缺鐵性貧血和其他低色素性貧血診療規(guī)范2022版

缺鐵性貧血和其他低色素性貧血診療規(guī)范2022版一、缺鐵性貧血缺鐵性貧血(irondeficiencyanemia,IDA)是體內(nèi)貯存鐵缺乏影響血紅素合成所引起的貧血,其特點(diǎn)是骨髓、肝、脾等器官組織中貯存鐵減少,血清鐵、轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋白降低，典型的呈小細(xì)胞低色素性貧血。它是一種綜合征,各種原因均會(huì)導(dǎo)致缺鐵。鐵缺乏(irondeficiency,ID)是最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)素缺乏癥，最初導(dǎo)致貯存鐵耗盡，繼之發(fā)生紅系細(xì)胞內(nèi)缺鐵(irondeficienterythropoiesis,IDE)，最后發(fā)生IDAOID至今仍是世界各國(guó)普遍而重要的健康問(wèn)題，尤其是發(fā)展中國(guó)家，其高危人群為育齡期婦女、嬰幼兒、兒童和妊娠期婦女。據(jù)全球187個(gè)國(guó)家1990年至2010年間疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)證實(shí),鐵缺乏影響了20億人。ID的患病率約為IDA的2倍。我國(guó)的調(diào)查發(fā)現(xiàn)7個(gè)月~7歲兒童的ID和IDA患病率分別為32.5%和7.8%,育齡婦女為34.4%和15.1%,妊娠期婦女為42.6%和19.1%?！捐F代謝】(一)鐵穩(wěn)態(tài)和鐵分布鐵是人體最豐富的必需微量元素之一，所有具有功能的細(xì)胞均含有鐵，它廣泛參與機(jī)體內(nèi)的代謝過(guò)程。缺鐵可引起血紅素合成障礙導(dǎo)致IDA,也會(huì)影響含鐵酶包括線粒體中細(xì)胞色素酶系統(tǒng)的活力以及肌紅蛋白的合成。同時(shí),機(jī)體還必須防止游離鐵的毒害作用，后者可促發(fā)產(chǎn)生大量自由基。因此，人體存在嚴(yán)格的鐵代謝調(diào)節(jié)機(jī)制，可以確保體內(nèi)鐵始終處于正常生理水平，稱機(jī)體的鐵穩(wěn)態(tài)(ironhomeostasis)o人體鐵代謝是在“封閉”系統(tǒng)內(nèi)反復(fù)循環(huán)，鐵重復(fù)被利用，衰老紅細(xì)胞被巨噬細(xì)胞吞噬后,所釋放的鐵約80%以上被重新利用。除月經(jīng)及上皮細(xì)胞脫落丟失鐵外，人體無(wú)明顯的生理性排泄鐵,因此正常成年男性和絕經(jīng)后婦女一般不會(huì)發(fā)生缺鐵。正常成人含鐵總量男性為5Tkg體重,女性為40mg/kgo鐵的62%組成血紅蛋白,4%在肌紅蛋白，31%以鐵蛋白和含鐵血黃素的形式儲(chǔ)存,0.3%存在于參加細(xì)胞代謝的血紅素酶類(lèi),0.1%為血液中的轉(zhuǎn)運(yùn)鐵,2.5%為短暫結(jié)合于細(xì)胞膜或細(xì)胞間蛋白的易變池鐵。成年女性的儲(chǔ)存鐵較男性顯著減少，容易發(fā)生IDA。(二)鐵的吸收和轉(zhuǎn)運(yùn)國(guó)人每日普通飲食中所供給的鐵量為15~30mg,其中5%-10%被吸收，吸收量約l~2mg/d,主要吸收部位在十二指腸和空腸上段。鐵的吸收形式有兩種：①血紅素鐵，來(lái)自血紅蛋白及動(dòng)物食物的其他血紅素蛋白，為二價(jià)鐵，吸收率高。②非血紅素鐵，來(lái)自植物性食物中的高鐵化合物等，為三價(jià)鐵，必須轉(zhuǎn)變?yōu)榭扇苄远r(jià)鐵才易被吸收。胃酸可增加非血紅素鐵的溶解度,維生素C作為還原劑利于鐵吸收。