小兒門急診病例一例七氟醚

小兒門急診麻醉一例七氟醚病例分享李秋軍病例分享

現病史

術前準備

麻醉方法患兒，女，2歲，右小腿畸形術后6個月術前診斷、手術計劃及麻醉前評估麻醉操作：誘導期、維持期、蘇醒期病例分享現病史患兒于**，女，2歲主訴：

右小腿畸形術后6個月

半年前以“右脛骨近端局灶性纖維軟骨發(fā)育不良”入院，行“病灶刮除，8字板骺阻滯”術，手術順利，好轉出院。

今來我院復查拍片示畸形矯正，門診收入院，欲行“內固定取出術”既往無殊病例分享病例分享發(fā)熱

癥狀禁食

禁水體溫正常無咳嗽咳

痰流涕禁食水大

于6小時評估血常規(guī)凝血心電圖化驗

檢查麻醉前評估

評估患兒全身狀況及禁食水情況病例分享維持期誘導期蘇醒期麻醉方法小兒門急診手術麻醉方法選擇：安全，快捷，平穩(wěn)，恢復迅速，術后鎮(zhèn)痛病例分享誘導：“躲貓貓”的游戲(潮氣量法)潮氣量法常用誘導方法潮氣量法和肺活量法（單次屏氣法）采用潮氣量法誘導時，七氟烷所需時間（84±24秒）比丙泊酚（57±11秒）。采用肺活量法誘導,誘導時間二者接近AnesthAnalg2001;93:1165-1169.肺活量法七氟烷吸入誘導技術(1分鐘內意識消失)環(huán)路預充排空手控呼吸囊;打開逸氣閥;將揮發(fā)罐設定到濃度為8%;新鮮氣流量8L/min,并持續(xù)60秒再給患兒面罩吸入.從呼氣末容量到最大吸氣容量的一次單一呼吸,之后---簡單深呼吸肺活量法誘導速度最快，也很平穩(wěn)。缺點是需要患者的合作，不適合效能強的吸入麻醉藥（如氟烷）七氟醚誘導明顯快于氟烷適合6歲以上患兒AnesthAnalg1997;85:1143Anesthesiology.1998Aug;89(2):379-84.潮氣量法麻醉誘導開始前如果做回路預充，則可加快吸入誘導的速度。麻醉機為手動模式，置APL閥于開放位，調節(jié)吸入氧濃度，氧流量6-8L/min，選擇合適的面罩給患者吸氧（患者意識存在時不能用力提下頦，避免刺激），囑其平靜呼吸。七氟醚蒸發(fā)器起始刻度為8%?；颊呒瓤善届o呼吸，也可深呼吸，意識消失后改為輔助呼吸。當達到足夠的麻醉深度時可調節(jié)吸入濃度，避免體內吸入麻醉藥物濃度過高導致的循環(huán)抑制。潮氣量法誘導速度快，誘導過程平穩(wěn)，較少發(fā)生嗆咳、屏氣和喉痙攣等不良反應。是吸入誘導最常用的方法。可應用于6歲以下及不能配合的患兒B超引導下股神經阻滯操作簡單迅速鎮(zhèn)痛效果好術后鎮(zhèn)痛單次股神經阻滯病例分享手術過程病例分享麻醉恢復討論小兒門急診麻醉

