六、DIC的分期和分型分期高凝期消耗性低凝期繼發(fā)性纖溶亢進期凝血系統(tǒng)啟動微血栓形成凝血因數(shù)血小板消耗減少繼發(fā)纖溶出血凝血酶XIIa(+)纖溶系統(tǒng)急性型發(fā)病急,促凝>代償,以休克和出血為主見於嚴重感染、嚴重創(chuàng)傷等亞急性型數(shù)天、數(shù)周內(nèi)發(fā)病,部分代償慢性型起病緩慢,完全代償甚至過代償,後期表現(xiàn)器官障礙失代償型消耗>生成,凝血因數(shù),出血,休克

代償型消耗=生成,輕度出血,血栓形成過度代償型消耗<生成,栓塞明顯七、DIC的功能代謝變化出血器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血DIC出血（腹主動脈瘤術後）1.廣泛、多個部位出血，不能用原發(fā)疾病解釋；2.常伴有DIC的其它臨床表現(xiàn)，如休克等；3.常規(guī)的止血藥無效。出血凝血物質(zhì)消耗減少纖溶系統(tǒng)的啟動FDP的形成代償不足凝血、激肽系統(tǒng)的啟動內(nèi)皮細胞啟動損傷釋放PA富含PA的器官缺血壞死纖溶酶FXFY+FDFD+FEFDPFbn(Fbg)FDP的抗凝作用：1.X、Y、D片段均可妨礙纖維蛋白單體聚合2.Y、E片段抗凝血酶3.大部分FDP均抑制血小板的粘附聚集釋放FDP的檢測：3P試驗

D-二聚體檢查：反映繼發(fā)纖溶3P試驗：血漿魚精蛋白副凝試驗(Plasmaprotaminparacoagulationtest)纖維蛋白原凝血酶纖維蛋白單體(M)纖維蛋白纖溶酶FX+FY+FD+FEFX.M(可溶性複合物)魚精蛋白FXM自我聚合絮狀沉澱3P試驗原理器官功能障礙DIC微血栓形成器官缺血腎：急性腎功衰肺：呼吸衰竭肝：黃疸：肝衰消化系統(tǒng)：嘔吐、腹瀉、消化道出血腎上腺：華佛氏綜合征垂體：席漢綜合征神經(jīng)系統(tǒng)：神志模糊昏迷等多器官功能衰竭休克廣泛微血栓形成回心血量嚴重不足廣泛出血有效迴圈血量

心肌受損心功能障礙心輸出量

激肽擴血管C3a、C5a促組胺釋放外周阻力

FDP加重了微血管擴張及通透性升高休克微血管病性溶血性貧血(microangiopathichemolyticanemia)DIC外周血出現(xiàn)裂體細胞1.微血管中纖維蛋白性微血栓

網(wǎng)狀

紅細胞掛在其上

血流衝擊破裂2.血栓

血流通道受阻RBC被擠壓到血管外組織

破裂3.紅細胞自身因素如變形性降低等RBC懸掛在纖維蛋白索上（掃描電鏡，左2000，右5200）防治原則去除病因抗血小板粘附聚集藥物潘生丁、阿斯匹林阻斷凝血過程的發(fā)動與進行肝素：早期、足量、與ATIII合用溶解血栓尿激酶活血化淤中藥補充DIC進行過程中的消耗,建立新的平衡CasePresentationA50-year-oldmanwasadmittedtothehospitalwithseverechestpainof5hoursduration.Mentalconfusionandinacutedyspnea（呼吸困難）.HR:110beats/min,sinusrhythm;BP:75/50mmHg;ECG:STsegmentelevation,V1-V6LVEF:31%X-ray:grosspulmonaryedemaImprovementinbreathBP:100/70mmHgLVEF:38%Temporaryventriculartachycardia（心律不齊）diuretic,tissueplasminogenactivatorBalloonangioplastyQuestion:whytachycardiaoccurredafteroperation?IschemicInjuryisenhancedduringreperfusionReperfusionInjuryOxygenparadox,calciumparadox,pHparadoxIschemiaComponents0hrReperfusionIschemicInjuryofNeurons1hr2hrIschemiaTimeInjuryDeathInjuryWindowsReperfusionReperfusioninjuryRecoverEarlyreperfusionDelayedreperfusionPersistentperfusiondeficit<6hr24hrCausesandConditionsofReperfusionInjuryCausesConditionsRecoverfromcardiacarrestOrgantransplantationLysingthrombiIschemiatimeBranchcirculationOxygenconsumptionTemperature,Na+,pH,Ca2+MechanismsofReperfusionInjuryFreeradicals↑Ca2+i↑OthersFreeradicalAnyatomormoleculepossessingunpairedelectronsSuperoxideanion(O2.-)Hydroxylradical(OH.)Nitricoxide(NO.)Peroxynitrite（ONOO-