植物性食物中的磷酸鹽、植酸鹽、茶葉中的隸酸及咖啡中的一些多酚類(lèi)化合物等,都可與鐵形成難以溶解的鹽類(lèi)而抑制非血紅素鐵的吸收，蛋黃中的磷蛋白和卵黃高磷蛋白和鐵結(jié)合后可溶性差而不易吸收。因此鐵的吸收率因食物種類(lèi)而異，動(dòng)物性食物約為20%~25%（蛋僅3%）,植物性食物的吸收率小于5%（但大豆為7%），人乳鐵吸收率為50%,牛乳僅10%o食物中三價(jià)鐵還原為二價(jià)鐵后，在二價(jià)金屬離子轉(zhuǎn)運(yùn)體1（DMT1）介導(dǎo)下進(jìn)入腸上皮隱窩細(xì)胞,穿過(guò)上皮細(xì)胞的基底膜進(jìn)入血流，轉(zhuǎn)變?yōu)槿齼r(jià)鐵后與轉(zhuǎn)鐵蛋白結(jié)合，轉(zhuǎn)運(yùn)到肝和各組織。轉(zhuǎn)鐵蛋白主要由肝合成，分子量為79500的糖蛋白，1分子轉(zhuǎn)鐵蛋白有2個(gè)結(jié)合三價(jià)鐵的位點(diǎn)。正常人轉(zhuǎn)鐵蛋白血漿濃度為2.65-4.30g/L,應(yīng)用間接法測(cè)定，即為總鐵結(jié)合力（totalironbindingcapacity,TIBC）,即血漿中能與鐵結(jié)合的球蛋白的總量。正常情況下僅以其總量的1/3與鐵結(jié)合,這部分稱血清鐵,2/3未與鐵結(jié)合的轉(zhuǎn)鐵蛋白稱為未飽和的轉(zhuǎn)鐵蛋白（圖16-2-4-2）。轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度=血清鐵/總鐵結(jié)合力xl00%o圖16-2-4-2各種疾病血清鐵和總鐵結(jié)合力的比較肝細(xì)胞膜上有兩種轉(zhuǎn)鐵蛋白受體（transferrinreceptor,TfR）:TfRl和TfR20幼紅細(xì)胞攝取轉(zhuǎn)鐵蛋白鐵也需T￡R,中幼紅細(xì)胞TfR最多,受體可隨細(xì)胞成熟而丟失。TfR是一種跨膜糖蛋白，鐵被受體運(yùn)送到幼紅細(xì)胞內(nèi)后,轉(zhuǎn)鐵蛋白和受體重新被運(yùn)送到細(xì)胞表面，轉(zhuǎn)鐵蛋白被釋放而重新被利用，鐵被幼紅細(xì)胞所攝取。進(jìn)入幼紅細(xì)胞的鐵在線粒體上與原嚇咻結(jié)合形成血紅素，多余的鐵以鐵蛋白形式貯存于幼紅細(xì)胞中。鐵的儲(chǔ)存形式有鐵蛋白和含鐵血黃素兩種。鐵粒幼細(xì)胞中的鐵顆粒即為聚合的鐵蛋白。含鐵血黃素是變性或部分去蛋白質(zhì)的鐵蛋白聚合形成的不溶性含鐵復(fù)合物,骨髓中可染鐵即分布于骨髓小粒的含鐵血黃素。（三）鐵代謝的調(diào)節(jié)鐵調(diào)素（hepcidin）是調(diào)節(jié)體內(nèi)鐵穩(wěn)態(tài)的重要的鐵調(diào)節(jié)激素，是由肝臟產(chǎn)生的含25個(gè)氨基酸的多肽，可調(diào)節(jié)小腸鐵吸收、巨噬細(xì)胞鐵再循環(huán)及肝鐵的動(dòng)用。鐵調(diào)素是一種小腸鐵吸收和巨噬細(xì)胞、肝細(xì)胞鐵釋放的負(fù)調(diào)控因子。在高鐵狀態(tài)、感染、炎癥時(shí)產(chǎn)生增加，缺鐵、組織釋放缺氧信號(hào)時(shí)產(chǎn)生減少。鐵缺乏時(shí)，鐵調(diào)素轉(zhuǎn)錄受抑,促進(jìn)腸道鐵吸收和體內(nèi)貯存鐵釋放。貧血缺氧時(shí),低氧誘導(dǎo)因子2a（HIF-2a）增加，腎臟產(chǎn)生紅細(xì)胞生成素（EPO）增多，從而刺激紅系造血。HIF-2a增加了腸上皮細(xì)胞頂端DMT1的表達(dá)，以增加膳食鐵從腸道吸收入腸上皮細(xì)胞。