01.鎮(zhèn)痛

02.鎮(zhèn)靜

03.平穩(wěn)七氟醚吸入誘導迅速，排出快神經阻滯

術中及術后鎮(zhèn)痛效果好七氟醚吸入鎮(zhèn)靜

鎮(zhèn)靜效果好，恢復迅速七氟醚在小兒手術中應用在兒童全麻誘導及其維持中有顯著優(yōu)點；無色透明、芳香無刺激液體；誘導迅速，安全；誘導期患兒較平靜,可保留呼吸；氣道刺激小、可松弛氣道平滑肌，呼吸道分泌物較氯胺酮少；呼吸抑制作用較氟烷??；術后蘇醒快減輕小兒術前焦慮、術后激惹門急診手術常見麻醉高風險患兒先天性多發(fā)畸形患兒Noonansyndrome努南綜合征又稱“先天性侏儒—癡呆綜合征”一種常染色體顯性遺傳病患病率為1/1000—1/2500患者出生時就表現為畸形：軀干短小，兩眼距寬，眼瞼下垂，突眼，耳位低，下頜小，上腭高。枕部發(fā)際低，有頸蹼。有的患者先天性心臟病。智力低于同齡兒童。麻醉風險：DeveloprespiratorydepressionfromnarcoticsgivenduringandaftersurgeryTreacherCollinssyndrome頜面部骨發(fā)育不全綜合征顱面骨發(fā)育不良，如顴骨缺失耳朵畸形常伴有眼部疾病腭裂氣道問題：出生時常常需要做氣管切開術；終生存在困難氣道問題（部分隨年齡增長而加重）發(fā)病率為1/50000非常少見的常染色體顯性遺傳病TreacherCollinssyndromeHemifacialmicrosomia(HFM)先天性下半面部發(fā)育不良耳、口、下頜骨常見畸形單側或雙側常伴有失聰嚴重者可致呼吸困難，氣道梗阻甚至需要氣管切開常見面部先天畸形疾病里排第二位，僅次于唇腭裂發(fā)病率為1/3500-1/4000與TreacherCollinssyndrome具有相似表征Hemifacialmicrosomia(HFM)麻醉風險：困難氣道解決方案：下頜骨牽張/成型術Nagersyndrome納赫爾綜合征管理者綜合癥一種罕見的基因病變肢端面骨發(fā)育不全，在全球僅200個病例，可謂非常之罕見疾病。可能出現肢端面骨發(fā)育不全、耳聾、消瘦等癥狀，甚至不能自己吃飯可能需要借助管道進食等癥狀。新加坡21歲女生林毅晴一出世便被診斷患有管理者綜合癥。她雙耳失聰，只有8根手指，體重僅30公斤。Goldenharsyndrome眼耳椎骨發(fā)育異常綜合征或耳椎骨綜合征，有時候可以與hemifacialmicrosomia互換表現為出生后即有的程度不等的聽力障礙，眼部表現包括皮樣瘤、視力障礙與畸形，還有脊椎骨及顱骨的發(fā)育畸形。發(fā)病率為1/3,500to1/26,00，男孩發(fā)病約占60%。本病病因目前尚不甚明，病例為散發(fā)性，偶見常染色體異常，可能由于胚胎期血管異常，影響第一和第二腮弓、脊椎和眼的進一步發(fā)育。PierreRobinsyndrome(PRS)