)(

過氧亞硝酸鹽）ˉLipidperoxideradical(LOO.)ˉOxygenfreeradicalsReactiveoxygenspecies(ROS)

OxygenfreeradicalsHydrogenperoxideOthers1.Mitochondria2.Activatedinflammatorycells3.Nitricoxide4.IonizingradiationFormationofROSReperfusion↑Ca2+iROSMechanism1↑XanthineoxideseReperfusionIschemiaATP↑Ca2+iXanthinedehydrogenase↑HypoxanthinexanthineO2↓Uricacid↑AMPO2O2.-

H2O2EndothelialcellMechanism2IschemiaReperfusionO2Pro-inflammatorymediators(e.g.cytokines)NOONOO-O2.-(Respirationburst)Mechanism3BiochemicalImpactsofROSCalciumOverloadTheabnormalincreaseofintracellularcalciumwhichcausescellinjuryMechanism1ReperfusionIschemia↓ATPMembranedepolarizationCa2+↑Na+Na/Caexchanger↑Ca2+Na+Reperfusion↓H+H+↑Na+IschemiaCa2+Na+Mechanism2↑H+Na/HexchangerReperfusionCa2+Na+H+Na+a1NAPLCPIDGPKCIP3SRCa2+Mechanism3Mechanism4ReperfusionMitochondriaERSR↑Ca2+↑Na+i

GeneactivationNeutrophilactivation

OthersNeutrophilactivation

ROSInflammatorymediatorsInjuryofMicro-vesselsNo-reflowphenomenonCellinjuryRoleofNeutrophilReperfusionStructuralandFunctionalChangesReperfusionarrhythmiaMyocardialstunningEdemaHeart:Brain:CelldeathElectrocardiographicAlterationsAssociatedwiththeThreeZonesofMyocardialInfarctionHeartInjuryIschemia-reperfusioninjuryCalciumoverloadFreeradicalDestroyofcontractileproteinMyocardialdysfunctionCa++K+Na+ArrhythmiaCelldeathBrainInjuryPrinciplesofPreventionandTreatmentControlofreperfusionconditionsRemovaloffreeradicalsUseofcalciumantagonistsUseofcellprotectionreagentsTreatmentofedemaO2.-OH.SODGSHONOO-LOO.TOHLOOHH2ORemovalofROSCasePresentationA50-year-oldmanwasadmittedtothehospitalwithseverechestpainof5hoursduration.Mentalconfusionandinacutedyspnea.HR:110beats/min,sinusrhythm;BP:75/50mmHg;ECG:STsegmentelevation,V1-V6LVEF:31%X-ray:grosspulmonaryedemaImprovementinbreathBP:100/70mmHgLVEF:38%Temporaryventriculartachycardiadiuretic,tissueplasminogenactivatorBalloonangioplastyQuestion:whytachycardiaoccurredafteroperation?概述(2)缺氧的概念與類型乏氧性血液性迴圈性組織性供氧↓用氧↓缺氧概述(3)血氧指標1.氧分壓（PO2）2.氧容量（CO2max）3.氧含量（CO2