鐵調(diào)素水平下降,轉(zhuǎn)鐵蛋白不再分解，腸上皮細(xì)胞基底膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)增加，鐵調(diào)素可與巨噬細(xì)胞表面的膜鐵轉(zhuǎn)運(yùn)蛋fi（ferroportin,FPN）結(jié)合，即通過(guò)鐵調(diào)素-FPN軸使巨噬細(xì)胞貯存鐵轉(zhuǎn)運(yùn)至血液循環(huán)增多。肝細(xì)胞對(duì)鐵的釋放較巨噬細(xì)胞為慢?？傊?，在缺鐵狀態(tài)下，鐵調(diào)素通過(guò)增加腸道鐵吸收、增加巨噬細(xì)胞貯存鐵和肝鐵的釋放和轉(zhuǎn)運(yùn)來(lái)調(diào)節(jié)鐵代謝?！静∫颉浚ㄒ唬I(yíng)養(yǎng)因素因飲食中缺乏足夠量的鐵或食物結(jié)構(gòu)不合理，導(dǎo)致鐵吸收和利用減低。國(guó)人膳食中供鐵量并不少，但鐵來(lái)源的食物構(gòu)成不合理，僅20%的鐵來(lái)源于動(dòng)物食品。當(dāng)生理性鐵需要量增加時(shí)，如嬰幼兒、青少年、妊娠期和哺乳期婦女，就容易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)性IDA。婦女一次月經(jīng)平均失血量40~60ml，相當(dāng)于20~30mg鐵，因此需鐵量比男性多，為2mg/d；妊娠期為供應(yīng)胎兒所需及分娩時(shí)失血所丟失的鐵,估計(jì)一次正常妊娠要額外增加960mg鐵，妊娠中、后期需鐵量達(dá)4~6mg/d,單純從飲食中難以獲得。（二）慢性失血慢性失血是IDA最常見(jiàn)的病因之一。如按每毫升血含鐵0.5mg計(jì)算，慢性長(zhǎng)期失血即使每天失血量少至3~4ml,也足以引起缺鐵。IDA常是胃腸道腫瘤的首發(fā)表現(xiàn),成年男性發(fā)生IDA-定要進(jìn)行胃鏡和腸鏡檢查。婦女缺鐵的常見(jiàn)原因是月經(jīng)量過(guò)多。在農(nóng)村，鉤蟲(chóng)感染是慢性消化道失血的原因。血尿、咯血、反復(fù)鼻出血、血紅蛋白尿（如PNH、心臟人工瓣膜和運(yùn)動(dòng)性血紅蛋白尿癥），也是慢性失血的原因。（三） 吸收障礙常見(jiàn)于胃全切除和胃次全切除后數(shù)年發(fā)生缺鐵。消化性潰瘍長(zhǎng)期服用比受體拮抗藥或質(zhì)子泵抑制劑不致引起IDA,但萎縮性胃炎可影響鐵的吸收。慢性腹瀉、累及十二指腸和近端空腸的小腸疾病，不僅引起鐵吸收不良，并且隨著大量腸上皮細(xì)胞脫落而失鐵。幽門(mén)螺桿菌（Hp）感染可能與宿主競(jìng)爭(zhēng)可利用鐵，減少鐵的吸收?？诜F制劑常失效,Hp根治后，口服鐵劑療效恢復(fù)。（四） 遺傳性遺傳性IDA甚為罕見(jiàn)，近年有一種常染色體隱性遺傳的鐵難治性缺鐵性貧血（iron-refractoryirondeficiencyanemia,IRIDA）被認(rèn)識(shí)。由于TMPRSS6（-種D型跨膜絲氨酸蛋白酶，可抑制激活鐵調(diào)素的信號(hào)通路）突變,導(dǎo)致鐵調(diào)素高表達(dá)，阻斷腸道鐵吸收和鐵再循環(huán)障礙，引起鐵劑治療無(wú)效的IDA?！九R床表現(xiàn)】因貧血引起組織器官缺氧導(dǎo)致的一般性表現(xiàn)如乏力、心慌、頭昏等,還有許多影響細(xì)胞氧化還原過(guò)程的酶含有鐵或?yàn)殍F依賴酶，酶活力降低可產(chǎn)生多種臨床表現(xiàn):①可引起患兒精神發(fā)育和行為改變，這可能和單胺氧化酶活力降低、兒茶酚胺代謝紊亂有關(guān);②勞動(dòng)耐力降低，可能和細(xì)胞色素C及線粒體中a-甘油磷酸氧化酶活力降低、肌紅蛋白量減少、影響骨骼肌氧代謝有關(guān);③細(xì)胞免疫功能減弱，中性粒細(xì)胞殺菌能力減低；④抗寒能力降低，三碘甲腺原氨酸(T3)水平減低。