皮爾羅賓氏癥由法國牙醫(yī)PierreRobin于1923年所命名主要為合并小下巴、下巴后縮、顎裂、舌后垂癥狀的患者此疾病為胚胎時期下顎發(fā)育不良所致可能為染色體2/11/17異常PierreRobinsyndrome(PRS)麻醉風險：出生時往往即出現困難氣道隨著年齡增長加重部分患兒出生時或者之后需要氣管切開DiGeorgesyndrome迪格奧爾格綜合征:22q11.2deletionsyndrome,DiGeorgeanomaly,velocardiofacialsyndrome,Shprintzensyndrome,conotruncalanomalyfacesyndromeorTakaosyndrome,Strongsyndrome,congenitalthymicaplasia,andthymichypoplasia1968年由兒科內分泌醫(yī)生AngeloDiGeorge報道此綜合征多基因遺傳性疾病，但染色體22q11區(qū)域缺失是主要原因表現多樣，涉及人體多個系統(tǒng)發(fā)病率1/2000-1/4000DiGeorgesyndrome常存在心臟大血管異常，如法洛四聯(lián)癥和主動脈弓右位特殊面孔，如眼眶距離增寬，耳郭位置低且有切跡，上唇正中縱溝短頜小和鼻裂。腭部異常（腭裂）先天性胸腺萎縮，反復病毒性感染胎兒甲狀旁腺機能減退和低血鈣，新生兒出現手足搐搦癥，低血鈣癥傾向于生后1年內緩解學習困難喂養(yǎng)困難腎臟異常DiGeorgesyndromeOthersSticklersyndromeApertsyndromeCrouzonsyndromeEctrodactyly–ectodermaldysplasia–cleftsyndrome……小兒圍術期心理行為影響小兒圍術期行為改變原因分析及應對措施“仇恨教育”里的醫(yī)生“前不久，在急診遇到這樣一個事情。一位媽媽正安撫著哇哇大哭的小朋友，邊幫他抹眼淚，便說道：“醫(yī)生是壞人，他們是大壞蛋，給你打那么痛的針。寶寶，痛了這一回，我們再也不來了，好不好？媽媽去打大壞蛋去！”說著說著，小朋友破涕為笑，跟著媽媽念叨“打壞蛋”。當時聽了并未上心，坐定后再一思量，直覺脊背發(fā)涼。這位媽媽或許是無心，只是想法子盡快安慰孩子，所以用“壞蛋”這個詞比擬醫(yī)生?！薄皝硖K水的味道、穿白大褂醫(yī)生護士、冰涼的體溫計、針戳在屁股上很疼……這可能是許多人兒時的醫(yī)院記憶。兒童害怕醫(yī)生與醫(yī)院，本屬正常的恐懼心理，卻需要父母的良好引導。如果采取仇恨式教育，也許能安慰好孩子，倒可能留下隱患。孩子內心或許認為，醫(yī)生是壞人，他可能會治壞我，我得小心點他。醫(yī)院是令人痛苦的地方，我不想到醫(yī)院去?！薄芭麓蜥槍殞殹?012年10月13日，網友“super陶太太”在微博上發(fā)布了一張照片，并留言說：朋友家的寶貝，怕打針，看那表情多可愛。等待手術北京協(xié)和醫(yī)院兒科醫(yī)生鮑秀蘭教授介紹說，小孩子對手術室的恐懼主要有以下幾方面的原因：1.一種自然的條件反射；2.家長，特別是媽媽的態(tài)度影響孩子；3.小孩子在打針的時候，注意力比成人要集中在打針所造成的痛感上。4.醫(yī)院陌生的環(huán)境、場合，增加了小孩子的心理負擔，從而影響了小孩子的情緒.--ClarkeK,CooperP,CreswellC.Theparentaloverprotectionscale:associationswithchildandparentalanxiety.JAffectDisord.2013Nov;151(2):618-24.2013Jul31.小兒圍術期行為改變Behaviouralchangesinchildrenfollowingday-casesurgery:a4-weekfollow-upof551children.Anaesthesia.1997Oct;52(10):970-6.小兒圍術期行為改變原因分析手術對不同年齡兒童的行為影響小兒圍術期焦慮及行為改變因素分析DavidsonAJ1,ShrivastavaPP,JamsenK,HuangGH,CzarneckiC,GibsonMA,StewartSA,StargattR.Riskfactorsforanxietyatinductionofanesthesiainchildren:aprospectivecohortstudy.PaediatrAnaesth.2006Sep;16(9):919-27.咪達唑侖術前口服效果比較--WatsonAT1,VisramA.Children'spreoperativeanxietyandpostoperativebehaviour.PaediatrAnaesth.2003Mar;13(3):188-204.右美托咪定VS咪達唑侖LinaresSegoviaB1,GarcíaCuevasMA2,RamírezCasillasIL2,GuerreroRomeroJF2,BotelloBuenrostroI2,MonroyTorresR3,RamírezGómezXS3.Pre-anestheticmedicationwithintranasaldexmedetomidineandoralmidazolamasananxiolytic.Aclinicaltrial.AnPediatr(Barc).2014Oct;81(