）4.氧飽和度（SO2

）概述(3)1.氧分壓（PO2）物理溶解的O2

產(chǎn)生的張力(氧張力)正常值PaO213.3kPa(100mmHg)吸入氣PO2外呼吸功能PvO25.33kPa(40mmHg)內(nèi)呼吸狀態(tài)概述(3)2.氧容量（CO2max）100mlHb的實際攜氧量

正常值動脈血19ml/dl;靜脈血14ml/dl取決於氧分壓與氧容量3.氧含量（CO2）100mlHb的最大攜氧量

正常值20ml/dl取決於Hb的質(zhì)與量概述(3)4.氧飽和度（SO2

）正常值動脈血95%;靜脈血75%取決於氧分壓

Hb.O2(氧含量)Hb(總)(氧容量)氧分壓與氧飽和度的關係——氧離曲線2040608010020406080100氧飽和度%氧分壓(mmHg)pH↓2,3DPG↑缺氧概述缺氧的原因與機制低張性缺氧血液性缺氧迴圈性缺氧組織性缺氧機能代謝變化氧療與氧中毒（自學）Ⅰ.hypotonichypoxia缺氧Ⅰ特徵PaO2

減少乏氧性缺氧1.原因與機制(1)吸入氣氧分壓過低(2)外呼吸功能障礙(3)靜脈血分流入動脈室間隔缺損伴肺動脈高壓右向左分流缺氧Ⅰ2.血氧變化的特點組織缺氧的機制PaO2↓毛細血管PO2↓向細胞彌散速度↓A-V氧含量差發(fā)紺(cyanosis):去氧Hb>5g/dl

各型缺氧血氧變化的特點低張性CO2maxPaO2CaO2SaO2CO2(a-v)Ⅱ.hemichypoxia缺氧Ⅱ特徵Hb量減少，質(zhì)改變isotonichypoxemia1.原因與機制(1)Hb量↓——貧血(2)Hb質(zhì)改變----CO中毒、亞硝酸鹽中毒等CO中毒Hb+CO碳氧Hb親和力>>Hb-O2PaO2正常缺氧Ⅱ1.原因與機制

高鐵Hb血癥HbFe2+HbFe3+OH氧化劑亞硝酸鹽腸源性紫紺Fe3+不能攜氧Fe2+-O2不能解離

高鐵Hb血癥HbFe3+OH缺氧Ⅱ1.原因與機制(1)Hb量↓——貧血(2)Hb質(zhì)改變CO中毒

高鐵Hb血癥Hb-O2親和力異?！蹼x曲線左移：庫存血→RBC2,3-DPG↓某些Hb?。?.血氧變化的特點血氧特點缺氧Ⅱ

各型缺氧血氧變化的特點低張性CO2maxPaO2CaO2SaO2CO2(a-v)血液性2.血氧變化的特點組織缺氧的機制AV100ml/min缺氧Ⅱ20ml10ml正常氧含量10mlAV100ml/min2.血氧變化的特點組織缺氧的機制缺氧Ⅱ20ml10ml正常貧血10ml5ml5ml組織缺氧A-V氧含量差↓Hb與O2親和力增強的血液性缺氧，O2不易釋出！2.血氧變化的特點皮膚顏色缺氧Ⅱ貧血——蒼白Hb-CO——櫻桃紅HbFe+3-OH——咖啡色Ⅲ.circulatoryhypoxia缺氧Ⅲ特徵組織血流↓1.原因與機制(1)全身性血循環(huán)障礙:休克、心力衰竭等。(2)局部性血循環(huán)障礙：栓塞、血栓形成、血管病變。2.組織缺氧機制：單位時間流經(jīng)組織血量

，氧供

血氧特點皮膚顏色發(fā)紺3.皮膚顏色及血氧變化

各型缺氧血氧變化的特點低張性CO2maxPaO2CaO2SaO2CO2(a-v)血液性迴圈性Ⅳ.histogenoushypoxia缺氧Ⅳ特徵細胞利用氧異常1.原因與機制(1)組織中毒:氰化物呼吸鏈酶活力↓用氧障礙(2)細胞線粒體損傷:(3)呼吸酶合成↓:vitamin缺乏(4)組織需氧過多:3.血氧變化的特點血氧特點皮膚顏色HbO2↑→玫瑰色缺氧Ⅳ交感神經(jīng)興奮