嚴(yán)重IDA可致黏膜組織變化和外胚葉營(yíng)養(yǎng)障礙，岀現(xiàn)口炎、舌炎、萎縮性胃炎和胃酸缺乏，皮膚干燥、毛發(fā)干枯脫落、指甲扁平、脆薄易裂和反甲，甚至出現(xiàn)吞咽困難及異食癖?！緦?shí)驗(yàn)室檢查】(一)血常規(guī)檢查鐵缺乏癥早期無(wú)貧血。IDA階段呈典型的低色素小細(xì)胞性貧血。成熟紅細(xì)胞大小不一，中心淡染區(qū)擴(kuò)大。紅細(xì)胞分布寬度(RDW)＞0.14o網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)大多正常，亦可減低或輕度升高。白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常,血小板正常或增多。(二)骨髓象檢查幼紅細(xì)胞輕度或中度增生，中幼紅細(xì)胞比例增多。幼紅細(xì)胞體積偏小，胞質(zhì)減少，邊緣不整齊，有血紅蛋白形成不良的表現(xiàn)。骨髓鐵染色顯示骨髓小?？扇捐F消失，鐵粒幼紅細(xì)胞低于15%。富含骨髓小粒的涂片鐵染色缺乏可染鐵，是診斷缺鐵的“金標(biāo)準(zhǔn)”。血清鐵和總鐵結(jié)合力測(cè)定在IDA時(shí)，血清鐵＜&95|imol/L(50|xg/dl)，總鐵結(jié)合力(TIBC)＞64.44|j,mol/L(360p,g/dl)，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度(transferrinsaturation,TS)＜0.150血清鐵并非缺鐵的靈敏指標(biāo),且有晝夜變化,早晨高而夜間低，炎癥性疾病、結(jié)締組織病和惡性腫瘤都可使血清鐵降低，肝細(xì)胞壞死可使血清鐵升高。TIBC測(cè)定值較穩(wěn)定。血清鐵蛋白測(cè)定血清鐵蛋白(serumferritin,SF)和體內(nèi)貯鐵相關(guān)性極好.ljxg/L的SF相當(dāng)于8~21mg貯鐵，可作為貯鐵缺乏的指標(biāo)。一般認(rèn)為SFOO^L表示貯鐵減少，＜12fig/L為貯鐵耗盡。SF系反映缺鐵較敏感的指標(biāo)，可用于早期診斷和人群的篩檢，診斷IDA的敏感度為92%,特異度為83%。但SF易受感染、炎癥、結(jié)締組織病、腫瘤和肝疾病的影響而升高，而紅細(xì)胞內(nèi)堿性鐵蛋白則較少受上述因素的影響，更能正確地反映貯鐵狀態(tài),但是要先分離純化紅細(xì)胞,操作困難，臨床很少開(kāi)展。紅細(xì)胞游離原U卜咻和血液鋅原嚇咻測(cè)定缺鐵時(shí)鋅原嚇咻(ZPP)和紅細(xì)胞游離原嚇咻(FEP)均可升高。FEP和ZPP升高尚見(jiàn)于鉛中毒、慢性感染、炎癥、惡性腫瘤和鐵粒幼細(xì)胞貧血等。血清轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)測(cè)定sTfR水平不受炎癥、肝病和妊娠等因素的影響，可以較準(zhǔn)確地反映缺鐵,因此可用于妊娠期缺鐵和慢性病貧血合并缺鐵的診斷,其靈敏度和特異度均優(yōu)于SFO一般sTfR濃度＞26.5nmol/L(2.25(ig/ml)可診斷缺鐵。sTffl的水平也可反映貧血患者骨髓幼紅細(xì)胞的生成情況。有認(rèn)為采用復(fù)合參數(shù)如sTfR/SF和sTfR/logSF,尤其是后者更有助于慢性病貧血伴缺鐵的診斷。網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量測(cè)定診斷缺鐵的標(biāo)準(zhǔn)為網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(reticulocytehemoglobincontent,CHr)＜28pgo【診斷與鑒別診斷】(一)IDA的診斷IDA的診斷包括兩個(gè)方面:確立是否系缺鐵引起的貧血和明確引起缺鐵的病因。典型的IDA診斷不難，診斷標(biāo)準(zhǔn)如下:①小細(xì)胞低色素貧血，平均紅細(xì)胞容積＜80fl,平均血紅蛋白含量＜27pg,平均血紅蛋白濃度＜320g/L；②血清鐵蛋白＜12陽(yáng)L,血清鐵＜8.95p,moI/L,轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度＜0.15,總鐵結(jié)合力〉64.44|xmol/L；③紅細(xì)胞游離原嚇咻〉0.9p,mol/L或血液鋅原嚇咻＞0.96jxmol/L,或紅細(xì)胞游離原嚇咻/血紅蛋白＞4.5^；④血清可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋白受體(sTfR)＞26.5mnol/L;⑤骨髓鐵染色提示骨髓小?？扇捐F消失,鐵粒幼紅細(xì)胞＜15%。符合第1條和2~5條中任何一條，可診斷為IDA。早期缺鐵的診斷需借助于實(shí)驗(yàn)室檢查，單一SF^30|ig/L為貯鐵減少,此時(shí)雖無(wú)貧血,也需要補(bǔ)鐵治療。(二)鑒別診斷低色素性貧血可見(jiàn)于珠蛋白生成障礙性貧血、血紅蛋白病和鐵粒幼細(xì)胞貧血等。功能性缺鐵(functionalirondeficiency)指患者體內(nèi)總鐵量并不少，但鐵被鎖定在巨噬細(xì)胞，不能釋放供幼紅細(xì)胞合成血紅蛋白用，常見(jiàn)于慢性病貧血和腎衰長(zhǎng)期血透患者，也可有小細(xì)胞低色素貧血，都需注意鑒別。珠蛋白生成障礙性貧血和血紅蛋白病，血清鐵、TS、SF和骨髓可染鐵均增多。鐵粒幼細(xì)胞貧血血清鐵增高而TIBC降低，骨髓涂片鐵染色可見(jiàn)典型的環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞。慢性病貧血(ACD)血清鐵減低,TIBC正?；驕p低,SF正?；蛟龈?骨髓小?？扇捐F增多，鐵粒幼細(xì)胞減少。MCV＜72fl者ACD甚罕見(jiàn)，而IDA則常見(jiàn)?！局委煛?一)病因治療非常重要。IDA是一種綜合征，不能只顧補(bǔ)鐵治療而忽略其基礎(chǔ)疾病的治療，例如延誤了胃腸道腫瘤的診斷和治療，其后果不堪設(shè)想。(二)口服鐵劑是治療IDA的首選方法?？诜F劑的種類(lèi)很多(表16-2-4-1)，可分三類(lèi):無(wú)機(jī)鐵、有機(jī)鐵及血紅素鐵。至今仍認(rèn)為硫酸亞鐵是□服鐵劑中的標(biāo)準(zhǔn)制劑,但它是無(wú)機(jī)鐵劑,故胃腸反應(yīng)大，主要和含有的游離鐵離子有關(guān)。有機(jī)鐵劑反應(yīng)小，其中以多糖鐵復(fù)合物最??；琥珀酸亞鐵不僅含鐵量高且吸收好，生物利用度高，不良反應(yīng)又小，較常用。成人治療劑量以每天100~200mg元素鐵為宜，預(yù)防劑量每天10~20mg元素鐵。多年來(lái)推薦的口服方式為每天給藥，近年來(lái)有證據(jù)表明隔日給藥鐵的吸收更好，不良反應(yīng)更少。為減少胃部刺激反應(yīng)，宜在餐后服用。較大劑量維生素C(每30mg鐵劑至少口服200mg)或琥珀酸可增加鐵劑的吸收，鐵劑忌與茶同服，鈣鹽及鎂鹽亦可抑制鐵吸收，應(yīng)避免同時(shí)服用。