血管收縮

皮膚蒼白2.缺氧機制：組織用氧障礙。

各型缺氧血氧變化的特點低張性CO2maxPaO2CaO2SaO2CO2(a-v)血液性迴圈性組織性臨床上常為混合性缺氧失血性休克失血迴圈障礙肺功能衰竭內(nèi)毒素血癥血液性缺氧迴圈性缺氧低張性缺氧組織性缺氧機能代謝改變(1)先代償後障礙——低張性缺氧為例呼吸系統(tǒng)早期PaO2↓呼吸深快嚴重PaO2↓↓呼吸中樞↓慢性外周化學感受器對缺氧敏感性

PO2外周化學感受器呼吸中樞興奮肺水腫機能代謝改變(2)循環(huán)系統(tǒng)1.心功能早期：心輸出量(CO)↑缺氧交感神經(jīng)興奮↑心率↑心收縮力↑呼吸↑靜脈回流↑慢性缺氧：右心室心肌肥大，由於肺動脈高壓引起。嚴重：心收縮力↓、心率失常。機能代謝改變(2)循環(huán)系統(tǒng)2.血液重分佈早期：

缺氧交感興奮↑代謝產(chǎn)物↑皮膚內(nèi)臟血管收縮心、腦血管擴張代償意義機能代謝改變(2)循環(huán)系統(tǒng)3.肺血管收縮缺氧交感興奮↑血管活性物不平衡（EDCF大於EDRF）血管平滑肌應激性↑，結(jié)構(gòu)重建肺血管收縮維持V/Q正常肺動脈高壓4.毛細血管增生機能代謝改變(3)血液系統(tǒng)1.紅細胞↑骨髓造血↑慢性缺氧促紅素↑攜氧↑血液粘滯↑機能代謝改變(3)血液系統(tǒng)2.氧離曲線右移原因——2,3-DPG↑2,3-DPG葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸乳酸（－）葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸乳酸（－）2,3-DPG↓缺氧Hb-2,3-DPG缺氧

pH葡萄糖3-P-甘油醛1,3-P-甘油酸3-P-甘油酸2-P-甘油酸2,3-DPG↑乳酸（－）缺氧

pH缺氧Hb-2,3-DPG機能代謝改變(3)血液系統(tǒng)2.氧離曲線右移原因——2,3-DPG↑缺氧糖酵解↑HHb↑結(jié)合2,3-DPG↑游離↓糖酵解抑制↓旁路產(chǎn)物↑2,3-DPG↑機能代謝改變(3)血液系統(tǒng)2.氧離曲線右移2,3-DPG↑與HHb結(jié)合穩(wěn)定Hb構(gòu)型Hb-O2↓RBCpH↓氧離曲線右移Bohr效應：HbO2+H++CO2Hb+O2H+CO2組織肺

1

1

2

2HbO2

1

1

2

2HHb2,3-DPG不能結(jié)合2,3-DPG結(jié)合部位2,3-DPG結(jié)合於HHb中央空穴機能代謝改變(4)組織細胞慢性（1）線粒體密度↑盡可能利用多一點氧。（2）無氧酵解↑盡可能產(chǎn)生多一點ATP。（3）肌紅蛋白↑盡可能儲備多一點氧。機能代謝改變(4)組織細胞嚴重——細胞損傷（1）細胞膜ATP↓鈉鉀泵↓Na+內(nèi)流細胞水腫K+外流代謝障礙鈣泵↓Ca++內(nèi)流組織損傷機能代謝改變(4)組織細胞嚴重——細胞損傷（2）線粒體呼吸功能↓（3）溶酶體破裂（1）細胞膜一.正常水、鈉分佈

人體內(nèi)無純水。人體內(nèi)水含有大量電解質(zhì)、低分子有機化合物和蛋白質(zhì)等，故稱為體液（Bodyfluid）。人體新陳代謝是在體液中進行的，因此，體液平衡（Fluidbalance）是保證新陳代謝正常進行和維持機體自穩(wěn)（Homostasis）的重要因素。正常體液的容量及其分佈組織間液