鐵劑治療有效者網(wǎng)織紅細(xì)胞在4~5天后即開(kāi)始上升，一周后血紅蛋白上升,一般治療1~2個(gè)月左右，血紅蛋白恢復(fù)正常。貧血糾正后至少需要繼續(xù)治療3個(gè)月或使SF恢復(fù)到50|jLg/L以補(bǔ)足貯存鐵，總療程一般需要4~6個(gè)月，否則易復(fù)發(fā)?？诜F劑的不良反應(yīng)有惡心、上腹痛、便秘和腹瀉。如治療3周無(wú)治療反應(yīng)，應(yīng)檢查診斷是否準(zhǔn)確、是否按醫(yī)囑服藥、有無(wú)活動(dòng)性出血、有無(wú)鐵吸收障礙、有無(wú)胃Hp感染、有無(wú)干擾鐵吸收和利用的因素存在。

藥名劑量/(mg/片)元素鐵含量/mg用法硫酸亞鐵30060300mg，每日3次藥名劑量/(mg/片)元素鐵含量/mg用法硫酸亞鐵30060300mg，每日3次硫酸亞鐵控釋片525105500mg,每日2次富馬酸亞鐵20066200mg,每日3次葡萄糖酸亞鐵30038300mg,每日3次琥珀酸亞鐵10035100mg,每日3次多糖鐵復(fù)合物150150150mg,每日2次表16-2-4-1常用口服鐵劑表16-2-4-2三種靜脈鐵劑的劑量鐵劑名稱皮試每次標(biāo)準(zhǔn)劑量單次最大劑量致命過(guò)敏反應(yīng)發(fā)生率低分子右旋糖酹鐵需要100mg/2分鐘1000mg/l?2小時(shí)0.6%蔗糖鐵不需要100?300mg/2?90分鐘300mg/2小時(shí)罕見(jiàn)葡萄糖酸鐵不需要125mg/10~60分鐘250mg/l小時(shí)0.04%注射鐵劑應(yīng)嚴(yán)格掌握指征:①不能耐受口服鐵劑或口服無(wú)效者,如胃大部切除、小腸旁路手術(shù)、乳糜瀉、萎縮性胃炎、炎癥性腸病等消化道疾病,遺傳性鐵難治性IDA；②需要盡快補(bǔ)鐵患者,如妊娠后期的缺鐵，失血速率快于口服鐵劑的補(bǔ)償率，先天性凝血出血疾病;③長(zhǎng)期血透不能維持鐵平衡或有功能性缺鐵患者(如慢性腎衰貧血)同時(shí)應(yīng)用紅細(xì)胞生成素治療者。注射鐵劑總量可按下列公式計(jì)算:鐵劑總量(mg)=體重(kg)x[150-患者血紅蛋白(g/L)]x0.24+500mg注射鐵劑的具體用法如下：右旋糖酹鐵注射液(100mg/支)，可以肌內(nèi)注射、靜脈推注和靜脈滴注。靜脈滴注首次使用前先做過(guò)敏試驗(yàn),25mg溶于50ml生理鹽水中，靜脈滴注5分鐘以上，如60分鐘后無(wú)不良反應(yīng)，即可靜脈滴注。右旋糖酹鐵100mg(2ml)用0.9%氯化鈉溶液稀釋至100ml,30分鐘內(nèi)滴注完畢，開(kāi)始要慢。1周2~3次，可根據(jù)補(bǔ)鐵總量決定。如采用一次性滴注給藥方法，右旋糖酹鐵1000mg(20ml)應(yīng)稀釋至250-500ml,靜脈滴注1~2小時(shí)。也可不經(jīng)稀釋肌內(nèi)注射，每次100mgo蔗糖鐵注射液(100mg/支)，可以靜脈滴注和靜脈推注，不建議肌內(nèi)注射。靜脈滴注時(shí)只能用生理鹽水稀釋,100mg(5ml)稀釋于100ml生理鹽水中靜脈滴注。也可以不經(jīng)稀釋直接靜脈推注,100mg(5ml)至少推注5分鐘，每次最大推注劑量為200mg(10ml)°葡萄糖酸鐵鈉(62.5mg/支)，125mg(10ml)用0.9%生理鹽水稀釋，靜脈滴注1小時(shí)。【預(yù)防】應(yīng)加強(qiáng)婦幼保健，預(yù)防早產(chǎn),做好喂養(yǎng)指導(dǎo)，提倡母乳喂養(yǎng),及時(shí)添加含鐵量及鐵吸收率高的輔食品。重視置節(jié)育環(huán)月經(jīng)過(guò)多的問(wèn)題。防治寄生蟲(chóng)病，特別是鉤蟲(chóng)病。積極治療慢性出血病灶。