血液

15%

5%細胞內(nèi)液40%細胞外液20%細胞內(nèi)液（intracellularfluid，ICF）慢反應液（slow-reactionfluid）細胞外液（extracellularfluid，ECF）體液細胞內(nèi)液細胞外液細胞外液組織間液（interstitialfluid）透細胞液（transcellularfluid）成人體液總量占體重約60%，細胞膜將其分成細胞內(nèi)液（40%）細胞外液（20%）細胞內(nèi)液組織間液慢交換液血液5%2%40%15%產(chǎn)生耗能，包括胃腸消化液、汗液、尿液、腦積液關節(jié)囊液和炎癥滲出液，主要同細胞內(nèi)液交換，是細胞外液的特殊部分，有第三間隙液之稱。指存在於結(jié)締組織、軟骨和骨質(zhì)中的水分，它與細胞內(nèi)外液的交換十分緩慢，在生理情況下變化不大。其臨床意義較小。透細胞液慢交換液體液的滲透壓體液的滲透壓取決於溶質(zhì)的分子或離子數(shù)目體液內(nèi)起滲透作用的溶質(zhì)主要是電解質(zhì)。Na+、Cl-、HCO-，對滲透壓的貢獻約90-95%。其餘由其他離子、葡萄糖、氨基酸、尿素和蛋白質(zhì)所構(gòu)成。血漿蛋白質(zhì)所產(chǎn)生的滲透壓極小，占血漿總滲透壓的1/200，但其不能自由通過血管壁這一特點，決定其對維持血容量和血管內(nèi)外液體交換具有重要作用。血漿滲透濃度

=2[Na+]+BUN/2.8+GLUCOSE/18=2(135)+12/2.8+90/18=270+4+5=279mOsm/kg正常血漿滲透濃度:280-300mOsm/kg基於Na+

是維持細胞外滲透壓的主要離子，因而通常將其血漿濃度作為判斷血漿滲透壓的指標（130-150mmol/L）低於此範圍稱低滲，反之，稱高滲。

維持細胞內(nèi)液滲透壓的主要離子是K+

。

水的生理功能和水準衡生理功能：促進物質(zhì)代謝調(diào)節(jié)體溫潤滑作用結(jié)合水40%體重15%體重5%體重組織間液血漿細胞內(nèi)液胃腸道吸收水分皮膚肺腎臟胃腸道排出水分水準衡（Fluidbalance）口渴反應對水攝取的調(diào)節(jié)

渴感中樞位於下丘腦視上核感受刺激：血Na+濃度增加有效迴圈血量不足血管緊張素II(ATII)水準增加激素與體液平衡醛固酮促進腎臟對鈉的重吸收，進而引起水瀦留，以增加血容量。腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)ADH通過腎臟保水，增加血容量。心房利鈉肽（ANP）抑制腎素、醛固酮分泌；拮抗血管緊張素的縮血管效應抗醛固酮的滯鈉作用血容量減少腎素釋放機制抗利尿激素釋放血壓下降+主動脈壓力感受器+頸動脈化學感受器+血漿滲透壓增加+抗利尿激素釋放機制細胞外液量、鈉負荷血壓下降血管緊張素原血管緊張素I血管緊張素II醛固酮腎素血管緊張素轉(zhuǎn)換酶近腎小球細胞腎素-血管緊張素-醛固酮釋放機制300mosm300mosm300mosm無抗利尿激素幾乎無尿回滲利尿抗利尿激素促進尿液回滲H2O進入血循1200mosm少量高滲尿產(chǎn)生抗利尿大量低滲尿產(chǎn)生抗利尿激素作用機制刺激因素：心房擴展，血容量增加，血鈉增加，或血管緊張素增多作用機制：抑制腎素、醛固酮分泌；對抗血管緊張素的縮血管效應；拮抗醛固酮的滯鈉作用心房利鈉肽（ANP）與體液平衡由心房肌細胞合成水通道蛋白與體液平衡水通道蛋白（Aquaporins,AQP）為細胞膜轉(zhuǎn)運蛋白，有組織分佈特異性。目前在哺乳動物至少發(fā)現(xiàn)有6型。其中AQP1、2、3、4在腎中有分佈，在尿濃縮中起重要作用。AQP2功能缺陷可導致尿崩癥。紅細胞、汗腺和頜下腺、肺泡上皮I型細胞和晶狀體均有AQP存在。其對水代謝的調(diào)節(jié)機制尚不十分清楚。水鈉代謝異常的分類

從病理生理學角度，根據(jù)體液容量或血鈉水準可分為：

容量狀況高容量正常容量低容量<130Na+mEq/L135-145>150低滲性脫水等滲性脫水高滲性脫水正常水中毒水腫低容量性低鈉血癥

HypovolumicHyponatremia㈠特點：①失鈉>失水②血Na+<130mmol/L，滲透壓<280mmol/L③細胞外液減少也稱之低滲性脫水（hypotonicdehydration）

原因和機制常見的是腎內(nèi)或腎外丟失液體後，即其他類型脫水，處理措施不當所致。對機體的影響體內(nèi)外：滲透壓下降，無渴感-----不能通過增加飲水來補水血容量下降不明顯時，ADH分泌不增加。不能通過減少排尿增加血容量。血管內(nèi)外：血容量下降，血液濃縮。膠體滲透壓增高，血管外液體內(nèi)移，使原本減少的組織間液“雪上加霜”。細胞內(nèi)外：細胞外低滲，液體向相對高滲的細胞內(nèi)移動，組織間液進一步減少。本型脫水失水癥狀明顯，易出現(xiàn)休克。低鈉血癥的病理生理學變化血容量降低ADHK+丟失Na+進入細胞水的攝取低Na+血。。。。。。。。。。

。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。細胞內(nèi)液組織間液血漿防治的病理生理基礎防治原發(fā)病，糾正不適當補液原則上補等滲液以恢復細胞外液量低容量性高鈉血癥

hypovolemichypernatremia（一）特點：①失水>失鈉②血清Na+>150mmo/l,

血漿滲透壓>310mmol/l③細胞內(nèi)外液均減少

（1）水攝入減少:水源斷絕，不能或不會飲水，渴感障礙（2）水丟失過多：（單純失水或失水大於失鈉）經(jīng)呼吸道（過度通氣）經(jīng)皮膚（高熱、大汗）經(jīng)腎（尿崩癥）經(jīng)胃腸道（上吐、下瀉）原因和機制失水>失鈉血漿滲透壓增加口渴飲水結(jié)果？一般非內(nèi)分泌引發(fā)的水丟失都系高滲性脫水結(jié)果：原因最多，而發(fā)生高滲性脫水相對較少對機體的影響體內(nèi)外：細胞外高滲，口渴、飲水；ADH分泌，高濃度尿，尿量減少。增加血容量，降低滲透壓。細胞內(nèi)外：細胞外高滲，細胞內(nèi)液體外移，使血容量得到一定恢復，

滲透壓下降。血管內(nèi)外：血容量下降，血液濃縮。雖膠體滲透壓增高，但相比晶體滲透壓的增加，其增加尚不致使血管外液體內(nèi)移。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。細胞內(nèi)液組織間液血漿1、防治原發(fā)病2、補給缺乏的水分，可口服或靜脈滴入5%-10%葡萄糖溶液3、補給恰當?shù)拟c：機體總鈉是減少的，待缺水糾正後，應適當補鈉4、適當補鉀防治的病理生理基礎等滲性脫水isotonicdehydration（一）特點：①失水與失鈉成比例②血清Na+130-150mmo/l,

血漿滲透壓280-310mmol/l③細胞內(nèi)液量正常

原因和機制因小腸、膽汁和胰液的Na+120-140mmo/L,所以，小腸炎所致的腹瀉、小腸瘺，小腸梗阻等可引發(fā)等滲性脫水。大量胸腹水、嚴重燒傷和創(chuàng)傷等使血漿大量滲出高滲性脫水補Na+