對(duì)早產(chǎn)兒、妊娠期婦女、胃切除者及反復(fù)獻(xiàn)血者，應(yīng)預(yù)防性口服鐵劑。在高危人群也可推行鐵強(qiáng)化食品。二、炎癥性貧血炎癥性貧血(anemiaofinflammation,AI)又稱慢性病貧血(anemiaofchronicdisease,ACD)，是繼發(fā)于感染、自身免疫性疾病、惡性腫瘤、慢性腎臟病和其他炎癥性疾病的一組貧血?；疾÷蕛H次于IDA,在住院患者中居首位。因?yàn)槠浒l(fā)病與炎癥細(xì)胞因子增多密切相關(guān)，所以稱為炎癥性貧血，其特點(diǎn)是血清鐵降低，但單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)有充足的鐵儲(chǔ)存?！景l(fā)病機(jī)制】炎癥性細(xì)胞因子增多，如白介素-6、腫瘤壞死因子、干擾素、低氧誘導(dǎo)因子等，導(dǎo)致鐵調(diào)素(hepcidin)增多，會(huì)阻止鐵從腸道吸收(血清鐵減低)，通過(guò)鐵調(diào)素-FPN軸阻止鐵從巨噬細(xì)胞中釋放(儲(chǔ)存鐵增多，血清鐵蛋白增加)，從而鐵穩(wěn)態(tài)失衡，鐵利用障礙，發(fā)生貧血。EPO減少和對(duì)EPO敏感性下降也是發(fā)病機(jī)制之一。自身免疫性疾病發(fā)生AI的患病率為8%~71%,急性和慢性感染為18%-95%,腫瘤發(fā)生AI的患病率為30%~77%?！驹\斷與鑒別診斷】1-國(guó)內(nèi)診斷標(biāo)準(zhǔn)具體如下：貧血多為輕、中度。常有感染、炎癥、腫瘤等基礎(chǔ)疾病。多數(shù)為正細(xì)胞、正色素性貧血，也有20%-50%表現(xiàn)為小細(xì)胞低色素性貧血，但MCV很少<72fl。血清鐵和總鐵結(jié)合力均降低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度正?；蚪档?，血清鐵蛋白增高。紅細(xì)胞游離原嚇咻增多。骨髓鐵染色提示骨髓小粒中巨噬細(xì)胞內(nèi)鐵顆粒增多,而幼紅細(xì)胞內(nèi)鐵減少。EPO水平低于貧血時(shí)應(yīng)有的EPO水平。鑒別診斷臨床上經(jīng)常會(huì)遇到AI合并缺鐵性貧血的患者,當(dāng)血清鐵蛋白<100?g/L時(shí),就要警惕有無(wú)AI合并缺鐵的可能;當(dāng)鐵蛋白>100|ig/L時(shí)可以排除缺鐵，診斷為單純AI。如果可以同時(shí)檢測(cè)sTfR,就更容易判斷有無(wú)合并缺鐵,sTfR增高,或sTfR/logSF>2則診斷為合并缺鐵。網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋白量(CHr)不受炎癥等急性時(shí)相反應(yīng)的影響,也可以幫助判斷有無(wú)合并缺鐵，如果CHr<28pg,可以診斷合并缺鐵(表16-2-4-3)0表16-2-4-3慢性病貧血與缺鐵性貧血的實(shí)驗(yàn)室鑒別指標(biāo)指標(biāo)慢性病貧血缺鐵性貧血慢性病貧血合并缺鐵紅細(xì)胞平均體積正?；騄血清鐵 i 1 1總鐵結(jié)合力正?；騣T轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度血清鐵蛋白(SF)正常或t正?；?sTfR正常t正?；騠sTfR/logSFH<1)t(>2)t(>2)CHrTI1骨髓鐵染色鐵粒幼紅細(xì)胞1,巨噬細(xì)胞鐵f鐵粒幼紅細(xì)胞|，巨噬細(xì)胞鐵|鐵粒幼紅細(xì)胞J,巨噬細(xì)胞鐵J鐵調(diào)素(hepcidin)t1正?；?注:sTfR.可溶性轉(zhuǎn)鐵蛋旬受體;CHr.