不足所致對機體的影響體內(nèi)外：細胞外等滲，無口渴、血容量嚴重下降，ADH和醛固酮才分泌增加，尿量減少，血容量得到補充。量減少。增加血容量，降低滲透壓。細胞內(nèi)外：細胞外等滲，細胞內(nèi)液體不外移，

恢復，

滲透壓下降。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。。細胞內(nèi)液組織間液血漿1、防治原發(fā)病2、補1/2-2/3滲氯化鈉。防治的病理生理基礎CONCEPTOFpH

ThepHisthenegativelogarithmofthehydrogenionconcentration([H+]):

ApHof7.4representsa[H+]of40nmoles/L,or4x10-5moles/L(forunivalentions,mmoles/LequalmEq/L).BydefinitionpHdoesnothaveunits.AcidsandBases什麼是酸？什麼是揮發(fā)酸？什麼是固定酸？什麼是堿？CO2+H2O

H2CO3

HCO3-+H+肺腎酸：揮發(fā)性酸：碳酸由肺排出固定酸：硫酸、磷酸、尿酸等由腎排出堿：氨、有機酸鹽等

血液的緩衝作用肺在酸堿平衡中的作用腎在酸堿平衡中的作用組織細胞的酸堿平衡的調(diào)節(jié)作用酸堿平衡的調(diào)節(jié)機體維持pH恒定的途徑緩衝作用肺在維持pH恒定中的作用腎在維持pH恒定中的作用細胞的緩衝作用緩衝體系

組織細胞的調(diào)節(jié)H+K+H+—k+交換HCO3-Cl-Cl-—HCO3-交換BuffersBuffersresistchangesinpHconvertstrongacidsorbasestoweakonesPhysiologicalbuffersystemscontroloutputofacids,basesorCO2urinarysystemrespiratorysystemChemicalbuffersystemsrestorenormalpHinfractionsofasecondbicarbonate,phosphateandproteinsystems緩衝酸緩衝堿H2CO3HCO3-+H+H2PO4-HPO42-+H+HPrPr-+H+HHbHb-+H+HHbO2HbO2-+H+為什麼碳酸鹽緩衝對最重要？1.量最大2.決定pH值HENDERSON-HASSELBALCHEQUATION

3.開放性BicarbonateBufferSystemSolutionofcarbonicacidandbicarbonateionsCO2+H2O

H2CO3

HCO3-+H+ReversiblereactionimportantinECFCO2+H2O

H2CO3

HCO3-+H+lowerspHbyreleasingH+

CO2+H2O

H2CO3

HCO3-+H+raisespHbybindingH+FunctionswithrespiratoryandurinarysystemstolowerpH,kidneysexcreteHCO3-toraisepH,kidneysandlungsexcreteCO2BUFFERSYSTEMS

Abuffersystemcounteractstheeffectsofaddingacidoralkalitotheblood.TheresultingpHchangeislessthanifthebufferwerenotpresent.Bloodcontainstwobasicbuffersystems:bicarbonateandnonbicarbonate.Eachconsistsofaweakacidoracidsandtheirconjugatebaseorbases.

Thebicarbonatesystembufferstheeffectsoffixedacidsandalkaliesthatareaddedtotheblood;theacidcomponentisH2CO3andthebaseisHCO3-.Thenonbicarbonatesystemconsistsmainlyofproteinsandphosphatesandservestobufferchangesincarbondioxide.Thesetwosystemsarerepresentedby.Sincethenonbicarbonatesystemisaheterogeneousgroupofcompounds,theacidcomponentisrepresentedbyHBufandthebasebyBuf.Notethatcarbondioxideispartofanopensystem,sinceanybuildupinplasma(aqueousordissolvedCO2)canbeexcretedbyhealthylungs.