網(wǎng)織紅細(xì)胞血紅蛋自；J降低；f升高?！局委煛恐委熁A(chǔ)疾病AI最有效的治療是治療基礎(chǔ)疾病，包括急性和慢性感染、自身免疫性疾病、腫瘤等。有時(shí)基礎(chǔ)疾病不能治愈，但治療有癥狀的貧血可以提高生活質(zhì)量和改善預(yù)后。輸血一般不需要輸血治療，僅在某些致命的情況下，如合并大量失血的慢性病貧血或Hb<60g/L時(shí)需要輸血。靜脈補(bǔ)鐵治療在慢性病貧血中補(bǔ)鐵需慎重，只有在慢性病貧血合并明確的缺鐵，或EPO治療造成功能性缺鐵時(shí)，才需要補(bǔ)鐵治療。SFw30|ig/L且TS<20%,屬于絕對(duì)性缺鐵，必須補(bǔ)鐵。SF30~800|xg/L且TS20%~50%,可能存在功能性缺鐵,根據(jù)臨床需要補(bǔ)鐵。SF>800p,g/L或TSM20%,不存在缺鐵，不需補(bǔ)鐵。因?yàn)樾∧c吸收鐵的功能受抑，所以需要補(bǔ)鐵時(shí)首選腸道外補(bǔ)鐵。用法和劑量參照缺鐵性貧血。EPO及其類(lèi)似物AI治療中EPO的作用已得到公認(rèn)。常用重組人EPO(rhEPO)制劑有二類(lèi):短效的有重組人促紅細(xì)胞成素a、重組人促紅細(xì)胞成素p等，長(zhǎng)效的有達(dá)依泊汀a、聚乙二醇倍他依泊汀等。開(kāi)始治療的指征為Hb<100附L,治療的目標(biāo)值為110~120g/L,不超過(guò)120g/Lo短效EPO常用劑量為100-150IU/kg,或10000IU,每周3次皮下注射;或者30000-40000IU,每周1次。有反應(yīng)的患者2周內(nèi)Hb上升M10g/L,減量25%-40%維持，如果HbM120g/L則暫時(shí)停用,Hb下降到120g/L后再以初始劑量的40%開(kāi)始應(yīng)用。維持Hb在110~120g/L左右。如果上述劑量應(yīng)用4~6周后Hb無(wú)提高，則EPO劑量加倍，同時(shí)根據(jù)鐵代謝指標(biāo),有功能性缺鐵時(shí)靜脈補(bǔ)鐵，應(yīng)用4~6周后仍無(wú)反應(yīng)，則認(rèn)為EPO治療無(wú)效,停用。達(dá)依泊汀a是長(zhǎng)效制劑,半衰期是普通EPO的3倍，每2~3周用1次,可以提高患者依從性，初始劑量為每周2.25^kg,也可以200憾,每2周1次，或500憾,每3周1次。EPO治療后可增加心血管事件、血栓栓塞事件發(fā)生,有血栓形成高危因素的患者可以用低分子肝素預(yù)防。長(zhǎng)期治療的副作用是高血壓,應(yīng)用抗高血壓藥物或EPO減量后可以控制血壓。應(yīng)用EPO的一個(gè)罕見(jiàn)的并發(fā)癥是發(fā)生純紅細(xì)胞再生障礙性貧血,是由于產(chǎn)生了EPO抗體，必須馬上停藥。有研究提示EPO可以促進(jìn)腫瘤的生長(zhǎng)和復(fù)發(fā)，縮短生存期。所以需要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,不能長(zhǎng)期應(yīng)用。羅沙司他(roxadustat,代號(hào)FG-4592)是低氧誘導(dǎo)因子脯氨酰務(wù)化酶抑制劑，為口服膠囊，通過(guò)低氧誘導(dǎo)因子(HIF)使EPO表達(dá)增加,也能使EPO受體增加。目前的適應(yīng)證是治療腎性貧血。治療低危MDS和AI的臨床試驗(yàn)尚在開(kāi)展中。三、鐵粒幼細(xì)胞貧血鐵粒幼細(xì)胞貧血(sideroblasticanemia,SA)是一組異質(zhì)性疾病,由于鐵粒幼細(xì)胞血紅素生物合成途徑中某些酶的缺陷導(dǎo)致血紅素生成不足，或參與鐵代謝途徑的線粒體功能缺陷