肺在酸堿平衡中的調(diào)節(jié)呼吸中樞

外周化學感受器PaO2PaCO2pH++PaCO2+呼吸加深加快肺通氣量增加二氧化碳排出增多中樞化學感受器+40-80mmHg腎在維持pH恒定中的作用排出代謝過程中產(chǎn)生的H+重吸收腎小球濾過的HCO3-Na+-K+ATP酶Na+H+H2CO3

H2CO3CO2+H2OH2O+CO2HCO3-Na+CACAHCO3-

+H+H+ATP酶H+H2CO3

H2O+CO2HCO3-CACl-近曲小管集合管管腔Na+K+管周毛細血管Na+-K+ATP酶Na+H+H2CO3

HCO3-

H+ATP酶H+H2CO3

H2O+CO2HCO3-CACl-近曲小管集合管管腔NH4+穀氨醯胺谷氨酸α-酮戊二酸Na+K+Na+酶NH3NH3NH4+-血液緩衝系統(tǒng)：反應迅速，作用不能持久；

肺的調(diào)節(jié)：作用效能最大，30分鐘達到峰；細胞的緩衝：3~4小時後發(fā)揮作用腎的調(diào)節(jié)：作用慢，數(shù)小時後起作用，3~5天達到高峰pH和H+濃度動脈血二氧化碳分壓標準碳酸氫鹽實際碳酸氫鹽陰離子間隙緩衝堿、堿剩餘判斷機體酸鹼狀況的常用指標一pH值之意義：體液正常pH值7.35-7.45體液pH值在正常範圍內(nèi)可能有哪些狀況？pH值《7.35酸中毒；》7.48鹼中毒判斷機體酸鹼狀況的常用指標HCO3-由腎臟調(diào)節(jié)，因而，將原發(fā)性HCO3-的改變稱之為代謝性酸或鹼中毒

HCO3-增加即鹼增加，稱之代謝性鹼中毒H2CO3則由肺調(diào)節(jié)，因而，將原發(fā)性H2CO3

增加，呼吸性酸中毒為什麼要強調(diào)原發(fā)性增加或減少？動脈血二氧化碳分壓定義：血漿中CO2呈物理狀態(tài)的分子產(chǎn)生的張力正常人PaCO2：33~46mmHg

平均40mmHgPACO2PaCO2是反映呼吸的指標PaCO2原發(fā)性升高呼酸PaCO2原發(fā)性降低呼堿全血在標準條件下（T370C、Hb100%飽和PaCO240mmHg）所測的HCO3-標準碳酸氫鹽和實際碳酸氫鹽標準碳酸氫鹽（SB）：代謝因素實際碳酸氫鹽（AB）：呼吸因素、代謝因素

正常：SB=AB=24mmol/L（22~27mmol/L）AB>SBAB<SB呼酸或代償後代堿呼堿或代償後代酸陰離子間隙（AG）AG=未測定陰離子-未測定陽離子

=Na+-(HCO3-+Cl-）

=12mmol/L

AGNa+（104）Cl-（140）HCO3-（24）UCUA正常範圍：12±2mmol/L定義：血漿中未測定陰離子與未測定陽離子之差第三節(jié)單純性酸堿平衡紊亂呼酸PaCO2↑代酸HCO3-↓分類:單純型酸堿平衡紊亂呼吸性因素呼堿PaCO2↓代謝性因素代堿HCO3-↑

代謝性酸中毒

metabolicacidosis定義：原發(fā)性HCO3-減少,嚴重可導致的pHpH=pKa+lg[HCO3-][PaCO2]pH反映酸堿平衡的代謝指標：AB↓，SB↓，BB↓，BE負值↑代謝性酸中毒

H++HCO3-

H2O+CO2NewA-(riseinplasmaAG)NonewA-(riseinplasmaCl-)(exhaled)AddedacidsLossofNaHCO3AG增高型代酸AG正常型代酸AG增高型代謝性酸中毒

固定酸產(chǎn)生增加乳酸酸中毒、酮癥酸中毒、水揚酸性酸中毒等固定酸排出減少：急、慢性腎功能衰竭（濾過率）

機制：消耗HCO3-同時，